引用本文： 徐旭東, 盧建芹, 沈漢斌, 羅智勇, 夏耘, 張林, 吳亞群. 前哨淋巴結活檢對早期乳腺癌患者術后免疫功能及預后的影響. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(5): 610-614. doi: 10.7507/1007-9424.20150159 復制
乳腺癌的發病率逐年升高，已成為嚴重危害女性健康的最常見疾病之一[1]。由于乳房作為女性器官的特殊性，以及乳腺癌手術對女性身心的巨大創傷，故針對乳腺癌的科學合理診治具有重要的意義。尤其是早期乳腺癌，其一般預后較好，選擇合理的手術方案是手術成功和改善患者預后的關鍵。傳統手術要求在切除乳房腫瘤的同時進行腋窩淋巴結清掃，以達到根治的目的[2]。但術后往往造成患者肩部功能障礙，對患者免疫系統造成巨大打擊，同時也造成巨大的心理壓力。近年有研究[3]發現，對于無腋窩淋巴結轉移的早期乳腺癌，腋窩淋巴結清掃在一定意義上屬于一種過度治療。本研究旨在探討前哨淋巴結活檢對早期乳腺癌患者免疫功能及預后的影響，為探尋安全、有效的乳腺癌治療新方法提供實踐依據。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇武漢市第五醫院及華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院2005年5月至2009年5月期間收治的早期乳腺癌患者為研究對象，所有病例術前均行腫塊切除或空芯針活檢證實為浸潤性乳腺癌。所有患者均為女性，腫瘤均為單發，腫瘤最大直徑不超過5 cm，腋窩淋巴結未觸及腫大，術前均未行化療。所有患者均無腋窩手術史及胸壁乳房放射治療史，且排除妊娠及哺乳期乳腺癌。所有病例按均衡隨機化方法隨機分為對照組和研究組。對照組86例，年齡20～72歲。研究組共有125例，年齡22～74歲。對照組和研究組患者均為前哨淋巴結活檢陰性。2組患者平均年齡、絕經狀態、腫瘤最大徑、腫瘤位置及TNM分期方面經統計學分析差異無統計學意義(P > 0.05)，具有可比性，見表 1。
表1
2組患者一般資料比較
1.2 研究方法
前哨淋巴結活檢方法：取納米碳混懸液（卡納琳，由重慶萊美醫藥有限公司生產，每支50 mg）按1∶1用0.9%氯化鈉液進行稀釋至2 mL，取其中1 mL分4點注入乳頭周圍皮下組織。大約30 min后于患側胸大肌外側緣解剖追蹤染色淋巴管，循此淋巴管走行尋找最接近腫瘤的黑染淋巴結予以切除，標記為前哨淋巴結并送快速病理檢查。若未發現染色淋巴結則直接解剖胸小肌外側緣尋找染色淋巴結。對照組除行乳房全切除加前哨淋巴結活檢外，還行腋窩淋巴結清掃術；研究組僅行乳房全切除加前哨淋巴結活檢。
1.3 肩關節功能評價
根據Neer肩關節功能分析方法對乳腺癌患者手術前和術后1年肩關節功能進行科學評估。優良：總分≥80分；中：總分70～79分；差：總分< 70分。肩關節功能損傷程度=（術前肩關節活動度均值-術后肩關節活動度均值）/術前肩關節活動度均值[4]。所有患者術前肩關節活動均正常，均無肩關節及相關疾病。所有肩關節功能測定以標尺測量為準。
1.4 T淋巴細胞亞群及IL-2的檢測
2組患者均于術前1 d、術后第2周、術后第4周清晨空腹抽取外周靜脈血，檢測患者免疫功能的變化。T淋巴細胞亞群CD4+、CD8+和CD4+/CD8+的檢測采用熒光抗原抗體法。FITC標記的抗人CD4+單抗、PE標記的抗人CD8+單抗購于上海生物工程技術有限公司，FACS CALIBUR流式細胞儀由美國BD公司生產。IL-2的檢測采用雙抗體夾心ELISA法，試劑購于上海生物工程技術有限公司。
1.5 術后死亡率、術后復發率
由于乳腺癌相對預后較好，患者經過積極的治療后多可以獲得比較長期的存活，故選擇5年的觀察期作為預后判斷的時間標準。術后5年死亡率判斷：術后隨訪5年，以死亡患者的例數占手術治療患者總數的百分比表示。術后5年復發率判斷：術后隨訪5年，以腫瘤復發或轉移患者的例數占手術治療患者總數的百分比表示。
1.6 統計學方法
所有實驗數據采用SPSS 17.0統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（
2 結果
2.1 前哨淋巴結活檢對乳腺癌患者術后肩關節活動功能的影響
2組患者均順利完成手術及其他規范治療。研究組術后Neer肩關節功能評分明顯高于對照組（93.5±8.2比72.7±6.5，P < 0.05）。研究組肩關節功能優良率明顯高于對照組（P < 0.05），見表 2。研究組術后肩關節功能損傷程度明顯低于對照組（P < 0.01），見表 3。
表2
2組乳腺癌患者術后肩關節功能比較（例）
表3
2組乳腺癌患者術后肩關節功能損傷程度比較（%，2.2 前哨淋巴結活檢對乳腺癌患者術后免疫功能的影響
術前1 d、術后2周時，研究組與對照組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+ T淋巴細胞及IL-2水平比較差異均無統計學意義（P > 0.05）。術后4周時，與對照組比較，研究組CD4+、CD4+/CD8+ T淋巴細胞及IL-2水平均明顯升高，差異有統計學意義（P < 0.05）；而CD8+ T淋巴細胞比例明顯降低，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表 4。
表4
2組乳腺癌患者術后T淋巴細胞亞群和IL-2水平的變化（2.3 前哨淋巴結活檢對乳腺癌患者預后的影響
對照組86例患者，術后死亡3例，均死于乳腺癌肺和肝轉移，術后5年死亡率為3.5%；研究組125例患者，術后死亡5例，均死于乳腺癌肺和腦轉移，術后5年死亡率為4.0%；2組術后死亡率比較差異無統計學意義（P > 0.05）。對照組術后5年復發率為16.3%（14/86），研究組術后5年復發率為19.2%（24/125），2組術后5年復發率比較差異無統計學意義（P > 0.05）。
3 討論
乳腺癌腋窩淋巴結清掃術是影響患者術后患側上肢功能的主要因素，同時對患者術后免疫功能的恢復造成一定的影響[5]。傳統的腋窩淋巴結清掃術由于手術時與肩關節運動有關的血管、神經、肌肉被切斷，使上肢水腫、麻木，肩關節活動障礙，嚴重影響患者的生活質量。大量研究[6-9]發現，對于早期乳腺癌局部清掃腋窩淋巴結無任何預后優勢，大約80%的腋窩淋巴結陰性的乳腺癌患者不能從中獲益。因此，準確判斷腋窩淋巴結轉移狀態是臨床上合理制定治療方案的關鍵，亦是預測患者預后的重要指標。
近年來，前哨淋巴結成為乳腺癌研究的熱點[10-11]。已有大量研究[12-15]表明，若乳腺癌前哨淋巴結未轉移，其他淋巴結發生轉移的幾率微乎其微。目前已有大樣本、前瞻性臨床試驗[16-19]證實了前哨淋巴結活檢的安全性，而且乳腺癌前哨淋巴結陰性病例行前哨淋巴結活檢替代腋窩淋巴結清掃術的腋窩復發率極低。本研究探討前哨淋巴結活檢替代腋窩淋巴結清掃術對乳腺癌患者免疫功能的影響，并觀察患者的長期預后，從而期望獲得前哨淋巴結活檢臨床應用的全面、科學依據。
肩關節功能障礙是乳腺癌手術最主要的并發癥之一。由于腋窩淋巴結清掃對腋窩神經、肌肉等組織的破壞作用，極易引起患側上肢水腫、肌肉牽拉，導致肩關節活動受限[20]。本研究中，未行腋窩淋巴結清掃術的早期乳腺癌患者肩關節功能Neer評分較高，而且肩關節損害程度明顯減輕，這對提高患者的生活質量是有重要意義的。此結果說明，對于前哨淋巴結陰性的乳腺癌患者，未行腋窩淋巴結清掃術對患者肩關節功能的恢復極其重要。
外周血淋巴細胞的數量與乳腺癌患者的免疫功能密切相關，尤其是T淋巴細胞在機體的抗腫瘤免疫中發揮重要作用[21]。T淋巴細胞分為CD4+ T淋巴細胞和CD8+ T淋巴細胞，CD4+ T淋巴細胞可增強機體的免疫應答，CD8+ T淋巴細胞可抑制機體的免疫應答[22]。本研究發現，術后2周對照組和研究組CD4+ T淋巴細胞、CD4+/CD8+ T淋巴細胞均較術前下降，說明手術創傷可引起乳腺癌患者細胞免疫功能受抑制；術后4周，研究組CD4+ T淋巴細胞明顯高于對照組，CD8+ T淋巴細胞明顯低于對照組，表明前哨淋巴結活檢替代腋窩淋巴結清掃術對患者恢復免疫功能有積極的意義，只是需要經過一定的時間這種作用才能顯現；而且此變化趨勢表明，手術創傷對患者自身免疫功能損傷很大，這對于患者自身抗腫瘤是很不利的，因為抗腫瘤效應最終的基點還是患者自身的免疫力。本研究亦間接反映了盲目擴大手術范圍的危害性，提示合理制定手術方式的重要性。至于前哨淋巴結活檢替代腋窩淋巴結清掃術促進免疫功能恢復的機制，目前推斷可能與保留的腋窩區域淋巴結發揮免疫防御屏障作用有關[23]。更有研究[24-25]認為，區域淋巴結的固有免疫防御作用可以有效地防止乳腺癌通過腋窩淋巴結向遠處轉移，IL-2是調控T淋巴細胞免疫的中心環節，對T淋巴細胞發揮抗腫瘤免疫作用至關重要。本研究中，研究組IL-2表達水平明顯高于對照組，這與CD4+ T淋巴細胞的變化趨勢是一致的，對患者免疫力的改善是非常有利的。至于T淋巴細胞免疫的調控是否有其他途徑尚需要更進一步的研究。
術后死亡率和術后復發率是反映惡性腫瘤治療效果的直接依據。本研究表明，僅行前哨淋巴結活檢的乳腺癌患者術后復發率不高于行前哨淋巴結活檢加腋窩淋巴結清掃術的患者，術后死亡率亦是如此。這說明對于前哨淋巴結陰性的早期乳腺癌患者，腋窩淋巴結清掃術不僅不能使患者遠期獲益，同時帶來了一系列的副作用。本研究進一步證實前哨淋巴結活檢在實踐上是安全可靠的。因此，前哨淋巴結活檢作為早期乳腺癌術中判斷腋窩淋巴結轉移狀態和指導手術方式的手段是安全可行的，可以科學有效地縮小手術范圍，最大限度降低手術并發癥，促進患者術后免疫功能的恢復。至于其對免疫功能的影響機制，尚有待于更深入地探討。
乳腺癌的發病率逐年升高，已成為嚴重危害女性健康的最常見疾病之一[1]。由于乳房作為女性器官的特殊性，以及乳腺癌手術對女性身心的巨大創傷，故針對乳腺癌的科學合理診治具有重要的意義。尤其是早期乳腺癌，其一般預后較好，選擇合理的手術方案是手術成功和改善患者預后的關鍵。傳統手術要求在切除乳房腫瘤的同時進行腋窩淋巴結清掃，以達到根治的目的[2]。但術后往往造成患者肩部功能障礙，對患者免疫系統造成巨大打擊，同時也造成巨大的心理壓力。近年有研究[3]發現，對于無腋窩淋巴結轉移的早期乳腺癌，腋窩淋巴結清掃在一定意義上屬于一種過度治療。本研究旨在探討前哨淋巴結活檢對早期乳腺癌患者免疫功能及預后的影響，為探尋安全、有效的乳腺癌治療新方法提供實踐依據。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇武漢市第五醫院及華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院2005年5月至2009年5月期間收治的早期乳腺癌患者為研究對象，所有病例術前均行腫塊切除或空芯針活檢證實為浸潤性乳腺癌。所有患者均為女性，腫瘤均為單發，腫瘤最大直徑不超過5 cm，腋窩淋巴結未觸及腫大，術前均未行化療。所有患者均無腋窩手術史及胸壁乳房放射治療史，且排除妊娠及哺乳期乳腺癌。所有病例按均衡隨機化方法隨機分為對照組和研究組。對照組86例，年齡20～72歲。研究組共有125例，年齡22～74歲。對照組和研究組患者均為前哨淋巴結活檢陰性。2組患者平均年齡、絕經狀態、腫瘤最大徑、腫瘤位置及TNM分期方面經統計學分析差異無統計學意義(P > 0.05)，具有可比性，見表 1。
表1
2組患者一般資料比較
1.2 研究方法
前哨淋巴結活檢方法：取納米碳混懸液（卡納琳，由重慶萊美醫藥有限公司生產，每支50 mg）按1∶1用0.9%氯化鈉液進行稀釋至2 mL，取其中1 mL分4點注入乳頭周圍皮下組織。大約30 min后于患側胸大肌外側緣解剖追蹤染色淋巴管，循此淋巴管走行尋找最接近腫瘤的黑染淋巴結予以切除，標記為前哨淋巴結并送快速病理檢查。若未發現染色淋巴結則直接解剖胸小肌外側緣尋找染色淋巴結。對照組除行乳房全切除加前哨淋巴結活檢外，還行腋窩淋巴結清掃術；研究組僅行乳房全切除加前哨淋巴結活檢。
1.3 肩關節功能評價
根據Neer肩關節功能分析方法對乳腺癌患者手術前和術后1年肩關節功能進行科學評估。優良：總分≥80分；中：總分70～79分；差：總分< 70分。肩關節功能損傷程度=（術前肩關節活動度均值-術后肩關節活動度均值）/術前肩關節活動度均值[4]。所有患者術前肩關節活動均正常，均無肩關節及相關疾病。所有肩關節功能測定以標尺測量為準。
1.4 T淋巴細胞亞群及IL-2的檢測
2組患者均于術前1 d、術后第2周、術后第4周清晨空腹抽取外周靜脈血，檢測患者免疫功能的變化。T淋巴細胞亞群CD4+、CD8+和CD4+/CD8+的檢測采用熒光抗原抗體法。FITC標記的抗人CD4+單抗、PE標記的抗人CD8+單抗購于上海生物工程技術有限公司，FACS CALIBUR流式細胞儀由美國BD公司生產。IL-2的檢測采用雙抗體夾心ELISA法，試劑購于上海生物工程技術有限公司。
1.5 術后死亡率、術后復發率
由于乳腺癌相對預后較好，患者經過積極的治療后多可以獲得比較長期的存活，故選擇5年的觀察期作為預后判斷的時間標準。術后5年死亡率判斷：術后隨訪5年，以死亡患者的例數占手術治療患者總數的百分比表示。術后5年復發率判斷：術后隨訪5年，以腫瘤復發或轉移患者的例數占手術治療患者總數的百分比表示。
1.6 統計學方法
所有實驗數據采用SPSS 17.0統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（
2 結果
2.1 前哨淋巴結活檢對乳腺癌患者術后肩關節活動功能的影響
2組患者均順利完成手術及其他規范治療。研究組術后Neer肩關節功能評分明顯高于對照組（93.5±8.2比72.7±6.5，P < 0.05）。研究組肩關節功能優良率明顯高于對照組（P < 0.05），見表 2。研究組術后肩關節功能損傷程度明顯低于對照組（P < 0.01），見表 3。
表2
2組乳腺癌患者術后肩關節功能比較（例）
表3
2組乳腺癌患者術后肩關節功能損傷程度比較（%，2.2 前哨淋巴結活檢對乳腺癌患者術后免疫功能的影響
術前1 d、術后2周時，研究組與對照組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+ T淋巴細胞及IL-2水平比較差異均無統計學意義（P > 0.05）。術后4周時，與對照組比較，研究組CD4+、CD4+/CD8+ T淋巴細胞及IL-2水平均明顯升高，差異有統計學意義（P < 0.05）；而CD8+ T淋巴細胞比例明顯降低，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表 4。
表4
2組乳腺癌患者術后T淋巴細胞亞群和IL-2水平的變化（2.3 前哨淋巴結活檢對乳腺癌患者預后的影響
對照組86例患者，術后死亡3例，均死于乳腺癌肺和肝轉移，術后5年死亡率為3.5%；研究組125例患者，術后死亡5例，均死于乳腺癌肺和腦轉移，術后5年死亡率為4.0%；2組術后死亡率比較差異無統計學意義（P > 0.05）。對照組術后5年復發率為16.3%（14/86），研究組術后5年復發率為19.2%（24/125），2組術后5年復發率比較差異無統計學意義（P > 0.05）。
3 討論
乳腺癌腋窩淋巴結清掃術是影響患者術后患側上肢功能的主要因素，同時對患者術后免疫功能的恢復造成一定的影響[5]。傳統的腋窩淋巴結清掃術由于手術時與肩關節運動有關的血管、神經、肌肉被切斷，使上肢水腫、麻木，肩關節活動障礙，嚴重影響患者的生活質量。大量研究[6-9]發現，對于早期乳腺癌局部清掃腋窩淋巴結無任何預后優勢，大約80%的腋窩淋巴結陰性的乳腺癌患者不能從中獲益。因此，準確判斷腋窩淋巴結轉移狀態是臨床上合理制定治療方案的關鍵，亦是預測患者預后的重要指標。
近年來，前哨淋巴結成為乳腺癌研究的熱點[10-11]。已有大量研究[12-15]表明，若乳腺癌前哨淋巴結未轉移，其他淋巴結發生轉移的幾率微乎其微。目前已有大樣本、前瞻性臨床試驗[16-19]證實了前哨淋巴結活檢的安全性，而且乳腺癌前哨淋巴結陰性病例行前哨淋巴結活檢替代腋窩淋巴結清掃術的腋窩復發率極低。本研究探討前哨淋巴結活檢替代腋窩淋巴結清掃術對乳腺癌患者免疫功能的影響，并觀察患者的長期預后，從而期望獲得前哨淋巴結活檢臨床應用的全面、科學依據。
肩關節功能障礙是乳腺癌手術最主要的并發癥之一。由于腋窩淋巴結清掃對腋窩神經、肌肉等組織的破壞作用，極易引起患側上肢水腫、肌肉牽拉，導致肩關節活動受限[20]。本研究中，未行腋窩淋巴結清掃術的早期乳腺癌患者肩關節功能Neer評分較高，而且肩關節損害程度明顯減輕，這對提高患者的生活質量是有重要意義的。此結果說明，對于前哨淋巴結陰性的乳腺癌患者，未行腋窩淋巴結清掃術對患者肩關節功能的恢復極其重要。
外周血淋巴細胞的數量與乳腺癌患者的免疫功能密切相關，尤其是T淋巴細胞在機體的抗腫瘤免疫中發揮重要作用[21]。T淋巴細胞分為CD4+ T淋巴細胞和CD8+ T淋巴細胞，CD4+ T淋巴細胞可增強機體的免疫應答，CD8+ T淋巴細胞可抑制機體的免疫應答[22]。本研究發現，術后2周對照組和研究組CD4+ T淋巴細胞、CD4+/CD8+ T淋巴細胞均較術前下降，說明手術創傷可引起乳腺癌患者細胞免疫功能受抑制；術后4周，研究組CD4+ T淋巴細胞明顯高于對照組，CD8+ T淋巴細胞明顯低于對照組，表明前哨淋巴結活檢替代腋窩淋巴結清掃術對患者恢復免疫功能有積極的意義，只是需要經過一定的時間這種作用才能顯現；而且此變化趨勢表明，手術創傷對患者自身免疫功能損傷很大，這對于患者自身抗腫瘤是很不利的，因為抗腫瘤效應最終的基點還是患者自身的免疫力。本研究亦間接反映了盲目擴大手術范圍的危害性，提示合理制定手術方式的重要性。至于前哨淋巴結活檢替代腋窩淋巴結清掃術促進免疫功能恢復的機制，目前推斷可能與保留的腋窩區域淋巴結發揮免疫防御屏障作用有關[23]。更有研究[24-25]認為，區域淋巴結的固有免疫防御作用可以有效地防止乳腺癌通過腋窩淋巴結向遠處轉移，IL-2是調控T淋巴細胞免疫的中心環節，對T淋巴細胞發揮抗腫瘤免疫作用至關重要。本研究中，研究組IL-2表達水平明顯高于對照組，這與CD4+ T淋巴細胞的變化趨勢是一致的，對患者免疫力的改善是非常有利的。至于T淋巴細胞免疫的調控是否有其他途徑尚需要更進一步的研究。
術后死亡率和術后復發率是反映惡性腫瘤治療效果的直接依據。本研究表明，僅行前哨淋巴結活檢的乳腺癌患者術后復發率不高于行前哨淋巴結活檢加腋窩淋巴結清掃術的患者，術后死亡率亦是如此。這說明對于前哨淋巴結陰性的早期乳腺癌患者，腋窩淋巴結清掃術不僅不能使患者遠期獲益，同時帶來了一系列的副作用。本研究進一步證實前哨淋巴結活檢在實踐上是安全可靠的。因此，前哨淋巴結活檢作為早期乳腺癌術中判斷腋窩淋巴結轉移狀態和指導手術方式的手段是安全可行的，可以科學有效地縮小手術范圍，最大限度降低手術并發癥，促進患者術后免疫功能的恢復。至于其對免疫功能的影響機制，尚有待于更深入地探討。
