引用本文： 費陽, 姚京, 李陽, 王士杰, 王世斌, 田文. 全腔鏡、腔鏡輔助、開放手術治療cT1N0分化型甲狀腺癌的臨床對比研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(5): 586-590. doi: 10.7507/1007-9424.20150154 復制
甲狀腺癌是近20年來發病率增長最快的實體腫瘤，目前已升至我國女性惡性腫瘤的第3位，其中95%均為預后良好的分化型甲狀腺癌，患者普遍有10年以上的生存期[1]。因此，在保證生存的情況下，廣大患者尤其是女性患者更愿意接受相對微創、美容的治療方式。全腔鏡甲狀腺切除手術（totally endoscopic thyroidectomy，TET）、腔鏡輔助甲狀腺切除手術（endoscopic-assisted thyroidectomy，EAT）自應用以來，由于其良好的美容效果而受到患者的歡迎，但其主要應用于甲狀腺良性腫瘤的治療，對于應用于甲狀腺癌領域尚存較大爭議[2]。解放軍總醫院、解放軍總醫院第一附屬醫院將TET、EAT應用于早期（cT1N0）分化型甲狀腺癌的治療，并與開放甲狀腺切除手術（open thyroidectomy，OT）進行比較，以期對其進行初步的全面評價。
1 資料與方法
1.1 一般資料
解放軍總醫院、解放軍總醫院第一附屬醫院2010年9月至2013年9月期間共收治cT1N0分化型甲狀腺癌148例，術前均行甲狀腺及頸部淋巴結B超檢查，所有腫瘤直徑均≤2 cm，頸中央組（Ⅵ區）及側頸部均未見異常淋巴結。術前18 G粗針穿刺病理提示：甲狀腺乳頭狀癌146例，濾泡狀癌2例。排除標準：合并甲狀腺功能亢進或甲狀腺炎；腫瘤侵犯包膜；既往有甲狀腺手術史及頭頸部放療史；患者一般情況差，不能耐受全麻及手術。根據患者意愿，分別進行TET（TET組，36例）、EAT（EAT組，41例）及OT（OT組，71例）。3組患者的一般資料見表 1。3組間比較差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。
表1
3組患者一般資料比較
1.2 手術方法
患者采用全麻、仰臥位，肩下墊高，頸部過伸。
1.2.1 TET
患者雙腿分開，術者位于雙腿之間，扶鏡助手位于患者右側，顯示器位于患者頭部左側。均采用胸乳入路，取右乳內側緣胸骨旁1 cm縱切口，鈍頭分離棒或卵圓鉗呈扇形于皮下深淺筋膜間分離間隙，切口內置入1 cm Trocar，維持CO2氣壓6～8 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），置入30°鏡頭。雙側乳暈內上方各行0.5 cm切口，置入0.5 cm Trocar，分別置入超聲刀及吸引器，進一步分離皮下間隙，上界至甲狀軟骨，外側界至胸鎖乳突肌外緣。超聲刀切開頸白線，分離帶狀肌，超聲刀離斷甲狀腺峽部，沿氣管前間隙分離患側腺葉至Berry韌帶內側。向內上方牽拉腺葉，經皮膚穿刺置入甲狀腺專用拉鉤，向外側牽拉帶狀肌，鈍性推開腺葉疏松結締組織，超聲刀沿甲狀腺真被膜離斷甲狀腺下動靜脈三級分支，此時下位甲狀旁腺可自動被分離至腺葉下方并能成功顯露喉返神經，沿神經向上剝離上位甲狀旁腺。此時可轉向下外側牽拉腺葉，分離環甲間隙，離斷腺葉上極。繼續向上牽拉腺葉，細致分離神經入喉處的Berry韌帶，將患側腺葉完整切除。若為峽部或多發病變或病理為濾泡狀癌，可同法處理對側腺葉，注意保留神經入喉處少量腺體。提起患側中央組淋巴脂肪組織，分離鉗沿喉返神經走行分離，清掃患側中央組淋巴結。由正中切口置入標本袋，取出標本。蒸餾水浸泡創面，連續縫合頸白線，引流管自左側乳暈切口引出。
1.2.2 EAT
采用改良Miccoli術式[3]，術者位于患者右側，于胸骨上窩上方2 cm行2～3 cm的弧形切口，上下方游離皮瓣，切開頸白線，分離帶狀肌，應用特制小拉鉤牽拉帶狀肌建立腔隙，置入5 mm的30°觀察鏡，超聲刀、尖嘴血管鉗、剝離子相結合顯露喉返神經，切除腺葉，原位保留上旁腺。若為峽部或多發病變則加行對側近全切除。全程顯露喉返神經，清掃中央組淋巴結。經切口放置引流管。
1.2.3 OT
采用胸骨上窩上方頸橫紋切口長約6～8 cm，游離皮瓣，切開頸白線，顯露甲狀腺腺葉，行患側腺葉及中央組淋巴結清掃。若為峽部癌變、雙側多發病灶、或為濾泡狀癌（不行次全切除，僅行全切或近全切除）則加行對側全切或近全切除。術后于胸骨上窩放置引流管。
1.3 觀測指標
從術中情況、近期并發癥（持續時間<術后6個月）、遠期并發癥（持續時間>術后6個月）及美容效果四個方面進行評價。
1.3.1 術中情況
①手術時間：切開皮膚至皮膚縫合完畢；②術中失血量：吸引器血量；③清掃淋巴結數及陽性淋巴結數：以術后病理為準；④術后首日引流量。
1.3.2 近期并發癥
①術后疼痛：術后第1 d采用11分制（0～10分）的直觀類比標尺法（visual analog scale, VAS）進行評價[4]；②術后創面出血；③皮下積液：術后出現頸部腫脹，B超證實手術創面積液> 20 mL；④創面感染：需抗生素治療；⑤暫時性甲狀旁腺功能減退：PTH < 15 pg/mL、血鈣< 2.1 mmol/L (正常值：PTH：15～88 pg/mL；血鈣：2.1～2.8 mmol/L），伴有指尖和面部皮膚麻木、抽搐、疼痛等不適，需口服或靜脈補鈣，持續時間< 6個月；⑥暫時性喉返神經麻痹：動態喉鏡發現單側聲帶活動差，發音嘶啞、低沉，持續時間< 6個月。
1.3.3 遠期并發癥
①永久性甲狀旁腺功能減退：持續時間> 6個月無緩解，仍需大量補鈣；②永久性喉返神經麻痹：6個月后動態喉鏡觀察仍發現患側聲帶固定、無活動；③復發：隨訪期間每3個月行頸部B超檢查，觀察有無復發。
1.3.4 美容效果
術后3個月評價美容效果，采用分級評價：很不滿意、不滿意、滿意、很滿意[4]。
1.4 統計學方法
應用SPSS 19.0統計軟件對數據進行分析。計數資料以率表示，采用卡方檢驗；計量資料以均數±標準差（
2 結果
2.1 3組患者術中情況比較
3組患者均順利完成手術，TET組、EAT組均無中轉為OT者。手術時間TET組明顯長于EAT組及OT組（P < 0.05），EAT組及OT組比較差異無統計學意義（P > 0.05）；術中失血量TET組和EAT組均明顯少于OT組（P < 0.05），TET組和EAT組的術中失血量比較差異無統計學意義（P > 0.05）；清掃淋巴結數及陽性淋巴結數3組間比較差異均無統計學意義（P > 0.05）；術后首日引流量TET組明顯多于EAT組及OT組（P < 0.05），EAT組及OT組比較差異無統計學意義（P > 0.05）。見表 2。
表2
3組患者術中結果比較(2.2 3組患者近期并發癥比較結果
術后第1 d疼痛評分，TET組明顯低于EAT組和OT組（P < 0.05），EAT組又明顯低于OT組（P < 0.05）；創面出血、積液、感染、暫時性甲狀旁腺功能減退及暫時性喉返神經麻痹3組間比較差異均無統計學意義（P > 0.05）。見表 3。
表3
3組患者近期并發癥比較
2.3 3組患者遠期并發癥比較結果
全部患者隨訪12～47個月，平均28.6個月。3組均無永久性喉返神經損傷、永久性甲狀旁腺功能低下等嚴重并發癥發生。TET組及OT組各有1例單側腺葉切除加中央組淋巴結清掃的患者分別在術后27個月、42個月出現對側腺葉復發，TET組和EAT組均未出現創面種植轉移。
2.4 美容效果比較
全部患者術后3個月行美容效果分級評價，TET組優于EAT組（P < 0.05）及OT組（P < 0.05），EAT組又優于OT組（P < 0.05）。見表 4。
表4
3組患者美容效果比較（例）
3 討論
3.1 手術的根治性及有效性
分化型甲狀腺癌雖為低度惡性，但其頸部淋巴結轉移率仍高達50%～80%，中央組（Ⅵ區）淋巴結是最常受累的區域，即使是cN0的患者仍有39.6%的中央組淋巴結轉移率，因此，目前對于cN0的分化型甲狀腺癌清掃中央組淋巴結已成為常規[5]。自1997年Hüscher等[6]開展首例TET、1997年Miccoli等[7]開展首例腔鏡輔助下頸部小切口甲狀腺手術以來，腔鏡手術主要還是應用于甲狀腺良性腫瘤，其可在腔鏡下輕松完成單側乃至雙側的腺葉切除，但對較大的甲狀腺癌而言，腔鏡手術仍有視野受限、觸覺缺失等缺點，因此Kitano等[8]將TET適應證中腫瘤直徑定義為< 2 cm，國內王平[9]則建議為腫瘤直徑< 3 cm。
能否規范行淋巴結清掃是目前爭議的熱點。李志宇等[10]報道了85例TET治療的Ⅰ期甲狀腺乳頭狀癌，全部患者均行頸中央組淋巴結清掃，清掃淋巴結平均6.5枚，術后隨訪9～57個月未見腫瘤復發轉移。祝玉祥等[11]也將TET應用于早期分化型甲狀腺癌的治療中，15例患者清掃中央組淋巴結平均4.0枚，術后隨訪6～36個月未見腫瘤復發。相比TET手術，EAT技術在甲狀腺癌領域的應用似乎更為廣泛。陳光等[12]以Miccoli術式治療甲狀腺癌302例，清掃中央組淋巴結平均4.2枚，同時行側方頸淋巴結清掃平均8.2枚，隨訪1～36個月未見復發轉移。本組病例中TET組清掃中央組淋巴結平均6.1枚，EAT組清掃平均5.7枚，均與上述文獻報道類似，可見腔鏡甲狀腺手術在清掃中央組淋巴結方面是完全可以勝任的。清掃中央組淋巴結時，應注意需全程顯露喉返神經，尤其是右側喉返神經后方也有較多的淋巴脂肪組織，需游離神經后清除干凈。
3.2 手術的安全性及并發癥
手術的安全性源自經驗的積累。張偉等[13]報道，TET手術應用于甲狀腺癌至少需要90例以上的TET良性甲狀腺腫瘤的經驗才能有效避免喉返神經、甲狀旁腺損傷等嚴重并發癥的發生。筆者在實踐中體會，采用精細化甲狀腺后背膜解剖、主動顯露喉返神經是保證手術安全的關鍵。緊貼后背膜離斷甲狀腺下動脈的三級分支，不僅可避免損傷喉返神經，還能保障上/下位甲狀旁腺的血供；同時上提腺體可在甲狀腺下動脈相鄰的氣管食管溝內分離出喉返神經，需將神經全程顯露才能保證中央組淋巴結清掃的安全、徹底。術中超聲刀的使用也有一定的技巧，尤其是在喉返神經分離過程中，超聲刀的工作面要距離神經至少3 mm以上，以“3檔”激發時不宜超過10 s，“5檔”激發時不宜超過5 s，以免神經被超聲刀熱能灼傷。本組病例中TET組3例、EAT組2例暫時性喉返神經麻痹都是手術開展初期超聲刀應用不熟練所導致。對此，王平[9]的經驗是以細布條遮蓋保護神經，而筆者則認為對神經進行直視下分離更加安全。
TET手術是否會造成腫瘤播散、種植轉移也是爭議之一。Kim等[14]曾報道1例25歲的青年女性行TET甲狀腺癌根治術后出現皮下種植轉移的病例。但我們在臨床實踐中體會，只要嚴格遵守無瘤原則，操作中勿切破腫瘤包膜，標本取出時使用標本袋，術后創面應用蒸餾水浸泡沖洗，術后出現腫瘤細胞種植轉移的可能性很小，這也是我們在本組病例選擇中排除了腫瘤直徑大、侵犯甲狀腺包膜病例的原因。
3.3 手術的創傷及美容
腔鏡甲狀腺手術，尤其是胸乳入路的TET，因需要在頸胸部潛行游離較大范圍的皮瓣以建立腔鏡間隙，故有人詬病該手術方式不是微創，而是“巨創”手術，國內外很多學者做了該方面的研究。于金玲等[15]將TET與OT進行了比較，發現2組間在術后疼痛、C反應蛋白、IL-6等創傷指標方面比較差異無統計學意義；孫志剛等[16]也在研究中比較發現，TET和OT對患者淋巴細胞等免疫指標的影響差異無統計學意義。國外Ikeda等[17]認為，TET僅在術后第1 d會有輕微的胸骨疼痛，其他時間的應激指標與OT比較差異無統計學意義。Hong等[18]的研究甚至認為，TET造成的疼痛等應激狀態較OT為輕。筆者在實際工作中體會，皮膚切開所帶來的疼痛應激遠遠大于皮下組織游離，腔鏡手術僅作皮膚超小切口，而所進行的皮瓣游離是在皮下深、淺筋膜間的疏松組織層進行，所以產生的疼痛非常輕微，本組患者的疼痛評分也充分反映了這一點。
由于甲狀腺癌已成為女性常見的惡性腫瘤，且其中15～24歲的年輕女性占了7.5%～10% [19]。愛美是女性的天性，而TET手術則給患者提供了接近完美的美容效果。頸部無瘢痕使患者擁有“完美健康人”的心理暗示，使其能更好更快地融入社會，恢復正常生活。因此TET不僅關乎美容，更能保護患者隱私，具有軀體及心理雙重“美容”的效果。筆者在隨訪中發現，行TET的患者較EAT及OT能更快地恢復工作，其對患者社會心理影響有待進一步評估。EAT作為OT及TET的過渡術式，切口雖小但仍會留有頸部瘢痕，尤其是對頸橫紋不明顯的年輕女性，故其美容效果仍有缺憾。
綜上所述，TET及EAT是同時兼顧“美容”及“根治”的甲狀腺癌術式，對于cT1N0的分化型甲狀腺癌是合適的治療手段。TET的美容效果更佳，EAT則兼有開放及腔鏡的雙重特點，外科醫生應根據患者的病情及主觀需求進行開展，嚴格把握適應證，永遠牢記“根治第一，美容第二”的原則，將治愈疾病放在首要位置，不可為了美容而忽視了對腫瘤的根治。
甲狀腺癌是近20年來發病率增長最快的實體腫瘤，目前已升至我國女性惡性腫瘤的第3位，其中95%均為預后良好的分化型甲狀腺癌，患者普遍有10年以上的生存期[1]。因此，在保證生存的情況下，廣大患者尤其是女性患者更愿意接受相對微創、美容的治療方式。全腔鏡甲狀腺切除手術（totally endoscopic thyroidectomy，TET）、腔鏡輔助甲狀腺切除手術（endoscopic-assisted thyroidectomy，EAT）自應用以來，由于其良好的美容效果而受到患者的歡迎，但其主要應用于甲狀腺良性腫瘤的治療，對于應用于甲狀腺癌領域尚存較大爭議[2]。解放軍總醫院、解放軍總醫院第一附屬醫院將TET、EAT應用于早期（cT1N0）分化型甲狀腺癌的治療，并與開放甲狀腺切除手術（open thyroidectomy，OT）進行比較，以期對其進行初步的全面評價。
1 資料與方法
1.1 一般資料
解放軍總醫院、解放軍總醫院第一附屬醫院2010年9月至2013年9月期間共收治cT1N0分化型甲狀腺癌148例，術前均行甲狀腺及頸部淋巴結B超檢查，所有腫瘤直徑均≤2 cm，頸中央組（Ⅵ區）及側頸部均未見異常淋巴結。術前18 G粗針穿刺病理提示：甲狀腺乳頭狀癌146例，濾泡狀癌2例。排除標準：合并甲狀腺功能亢進或甲狀腺炎；腫瘤侵犯包膜；既往有甲狀腺手術史及頭頸部放療史；患者一般情況差，不能耐受全麻及手術。根據患者意愿，分別進行TET（TET組，36例）、EAT（EAT組，41例）及OT（OT組，71例）。3組患者的一般資料見表 1。3組間比較差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。
表1
3組患者一般資料比較
1.2 手術方法
患者采用全麻、仰臥位，肩下墊高，頸部過伸。
1.2.1 TET
患者雙腿分開，術者位于雙腿之間，扶鏡助手位于患者右側，顯示器位于患者頭部左側。均采用胸乳入路，取右乳內側緣胸骨旁1 cm縱切口，鈍頭分離棒或卵圓鉗呈扇形于皮下深淺筋膜間分離間隙，切口內置入1 cm Trocar，維持CO2氣壓6～8 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），置入30°鏡頭。雙側乳暈內上方各行0.5 cm切口，置入0.5 cm Trocar，分別置入超聲刀及吸引器，進一步分離皮下間隙，上界至甲狀軟骨，外側界至胸鎖乳突肌外緣。超聲刀切開頸白線，分離帶狀肌，超聲刀離斷甲狀腺峽部，沿氣管前間隙分離患側腺葉至Berry韌帶內側。向內上方牽拉腺葉，經皮膚穿刺置入甲狀腺專用拉鉤，向外側牽拉帶狀肌，鈍性推開腺葉疏松結締組織，超聲刀沿甲狀腺真被膜離斷甲狀腺下動靜脈三級分支，此時下位甲狀旁腺可自動被分離至腺葉下方并能成功顯露喉返神經，沿神經向上剝離上位甲狀旁腺。此時可轉向下外側牽拉腺葉，分離環甲間隙，離斷腺葉上極。繼續向上牽拉腺葉，細致分離神經入喉處的Berry韌帶，將患側腺葉完整切除。若為峽部或多發病變或病理為濾泡狀癌，可同法處理對側腺葉，注意保留神經入喉處少量腺體。提起患側中央組淋巴脂肪組織，分離鉗沿喉返神經走行分離，清掃患側中央組淋巴結。由正中切口置入標本袋，取出標本。蒸餾水浸泡創面，連續縫合頸白線，引流管自左側乳暈切口引出。
1.2.2 EAT
采用改良Miccoli術式[3]，術者位于患者右側，于胸骨上窩上方2 cm行2～3 cm的弧形切口，上下方游離皮瓣，切開頸白線，分離帶狀肌，應用特制小拉鉤牽拉帶狀肌建立腔隙，置入5 mm的30°觀察鏡，超聲刀、尖嘴血管鉗、剝離子相結合顯露喉返神經，切除腺葉，原位保留上旁腺。若為峽部或多發病變則加行對側近全切除。全程顯露喉返神經，清掃中央組淋巴結。經切口放置引流管。
1.2.3 OT
采用胸骨上窩上方頸橫紋切口長約6～8 cm，游離皮瓣，切開頸白線，顯露甲狀腺腺葉，行患側腺葉及中央組淋巴結清掃。若為峽部癌變、雙側多發病灶、或為濾泡狀癌（不行次全切除，僅行全切或近全切除）則加行對側全切或近全切除。術后于胸骨上窩放置引流管。
1.3 觀測指標
從術中情況、近期并發癥（持續時間<術后6個月）、遠期并發癥（持續時間>術后6個月）及美容效果四個方面進行評價。
1.3.1 術中情況
①手術時間：切開皮膚至皮膚縫合完畢；②術中失血量：吸引器血量；③清掃淋巴結數及陽性淋巴結數：以術后病理為準；④術后首日引流量。
1.3.2 近期并發癥
①術后疼痛：術后第1 d采用11分制（0～10分）的直觀類比標尺法（visual analog scale, VAS）進行評價[4]；②術后創面出血；③皮下積液：術后出現頸部腫脹，B超證實手術創面積液> 20 mL；④創面感染：需抗生素治療；⑤暫時性甲狀旁腺功能減退：PTH < 15 pg/mL、血鈣< 2.1 mmol/L (正常值：PTH：15～88 pg/mL；血鈣：2.1～2.8 mmol/L），伴有指尖和面部皮膚麻木、抽搐、疼痛等不適，需口服或靜脈補鈣，持續時間< 6個月；⑥暫時性喉返神經麻痹：動態喉鏡發現單側聲帶活動差，發音嘶啞、低沉，持續時間< 6個月。
1.3.3 遠期并發癥
①永久性甲狀旁腺功能減退：持續時間> 6個月無緩解，仍需大量補鈣；②永久性喉返神經麻痹：6個月后動態喉鏡觀察仍發現患側聲帶固定、無活動；③復發：隨訪期間每3個月行頸部B超檢查，觀察有無復發。
1.3.4 美容效果
術后3個月評價美容效果，采用分級評價：很不滿意、不滿意、滿意、很滿意[4]。
1.4 統計學方法
應用SPSS 19.0統計軟件對數據進行分析。計數資料以率表示，采用卡方檢驗；計量資料以均數±標準差（
2 結果
2.1 3組患者術中情況比較
3組患者均順利完成手術，TET組、EAT組均無中轉為OT者。手術時間TET組明顯長于EAT組及OT組（P < 0.05），EAT組及OT組比較差異無統計學意義（P > 0.05）；術中失血量TET組和EAT組均明顯少于OT組（P < 0.05），TET組和EAT組的術中失血量比較差異無統計學意義（P > 0.05）；清掃淋巴結數及陽性淋巴結數3組間比較差異均無統計學意義（P > 0.05）；術后首日引流量TET組明顯多于EAT組及OT組（P < 0.05），EAT組及OT組比較差異無統計學意義（P > 0.05）。見表 2。
表2
3組患者術中結果比較(2.2 3組患者近期并發癥比較結果
術后第1 d疼痛評分，TET組明顯低于EAT組和OT組（P < 0.05），EAT組又明顯低于OT組（P < 0.05）；創面出血、積液、感染、暫時性甲狀旁腺功能減退及暫時性喉返神經麻痹3組間比較差異均無統計學意義（P > 0.05）。見表 3。
表3
3組患者近期并發癥比較
2.3 3組患者遠期并發癥比較結果
全部患者隨訪12～47個月，平均28.6個月。3組均無永久性喉返神經損傷、永久性甲狀旁腺功能低下等嚴重并發癥發生。TET組及OT組各有1例單側腺葉切除加中央組淋巴結清掃的患者分別在術后27個月、42個月出現對側腺葉復發，TET組和EAT組均未出現創面種植轉移。
2.4 美容效果比較
全部患者術后3個月行美容效果分級評價，TET組優于EAT組（P < 0.05）及OT組（P < 0.05），EAT組又優于OT組（P < 0.05）。見表 4。
表4
3組患者美容效果比較（例）
3 討論
3.1 手術的根治性及有效性
分化型甲狀腺癌雖為低度惡性，但其頸部淋巴結轉移率仍高達50%～80%，中央組（Ⅵ區）淋巴結是最常受累的區域，即使是cN0的患者仍有39.6%的中央組淋巴結轉移率，因此，目前對于cN0的分化型甲狀腺癌清掃中央組淋巴結已成為常規[5]。自1997年Hüscher等[6]開展首例TET、1997年Miccoli等[7]開展首例腔鏡輔助下頸部小切口甲狀腺手術以來，腔鏡手術主要還是應用于甲狀腺良性腫瘤，其可在腔鏡下輕松完成單側乃至雙側的腺葉切除，但對較大的甲狀腺癌而言，腔鏡手術仍有視野受限、觸覺缺失等缺點，因此Kitano等[8]將TET適應證中腫瘤直徑定義為< 2 cm，國內王平[9]則建議為腫瘤直徑< 3 cm。
能否規范行淋巴結清掃是目前爭議的熱點。李志宇等[10]報道了85例TET治療的Ⅰ期甲狀腺乳頭狀癌，全部患者均行頸中央組淋巴結清掃，清掃淋巴結平均6.5枚，術后隨訪9～57個月未見腫瘤復發轉移。祝玉祥等[11]也將TET應用于早期分化型甲狀腺癌的治療中，15例患者清掃中央組淋巴結平均4.0枚，術后隨訪6～36個月未見腫瘤復發。相比TET手術，EAT技術在甲狀腺癌領域的應用似乎更為廣泛。陳光等[12]以Miccoli術式治療甲狀腺癌302例，清掃中央組淋巴結平均4.2枚，同時行側方頸淋巴結清掃平均8.2枚，隨訪1～36個月未見復發轉移。本組病例中TET組清掃中央組淋巴結平均6.1枚，EAT組清掃平均5.7枚，均與上述文獻報道類似，可見腔鏡甲狀腺手術在清掃中央組淋巴結方面是完全可以勝任的。清掃中央組淋巴結時，應注意需全程顯露喉返神經，尤其是右側喉返神經后方也有較多的淋巴脂肪組織，需游離神經后清除干凈。
3.2 手術的安全性及并發癥
手術的安全性源自經驗的積累。張偉等[13]報道，TET手術應用于甲狀腺癌至少需要90例以上的TET良性甲狀腺腫瘤的經驗才能有效避免喉返神經、甲狀旁腺損傷等嚴重并發癥的發生。筆者在實踐中體會，采用精細化甲狀腺后背膜解剖、主動顯露喉返神經是保證手術安全的關鍵。緊貼后背膜離斷甲狀腺下動脈的三級分支，不僅可避免損傷喉返神經，還能保障上/下位甲狀旁腺的血供；同時上提腺體可在甲狀腺下動脈相鄰的氣管食管溝內分離出喉返神經，需將神經全程顯露才能保證中央組淋巴結清掃的安全、徹底。術中超聲刀的使用也有一定的技巧，尤其是在喉返神經分離過程中，超聲刀的工作面要距離神經至少3 mm以上，以“3檔”激發時不宜超過10 s，“5檔”激發時不宜超過5 s，以免神經被超聲刀熱能灼傷。本組病例中TET組3例、EAT組2例暫時性喉返神經麻痹都是手術開展初期超聲刀應用不熟練所導致。對此，王平[9]的經驗是以細布條遮蓋保護神經，而筆者則認為對神經進行直視下分離更加安全。
TET手術是否會造成腫瘤播散、種植轉移也是爭議之一。Kim等[14]曾報道1例25歲的青年女性行TET甲狀腺癌根治術后出現皮下種植轉移的病例。但我們在臨床實踐中體會，只要嚴格遵守無瘤原則，操作中勿切破腫瘤包膜，標本取出時使用標本袋，術后創面應用蒸餾水浸泡沖洗，術后出現腫瘤細胞種植轉移的可能性很小，這也是我們在本組病例選擇中排除了腫瘤直徑大、侵犯甲狀腺包膜病例的原因。
3.3 手術的創傷及美容
腔鏡甲狀腺手術，尤其是胸乳入路的TET，因需要在頸胸部潛行游離較大范圍的皮瓣以建立腔鏡間隙，故有人詬病該手術方式不是微創，而是“巨創”手術，國內外很多學者做了該方面的研究。于金玲等[15]將TET與OT進行了比較，發現2組間在術后疼痛、C反應蛋白、IL-6等創傷指標方面比較差異無統計學意義；孫志剛等[16]也在研究中比較發現，TET和OT對患者淋巴細胞等免疫指標的影響差異無統計學意義。國外Ikeda等[17]認為，TET僅在術后第1 d會有輕微的胸骨疼痛，其他時間的應激指標與OT比較差異無統計學意義。Hong等[18]的研究甚至認為，TET造成的疼痛等應激狀態較OT為輕。筆者在實際工作中體會，皮膚切開所帶來的疼痛應激遠遠大于皮下組織游離，腔鏡手術僅作皮膚超小切口，而所進行的皮瓣游離是在皮下深、淺筋膜間的疏松組織層進行，所以產生的疼痛非常輕微，本組患者的疼痛評分也充分反映了這一點。
由于甲狀腺癌已成為女性常見的惡性腫瘤，且其中15～24歲的年輕女性占了7.5%～10% [19]。愛美是女性的天性，而TET手術則給患者提供了接近完美的美容效果。頸部無瘢痕使患者擁有“完美健康人”的心理暗示，使其能更好更快地融入社會，恢復正常生活。因此TET不僅關乎美容，更能保護患者隱私，具有軀體及心理雙重“美容”的效果。筆者在隨訪中發現，行TET的患者較EAT及OT能更快地恢復工作，其對患者社會心理影響有待進一步評估。EAT作為OT及TET的過渡術式，切口雖小但仍會留有頸部瘢痕，尤其是對頸橫紋不明顯的年輕女性，故其美容效果仍有缺憾。
綜上所述，TET及EAT是同時兼顧“美容”及“根治”的甲狀腺癌術式，對于cT1N0的分化型甲狀腺癌是合適的治療手段。TET的美容效果更佳，EAT則兼有開放及腔鏡的雙重特點，外科醫生應根據患者的病情及主觀需求進行開展，嚴格把握適應證，永遠牢記“根治第一，美容第二”的原則，將治愈疾病放在首要位置，不可為了美容而忽視了對腫瘤的根治。
