病例資料??患者，男，59歲。因“肛門腫物突出伴疼痛7 d”入我院中西醫結合肛腸科。既往于40年前曾患有風濕性心臟病，2個月前自行停用抗凝藥華法林。入院時查體：全身皮膚未見明顯皮疹及出血點。全腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，肝腎區無扣痛，腸鳴音正常。肛門鏡檢：齒狀線上3、5、7、9、11點黏膜隆起，充血水腫伴部分糜爛出血。血常規：白細胞計數8.39×10⁹/L，血紅蛋白139 g/L，血小板94×10⁹/L，凝血酶原時間11.2 s。心臟彩超提示心瓣膜病變：二尖瓣輕-中度狹窄伴中度返流，三尖瓣輕度返流，輕度肺動脈高壓，左心功能減低。診斷為：①混合痔；②血栓性外痔；③風濕性心臟病。入院后在腰穴麻醉下行外剝內扎硬注術、血栓剝離切除術、肛乳頭切除術。術后約1 h左右，患者進食冷酸奶后出現上腹部疼痛，并出現全腹膜炎體征。經多科會診后考慮為腹痛待診：腸系膜血栓形成？消化道穿孔？肺栓塞？遂急診行剖腹探查術。術中見腹腔內暗紅色血性液體約500 mL，腸管蠕動不明顯，全小腸及結直腸變黑，呈壞死改變（圖 1）。術中考慮為腸系膜栓塞致腸壞死，與患者家屬溝通后，經家屬同意后放棄治療結束手術。術后第1 d，患者神志清楚，生命體征平穩，全身開始發現散在瘀點、瘀斑。患者臨床表現與腸壞死不相符合，經全院多個科室專家會診后考慮為重癥腹型紫癜。遂予以甲潑尼龍40 mg/d靜脈滴注及對癥治療1周后，患者腹痛明顯緩解，大便逐漸轉黃，全身皮疹顏色逐漸變淡。1周后改為醋酸潑尼松片30 mg/d口服，經4 d治療后，患者病情基本痊愈。

圖1 示整個小腸呈紫黑色

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討論??過敏性紫癜屬于一種毛細血管變態反應性出血疾病，可能與血管的自體免疫損傷有關，其胃腸黏膜病變一般發生于皮膚紫癜之后，也可在紫癜出現之日或先有腹痛，若皮膚紫癜出現晚于腹部癥狀，由于臨床表現缺乏特異性，早期診斷非常困難，極易誤診。本例患者由于術前詢問病史不詳細，而患者患有風濕性心臟病病史均給臨床醫師判斷腸系膜血栓栓塞以先入為主的印象，從而為對本例疾病的誤診埋下伏筆。通過對本例患者的診治過程及參考文獻，我們總結經驗如下：①臨床醫師應仔細詢問病史，若能早發現有關過敏史，對診治具有重要意義；②對腹型過敏性紫癜這種少見疾病認識不足，以腹痛為主要表現的患者常常只局限于急腹癥，而忽視同腹型過敏性紫癜的鑒別；③忽略了實驗室檢查結果，過敏性紫癜患者嗜酸性粒細胞增高及合并蛋白尿或紅細胞往往不被重視；④體格檢查不仔細，部分腹型過敏性紫癜患者就診時就已存在少許皮膚皮疹改變，查體僅僅局限于腹部，未進行全面的體格檢查。

病例資料??患者，男，59歲。因“肛門腫物突出伴疼痛7 d”入我院中西醫結合肛腸科。既往于40年前曾患有風濕性心臟病，2個月前自行停用抗凝藥華法林。入院時查體：全身皮膚未見明顯皮疹及出血點。全腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，肝腎區無扣痛，腸鳴音正常。肛門鏡檢：齒狀線上3、5、7、9、11點黏膜隆起，充血水腫伴部分糜爛出血。血常規：白細胞計數8.39×10⁹/L，血紅蛋白139 g/L，血小板94×10⁹/L，凝血酶原時間11.2 s。心臟彩超提示心瓣膜病變：二尖瓣輕-中度狹窄伴中度返流，三尖瓣輕度返流，輕度肺動脈高壓，左心功能減低。診斷為：①混合痔；②血栓性外痔；③風濕性心臟病。入院后在腰穴麻醉下行外剝內扎硬注術、血栓剝離切除術、肛乳頭切除術。術后約1 h左右，患者進食冷酸奶后出現上腹部疼痛，并出現全腹膜炎體征。經多科會診后考慮為腹痛待診：腸系膜血栓形成？消化道穿孔？肺栓塞？遂急診行剖腹探查術。術中見腹腔內暗紅色血性液體約500 mL，腸管蠕動不明顯，全小腸及結直腸變黑，呈壞死改變（圖 1）。術中考慮為腸系膜栓塞致腸壞死，與患者家屬溝通后，經家屬同意后放棄治療結束手術。術后第1 d，患者神志清楚，生命體征平穩，全身開始發現散在瘀點、瘀斑。患者臨床表現與腸壞死不相符合，經全院多個科室專家會診后考慮為重癥腹型紫癜。遂予以甲潑尼龍40 mg/d靜脈滴注及對癥治療1周后，患者腹痛明顯緩解，大便逐漸轉黃，全身皮疹顏色逐漸變淡。1周后改為醋酸潑尼松片30 mg/d口服，經4 d治療后，患者病情基本痊愈。

圖1 示整個小腸呈紫黑色

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討論??過敏性紫癜屬于一種毛細血管變態反應性出血疾病，可能與血管的自體免疫損傷有關，其胃腸黏膜病變一般發生于皮膚紫癜之后，也可在紫癜出現之日或先有腹痛，若皮膚紫癜出現晚于腹部癥狀，由于臨床表現缺乏特異性，早期診斷非常困難，極易誤診。本例患者由于術前詢問病史不詳細，而患者患有風濕性心臟病病史均給臨床醫師判斷腸系膜血栓栓塞以先入為主的印象，從而為對本例疾病的誤診埋下伏筆。通過對本例患者的診治過程及參考文獻，我們總結經驗如下：①臨床醫師應仔細詢問病史，若能早發現有關過敏史，對診治具有重要意義；②對腹型過敏性紫癜這種少見疾病認識不足，以腹痛為主要表現的患者常常只局限于急腹癥，而忽視同腹型過敏性紫癜的鑒別；③忽略了實驗室檢查結果，過敏性紫癜患者嗜酸性粒細胞增高及合并蛋白尿或紅細胞往往不被重視；④體格檢查不仔細，部分腹型過敏性紫癜患者就診時就已存在少許皮膚皮疹改變，查體僅僅局限于腹部，未進行全面的體格檢查。