引用本文： 林寶行, 霍紅軍, 段君英, 俞春亮, 邱利娟. 甲狀腺功能衰竭準備法在腔鏡甲狀腺功能亢進癥手術中的應用研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(5): 615-617. doi: 10.7507/1007-9424.20150160 復制
甲狀腺功能亢進癥（簡稱“甲亢”）為常見病，手術為其有效且重要的治療手段，特別對甲亢伴隨壓迫癥狀、合并腫瘤、同位素治療失敗以及正規內科治療后復發的病例。而甲亢多好發于年輕女性，其對頸部美容要求高，腔鏡甲狀腺手術因其優越的美容效果，越來越受女性患者歡迎。但甲亢患者甲狀腺充血往往較重，術中容易出血，給腔鏡手術增加許多困難。1990年朱精強等[1]首次提出并成功應用術前序貫甲狀腺功能衰竭準備法作為甲亢手術術前準備，認為其能有效地減少甲亢手術術中出血量，降低手術并發癥。我院自2009開始嘗試使用術前序貫甲狀腺功能衰竭準備法應用于腔鏡甲亢手術前準備，現將研究結果報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
收集2009年6月至2014年6月期間廣東省深圳市龍崗中心醫院診斷明確并行腔鏡手術治療的45例甲亢患者，男10例，女35例；年齡21～55歲，中位年齡32歲。Graves病28例，毒性結節性甲狀腺腫17例。甲狀腺腫屬Ⅰ~Ⅱ度腫大。發病到手術治療時間為2個月～10年，平均4.8年；均為初次手術病例，既往均未行放射碘治療。根據術前準備方法不同分成研究組和對照組，研究組采用術前序貫甲狀腺功能衰竭準備法[1]（20例），對照組采用經典抗甲亢藥物和碘劑準備法（25例）。2組間疾病及手術方式比較，差異無統計學意義（P > 0.05），見表 1。
表1
2組患者疾病及手術方式構成比較（例）
1.2 方法
研究組患者具體用藥方法如下:第一期，丙基硫氧嘧啶450～900 mg/d或他巴唑45～90 mg/d，直至出現甲狀腺功能減退。第二期，繼續服用抗甲狀腺藥物同時服用左旋T4（LT4）1.5μg/kg，并持續至少3個月。在對照組中，以丙基硫氧嘧啶（150～900 mg/d，分次口服）或他巴唑（15～90 mg/d，分次口服）控制甲亢，甲狀腺功能正常后再以盧戈液準備。
采用放射免疫法對準備過程中各個階段的甲狀腺功能進行檢測。所有患者手術均在完全腔鏡下進行，所采取的手術方式主要有：甲狀腺全切除、雙側甲狀腺大部切除并保留甲狀腺組織6～8 g、側葉和峽部全切除加對側葉大部切除并保留甲狀腺組織6～8 g。
1.3 觀察指標及隨訪
采用手術前后紗布質量之差和負壓引流量計算手術中的出血量。手術后監測患者的呼吸、脈搏、血壓、體溫以及發音、飲食、傷口出血等狀況，并在手術當日和次日對患者的血清鈣和甲狀旁腺素進行檢測。患者出院后3個月內每個月門診隨訪，然后每3個月門診隨訪1次，1年后每年隨訪1次。
1.4 統計學方法
采用SPSS 17.0統計軟件對數據進行分析。計量資料以均數±標準差（
2 結果
手術中可見，研究組甲狀腺表面的曲張血管明顯較對照組減少，甲狀腺充血減少，質地柔韌，不易出血。研究組出血量為（120.32±50.26）mL，明顯低于對照組的（200.63±60.95）mL，2組比較差異有統計學意義（P < 0.05）。研究組手術時間為（120.43±40.56）min，明顯低于對照組的（180.76±50.92）min，2組比較差異有統計學意義（P < 0.05）。研究組無一例中轉開放手術，發生一過性低血鈣2例，總的圍手術期并發癥發生率為10%（2/20）；對照組3例因術中出血中轉開放手術，發生甲狀腺危象1例，單側喉返神經損傷1例，術后傷口出血1例，暫時性低鈣3例，總的圍手術期并發癥發生率為24%（6/25）。所有并發癥均得到有效的處理，研究組總的圍手術期并發癥發生率明顯低于對照組（P < 0.05）。
甲亢的治療方法主要包括藥物治療、手術治療及131碘（I）治療[2-3]。在美國，醫生最常選擇放射碘治療；而在英國和日本，更多醫生傾向于藥物治療和（或）外科手術[4]；在國內雖然也有相關指南，但選擇何種方法更多取決于首診醫生的專業及對甲亢疾病的認知程度[5]。有研究[6-7]指出，采用手術治療甲亢是病死率、并發癥發生率和復發率較低的最佳治療方法，可使甲狀腺功能迅速達到正常并保持穩定，同時可避免131I及抗甲狀腺藥物帶來的長期并發癥，能獲得病理組織學證據等獨特優點。隨著手術技術的改進，手術患者比例也越來越多，約占總例數的1/2 [8]。有文獻[9-10]報道，甲狀腺全切除術后甲亢復發率幾乎為0，而次全切除術的5年持續甲亢或復發率為8%。盡管如此，手術的并發癥及術后的疤痕是醫生和患者的最大顧慮，而并發癥的發生與手術醫生的熟練程度、術中出血情況等有關[11-13]。術中出血程度與術前準備是否充足有關，術前碘劑準備已大大減少了術中出血量及手術并發癥。有文獻[14]報道，加用地塞米松的沖擊法可以縮短手術前的準備時間，可惜的是其并未報道減少術中出血程度。鑒于此，朱精強等[1]提出術前序貫甲狀腺功能衰竭準備法用于甲亢手術前準備，與傳統碘劑準備方法相比，能更有效減少術中出血量及術后并發癥發生率，其機理是通過外源性甲狀腺素對促甲狀腺激素的抑制減少了促甲狀腺激素對甲狀腺組織的刺激[15-17]。朱精強等[1]報道經此方法準備過的患者甲狀腺充血及表面血管曲張減輕，質地柔韌，組織學上接近于正常甲狀腺組織，并且與對照組比較，其術中出血量（195.74 mL比324.76 mL）明顯減少及術后并發癥發生率（8.61%比17.24%）明顯降低。
自1997年Hüscher等[18]報道首例腔鏡甲狀腺切除術以來，腔鏡手術也成功用于甲亢的治療[19-20]。與傳統開放手術相比，腔鏡手術并未增加甲亢手術并發癥[21-23]。有學者[24-25]統計，全世界95%的腔鏡甲狀腺手術在中國完成，因其將手術切口設計在隱秘地方，體現美容價值而受到患者青睞。腔鏡甲狀腺手術因其空間狹小，通過長柄器械操作難度高，術中如果出血過多將給腔鏡手術帶來很多困難，致使中轉開放及術后并發癥增多。如果術中止血不徹底，術后出血嚴重時可致患者窒息，往往需要手術干預，有文獻[26]報道術后頸部大出血需要二次手術干預的發生率為1%～2%。如果有辦法能使甲亢患者甲狀腺體積盡量縮小及變軟而不易出血，將有利于腔鏡手術操作。2008年開始我院在開放甲亢手術患者使用術前序貫甲狀腺功能衰竭準備法，結合起始部分患者的經驗，我們將左甲狀腺素片抑制的時間延長至3個月，使抑制效果更加充分，經此準備的患者甲狀腺充血較碘劑準備組明顯減少，質地柔韌，不易出血，總的出血量也明顯減少，與朱精強等[1]的報道相似。在此工作基礎上，2009年我院將此法應用于腔鏡甲亢手術前準備，為了評價治療效果而設對照組，與對照組比較術中出血量及手術時間均明顯減少，術后并發癥發生率也明顯降低。研究組中無一例中轉開放手術和甲狀腺危象發生。
利用碘劑做準備，仍有部分患者術后出現甲狀腺危象，文獻[8]報道其發生率為3.89%。本研究的對照組中有1例（4%）出現甲狀腺危象，而研究組中沒有發生甲狀腺危象。對照組中有3例術中因出血過多而中轉開放手術，其中有1例合并有喉返神經損傷，術前序貫甲狀腺功能衰竭準備法能更有效地降低甲狀腺危象及出血并發癥的發生率。當然因研究病例較少，缺少多中心臨床隨機對照試驗，目前仍無法完全替代碘劑成為標準治療。
綜上所述，術前序貫甲狀腺功能衰竭準備法可作為腔鏡甲亢手術的術前準備，較傳統的準備方法有著明顯的優勢，不僅能夠減少術中出血，縮短手術時間，降低手術風險和圍手術期并發癥的發生，尤其能夠降低致命性并發癥的發生，該方法可使更多年輕甲亢患者受惠于腔鏡美容手術，隨著技術水平的提高，對于Ⅲ度腫大的甲亢患者同樣可行腔鏡手術。
甲狀腺功能亢進癥（簡稱“甲亢”）為常見病，手術為其有效且重要的治療手段，特別對甲亢伴隨壓迫癥狀、合并腫瘤、同位素治療失敗以及正規內科治療后復發的病例。而甲亢多好發于年輕女性，其對頸部美容要求高，腔鏡甲狀腺手術因其優越的美容效果，越來越受女性患者歡迎。但甲亢患者甲狀腺充血往往較重，術中容易出血，給腔鏡手術增加許多困難。1990年朱精強等[1]首次提出并成功應用術前序貫甲狀腺功能衰竭準備法作為甲亢手術術前準備，認為其能有效地減少甲亢手術術中出血量，降低手術并發癥。我院自2009開始嘗試使用術前序貫甲狀腺功能衰竭準備法應用于腔鏡甲亢手術前準備，現將研究結果報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
收集2009年6月至2014年6月期間廣東省深圳市龍崗中心醫院診斷明確并行腔鏡手術治療的45例甲亢患者，男10例，女35例；年齡21～55歲，中位年齡32歲。Graves病28例，毒性結節性甲狀腺腫17例。甲狀腺腫屬Ⅰ~Ⅱ度腫大。發病到手術治療時間為2個月～10年，平均4.8年；均為初次手術病例，既往均未行放射碘治療。根據術前準備方法不同分成研究組和對照組，研究組采用術前序貫甲狀腺功能衰竭準備法[1]（20例），對照組采用經典抗甲亢藥物和碘劑準備法（25例）。2組間疾病及手術方式比較，差異無統計學意義（P > 0.05），見表 1。
表1
2組患者疾病及手術方式構成比較（例）
1.2 方法
研究組患者具體用藥方法如下:第一期，丙基硫氧嘧啶450～900 mg/d或他巴唑45～90 mg/d，直至出現甲狀腺功能減退。第二期，繼續服用抗甲狀腺藥物同時服用左旋T4（LT4）1.5μg/kg，并持續至少3個月。在對照組中，以丙基硫氧嘧啶（150～900 mg/d，分次口服）或他巴唑（15～90 mg/d，分次口服）控制甲亢，甲狀腺功能正常后再以盧戈液準備。
采用放射免疫法對準備過程中各個階段的甲狀腺功能進行檢測。所有患者手術均在完全腔鏡下進行，所采取的手術方式主要有：甲狀腺全切除、雙側甲狀腺大部切除并保留甲狀腺組織6～8 g、側葉和峽部全切除加對側葉大部切除并保留甲狀腺組織6～8 g。
1.3 觀察指標及隨訪
采用手術前后紗布質量之差和負壓引流量計算手術中的出血量。手術后監測患者的呼吸、脈搏、血壓、體溫以及發音、飲食、傷口出血等狀況，并在手術當日和次日對患者的血清鈣和甲狀旁腺素進行檢測。患者出院后3個月內每個月門診隨訪，然后每3個月門診隨訪1次，1年后每年隨訪1次。
1.4 統計學方法
采用SPSS 17.0統計軟件對數據進行分析。計量資料以均數±標準差（
2 結果
手術中可見，研究組甲狀腺表面的曲張血管明顯較對照組減少，甲狀腺充血減少，質地柔韌，不易出血。研究組出血量為（120.32±50.26）mL，明顯低于對照組的（200.63±60.95）mL，2組比較差異有統計學意義（P < 0.05）。研究組手術時間為（120.43±40.56）min，明顯低于對照組的（180.76±50.92）min，2組比較差異有統計學意義（P < 0.05）。研究組無一例中轉開放手術，發生一過性低血鈣2例，總的圍手術期并發癥發生率為10%（2/20）；對照組3例因術中出血中轉開放手術，發生甲狀腺危象1例，單側喉返神經損傷1例，術后傷口出血1例，暫時性低鈣3例，總的圍手術期并發癥發生率為24%（6/25）。所有并發癥均得到有效的處理，研究組總的圍手術期并發癥發生率明顯低于對照組（P < 0.05）。
甲亢的治療方法主要包括藥物治療、手術治療及131碘（I）治療[2-3]。在美國，醫生最常選擇放射碘治療；而在英國和日本，更多醫生傾向于藥物治療和（或）外科手術[4]；在國內雖然也有相關指南，但選擇何種方法更多取決于首診醫生的專業及對甲亢疾病的認知程度[5]。有研究[6-7]指出，采用手術治療甲亢是病死率、并發癥發生率和復發率較低的最佳治療方法，可使甲狀腺功能迅速達到正常并保持穩定，同時可避免131I及抗甲狀腺藥物帶來的長期并發癥，能獲得病理組織學證據等獨特優點。隨著手術技術的改進，手術患者比例也越來越多，約占總例數的1/2 [8]。有文獻[9-10]報道，甲狀腺全切除術后甲亢復發率幾乎為0，而次全切除術的5年持續甲亢或復發率為8%。盡管如此，手術的并發癥及術后的疤痕是醫生和患者的最大顧慮，而并發癥的發生與手術醫生的熟練程度、術中出血情況等有關[11-13]。術中出血程度與術前準備是否充足有關，術前碘劑準備已大大減少了術中出血量及手術并發癥。有文獻[14]報道，加用地塞米松的沖擊法可以縮短手術前的準備時間，可惜的是其并未報道減少術中出血程度。鑒于此，朱精強等[1]提出術前序貫甲狀腺功能衰竭準備法用于甲亢手術前準備，與傳統碘劑準備方法相比，能更有效減少術中出血量及術后并發癥發生率，其機理是通過外源性甲狀腺素對促甲狀腺激素的抑制減少了促甲狀腺激素對甲狀腺組織的刺激[15-17]。朱精強等[1]報道經此方法準備過的患者甲狀腺充血及表面血管曲張減輕，質地柔韌，組織學上接近于正常甲狀腺組織，并且與對照組比較，其術中出血量（195.74 mL比324.76 mL）明顯減少及術后并發癥發生率（8.61%比17.24%）明顯降低。
自1997年Hüscher等[18]報道首例腔鏡甲狀腺切除術以來，腔鏡手術也成功用于甲亢的治療[19-20]。與傳統開放手術相比，腔鏡手術并未增加甲亢手術并發癥[21-23]。有學者[24-25]統計，全世界95%的腔鏡甲狀腺手術在中國完成，因其將手術切口設計在隱秘地方，體現美容價值而受到患者青睞。腔鏡甲狀腺手術因其空間狹小，通過長柄器械操作難度高，術中如果出血過多將給腔鏡手術帶來很多困難，致使中轉開放及術后并發癥增多。如果術中止血不徹底，術后出血嚴重時可致患者窒息，往往需要手術干預，有文獻[26]報道術后頸部大出血需要二次手術干預的發生率為1%～2%。如果有辦法能使甲亢患者甲狀腺體積盡量縮小及變軟而不易出血，將有利于腔鏡手術操作。2008年開始我院在開放甲亢手術患者使用術前序貫甲狀腺功能衰竭準備法，結合起始部分患者的經驗，我們將左甲狀腺素片抑制的時間延長至3個月，使抑制效果更加充分，經此準備的患者甲狀腺充血較碘劑準備組明顯減少，質地柔韌，不易出血，總的出血量也明顯減少，與朱精強等[1]的報道相似。在此工作基礎上，2009年我院將此法應用于腔鏡甲亢手術前準備，為了評價治療效果而設對照組，與對照組比較術中出血量及手術時間均明顯減少，術后并發癥發生率也明顯降低。研究組中無一例中轉開放手術和甲狀腺危象發生。
利用碘劑做準備，仍有部分患者術后出現甲狀腺危象，文獻[8]報道其發生率為3.89%。本研究的對照組中有1例（4%）出現甲狀腺危象，而研究組中沒有發生甲狀腺危象。對照組中有3例術中因出血過多而中轉開放手術，其中有1例合并有喉返神經損傷，術前序貫甲狀腺功能衰竭準備法能更有效地降低甲狀腺危象及出血并發癥的發生率。當然因研究病例較少，缺少多中心臨床隨機對照試驗，目前仍無法完全替代碘劑成為標準治療。
綜上所述，術前序貫甲狀腺功能衰竭準備法可作為腔鏡甲亢手術的術前準備，較傳統的準備方法有著明顯的優勢，不僅能夠減少術中出血，縮短手術時間，降低手術風險和圍手術期并發癥的發生，尤其能夠降低致命性并發癥的發生，該方法可使更多年輕甲亢患者受惠于腔鏡美容手術，隨著技術水平的提高，對于Ⅲ度腫大的甲亢患者同樣可行腔鏡手術。
