引用本文： 盧輝俊, 劉輝, 原野, 馬兵兵, 張米, 胡亞立, 趙翼. 外周途徑置管溶栓治療左髂靜脈壓迫并急性下肢深靜脈血栓形成的分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(5): 605-609. doi: 10.7507/1007-9424.20150158 復制
急性下肢深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)是臨床常見的可能產生嚴重后果的急癥，左下肢多見，Cockett綜合征即髂靜脈受壓綜合征是DVT發生的重要原因[1-2]。局部置管溶栓結合髂靜脈腔內成形支架置入術是一種安全、有效的微創治療方法，在國內外已逐漸被列為DVT治療的主要手段[3-4]。2011年2月至2014年8月期間我院對87例髂靜脈受壓綜合征并發急性髂股DVT患者經不同途徑置管溶栓再行髂靜脈腔內成形術，隨訪1～24個月，取得較好的臨床療效，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組病例入選標準：發病2周以內的髂股DVT患者，患者具備一定經濟承受能力；講明治療方案及費用后同意接受介入治療的患者。共入選87例髂靜脈受壓綜合征并發髂股急性DVT患者（87條肢體），病程6 h～14 d，平均5.2 d（不足24 h者按1 d計）。男41例，女46例；年齡27～83歲，平均46.1歲。均為中央型或混合型。臨床表現：均為突發左側肢體腫脹、疼痛、下肢凹陷性腫脹、活動受限、Homans征（+）、Neuhof征（+），部分皮膚紫紺、張力高、溫度偏低，其中11例患者合并癥狀性肺動脈栓塞。所有患者均經下肢血管彩超和下肢深靜脈順行造影檢查確診為髂股或股腘DVT，出現盆腔側支循環者51例。置管溶栓時導絲通過髂外、髂總靜脈存在一定的阻力。
1.2 治療方法
1.2.1 下腔靜脈濾器置入
常規行臨時性下腔靜脈濾器置入術。局麻后采用Seldinger技術經右側股靜脈穿刺置入5 F導管鞘，行下腔靜脈血管造影，明確腎靜脈開口位置及下腔靜脈有無畸形或變異、阻塞（若下腔靜脈閉塞則不入選本研究）并測量下腔靜脈橫徑。于腎靜脈開口下方和髂靜脈分叉之間準確釋放腔靜脈濾器（Aegisy腔靜脈濾器，XJLX3260，先健科技深圳有限公司），將輸送器外鞘退至髂靜脈，體外固定暫時不撤出（圖 1）。
圖1
濾器外鞘固定于腹股溝皮膚??圖 2??經脛后靜脈置管固定樣式??圖 3??箭頭示左髂總靜脈入下腔靜脈處閉塞，位于腰4、5椎交界處??圖 4??箭頭提示髂靜脈支架置入后造影髂靜脈通暢，未見側支血管顯影
1.2.2 置管溶栓
行患側下肢深靜脈順行造影進一步證實診斷。本組87例患者根據隨機排列表隨機分為3種入路途徑進行置管溶栓：①經小隱靜脈入路置管：取仰臥位，患肢外踝與跟腱中間處縱切口約2 cm，暴露小隱靜脈置入4 F或5 F導管鞘，在路途引導下，單彎導管及泥鰍導絲引導通過交通支或側支進入腘靜脈或股靜脈，造影再次證實血栓，再置入髂總靜脈近下腔靜脈處，交換導絲置入側孔長20 cm的4 F或5 F的30～50 cm Unifuse溶栓導管。②經腘靜脈入路置管：取側臥位或俯臥位，腘窩橫紋下方2 cm腘動脈內側，COOK微穿刺針穿刺，若腫脹嚴重無法捫及腘動脈搏動時可按解剖標志，腘窩橫紋下方2 cm偏外2 cm，順序向內試穿。穿刺成功后，置入溶栓導管（同上）。③經脛后靜脈入路置管：取仰臥位，患肢內踝與跟腱中間處向腳趾方向弧形切口約2 cm，暴露脛后靜脈，往往在脛后動脈處有兩處，選擇相對較粗的1根。穿刺成功后，置入溶栓導管（同上)，見圖 2。經導管持續勻速泵入尿激酶，24 h總量（40～100）×104 U，每日復查凝血指標，若血纖維蛋白原水平< 0.8 g/L，則立即停用。應用肝素鹽水（50 mL生理鹽水+50 mg普通肝素）50 mL經濾器輸送器外鞘持續泵入（2 mL/h）以防鞘內血栓形成。置管溶栓后24～72 h，可根據臨床癥狀及Unifuse溶栓導管類型不同，將部分患者導管后撤15～20 cm。再次造影，根據血栓殘留情況決定是否需延長置管溶栓時間。
1.2.3 髂靜脈病變的處理
溶栓后造影顯示髂靜脈無病變的病例不入選本研究。溶栓后若造影顯示患肢髂靜脈造影劑殘留或明顯狹窄、周圍側支循環明顯、腰升靜脈及髂內靜脈系統顯影，則穿刺患肢股靜脈置入導管鞘，交換導絲、導管至下腔靜脈，在髂靜脈狹窄或閉塞部位遠近端反復造影確認髂靜脈入口及狹窄或閉塞部位的范圍（如圖 3箭頭），大部分患者閉塞處位于腰4、5椎交界處，根據病變情況選擇球囊〔FOXPLUS，Abbott，（7～8）mm×40 mm〕預擴張，若球囊初始出現明顯的切跡提示髂靜脈本身重度狹窄或閉塞，再置入自膨式支架〔Protégé GPS，EV3或Zilver，COOK，（12～14) mm×（60～80）mm〕，再用球囊〔FOXPLUS，Abbott，（10～12）mm×40 mm〕對病變部位進行后擴張。若支架后釋放完全，造影仍顯示髂靜脈造影劑殘留，一般考慮部分血栓殘余，可行球囊后擴張，大腔導管抽吸或球囊反復擠碎，效果皆較好。
1.3 總體評價
主要從臨床效果、成功置管時間、溶栓時間、置管失敗率、并發癥等方面進行評價。
1.3.1 臨床效果
①肢體消腫率(%)：于髕骨上緣20 cm測量大腿周徑，計算患肢與健肢周徑差，肢體消腫率（%）=（溶栓前患者與健肢周徑差-溶栓后患者與健肢周徑差）/溶栓前患者與健肢周徑差×100%。②髂股靜脈再通率（%）：所有患者拔除溶栓導管前造影以評價溶栓效果，參照Porter等[5]的方法，將患肢深靜脈分為5段分別評分：髂外靜脈、股總靜脈、近端股淺靜脈、遠端股淺靜脈和腘靜脈，靜脈完全通暢為0分、部分通暢為1分、完全阻塞為2分，5段血管評分相加為總的溶栓評分，再通率=（溶栓前總評分-溶栓后總評分）/溶栓前總評分×100%[4, 6]。
1.3.2 成功置管時間
是指從切開皮膚或者腘靜脈穿刺開始計時。
1.3.3 并發癥
是指置管處有無滲血或血腫形成、有無置管途徑靜脈炎或神經損傷發生。
1.4 統計學方法
數據用SPSS 13.0軟件包行One-Way ANOVA分析，測定結果用
2 結果
本組所有左髂靜脈病變均予球囊擴張+支架置入后再行靜脈造影示病變段血流通暢（圖 4），盆腔側支血管消失或明顯減少，患肢皮膚短時間內皺縮。本組患者無手術死亡和癥狀性肺動脈栓塞發生。住院時間5～12 d，平均8.3 d。置管溶栓時間1～7 d，平均3.8 d。皆于術后72 h內左下肢腫脹明顯消退。術后均正規口服華法林12個月，控制國際標準化比值在2.0左右，同時患肢穿彈力襪，隨訪1～24個月，髂靜脈一期通暢率為100%。
經小隱靜脈、腘靜脈及脛后靜脈3種途徑入路效果評價結果見表 1：①成功置管時間：經脛后靜脈入路置管者明顯短于經小隱靜脈入路置管和經腘靜脈入路置管者，差異有統計學意義（P < 0.01），經腘靜脈入路置管者成功置管時間較長，可能與手術者技術熟練程度有關。②肢體消腫率及髂股靜脈再通率：3種途徑入路者之間比較差異均無統計學意義（P > 0.05）。③并發癥：經腘靜脈入路置管者有1例出現穿刺處血腫，其余2種途徑入路者分別各有3例內外踝切口處滲血，予彈力繃帶包扎好轉。經小隱靜脈入路置管者出現3例置管區域麻木感，考慮隱神經損傷可能。所有患者均無置管途徑靜脈炎。④置管失敗率：經小隱靜脈有一定的置管失敗率，本組有3例導絲或導管無法進入腘靜脈而轉為腘靜脈穿刺（仍劃為小隱靜脈組）。
表1
3種入路下導管溶栓的效果對比
3 討論
置管溶栓結合髂靜脈腔內成形術治療下肢DVT的療效明顯優于單純抗凝及全身性溶栓，但仍有濾器選擇、置管入路途徑、髂靜脈病變如何處理等多方面的問題需要考慮。
3.1 下腔靜脈濾器選擇
急性DVT按起病部位分為周圍型（起自小腿靜脈叢血栓)、中央型（起自髂-股靜脈血栓）及混合型（上下延伸擴展成全下肢血栓）。中央型或混合型血栓較嚴重，是放置下腔靜脈濾器和置管溶栓的指征。
急性DVT時，髂、股靜脈內存在大量新鮮血栓，可能存在血栓脫落、移動，或置管過程中擠壓血栓導致肺動脈栓塞，故宜先置入下腔靜脈濾器[7]。在選擇濾器時，宜選用臨時濾器，在血栓清除及溶栓治療完成、處理左髂靜脈閉塞后再取出濾器，以防止濾器長期置入所引起的并發癥。本組病例皆使用Aegisy腔靜脈兩用濾器，皆治療完成后回收濾器。
3.2 置管溶栓
抗凝治療是DVT治療的最基本方法。急性髂股DVT的患者單純行抗凝治療2～3年后，近90%的患者最終會發展成有明顯癥狀的血栓形成后綜合征，表現為下肢腫脹、酸痛、下肢靜脈性濕疹、潰瘍、色素沉著等，盡管經過急性期正規藥物治療，但15%的患者因靜脈阻塞或瓣膜的破壞而出現靜脈性濕疹、久治不愈性潰瘍[8]。越來越多的資料[9-11]表明，并不是所有的DVT皆一味地給予單純抗凝治療，否則會導致嚴重的血栓形成后綜合征，尤其對于急性期髂股靜脈血栓要樹立盡可能短時間內清除靜脈內血栓的治療觀念。手術取栓以及置管溶栓治療都是清除靜脈內血栓的有效方法[12-13]，但手術治療尚未被廣泛接受，其主要原因是深靜脈血栓取栓手術后再發率高，而股、腘靜脈血栓取凈率低，手術風險大，左髂總靜脈狹窄的解剖學因素未能得到處理，復發率高，遠期療效不滿意。我院手術取栓主要針對急性下肢股青腫、股白腫，以在短時間內挽救患肢及生命。
局部置管溶栓主要適用于全肢型血栓或急性髂股DVT [14]。應用導管接觸性溶栓技術治療急性骼股DVT的原理是將高濃度的溶栓藥物經導管的多個側孔直接注入血栓內部，可使尿激酶免受血液中的纖溶酶原激活物抑制劑的中和，保證局部較高的藥物濃度與血栓接觸以提高溶栓效果，同時避免激活的纖溶酶被血液中的抗纖溶酶中和，延長治療的“時間窗”。實踐[15-17]證實，置管溶栓具有迅速清除血栓、降低全身纖溶風險、減少嚴重出血并發癥等優點，并對溶栓后靜脈瓣膜功能有更好的保護作用，并適用于禁忌全身溶栓治療的妊娠期和產后DVT。本組有6例產后DVT，均給予腘靜脈置管溶栓聯合髂靜脈支架治療，臨床療效滿意。
目前深靜脈置管接觸性溶栓已逐漸成為急性DVT的首選治療方法，血栓溶解率幾乎達到100% [18-19]。置管溶栓適用于發病時間較短還是較長的病例，目前仍有爭議。靜脈血栓發病2周以內的溶栓成功率高，效果亦最佳，故本組皆選用2周以內的病例入組。常規的患肢足背靜脈溶栓[20]，仍屬于經周圍靜脈全身性應用，往往難以達到理想的溶栓效果，雖然患者肢體腫脹可以明顯減輕，臨床癥狀也可明顯改善，但超聲檢查卻顯示大部分患者深靜脈血栓依然存在。
3.3 入路選擇
置管溶栓多采用順行入路，多經患肢大、小隱靜脈和腘靜脈置管，而選脛后靜脈入路者較少。我們的經驗表明，經小隱靜脈入路，若阻塞較嚴重，仍有一定的失敗率，可能根本無法進入腘靜脈，或者側支靜脈角度倒置或太細，單彎導管無法跟進，本組有3例未成功。經大隱靜脈入路，較易進入股靜脈，同樣存在一定的失敗率，亦可能與我們經驗較少有關，故我科極少選擇此入路。經腘靜脈入路，中途需要患者更換成側臥位或俯臥位，且需要術者有一個腘靜脈穿刺技術逐漸成熟的學習曲線，對術者的技術要求高，基層醫院普及有一些困難，我科該組病例穿刺置管時間明顯高于其他組，考慮與術者的技術熟練程度有一定關系。經脛后靜脈入路取仰臥位患肢內踝與跟腱中間處切口，打開筋膜層即可探及，正常2根，伴行于脛后動脈，若一支較細，亦可選擇另一支，且導絲導管直接進入深處血管，上行較順，幾無角度，極少失敗。另一個體會，術者與助手可以進行兩處的操作，術者一行穿刺下腔靜脈造影及濾器置入，術者二行脛后靜脈的分離穿刺置管，極大縮短總體手術時間。我科大部分患者如選擇此入路，總體手術時間皆在30 min左右，且簡單易行，能夠在基層醫院普及。
3.4 髂靜脈病變的處理
髂靜脈受壓綜合征又稱May-Thurner綜合征(美國)或Cockett綜合征(歐洲)，文獻[5, 13, 21]報道其常見于30～40歲女性DVT患者，但本組患者未發現有性別及年齡上的差異。髂靜脈受壓綜合征在下肢DVT過程中起重要促進作用。趙軍等[22]報道，左髂總靜脈狹窄至正常髂總靜脈直徑約47.1%或以上就大大地增加了下肢DVT的發生率。手術取栓或置管溶栓都不能改變解剖學上的異常，否則導致臨床效果較差，故左髂總靜脈狹窄率> 50%時皆需要處理左髂靜脈病變才可有效防止血栓和靜脈高壓帶來的血栓形成后綜合征的發生[23]。近20年來，血管腔內治療技術得到迅速的發展和進步，髂靜脈球囊擴張和支架置入術更簡單易行，且創傷小，手術時間短，可以同時糾正髂靜脈血液流變學和解剖學上的異常。因靜脈系統閉塞與異常纖維結構過度增生或與機械刺激、瘢痕增生有關，擴張后很快回縮，故單純髂靜脈球囊擴張無效，故需常規放置髂靜脈支架。本組病例左髂靜脈狹窄率皆大于80%，故皆行髂靜脈球囊擴張+支架置入術，近期臨床療效滿意，隨訪1～24個月，髂靜脈一期通暢率為100%，與文獻[24]報道相似。
總之，置管溶栓聯合腔內治療是治療髂靜脈受壓綜合征合并急性下肢DVT的有效方法，經脛后靜脈途徑置管溶栓操作簡單、成功率高、時間短、術后并發癥少，能夠在基層醫院普及。
急性下肢深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)是臨床常見的可能產生嚴重后果的急癥，左下肢多見，Cockett綜合征即髂靜脈受壓綜合征是DVT發生的重要原因[1-2]。局部置管溶栓結合髂靜脈腔內成形支架置入術是一種安全、有效的微創治療方法，在國內外已逐漸被列為DVT治療的主要手段[3-4]。2011年2月至2014年8月期間我院對87例髂靜脈受壓綜合征并發急性髂股DVT患者經不同途徑置管溶栓再行髂靜脈腔內成形術，隨訪1～24個月，取得較好的臨床療效，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組病例入選標準：發病2周以內的髂股DVT患者，患者具備一定經濟承受能力；講明治療方案及費用后同意接受介入治療的患者。共入選87例髂靜脈受壓綜合征并發髂股急性DVT患者（87條肢體），病程6 h～14 d，平均5.2 d（不足24 h者按1 d計）。男41例，女46例；年齡27～83歲，平均46.1歲。均為中央型或混合型。臨床表現：均為突發左側肢體腫脹、疼痛、下肢凹陷性腫脹、活動受限、Homans征（+）、Neuhof征（+），部分皮膚紫紺、張力高、溫度偏低，其中11例患者合并癥狀性肺動脈栓塞。所有患者均經下肢血管彩超和下肢深靜脈順行造影檢查確診為髂股或股腘DVT，出現盆腔側支循環者51例。置管溶栓時導絲通過髂外、髂總靜脈存在一定的阻力。
1.2 治療方法
1.2.1 下腔靜脈濾器置入
常規行臨時性下腔靜脈濾器置入術。局麻后采用Seldinger技術經右側股靜脈穿刺置入5 F導管鞘，行下腔靜脈血管造影，明確腎靜脈開口位置及下腔靜脈有無畸形或變異、阻塞（若下腔靜脈閉塞則不入選本研究）并測量下腔靜脈橫徑。于腎靜脈開口下方和髂靜脈分叉之間準確釋放腔靜脈濾器（Aegisy腔靜脈濾器，XJLX3260，先健科技深圳有限公司），將輸送器外鞘退至髂靜脈，體外固定暫時不撤出（圖 1）。
圖1
濾器外鞘固定于腹股溝皮膚??圖 2??經脛后靜脈置管固定樣式??圖 3??箭頭示左髂總靜脈入下腔靜脈處閉塞，位于腰4、5椎交界處??圖 4??箭頭提示髂靜脈支架置入后造影髂靜脈通暢，未見側支血管顯影
1.2.2 置管溶栓
行患側下肢深靜脈順行造影進一步證實診斷。本組87例患者根據隨機排列表隨機分為3種入路途徑進行置管溶栓：①經小隱靜脈入路置管：取仰臥位，患肢外踝與跟腱中間處縱切口約2 cm，暴露小隱靜脈置入4 F或5 F導管鞘，在路途引導下，單彎導管及泥鰍導絲引導通過交通支或側支進入腘靜脈或股靜脈，造影再次證實血栓，再置入髂總靜脈近下腔靜脈處，交換導絲置入側孔長20 cm的4 F或5 F的30～50 cm Unifuse溶栓導管。②經腘靜脈入路置管：取側臥位或俯臥位，腘窩橫紋下方2 cm腘動脈內側，COOK微穿刺針穿刺，若腫脹嚴重無法捫及腘動脈搏動時可按解剖標志，腘窩橫紋下方2 cm偏外2 cm，順序向內試穿。穿刺成功后，置入溶栓導管（同上）。③經脛后靜脈入路置管：取仰臥位，患肢內踝與跟腱中間處向腳趾方向弧形切口約2 cm，暴露脛后靜脈，往往在脛后動脈處有兩處，選擇相對較粗的1根。穿刺成功后，置入溶栓導管（同上)，見圖 2。經導管持續勻速泵入尿激酶，24 h總量（40～100）×104 U，每日復查凝血指標，若血纖維蛋白原水平< 0.8 g/L，則立即停用。應用肝素鹽水（50 mL生理鹽水+50 mg普通肝素）50 mL經濾器輸送器外鞘持續泵入（2 mL/h）以防鞘內血栓形成。置管溶栓后24～72 h，可根據臨床癥狀及Unifuse溶栓導管類型不同，將部分患者導管后撤15～20 cm。再次造影，根據血栓殘留情況決定是否需延長置管溶栓時間。
1.2.3 髂靜脈病變的處理
溶栓后造影顯示髂靜脈無病變的病例不入選本研究。溶栓后若造影顯示患肢髂靜脈造影劑殘留或明顯狹窄、周圍側支循環明顯、腰升靜脈及髂內靜脈系統顯影，則穿刺患肢股靜脈置入導管鞘，交換導絲、導管至下腔靜脈，在髂靜脈狹窄或閉塞部位遠近端反復造影確認髂靜脈入口及狹窄或閉塞部位的范圍（如圖 3箭頭），大部分患者閉塞處位于腰4、5椎交界處，根據病變情況選擇球囊〔FOXPLUS，Abbott，（7～8）mm×40 mm〕預擴張，若球囊初始出現明顯的切跡提示髂靜脈本身重度狹窄或閉塞，再置入自膨式支架〔Protégé GPS，EV3或Zilver，COOK，（12～14) mm×（60～80）mm〕，再用球囊〔FOXPLUS，Abbott，（10～12）mm×40 mm〕對病變部位進行后擴張。若支架后釋放完全，造影仍顯示髂靜脈造影劑殘留，一般考慮部分血栓殘余，可行球囊后擴張，大腔導管抽吸或球囊反復擠碎，效果皆較好。
1.3 總體評價
主要從臨床效果、成功置管時間、溶栓時間、置管失敗率、并發癥等方面進行評價。
1.3.1 臨床效果
①肢體消腫率(%)：于髕骨上緣20 cm測量大腿周徑，計算患肢與健肢周徑差，肢體消腫率（%）=（溶栓前患者與健肢周徑差-溶栓后患者與健肢周徑差）/溶栓前患者與健肢周徑差×100%。②髂股靜脈再通率（%）：所有患者拔除溶栓導管前造影以評價溶栓效果，參照Porter等[5]的方法，將患肢深靜脈分為5段分別評分：髂外靜脈、股總靜脈、近端股淺靜脈、遠端股淺靜脈和腘靜脈，靜脈完全通暢為0分、部分通暢為1分、完全阻塞為2分，5段血管評分相加為總的溶栓評分，再通率=（溶栓前總評分-溶栓后總評分）/溶栓前總評分×100%[4, 6]。
1.3.2 成功置管時間
是指從切開皮膚或者腘靜脈穿刺開始計時。
1.3.3 并發癥
是指置管處有無滲血或血腫形成、有無置管途徑靜脈炎或神經損傷發生。
1.4 統計學方法
數據用SPSS 13.0軟件包行One-Way ANOVA分析，測定結果用
2 結果
本組所有左髂靜脈病變均予球囊擴張+支架置入后再行靜脈造影示病變段血流通暢（圖 4），盆腔側支血管消失或明顯減少，患肢皮膚短時間內皺縮。本組患者無手術死亡和癥狀性肺動脈栓塞發生。住院時間5～12 d，平均8.3 d。置管溶栓時間1～7 d，平均3.8 d。皆于術后72 h內左下肢腫脹明顯消退。術后均正規口服華法林12個月，控制國際標準化比值在2.0左右，同時患肢穿彈力襪，隨訪1～24個月，髂靜脈一期通暢率為100%。
經小隱靜脈、腘靜脈及脛后靜脈3種途徑入路效果評價結果見表 1：①成功置管時間：經脛后靜脈入路置管者明顯短于經小隱靜脈入路置管和經腘靜脈入路置管者，差異有統計學意義（P < 0.01），經腘靜脈入路置管者成功置管時間較長，可能與手術者技術熟練程度有關。②肢體消腫率及髂股靜脈再通率：3種途徑入路者之間比較差異均無統計學意義（P > 0.05）。③并發癥：經腘靜脈入路置管者有1例出現穿刺處血腫，其余2種途徑入路者分別各有3例內外踝切口處滲血，予彈力繃帶包扎好轉。經小隱靜脈入路置管者出現3例置管區域麻木感，考慮隱神經損傷可能。所有患者均無置管途徑靜脈炎。④置管失敗率：經小隱靜脈有一定的置管失敗率，本組有3例導絲或導管無法進入腘靜脈而轉為腘靜脈穿刺（仍劃為小隱靜脈組）。
表1
3種入路下導管溶栓的效果對比
3 討論
置管溶栓結合髂靜脈腔內成形術治療下肢DVT的療效明顯優于單純抗凝及全身性溶栓，但仍有濾器選擇、置管入路途徑、髂靜脈病變如何處理等多方面的問題需要考慮。
3.1 下腔靜脈濾器選擇
急性DVT按起病部位分為周圍型（起自小腿靜脈叢血栓)、中央型（起自髂-股靜脈血栓）及混合型（上下延伸擴展成全下肢血栓）。中央型或混合型血栓較嚴重，是放置下腔靜脈濾器和置管溶栓的指征。
急性DVT時，髂、股靜脈內存在大量新鮮血栓，可能存在血栓脫落、移動，或置管過程中擠壓血栓導致肺動脈栓塞，故宜先置入下腔靜脈濾器[7]。在選擇濾器時，宜選用臨時濾器，在血栓清除及溶栓治療完成、處理左髂靜脈閉塞后再取出濾器，以防止濾器長期置入所引起的并發癥。本組病例皆使用Aegisy腔靜脈兩用濾器，皆治療完成后回收濾器。
3.2 置管溶栓
抗凝治療是DVT治療的最基本方法。急性髂股DVT的患者單純行抗凝治療2～3年后，近90%的患者最終會發展成有明顯癥狀的血栓形成后綜合征，表現為下肢腫脹、酸痛、下肢靜脈性濕疹、潰瘍、色素沉著等，盡管經過急性期正規藥物治療，但15%的患者因靜脈阻塞或瓣膜的破壞而出現靜脈性濕疹、久治不愈性潰瘍[8]。越來越多的資料[9-11]表明，并不是所有的DVT皆一味地給予單純抗凝治療，否則會導致嚴重的血栓形成后綜合征，尤其對于急性期髂股靜脈血栓要樹立盡可能短時間內清除靜脈內血栓的治療觀念。手術取栓以及置管溶栓治療都是清除靜脈內血栓的有效方法[12-13]，但手術治療尚未被廣泛接受，其主要原因是深靜脈血栓取栓手術后再發率高，而股、腘靜脈血栓取凈率低，手術風險大，左髂總靜脈狹窄的解剖學因素未能得到處理，復發率高，遠期療效不滿意。我院手術取栓主要針對急性下肢股青腫、股白腫，以在短時間內挽救患肢及生命。
局部置管溶栓主要適用于全肢型血栓或急性髂股DVT [14]。應用導管接觸性溶栓技術治療急性骼股DVT的原理是將高濃度的溶栓藥物經導管的多個側孔直接注入血栓內部，可使尿激酶免受血液中的纖溶酶原激活物抑制劑的中和，保證局部較高的藥物濃度與血栓接觸以提高溶栓效果，同時避免激活的纖溶酶被血液中的抗纖溶酶中和，延長治療的“時間窗”。實踐[15-17]證實，置管溶栓具有迅速清除血栓、降低全身纖溶風險、減少嚴重出血并發癥等優點，并對溶栓后靜脈瓣膜功能有更好的保護作用，并適用于禁忌全身溶栓治療的妊娠期和產后DVT。本組有6例產后DVT，均給予腘靜脈置管溶栓聯合髂靜脈支架治療，臨床療效滿意。
目前深靜脈置管接觸性溶栓已逐漸成為急性DVT的首選治療方法，血栓溶解率幾乎達到100% [18-19]。置管溶栓適用于發病時間較短還是較長的病例，目前仍有爭議。靜脈血栓發病2周以內的溶栓成功率高，效果亦最佳，故本組皆選用2周以內的病例入組。常規的患肢足背靜脈溶栓[20]，仍屬于經周圍靜脈全身性應用，往往難以達到理想的溶栓效果，雖然患者肢體腫脹可以明顯減輕，臨床癥狀也可明顯改善，但超聲檢查卻顯示大部分患者深靜脈血栓依然存在。
3.3 入路選擇
置管溶栓多采用順行入路，多經患肢大、小隱靜脈和腘靜脈置管，而選脛后靜脈入路者較少。我們的經驗表明，經小隱靜脈入路，若阻塞較嚴重，仍有一定的失敗率，可能根本無法進入腘靜脈，或者側支靜脈角度倒置或太細，單彎導管無法跟進，本組有3例未成功。經大隱靜脈入路，較易進入股靜脈，同樣存在一定的失敗率，亦可能與我們經驗較少有關，故我科極少選擇此入路。經腘靜脈入路，中途需要患者更換成側臥位或俯臥位，且需要術者有一個腘靜脈穿刺技術逐漸成熟的學習曲線，對術者的技術要求高，基層醫院普及有一些困難，我科該組病例穿刺置管時間明顯高于其他組，考慮與術者的技術熟練程度有一定關系。經脛后靜脈入路取仰臥位患肢內踝與跟腱中間處切口，打開筋膜層即可探及，正常2根，伴行于脛后動脈，若一支較細，亦可選擇另一支，且導絲導管直接進入深處血管，上行較順，幾無角度，極少失敗。另一個體會，術者與助手可以進行兩處的操作，術者一行穿刺下腔靜脈造影及濾器置入，術者二行脛后靜脈的分離穿刺置管，極大縮短總體手術時間。我科大部分患者如選擇此入路，總體手術時間皆在30 min左右，且簡單易行，能夠在基層醫院普及。
3.4 髂靜脈病變的處理
髂靜脈受壓綜合征又稱May-Thurner綜合征(美國)或Cockett綜合征(歐洲)，文獻[5, 13, 21]報道其常見于30～40歲女性DVT患者，但本組患者未發現有性別及年齡上的差異。髂靜脈受壓綜合征在下肢DVT過程中起重要促進作用。趙軍等[22]報道，左髂總靜脈狹窄至正常髂總靜脈直徑約47.1%或以上就大大地增加了下肢DVT的發生率。手術取栓或置管溶栓都不能改變解剖學上的異常，否則導致臨床效果較差，故左髂總靜脈狹窄率> 50%時皆需要處理左髂靜脈病變才可有效防止血栓和靜脈高壓帶來的血栓形成后綜合征的發生[23]。近20年來，血管腔內治療技術得到迅速的發展和進步，髂靜脈球囊擴張和支架置入術更簡單易行，且創傷小，手術時間短，可以同時糾正髂靜脈血液流變學和解剖學上的異常。因靜脈系統閉塞與異常纖維結構過度增生或與機械刺激、瘢痕增生有關，擴張后很快回縮，故單純髂靜脈球囊擴張無效，故需常規放置髂靜脈支架。本組病例左髂靜脈狹窄率皆大于80%，故皆行髂靜脈球囊擴張+支架置入術，近期臨床療效滿意，隨訪1～24個月，髂靜脈一期通暢率為100%，與文獻[24]報道相似。
總之，置管溶栓聯合腔內治療是治療髂靜脈受壓綜合征合并急性下肢DVT的有效方法，經脛后靜脈途徑置管溶栓操作簡單、成功率高、時間短、術后并發癥少，能夠在基層醫院普及。
