引用本文： 康亮, 汪建平. 低位直腸癌全直腸系膜切除術——經腹部還是經肛門?. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(5): 520-522. doi: 10.7507/1007-9424.20150140 復制
1 直腸癌外科治療
1739年，法國Faget首次報道了經會陰切除直腸癌[1]，直腸癌的外科治療至今不到300年的時間，而前期近150年的進展十分緩慢，直至1908年Miles [2]首次描述了整塊切除及淋巴結清掃根治性治療直腸癌的概念即經腹會陰聯合直腸癌根治術（Miles手術），從局部切除腫瘤病灶到將直腸癌當成一種有擴散可能的疾病來根治性治療，這是一個理念上的巨大進步，然而這種手術對患者的肛門及性功能是一種毀損性的傷害[3]。隨著人們尤其是病理學家對直腸癌的不斷認識，目前已明確直腸癌向遠端轉移不超過2 cm [4]，因此外科醫生們在Miles術后的努力方向為在保證腫瘤根治的前提下進行保功能手術。其中1948年Dixon報道的直腸低位前切除術即經腹直腸癌切除術獲得外科學界的一致認可。1982年Heald等[5]闡述了全直腸系膜切除術（total mesorectal excision，TME）這個概念以后，無論在腫瘤的根治性還是局部復發率方面都取得了很好的效果[6]。其后，微創下的保功能手術得到外科醫生的關注，如1991年Jacobs等[7]報道首例腹腔鏡結腸癌手術，在短短的20余年間其取得了全世界廣泛的認同和發展[3, 5]。2015年，在腹腔鏡與開腹治療直腸癌的COLORⅡ隨機對照試驗（RCT）[8]中，多國30家醫院共1 044例患者的研究結果顯示，無論是3年無病生存率、局部復發率還是總體生存率，兩者都得到了相同的結果，證實了腹腔鏡直腸癌手術與傳統開腹直腸癌手術具有同樣的根治效果。而1994年Wilk [9]首次提出了經自然腔道內鏡手術（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）概念，更是將微創的理念上升到極致。2010年，美國Sylla等[10]成功開展了1例在內鏡和腹腔鏡輔助下經NOTES直腸癌肛門TME手術；2013年，中國Zhang等[11]與法國Leroy等[12]相繼完成完全經肛門TME手術。隨后法國、西班牙、韓國、巴西、荷蘭、中國等國的外科醫生逐漸開始對經肛門TME手術進一步進行臨床探索[13-17]，是目前直腸癌外科手術治療的熱點之一，也是直腸癌外科治療史上邁出的一大步。
2 經肛門TME
美國的Wilk [9]于1994年首先描述了NOTES的基本觀念，隨著微創理念被人們接受，基于經肛門內鏡微創手術（transanal endoscopic microsurgery，TEM，1984年德國Buess等[18]）、經腹經肛門切除術（transanal-transabdominal operation，TATA，2010年美國Marks等[19]）、經肛門微創手術（transanal minimally invasive surgery，TAMIS，2010年美國Atallah等[20]）等技術路線探索的基礎上結合TME的理念，經肛門進行TME治療直腸癌成功成為治療直腸癌的NOTES。該類手術最早是2007年美國的Whiteford等[21]在新鮮解凍尸體上采用TEM平臺首次進行直腸切除；在尸體及動物實驗基礎上，2010年西班牙的Lacy與美國的Sylla等[10]一起，利用TEM平臺，開展了全球首例腹腔鏡輔助下經肛門內鏡直腸癌根治術。
經文獻檢索，截至目前，經肛門TME的文獻報道僅查到20余篇，開展僅300余例，男女比例接近2∶1，初步結果顯示，認為該手術技術路線可行，能獲得足夠多的淋巴結及足夠完整的TME，而且除了經肛門拖出標本可免除腹壁切口易導致的切口疼痛、感染、種植等情況外，其主要目的是：①能精確地確定遠端切緣；②在狹窄、肥胖，尤其是強壯男性的盆腔操作時，可以在直視下分離直腸與前列腺間隙及系膜以保證足夠的環周切緣；③因腹部無切口，達到美觀效果，這一點是外科醫生應放在較次要地位來考慮的優點。中山大學附屬第六醫院自2013年10月開始進行了經肛門TME的探索。經過盆腔標本解剖、新鮮冰凍尸體和活體動物豬的模擬手術操作訓練及倫理認證通過后，于2014年7月1日為1例56歲女性直腸癌患者進行了該院首例完全經肛門TME，目前隨訪無局部復發及遠處轉移，控便功能良好。先期的工作在國內報道了5例患者的初步結果[22]。目前已進行28例經肛門TME，其中15例腹腔鏡輔助手術，13例為完全經肛門手術。所出現并發癥與上述文獻所示基本一致。截至目前，全世界仍缺乏多中心前瞻性隨機對照的研究，因此遠期效果尚有待進一步的臨床研究數據證明。
3 TME的技術路線選擇
自從腹腔鏡開始應用于結直腸癌手術以來，其治療效果的爭議一直存在。經過近20年來從事腹腔鏡外科醫生的努力，最近接連有多中心大規模前瞻性隨機對照的研究結果表明，腹腔鏡手術無論在獲得TME標本還是淋巴結的獲取亦或是遠期生存及局部復發方面都不亞于傳統開腹手術，在保護功能、快速恢復、并發癥等方面已顯有優勢[8, 23-24]。由于腹腔鏡具有微創、高清放大視野、不直接接觸腫瘤、視野可在狹窄深處部位調節視野等優勢，在狹窄的盆腔處操作還具備獨特的技術優勢。
經肛門TME作為一種新的手術方式，在開展的前期，技術尚沒有成熟及沒有足夠經驗的情況下，與現有成熟的開腹或腹腔鏡手術比較自然存在先天不足。因此，與腹腔鏡結直腸癌手術開展前期相似，經肛門TME也面臨前期經驗積累和總結的一個過程。從技術層面上而言，由于手術視野與開腹及腹腔鏡均截然不同，而且開展該手術需要足夠的腹腔鏡和經肛門手術經驗，因此較腹腔鏡手術而言，前期開展門檻更高。開展經肛門TME前應進行相關的動物實驗，經過有經驗的單位培訓，甚至進行尸體試驗，是保證順利開展的有利條件。美國結直腸外科醫師協會前主席Wexner等[25-26]也在肯定新術式潛在優勢的同時，提出應規范化培訓新手術的初學者。目前還不應大力普及，仍極需要更多的循證醫學證據來證明該術式在治療直腸癌上的合理性。
在臨床工作中，經肛門TME游離低位直腸癌時由于角度不同和工作距離更短，也有它的優勢。只不過由于此術式剛剛開展，經驗積累十分匱乏，該術式在臨床上還存在不少的難關需要去克服，如目前使用的器械大多是腹腔鏡手術的器械和操作平臺，術者在狹窄的會陰部空間操作時會影響操作的精準性；完全經肛門TME不能有效地進行腹腔探查；不同醫院面對的不同臨床現狀，如何推廣開展但又保證手術的根治質量等都值得我們去探索。但我們相信，在國內外同行的共同努力下，經肛門TME會在未來治療中低位直腸癌手術中占據越來越重要的地位[27]。正如Heald等[28]認為，這種另辟蹊徑“自下而上”逆行TME的術式非常具有發展前景，值得推崇。
總之，我們認為，在相同治療原則的前提下，無論采取何種外科手術路線，“殊途同歸”，產生的治療效果應該一致。經肛門TME的主要目的是明確腫瘤下切緣和保證足夠的環周切緣，所以，并不推崇完全經肛門TME，從安全、快捷、根治性角度而言，腹腔鏡輔助下的經肛門TME反而更有應用前景。在直腸癌外科手術選擇不同手術入路的時候，無論經腹部、經會陰還是經肛門，以及不管是開腹手術、腹腔鏡手術或經肛門內鏡手術，應根據實際情況，遵循腫瘤根治原則，選擇自己最熟悉的技術去實施就是最好的選擇。而在新技術應用的初期，應做好充分的前期準備，科學設計，嚴格選擇患者，是縮短學習曲線順利完成手術的必備條件。
1 直腸癌外科治療
1739年，法國Faget首次報道了經會陰切除直腸癌[1]，直腸癌的外科治療至今不到300年的時間，而前期近150年的進展十分緩慢，直至1908年Miles [2]首次描述了整塊切除及淋巴結清掃根治性治療直腸癌的概念即經腹會陰聯合直腸癌根治術（Miles手術），從局部切除腫瘤病灶到將直腸癌當成一種有擴散可能的疾病來根治性治療，這是一個理念上的巨大進步，然而這種手術對患者的肛門及性功能是一種毀損性的傷害[3]。隨著人們尤其是病理學家對直腸癌的不斷認識，目前已明確直腸癌向遠端轉移不超過2 cm [4]，因此外科醫生們在Miles術后的努力方向為在保證腫瘤根治的前提下進行保功能手術。其中1948年Dixon報道的直腸低位前切除術即經腹直腸癌切除術獲得外科學界的一致認可。1982年Heald等[5]闡述了全直腸系膜切除術（total mesorectal excision，TME）這個概念以后，無論在腫瘤的根治性還是局部復發率方面都取得了很好的效果[6]。其后，微創下的保功能手術得到外科醫生的關注，如1991年Jacobs等[7]報道首例腹腔鏡結腸癌手術，在短短的20余年間其取得了全世界廣泛的認同和發展[3, 5]。2015年，在腹腔鏡與開腹治療直腸癌的COLORⅡ隨機對照試驗（RCT）[8]中，多國30家醫院共1 044例患者的研究結果顯示，無論是3年無病生存率、局部復發率還是總體生存率，兩者都得到了相同的結果，證實了腹腔鏡直腸癌手術與傳統開腹直腸癌手術具有同樣的根治效果。而1994年Wilk [9]首次提出了經自然腔道內鏡手術（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）概念，更是將微創的理念上升到極致。2010年，美國Sylla等[10]成功開展了1例在內鏡和腹腔鏡輔助下經NOTES直腸癌肛門TME手術；2013年，中國Zhang等[11]與法國Leroy等[12]相繼完成完全經肛門TME手術。隨后法國、西班牙、韓國、巴西、荷蘭、中國等國的外科醫生逐漸開始對經肛門TME手術進一步進行臨床探索[13-17]，是目前直腸癌外科手術治療的熱點之一，也是直腸癌外科治療史上邁出的一大步。
2 經肛門TME
美國的Wilk [9]于1994年首先描述了NOTES的基本觀念，隨著微創理念被人們接受，基于經肛門內鏡微創手術（transanal endoscopic microsurgery，TEM，1984年德國Buess等[18]）、經腹經肛門切除術（transanal-transabdominal operation，TATA，2010年美國Marks等[19]）、經肛門微創手術（transanal minimally invasive surgery，TAMIS，2010年美國Atallah等[20]）等技術路線探索的基礎上結合TME的理念，經肛門進行TME治療直腸癌成功成為治療直腸癌的NOTES。該類手術最早是2007年美國的Whiteford等[21]在新鮮解凍尸體上采用TEM平臺首次進行直腸切除；在尸體及動物實驗基礎上，2010年西班牙的Lacy與美國的Sylla等[10]一起，利用TEM平臺，開展了全球首例腹腔鏡輔助下經肛門內鏡直腸癌根治術。
經文獻檢索，截至目前，經肛門TME的文獻報道僅查到20余篇，開展僅300余例，男女比例接近2∶1，初步結果顯示，認為該手術技術路線可行，能獲得足夠多的淋巴結及足夠完整的TME，而且除了經肛門拖出標本可免除腹壁切口易導致的切口疼痛、感染、種植等情況外，其主要目的是：①能精確地確定遠端切緣；②在狹窄、肥胖，尤其是強壯男性的盆腔操作時，可以在直視下分離直腸與前列腺間隙及系膜以保證足夠的環周切緣；③因腹部無切口，達到美觀效果，這一點是外科醫生應放在較次要地位來考慮的優點。中山大學附屬第六醫院自2013年10月開始進行了經肛門TME的探索。經過盆腔標本解剖、新鮮冰凍尸體和活體動物豬的模擬手術操作訓練及倫理認證通過后，于2014年7月1日為1例56歲女性直腸癌患者進行了該院首例完全經肛門TME，目前隨訪無局部復發及遠處轉移，控便功能良好。先期的工作在國內報道了5例患者的初步結果[22]。目前已進行28例經肛門TME，其中15例腹腔鏡輔助手術，13例為完全經肛門手術。所出現并發癥與上述文獻所示基本一致。截至目前，全世界仍缺乏多中心前瞻性隨機對照的研究，因此遠期效果尚有待進一步的臨床研究數據證明。
3 TME的技術路線選擇
自從腹腔鏡開始應用于結直腸癌手術以來，其治療效果的爭議一直存在。經過近20年來從事腹腔鏡外科醫生的努力，最近接連有多中心大規模前瞻性隨機對照的研究結果表明，腹腔鏡手術無論在獲得TME標本還是淋巴結的獲取亦或是遠期生存及局部復發方面都不亞于傳統開腹手術，在保護功能、快速恢復、并發癥等方面已顯有優勢[8, 23-24]。由于腹腔鏡具有微創、高清放大視野、不直接接觸腫瘤、視野可在狹窄深處部位調節視野等優勢，在狹窄的盆腔處操作還具備獨特的技術優勢。
經肛門TME作為一種新的手術方式，在開展的前期，技術尚沒有成熟及沒有足夠經驗的情況下，與現有成熟的開腹或腹腔鏡手術比較自然存在先天不足。因此，與腹腔鏡結直腸癌手術開展前期相似，經肛門TME也面臨前期經驗積累和總結的一個過程。從技術層面上而言，由于手術視野與開腹及腹腔鏡均截然不同，而且開展該手術需要足夠的腹腔鏡和經肛門手術經驗，因此較腹腔鏡手術而言，前期開展門檻更高。開展經肛門TME前應進行相關的動物實驗，經過有經驗的單位培訓，甚至進行尸體試驗，是保證順利開展的有利條件。美國結直腸外科醫師協會前主席Wexner等[25-26]也在肯定新術式潛在優勢的同時，提出應規范化培訓新手術的初學者。目前還不應大力普及，仍極需要更多的循證醫學證據來證明該術式在治療直腸癌上的合理性。
在臨床工作中，經肛門TME游離低位直腸癌時由于角度不同和工作距離更短，也有它的優勢。只不過由于此術式剛剛開展，經驗積累十分匱乏，該術式在臨床上還存在不少的難關需要去克服，如目前使用的器械大多是腹腔鏡手術的器械和操作平臺，術者在狹窄的會陰部空間操作時會影響操作的精準性；完全經肛門TME不能有效地進行腹腔探查；不同醫院面對的不同臨床現狀，如何推廣開展但又保證手術的根治質量等都值得我們去探索。但我們相信，在國內外同行的共同努力下，經肛門TME會在未來治療中低位直腸癌手術中占據越來越重要的地位[27]。正如Heald等[28]認為，這種另辟蹊徑“自下而上”逆行TME的術式非常具有發展前景，值得推崇。
總之，我們認為，在相同治療原則的前提下，無論采取何種外科手術路線，“殊途同歸”，產生的治療效果應該一致。經肛門TME的主要目的是明確腫瘤下切緣和保證足夠的環周切緣，所以，并不推崇完全經肛門TME，從安全、快捷、根治性角度而言，腹腔鏡輔助下的經肛門TME反而更有應用前景。在直腸癌外科手術選擇不同手術入路的時候，無論經腹部、經會陰還是經肛門，以及不管是開腹手術、腹腔鏡手術或經肛門內鏡手術，應根據實際情況，遵循腫瘤根治原則，選擇自己最熟悉的技術去實施就是最好的選擇。而在新技術應用的初期，應做好充分的前期準備，科學設計，嚴格選擇患者，是縮短學習曲線順利完成手術的必備條件。