引用本文： 刁永鵬, 陳躍鑫, 曾嶸, 閆盛, 陳作觀, 李擁軍. 頸動脈內膜剝脫術后頸動脈假性動脈瘤2例報道及文獻復習. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(5): 618-622. doi: 10.7507/1007-9424.20150161 復制
頸動脈內膜剝脫術（CEA）導致的頸動脈假性動脈瘤臨床上罕見，文獻[1]報道其發生率約為0.3%～0.6%，但由于其可出現瘤體破裂出血、瘤體內栓塞脫落致腦梗死等嚴重并發癥，因此臨床上需引起足夠的重視。以往該病主要以手術治療為主，隨著血管腔內治療技術和材料的發展，越來越多的患者接受了腔內治療。現報道北京協和醫院自2000年1月以來收治的2例CEA術后頸動脈假性動脈瘤患者，并結合相關文獻進行回顧分析。
1 資料與方法
1.1 協和醫院CEA術后頸動脈假性動脈瘤患者的病例資料
回顧性分析2000年1月至2014年3月期間于北京協和醫院接受CEA治療的患者資料，篩選術后隨訪過程中發現且經影像學檢查證實為頸動脈假性動脈瘤的病例，記錄其臨床特征和治療方法。見表 1。
表1
我院2例患者的臨床資料
1.2 文獻報道的CEA術后頸動脈假性動脈瘤患者的病例資料
以“post carotid endarterectomy pseudoaneu-rysm”、“carotid artery pseudoaneurysm”和“false aneur-ysm after carotid endarterectomy”為檢索詞，在PubMed、SpringerLink、ELSEVIER和ScienceDirect數據庫中檢索2000年1月至2014年3月期間的相關英文文獻。對納入的文獻進行分析、總結，記錄最初CEA術中是否使用人工補片、假性動脈瘤例數、假性動脈瘤發生時間、假性動脈瘤體直徑、是否繼發于感染、血管重建方式以及術中顱神經損傷例數、30 d腦卒中、30 d死亡例數等。
2 結果
2.1 協和醫院CEA術后頸動脈假性動脈瘤情況
2000年1月至2014年3月期間共641例患者于北京協和醫院接受了CEA治療，其中2例（0.31%）患者術后出現頸動脈假性動脈瘤，分別接受了手術和腔內治療，未出現圍手術期并發癥。2例患者均恢復良好，無明顯不適癥狀。具體相關臨床和影像學資料見表 1和圖 1～5（病例2）。
圖1
CTA示右側頸總動脈分叉處呈瘤樣擴張??圖 2??右側頸總動脈造影可見頸總動脈分叉處瘤樣擴張??圖 3??置入支架后微導管和導絲配合將微導管引入瘤腔內??圖 4??沿微導管置入微彈簧栓數枚，再次造影見頸動脈血流通暢，瘤腔不再顯影??圖 5??CTA示右側頸動脈假性動脈瘤消失，支架內未見狹窄。5A：瘤體遠端頸動脈；5B：瘤體處頸動脈；5C：瘤體近端頸動脈
2.2 文獻資料CEA術后頸動脈假性動脈瘤情況
共搜集到39篇相關文獻，有187例頸動脈假性動脈瘤患者，其癥狀發生時間為CEA術后3 d～29年，其中140例在最初CEA術中使用了人工血管補片，36例繼發于手術部位感染。頸動脈假性動脈瘤直徑為8～63 mm。152例患者接受外科手術治療，33例接受腔內治療，2例接受雜交手術治療。隨訪時間6 d～23年，術中顱神經損傷發生率、30 d腦卒中發生率和30 d死亡率分別為6.4%（9/141）、7.4%（12/163）和2.7%（5/182），見表 2。
表2
搜集自2000年1月以來發表的關于CEA術后頸動脈假性動脈瘤的文獻
3 討論
3.1 CEA術后頸動脈假性動脈瘤的發病率、臨床表現及病因
文獻[39]報道，CEA術后頸動脈假性動脈瘤約占顱外段頸動脈瘤的50%。臨床表現主要為頸部搏動性包塊、發熱、短暫性腦缺血發作、腦卒中、頸部疼痛、吞咽困難、顱神經麻痹（Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ）等。其病因包括：人工補片感染、動脈壁變性、縫合不嚴密等[8, 26]。①我院病例1的病因是人工補片感染，而關于我院病例2的病因，分析其原因可能是手術中剝離層次不對，將動脈內膜和部分中膜剝離后殘余動脈壁過于薄弱所致。②分析納入的39篇文獻報道的研究后發現，有76.1%（140/184）的CEA術后頸動脈假性動脈瘤患者在最初CEA術中使用了人工補片，而19.3%（36/187）的患者繼發于手術部位感染。這提示我們，在手術過程中必須強化無菌操作概念，重視圍手術期管理，預防手術部位感染。因為頸動脈內膜剝脫補片成形術仍是目前治療頸動脈狹窄的主要手術方式之一。另外，動脈內膜剝脫的層次以及縫合的嚴密程度也是導致術后并發頸動脈假性動脈瘤的潛在原因。因此，在剝離增生內膜時必須分清層次。在縱行剖開狹窄的頸動脈后，通常在某些部位比較容易找到增生內膜的間隙，剝離就由此開始，完整剝離增生內膜。如果選擇翻轉式內膜剝脫，橫斷的頸內動脈斷面也許并不容易看到增生的內膜間隙，可以選擇增加內側的縱行切口來更好地暴露增生內膜間隙。縫合不嚴密，通常在關閉傷口前就能發現滲血甚至活動出血的問題，臨床上最擔心的是延遲性出血，通常和動脈壁縫合過少有關，隨著開放后動脈搏動而出現吻合口出血，形成動脈瘤。因此，確切的縫合是避免此類問題的關鍵。
3.2 治療
目前認為，對于出現感染、神經系統癥狀或瘤體直徑大于正常頸動脈1.5倍者應盡早進行血管重建[11]。重建方法包括外科手術和腔內治療。本研究納入的39篇文獻研究中，CEA術后假性動脈瘤患者接受外科手術和（或）腔內治療的顱神經損傷發生率、30 d腦卒中發生率和30 d死亡率分別為6.4%（9/141）、7.4%（12/163）和2.7%（5/182），這表明兩種血管重建方法是安全、有效的。
3.2.1 外科手術
外科手術的主要優勢在于手術效果確切，遠期療效較好，尤其適用于感染性假性動脈瘤患者。對于我院的病例1，我們采取了原人工補片取出、大隱靜脈補片修補術，同時清除局部壞死組織，針對細菌培養結果給予敏感抗生素治療，患者術后恢復良好。但是，相對于腔內治療而言，外科手術的并發癥發生率和死亡率較高，特別是顱神經損傷率明顯增大[40]。
3.2.2 腔內治療
腔內治療具有微創、腦血流阻斷時間短、顱神經損傷率低等特點。近年來腔內治療有關報道逐漸增多，近期和中期治療效果較好，尤其適用于有頸部放療史、解剖學位置無法達到以及外科手術風險較大者[41]。一篇針對頸動脈瘤腔內治療的系統性回顧分析[42]中共納入224例患者，結果顯示，其住院死亡率、腦卒中發生率和顱神經損傷率分別為4.1%、1.8%和0.5%；隨訪（15.4±15.3）個月，支架通暢率為93.2%。腔內治療手段主要包括裸支架輔助彈簧圈栓塞和覆膜支架腔內隔絕兩種。文獻[42]報道，裸支架輔助彈簧圈栓塞和覆膜支架腔內隔絕兩種技術成功率（83.8%比91.1%，P=0.24）、腦卒中發生率（0比2.5%，P=0.33）、術后內漏發生率（18.9%比7.5%，P=0.068）和后期隨訪死亡率（2.9%比1.4%，P=0.59）方面比較差異均無統計學意義；覆膜支架腔內隔絕治療在再干預率（0比22.9%，P < 0.001）、晚期并發癥發生率（8.3%比23.5%，P=0.031）以及支架再狹窄率（0比5.9%，P=0.038）方面要優于裸支架輔助彈簧圈栓塞治療。但是，覆膜支架腔內隔絕在頸動脈分叉部位動脈瘤治療中最大的問題是封堵了頸外動脈，因此，在該部位病變的支架選擇上，裸支架輔助彈簧圈栓塞仍有一定的優勢。因此，對于我院的病例2，我們選擇了裸支架輔助彈簧圈栓塞治療。由于裸支架置入后存在微血栓脫落、瘤體內血栓形成致頸動脈閉塞等風險，因此應進行長期、有效的抗栓治療。
頸動脈內膜剝脫術（CEA）導致的頸動脈假性動脈瘤臨床上罕見，文獻[1]報道其發生率約為0.3%～0.6%，但由于其可出現瘤體破裂出血、瘤體內栓塞脫落致腦梗死等嚴重并發癥，因此臨床上需引起足夠的重視。以往該病主要以手術治療為主，隨著血管腔內治療技術和材料的發展，越來越多的患者接受了腔內治療。現報道北京協和醫院自2000年1月以來收治的2例CEA術后頸動脈假性動脈瘤患者，并結合相關文獻進行回顧分析。
1 資料與方法
1.1 協和醫院CEA術后頸動脈假性動脈瘤患者的病例資料
回顧性分析2000年1月至2014年3月期間于北京協和醫院接受CEA治療的患者資料，篩選術后隨訪過程中發現且經影像學檢查證實為頸動脈假性動脈瘤的病例，記錄其臨床特征和治療方法。見表 1。
表1
我院2例患者的臨床資料
1.2 文獻報道的CEA術后頸動脈假性動脈瘤患者的病例資料
以“post carotid endarterectomy pseudoaneu-rysm”、“carotid artery pseudoaneurysm”和“false aneur-ysm after carotid endarterectomy”為檢索詞，在PubMed、SpringerLink、ELSEVIER和ScienceDirect數據庫中檢索2000年1月至2014年3月期間的相關英文文獻。對納入的文獻進行分析、總結，記錄最初CEA術中是否使用人工補片、假性動脈瘤例數、假性動脈瘤發生時間、假性動脈瘤體直徑、是否繼發于感染、血管重建方式以及術中顱神經損傷例數、30 d腦卒中、30 d死亡例數等。
2 結果
2.1 協和醫院CEA術后頸動脈假性動脈瘤情況
2000年1月至2014年3月期間共641例患者于北京協和醫院接受了CEA治療，其中2例（0.31%）患者術后出現頸動脈假性動脈瘤，分別接受了手術和腔內治療，未出現圍手術期并發癥。2例患者均恢復良好，無明顯不適癥狀。具體相關臨床和影像學資料見表 1和圖 1～5（病例2）。
圖1
CTA示右側頸總動脈分叉處呈瘤樣擴張??圖 2??右側頸總動脈造影可見頸總動脈分叉處瘤樣擴張??圖 3??置入支架后微導管和導絲配合將微導管引入瘤腔內??圖 4??沿微導管置入微彈簧栓數枚，再次造影見頸動脈血流通暢，瘤腔不再顯影??圖 5??CTA示右側頸動脈假性動脈瘤消失，支架內未見狹窄。5A：瘤體遠端頸動脈；5B：瘤體處頸動脈；5C：瘤體近端頸動脈
2.2 文獻資料CEA術后頸動脈假性動脈瘤情況
共搜集到39篇相關文獻，有187例頸動脈假性動脈瘤患者，其癥狀發生時間為CEA術后3 d～29年，其中140例在最初CEA術中使用了人工血管補片，36例繼發于手術部位感染。頸動脈假性動脈瘤直徑為8～63 mm。152例患者接受外科手術治療，33例接受腔內治療，2例接受雜交手術治療。隨訪時間6 d～23年，術中顱神經損傷發生率、30 d腦卒中發生率和30 d死亡率分別為6.4%（9/141）、7.4%（12/163）和2.7%（5/182），見表 2。
表2
搜集自2000年1月以來發表的關于CEA術后頸動脈假性動脈瘤的文獻
3 討論
3.1 CEA術后頸動脈假性動脈瘤的發病率、臨床表現及病因
文獻[39]報道，CEA術后頸動脈假性動脈瘤約占顱外段頸動脈瘤的50%。臨床表現主要為頸部搏動性包塊、發熱、短暫性腦缺血發作、腦卒中、頸部疼痛、吞咽困難、顱神經麻痹（Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ）等。其病因包括：人工補片感染、動脈壁變性、縫合不嚴密等[8, 26]。①我院病例1的病因是人工補片感染，而關于我院病例2的病因，分析其原因可能是手術中剝離層次不對，將動脈內膜和部分中膜剝離后殘余動脈壁過于薄弱所致。②分析納入的39篇文獻報道的研究后發現，有76.1%（140/184）的CEA術后頸動脈假性動脈瘤患者在最初CEA術中使用了人工補片，而19.3%（36/187）的患者繼發于手術部位感染。這提示我們，在手術過程中必須強化無菌操作概念，重視圍手術期管理，預防手術部位感染。因為頸動脈內膜剝脫補片成形術仍是目前治療頸動脈狹窄的主要手術方式之一。另外，動脈內膜剝脫的層次以及縫合的嚴密程度也是導致術后并發頸動脈假性動脈瘤的潛在原因。因此，在剝離增生內膜時必須分清層次。在縱行剖開狹窄的頸動脈后，通常在某些部位比較容易找到增生內膜的間隙，剝離就由此開始，完整剝離增生內膜。如果選擇翻轉式內膜剝脫，橫斷的頸內動脈斷面也許并不容易看到增生的內膜間隙，可以選擇增加內側的縱行切口來更好地暴露增生內膜間隙。縫合不嚴密，通常在關閉傷口前就能發現滲血甚至活動出血的問題，臨床上最擔心的是延遲性出血，通常和動脈壁縫合過少有關，隨著開放后動脈搏動而出現吻合口出血，形成動脈瘤。因此，確切的縫合是避免此類問題的關鍵。
3.2 治療
目前認為，對于出現感染、神經系統癥狀或瘤體直徑大于正常頸動脈1.5倍者應盡早進行血管重建[11]。重建方法包括外科手術和腔內治療。本研究納入的39篇文獻研究中，CEA術后假性動脈瘤患者接受外科手術和（或）腔內治療的顱神經損傷發生率、30 d腦卒中發生率和30 d死亡率分別為6.4%（9/141）、7.4%（12/163）和2.7%（5/182），這表明兩種血管重建方法是安全、有效的。
3.2.1 外科手術
外科手術的主要優勢在于手術效果確切，遠期療效較好，尤其適用于感染性假性動脈瘤患者。對于我院的病例1，我們采取了原人工補片取出、大隱靜脈補片修補術，同時清除局部壞死組織，針對細菌培養結果給予敏感抗生素治療，患者術后恢復良好。但是，相對于腔內治療而言，外科手術的并發癥發生率和死亡率較高，特別是顱神經損傷率明顯增大[40]。
3.2.2 腔內治療
腔內治療具有微創、腦血流阻斷時間短、顱神經損傷率低等特點。近年來腔內治療有關報道逐漸增多，近期和中期治療效果較好，尤其適用于有頸部放療史、解剖學位置無法達到以及外科手術風險較大者[41]。一篇針對頸動脈瘤腔內治療的系統性回顧分析[42]中共納入224例患者，結果顯示，其住院死亡率、腦卒中發生率和顱神經損傷率分別為4.1%、1.8%和0.5%；隨訪（15.4±15.3）個月，支架通暢率為93.2%。腔內治療手段主要包括裸支架輔助彈簧圈栓塞和覆膜支架腔內隔絕兩種。文獻[42]報道，裸支架輔助彈簧圈栓塞和覆膜支架腔內隔絕兩種技術成功率（83.8%比91.1%，P=0.24）、腦卒中發生率（0比2.5%，P=0.33）、術后內漏發生率（18.9%比7.5%，P=0.068）和后期隨訪死亡率（2.9%比1.4%，P=0.59）方面比較差異均無統計學意義；覆膜支架腔內隔絕治療在再干預率（0比22.9%，P < 0.001）、晚期并發癥發生率（8.3%比23.5%，P=0.031）以及支架再狹窄率（0比5.9%，P=0.038）方面要優于裸支架輔助彈簧圈栓塞治療。但是，覆膜支架腔內隔絕在頸動脈分叉部位動脈瘤治療中最大的問題是封堵了頸外動脈，因此，在該部位病變的支架選擇上，裸支架輔助彈簧圈栓塞仍有一定的優勢。因此，對于我院的病例2，我們選擇了裸支架輔助彈簧圈栓塞治療。由于裸支架置入后存在微血栓脫落、瘤體內血栓形成致頸動脈閉塞等風險，因此應進行長期、有效的抗栓治療。
