引用本文： 李宏江. 麥默通在乳腺疾病中的診治價值. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(6): 656-656. doi: 10.7507/1007-9424.20150171 復制
隨著高頻彩色多普勒超聲影像技術的普遍使用，無體征的、直徑小于1 cm的乳腺小包塊被越來越多地檢出，而對這些乳腺小包塊的診斷和治療一直是困擾乳腺外科醫生的難題。1994年，Burbank等[1]在核芯針活檢技術的基礎上，成功研制出真空輔助微創穿刺旋切活檢系統即麥默通（mammotone，MMT），并迅速在全球得到應用。現在，作為乳腺外科的一種微創技術，MMT在各種乳腺疾病的診斷和治療上均發揮了重要作用。
1 MMT在乳腺包塊定性診斷中的作用
乳腺小包塊不斷被高頻彩超檢查檢出，很多乳腺小包塊沒有臨床體征，傳統手術切除活檢困難。即使進行定位后切除，手術切除的范圍也寬，乳房變形明顯，手術瘢痕大，影響美觀，并且還有可能漏切而漏診，如為惡性腫瘤則延誤治療。現在臨床用得比較多的是空芯針穿刺活檢。對沒有臨床體征的小包塊可以在彩超引導下進行空芯針穿刺活檢，從而取得組織學病理診斷，并能夠進行免疫組化檢測，多數情況下可以作出明確的診斷。但是，對于小包塊，因乳腺組織比較韌，空芯針彈射穿刺時包塊有可能被讓開而穿刺到旁邊的組織，從而沒有取到病灶組織，造成診斷低估甚至漏診。因此，臨床醫師看待空芯針穿刺活檢結果的價值時認為，如果穿刺活檢結果為惡性腫瘤，可以確診、按惡性腫瘤治療；如果穿刺活檢結果為良性病變，則只能作參考，還不能確診，尤其是臨床或影像學表現提示不是典型良性病變時，則還要進一步處理。另外，空芯針穿刺活檢由于組織量較少，對于非典型增生是否有原位癌形成、原位癌是否伴有浸潤性癌以及早期浸潤性癌的診斷均有困難。因此，Burbank等[1]在空芯針穿刺活檢技術的基礎上，研制出MMT，用于乳腺包塊的活檢。該方法取得的組織量大，診斷準確，適用于所有乳腺包塊的診斷，尤其是觸診陰性的乳腺小包塊。有文獻[2-5]報道，MMT具有很高的臨床確診率和極低的漏診率。有作者[6]進行Meta分析后認為，空芯針穿刺活檢與MMT均是可靠且微創的取得病理學診斷的方法，MMT與空芯針穿刺活檢比較具有更高的敏感性和更低的漏診率，但對于經濟條件有限且包塊較大（直徑在1 cm以上）的患者，空芯針穿刺活檢仍然是獲取病理學診斷的有效方法。但是，無論是MMT還是空芯針穿刺活檢，都存在病理學診斷低估和漏診的可能，都不能完全取代傳統的手術活檢。筆者認為，對于有體征的包塊或較大的包塊，能夠用空芯針穿刺活檢時盡量不用MMT，以免增加經濟負擔。另外，對于有保乳要求的可疑為惡性腫瘤的患者，在有保乳條件時，盡量不用MMT進行活檢，以免增加保乳難度。因為MMT活檢以后，在行保乳手術、作腫瘤擴大切除時，需要切除MMT活檢的整個穿刺針道和創腔，增加了局部切除范圍，對美觀有影響[7]。對臨床影像不能排除惡性腫瘤的乳腺包塊（尤其是較小的包塊）、且空芯針穿刺活檢未查到惡性腫瘤或非典型增生的證據時，可以考慮用MMT切除活檢。
2 MMT在乳腺微小鈣化灶定性診斷中的作用
鈣化灶是乳腺鉬靶X線攝影檢查時常見的表現，一般分為良性鈣化和惡性鈣化。簇狀細砂粒樣鈣化影、細小的多形性鈣化和線樣或線樣分支樣鈣化屬于惡性鈣化范疇，高度提示惡性病變。目前公認乳腺鉬靶X線攝影檢查是診斷簇狀細砂粒樣鈣化的金標準。對歸屬惡性鈣化范疇的鈣化灶應該引起高度重視，應該進行手術切除活檢以明確性質。不過具體實施起來并不容易，在MMT之前，常采用鉬靶X線攝影立體穿刺鋼絲標記定位切除活檢術，這解決了長期以來乳腺微小鈣化灶術中精確定位困難的關鍵性問題，找到了判斷病灶是否準確切除活檢的客觀指標[8]，但其切除的組織量較大、乳房變形及瘢痕明顯、操作復雜及耗時較長，并且有可能出現標記導絲移位而致活檢失敗。而立體定位空芯針穿刺活檢由于切取的組織量有限，病理學診斷的低估率高，有文獻[9]報道達36%，因此，乳腺微小鈣化灶采用空芯針穿刺活檢容易漏診。而在鉬靶X線攝影立體定位下用MMT切除鈣化病灶進行活檢，則切取的組織量大、鈣化灶切除較徹底、診斷準確、漏診率低。Zannis等[10]將424個病灶分為3組，分別采用鉬靶X線攝影下立體導絲定位后開放手術活檢、立體定位空芯針穿刺活檢和鉬靶X線立體定位引導下MMT切除活檢，結果開放手術的創傷最大，MMT切除的組織量大，能夠切除74%的鈣化，而空芯針穿刺只能取出20%的鈣化灶，并且存在低估病變的情況。MMT切除活檢獲取鈣化灶的成功率在99%以上[11-12]，雖然其同樣也存在假陰性率和病理低估率的問題，但與空芯針穿刺活檢相比已明顯降低[13]。隨著彩超檢查分辨率的不斷提高，尤其是高頻探頭的應用，利用彩超觀察乳腺微小鈣化灶已成為現實[14]。不過只有合并低回聲占位的鈣化灶，彩超檢查才容易發現。對這類鈣化灶，可以在彩超引導下用MMT進行切除活檢。其優勢是沒有輻射、實時監控及切除確切，并且需要切除的組織比在鉬靶X線攝影引導下所切除的組織更少。但是，彩超檢查不容易發現的惡性鈣化病灶仍然要在鉬靶X線攝影引導下進行活檢。總之，對彩超或鉬靶X線攝影檢查發現的可疑惡性鈣化灶，都可在其相應的影像學引導下用MMT進行切除活檢，這有利于乳腺癌的早期發現；同時，對于活檢結果為良性的病變，則避免了創傷更大的開放手術，也保全了乳房的美觀。
3 MMT在乳腺良性包塊治療中的作用
雖然MMT是作為乳腺疾病的診斷手段引進到國內的，但現在國內更多的是把它作為乳腺良性包塊的微創治療技術而廣泛開展。該技術在局麻下即可完成，患者耐受性好，在門診即可完成[15]，并且其并發癥少、創傷小。該技術僅在皮膚上作5 mm左右長的微小切口，并且可以根據包塊的不同位置盡量將切口設計在乳暈或皺皮等隱蔽處，對乳房外觀基本沒有影響。尤其對多發病灶，其可以通過1個切口進行治療，這更加體現了MMT活檢系統的微創優勢。MMT探針取樣時標本從探針內取出，標本不經過針道，且對同一個病灶切除時不需要反復穿刺。對于臨床考慮為良性的乳腺腫瘤，尤其是長徑小于2 cm的腫瘤，無論是單個還是多發，均可用MMT進行治療；對于長徑大于2 cm的腫瘤，根據術者的熟練程度和經驗，也可以用MMT治療。華西醫院采用MMT切除的最大的乳腺纖維腺瘤的直徑是5 cm，且效果良好[16]。對于臨床懷疑為惡性腫瘤、而空芯針穿刺活檢結果為良性病變時，可以考慮用MMT進行切除治療。切除后應及時進行病理學檢查以作出最終診斷。相對于傳統手術，MMT具有如下特點：操作方便快速；定位精確，對沒有體征的小病灶也能準確切除，而不需要大范圍切除正常組織，殘留率低[17-18]；切口微小，尤其是對多發包塊的切除，避免了開放手術需要做的多個切口，美容效果好、安全性好、并發癥少，對可疑病灶的活檢可取得足量而連續的標本，因而診斷準確。
另外，MMT也用于男性乳腺增生和乳腺膿腫的治療。有臨床研究[19]證實，在治療乳腺膿腫方面，與傳統手術切開引流比較，MMT可縮短愈合時間，其瘢痕小、術后復發率低。此外，MMT治療男性乳腺增生也能獲得良好的效果，其切口小、創傷小、并發癥少、胸壁平整自然、外觀美觀[20]。
4 MMT的禁忌證
MMT的禁忌證有：①有嚴重的全身器質性疾病、不能耐受手術者，如嚴重的心、肝、腎功能障礙，凝血功能障礙，未控制的高血壓、糖尿病等；②乳腺血管瘤，因手術有可能發生難以控制的出血；③包塊靠近腋窩或靠近較大血管，以及腋下副乳及其包塊，因手術有可能發生難以控制的出血；④乳房過小，病灶靠近胸壁、皮膚及腋窩時，不適合在鉬靶X線攝影引導下進行MMT切除；⑤有粗大鈣化灶（直徑大于5 mm）的腫瘤無法切除。
另外，有體征的包塊被高度懷疑為惡性腫瘤時，不宜用MMT進行切除治療。原因是：①增加保乳難度；②MMT本身是一個違反無瘤操作原則的技術，增加腫瘤轉移和種植機會；③確診為惡性后需要再次手術，增加患者痛苦；④增加患者的醫療費用。
5 MMT的常見并發癥及其預防方法和處理措施
5.1 血腫
MMT術中可能會切斷一些小血管甚至較大的血管，導致術中出血或術后血腫，此較為常見。對此，要仔細詢問患者有無凝血功能障礙并檢查凝血功能，避免在月經前和月經期間手術，尤其是對多發病灶患者。同時，可以在局麻藥中加入適量的腎上腺素，以減少出血，且術后立即壓迫、加壓包扎，這可以減少血腫的發生或避免較大的血腫發生。術后如出現血腫，一般不做特殊處理，2～3個月后可自行吸收[21-24]。對于較大的血腫（直徑超過4 cm），可以進行穿刺抽吸、加壓包扎，若加壓包扎后仍然有活動出血的征象，則需要及時開放手術止血和清除血腫。
5.2 殘留
對MMT而言，殘留是最令人擔心的并發癥。MMT所達到的治療效果是達到超聲影像下的完全切除，而超聲檢查的分辨率具有局限性，加上局麻藥及術中出血的干擾，可能影響超聲結果而致病灶殘留。為了減少殘留的風險，一方面要盡量采用分辨率高的彩超儀器；同時在達到彩超下完全切除的情況下，再適當切除原包塊周圍的部分組織，如為正常組織，則認為已切除徹底，這樣可減少殘留機會[25-26]。
5.3 感染
感染很少發生，一旦發生應根據情況給予換藥、引流處理。
5.4 乳房局部凹陷
乳房局部凹陷影響美觀，在切除比較大且表淺的包塊后有可能發生。對中央區、較大、表淺的乳腺包塊不建議采用MMT切除，以免導致術后乳頭凹陷。
5.5 乳房皮膚被切穿
淺表腫瘤行MMT時有可能切穿皮膚而影響美觀，可皮下注射局麻藥增加皮膚離腫瘤的距離，在切除最后剩下部分瘤體時采取與皮膚平行的橫向切除，以盡量避免切穿皮膚。
總之，MMT在臨床上的廣泛開展，為廣大女性患者帶來了福音，無論是在乳腺癌的早期發現或在乳腺良性腫瘤的治療方面，都發揮了積極的作用，尤其是對沒有臨床體征的乳腺病灶的診斷和治療，MMT更是有著傳統技術無法比擬的優勢。
隨著高頻彩色多普勒超聲影像技術的普遍使用，無體征的、直徑小于1 cm的乳腺小包塊被越來越多地檢出，而對這些乳腺小包塊的診斷和治療一直是困擾乳腺外科醫生的難題。1994年，Burbank等[1]在核芯針活檢技術的基礎上，成功研制出真空輔助微創穿刺旋切活檢系統即麥默通（mammotone，MMT），并迅速在全球得到應用。現在，作為乳腺外科的一種微創技術，MMT在各種乳腺疾病的診斷和治療上均發揮了重要作用。
1 MMT在乳腺包塊定性診斷中的作用
乳腺小包塊不斷被高頻彩超檢查檢出，很多乳腺小包塊沒有臨床體征，傳統手術切除活檢困難。即使進行定位后切除，手術切除的范圍也寬，乳房變形明顯，手術瘢痕大，影響美觀，并且還有可能漏切而漏診，如為惡性腫瘤則延誤治療。現在臨床用得比較多的是空芯針穿刺活檢。對沒有臨床體征的小包塊可以在彩超引導下進行空芯針穿刺活檢，從而取得組織學病理診斷，并能夠進行免疫組化檢測，多數情況下可以作出明確的診斷。但是，對于小包塊，因乳腺組織比較韌，空芯針彈射穿刺時包塊有可能被讓開而穿刺到旁邊的組織，從而沒有取到病灶組織，造成診斷低估甚至漏診。因此，臨床醫師看待空芯針穿刺活檢結果的價值時認為，如果穿刺活檢結果為惡性腫瘤，可以確診、按惡性腫瘤治療；如果穿刺活檢結果為良性病變，則只能作參考，還不能確診，尤其是臨床或影像學表現提示不是典型良性病變時，則還要進一步處理。另外，空芯針穿刺活檢由于組織量較少，對于非典型增生是否有原位癌形成、原位癌是否伴有浸潤性癌以及早期浸潤性癌的診斷均有困難。因此，Burbank等[1]在空芯針穿刺活檢技術的基礎上，研制出MMT，用于乳腺包塊的活檢。該方法取得的組織量大，診斷準確，適用于所有乳腺包塊的診斷，尤其是觸診陰性的乳腺小包塊。有文獻[2-5]報道，MMT具有很高的臨床確診率和極低的漏診率。有作者[6]進行Meta分析后認為，空芯針穿刺活檢與MMT均是可靠且微創的取得病理學診斷的方法，MMT與空芯針穿刺活檢比較具有更高的敏感性和更低的漏診率，但對于經濟條件有限且包塊較大（直徑在1 cm以上）的患者，空芯針穿刺活檢仍然是獲取病理學診斷的有效方法。但是，無論是MMT還是空芯針穿刺活檢，都存在病理學診斷低估和漏診的可能，都不能完全取代傳統的手術活檢。筆者認為，對于有體征的包塊或較大的包塊，能夠用空芯針穿刺活檢時盡量不用MMT，以免增加經濟負擔。另外，對于有保乳要求的可疑為惡性腫瘤的患者，在有保乳條件時，盡量不用MMT進行活檢，以免增加保乳難度。因為MMT活檢以后，在行保乳手術、作腫瘤擴大切除時，需要切除MMT活檢的整個穿刺針道和創腔，增加了局部切除范圍，對美觀有影響[7]。對臨床影像不能排除惡性腫瘤的乳腺包塊（尤其是較小的包塊）、且空芯針穿刺活檢未查到惡性腫瘤或非典型增生的證據時，可以考慮用MMT切除活檢。
2 MMT在乳腺微小鈣化灶定性診斷中的作用
鈣化灶是乳腺鉬靶X線攝影檢查時常見的表現，一般分為良性鈣化和惡性鈣化。簇狀細砂粒樣鈣化影、細小的多形性鈣化和線樣或線樣分支樣鈣化屬于惡性鈣化范疇，高度提示惡性病變。目前公認乳腺鉬靶X線攝影檢查是診斷簇狀細砂粒樣鈣化的金標準。對歸屬惡性鈣化范疇的鈣化灶應該引起高度重視，應該進行手術切除活檢以明確性質。不過具體實施起來并不容易，在MMT之前，常采用鉬靶X線攝影立體穿刺鋼絲標記定位切除活檢術，這解決了長期以來乳腺微小鈣化灶術中精確定位困難的關鍵性問題，找到了判斷病灶是否準確切除活檢的客觀指標[8]，但其切除的組織量較大、乳房變形及瘢痕明顯、操作復雜及耗時較長，并且有可能出現標記導絲移位而致活檢失敗。而立體定位空芯針穿刺活檢由于切取的組織量有限，病理學診斷的低估率高，有文獻[9]報道達36%，因此，乳腺微小鈣化灶采用空芯針穿刺活檢容易漏診。而在鉬靶X線攝影立體定位下用MMT切除鈣化病灶進行活檢，則切取的組織量大、鈣化灶切除較徹底、診斷準確、漏診率低。Zannis等[10]將424個病灶分為3組，分別采用鉬靶X線攝影下立體導絲定位后開放手術活檢、立體定位空芯針穿刺活檢和鉬靶X線立體定位引導下MMT切除活檢，結果開放手術的創傷最大，MMT切除的組織量大，能夠切除74%的鈣化，而空芯針穿刺只能取出20%的鈣化灶，并且存在低估病變的情況。MMT切除活檢獲取鈣化灶的成功率在99%以上[11-12]，雖然其同樣也存在假陰性率和病理低估率的問題，但與空芯針穿刺活檢相比已明顯降低[13]。隨著彩超檢查分辨率的不斷提高，尤其是高頻探頭的應用，利用彩超觀察乳腺微小鈣化灶已成為現實[14]。不過只有合并低回聲占位的鈣化灶，彩超檢查才容易發現。對這類鈣化灶，可以在彩超引導下用MMT進行切除活檢。其優勢是沒有輻射、實時監控及切除確切，并且需要切除的組織比在鉬靶X線攝影引導下所切除的組織更少。但是，彩超檢查不容易發現的惡性鈣化病灶仍然要在鉬靶X線攝影引導下進行活檢。總之，對彩超或鉬靶X線攝影檢查發現的可疑惡性鈣化灶，都可在其相應的影像學引導下用MMT進行切除活檢，這有利于乳腺癌的早期發現；同時，對于活檢結果為良性的病變，則避免了創傷更大的開放手術，也保全了乳房的美觀。
3 MMT在乳腺良性包塊治療中的作用
雖然MMT是作為乳腺疾病的診斷手段引進到國內的，但現在國內更多的是把它作為乳腺良性包塊的微創治療技術而廣泛開展。該技術在局麻下即可完成，患者耐受性好，在門診即可完成[15]，并且其并發癥少、創傷小。該技術僅在皮膚上作5 mm左右長的微小切口，并且可以根據包塊的不同位置盡量將切口設計在乳暈或皺皮等隱蔽處，對乳房外觀基本沒有影響。尤其對多發病灶，其可以通過1個切口進行治療，這更加體現了MMT活檢系統的微創優勢。MMT探針取樣時標本從探針內取出，標本不經過針道，且對同一個病灶切除時不需要反復穿刺。對于臨床考慮為良性的乳腺腫瘤，尤其是長徑小于2 cm的腫瘤，無論是單個還是多發，均可用MMT進行治療；對于長徑大于2 cm的腫瘤，根據術者的熟練程度和經驗，也可以用MMT治療。華西醫院采用MMT切除的最大的乳腺纖維腺瘤的直徑是5 cm，且效果良好[16]。對于臨床懷疑為惡性腫瘤、而空芯針穿刺活檢結果為良性病變時，可以考慮用MMT進行切除治療。切除后應及時進行病理學檢查以作出最終診斷。相對于傳統手術，MMT具有如下特點：操作方便快速；定位精確，對沒有體征的小病灶也能準確切除，而不需要大范圍切除正常組織，殘留率低[17-18]；切口微小，尤其是對多發包塊的切除，避免了開放手術需要做的多個切口，美容效果好、安全性好、并發癥少，對可疑病灶的活檢可取得足量而連續的標本，因而診斷準確。
另外，MMT也用于男性乳腺增生和乳腺膿腫的治療。有臨床研究[19]證實，在治療乳腺膿腫方面，與傳統手術切開引流比較，MMT可縮短愈合時間，其瘢痕小、術后復發率低。此外，MMT治療男性乳腺增生也能獲得良好的效果，其切口小、創傷小、并發癥少、胸壁平整自然、外觀美觀[20]。
4 MMT的禁忌證
MMT的禁忌證有：①有嚴重的全身器質性疾病、不能耐受手術者，如嚴重的心、肝、腎功能障礙，凝血功能障礙，未控制的高血壓、糖尿病等；②乳腺血管瘤，因手術有可能發生難以控制的出血；③包塊靠近腋窩或靠近較大血管，以及腋下副乳及其包塊，因手術有可能發生難以控制的出血；④乳房過小，病灶靠近胸壁、皮膚及腋窩時，不適合在鉬靶X線攝影引導下進行MMT切除；⑤有粗大鈣化灶（直徑大于5 mm）的腫瘤無法切除。
另外，有體征的包塊被高度懷疑為惡性腫瘤時，不宜用MMT進行切除治療。原因是：①增加保乳難度；②MMT本身是一個違反無瘤操作原則的技術，增加腫瘤轉移和種植機會；③確診為惡性后需要再次手術，增加患者痛苦；④增加患者的醫療費用。
5 MMT的常見并發癥及其預防方法和處理措施
5.1 血腫
MMT術中可能會切斷一些小血管甚至較大的血管，導致術中出血或術后血腫，此較為常見。對此，要仔細詢問患者有無凝血功能障礙并檢查凝血功能，避免在月經前和月經期間手術，尤其是對多發病灶患者。同時，可以在局麻藥中加入適量的腎上腺素，以減少出血，且術后立即壓迫、加壓包扎，這可以減少血腫的發生或避免較大的血腫發生。術后如出現血腫，一般不做特殊處理，2～3個月后可自行吸收[21-24]。對于較大的血腫（直徑超過4 cm），可以進行穿刺抽吸、加壓包扎，若加壓包扎后仍然有活動出血的征象，則需要及時開放手術止血和清除血腫。
5.2 殘留
對MMT而言，殘留是最令人擔心的并發癥。MMT所達到的治療效果是達到超聲影像下的完全切除，而超聲檢查的分辨率具有局限性，加上局麻藥及術中出血的干擾，可能影響超聲結果而致病灶殘留。為了減少殘留的風險，一方面要盡量采用分辨率高的彩超儀器；同時在達到彩超下完全切除的情況下，再適當切除原包塊周圍的部分組織，如為正常組織，則認為已切除徹底，這樣可減少殘留機會[25-26]。
5.3 感染
感染很少發生，一旦發生應根據情況給予換藥、引流處理。
5.4 乳房局部凹陷
乳房局部凹陷影響美觀，在切除比較大且表淺的包塊后有可能發生。對中央區、較大、表淺的乳腺包塊不建議采用MMT切除，以免導致術后乳頭凹陷。
5.5 乳房皮膚被切穿
淺表腫瘤行MMT時有可能切穿皮膚而影響美觀，可皮下注射局麻藥增加皮膚離腫瘤的距離，在切除最后剩下部分瘤體時采取與皮膚平行的橫向切除，以盡量避免切穿皮膚。
總之，MMT在臨床上的廣泛開展，為廣大女性患者帶來了福音，無論是在乳腺癌的早期發現或在乳腺良性腫瘤的治療方面，都發揮了積極的作用，尤其是對沒有臨床體征的乳腺病灶的診斷和治療，MMT更是有著傳統技術無法比擬的優勢。