引用本文： 蘭平, 何曉生. 腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除術的標準化國際專家共識的解讀. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(5): 517-519. doi: 10.7507/1007-9424.20150138 復制
全直腸系膜切除（TME）原則自1982年由Heald等[1]提出后，現已作為直腸癌外科治療的“金標準”。TME基于解剖層面的外科精準游離能更好地完成腫瘤的根治以及減少因損傷盆腔自主神經導致的永久性排尿功能和性功能障礙。近20年來，腹腔鏡下直腸癌根治術不斷被證實在短期內能減少術后并發癥及促進早期恢復，而且腫瘤根治方面與開腹手術相當。近期幾個大型隨機對照研究[2-3]結果的陸續頒布，更加肯定了腹腔鏡技術在直腸癌外科治療中的地位，尤其是對超低位直腸癌的處理。然而相對于腹腔鏡下的其他操作，腹腔鏡下TME因盆壁結構復雜而被認為是學習曲線最長的一項技術，達到Nagtegaal等[4]的評估系統中的完整TME標準仍需要技術與經驗的積累。從直腸癌根治的范疇來看，TME應該作為一個原則，無論是開腹、腹腔鏡抑或是機器人手術[5]。針對腹腔鏡下如何完成TME，來自20個國家近60名結直腸外科專家經過問卷調查、面訪及反復商討后修訂了一個腹腔鏡下TME操作的國際專家共識（簡稱“專家共識”）[6]。
1 專家共識的基本內容
專家共識將腹腔鏡下直腸癌TME歸結為術前準備、結腸的游離、TME和腸管吻合三個部分[6]。①術前準備談及了術前腸道準備、深靜脈血栓形成的預防、患者體位的擺放等。②結腸的游離分為手術入路、腸系膜下血管的游離和脾曲的游離。③TME和腸管吻合包括直腸后間隙與左右上間隙游離、前間隙游離、側方游離、低位盆腔游離、直腸離斷、標本離體以及腸道連續性的恢復7個步驟。該專家共識比較完整和詳盡地介紹了腹腔鏡下如何完成TME的具體步驟，包括建立氣腹的壓力、穿刺部位的選擇、術者與助手的動作與牽引、游離間隙前后順序的推薦等。然而該專家共識中的部分推薦意見仍存在爭議，特別是針對不同的人群。
2 直腸周圍解剖間隙的理解
該專家共識中并沒明確涉及直腸周圍解剖間隙之間的關系，大多強調的是進入疏松無血管間隙。在TME實施操作的過程中，對解剖間隙的理解決定了手術層面是否準確，筆者在此對直腸周圍解剖間隙總結一些必要的定義。①直腸后方筋膜間隙。傳統的教科書并沒有直腸系膜的概念，所謂直腸系膜指的是直腸固有筋膜環繞著直腸后方及側方血管、淋巴等組織所形成的結構。骶前筋膜延續于腎前筋膜，在骶岬水平位于直腸固有筋膜后方，于第4骶椎水平以下骶前筋膜與直腸固有筋膜融合形成直腸骶骨筋膜。梨狀肌筋膜位于骶前筋膜之后，在骶孔前的外側緣與骶骨骨膜融合。因此，在直腸壁后方和骶骨之間存在三層筋膜層：直腸固有筋膜、骶前筋膜、梨狀肌筋膜與骶骨骨膜的融合筋膜。處在中間的骶前筋膜將直腸固有筋膜和梨狀肌筋膜之間的間隙分為直腸后間隙和骶前間隙。②直腸前方筋膜間隙。Denonviliers筋膜是游離直腸前方必須牽涉的組織，存在于直腸與內生殖器之間，分為前后兩葉，前葉向后外側延伸并與骶前筋膜相延續，而后葉向后外側則與直腸固有筋膜相延續，在直腸前方覆蓋直腸系膜。因此在直腸前方，Denonviliers筋膜前葉與骶前筋膜所形成的筋膜環將直腸前間隙分為直腸后間隙和骶前間隙。
3 手術入路的探討
手術入路的共識是建立CO2氣腹，推薦壓力為12～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。大多數專家采用4～5個Trocar孔，其中臍周一10或12 mm Trocar孔、右側2個Trocar孔為主流意見。大多數結直腸外科專家進行開腹TME時首選是由外側乙狀結腸附著處向中線游離。在腹腔鏡技術下，約有83%的專家推薦先從直腸后間隙入路，原因是從此入路比較容易進入及辨認正確的層面，若直腸后間隙打開后層面難以辨認可考慮先打開直腸右側間隙，僅有15%的專家建議先行打開直腸右側間隙。國內亦有部分專家“復制”開腹手術的手法，先行游離乙狀結腸外側附著處，由乙狀結腸外側打開直接進入Toldt間隙，并可向中線游離。此處如何辨認Toldt間隙兩側的筋膜是關鍵，需要一定經驗的外科醫師，不適合于初學者。筆者認為，無論何種入路，準確的平面是關鍵，而該平面是基于直腸系膜表面的完整、疏松無血管間隙以及上腹下神經的表面。大多數專家認為，經骶岬處直腸右側黃白交界處容易順利進入直腸后間隙，若從右側髂血管表面則可能誤入骶前筋膜后方，誤傷輸尿管、自主神經和骶前靜脈。
專家共識認為，進入直腸后間隙后應盡可能地往盆底深處拓展空間，以便游離左右側上方打開系膜，保護神經。盆底深處側方的清掃需要在后間隙、左右上間隙和前間隙游離辨認后方能完成，因為此區域通常不再是疏松無血管組織，只能依靠直腸系膜完整的表面去進行判斷。
4 是否根部結扎腸系膜下血管
腹腔鏡下如何暴露腸系膜下血管束是一個技巧。患者采用Trendelenburg體位、右側傾斜，將大網膜推至橫結腸上方，將小腸牽出盆腔并推往腹腔右上方。助手利用無損傷抓鉗提起直乙交界處結腸或腸系膜，暴露直腸右側系膜。助手抓住直乙交界處腸系膜，骶岬處切開直腸系膜，CO2氣腹壓力會將原來疏松的組織間隙平面推開，以便進一步的辨認與操作。在此過程可利用鈍性牽推和銳性切割相結合，注意保護腸系膜下神經叢。后間隙和右側間隙打開后暴露直腸上動脈血管束，沿著直腸上動脈往頭側游離直至腸系膜下動脈的根部。
對于腸系膜下動脈的處理有兩種方式，其一是在發出左結腸動脈前、由腹主動脈發出后1 cm處根部離斷腸系膜下動脈，其二是將腸系膜下動脈根部旁組織清掃直至發出左結腸動脈，在發出左結腸動脈后離斷動脈，即保留了左結腸動脈。該指南推薦了第一種方法，可能因為專家組面對的患者以肥胖居多，需要離斷根部血管以獲得結腸更大的游離度。有資料[7]顯示，高位結扎腸系膜血管并不增加其并發癥且獲取淋巴結數較多。然而筆者認為，此兩種方式各有利弊，應該根據患者的實際情況給予判斷。第二種方法從腫瘤根治的角度上看也已達到根部血管淋巴結的清掃。由于腸系膜下動脈根部與左結腸動脈未斷，乙狀結腸和直腸的游離度減少，吻合張力有風險，但由于保留了左結腸動脈，血供相對保證。因此第二種方法適合于乙狀結腸冗長、考慮吻合無張力、高齡、動脈粥樣硬化者[8]。無論哪種方法，離斷前必須保證腹膜后筋膜的完整性或確認左輸尿管的安全。
沿著Toldt間隙或Gerota筋膜表面逐漸向頭側、左側游離，直至十二指腸空腸曲和胰腺下緣，進而離斷腸系膜下靜脈。從腫瘤學角度上看，腸系膜下動脈根部至腸系膜下靜脈根部的系膜組織里很少出現淋巴結轉移，因此腸系膜下靜脈并不常規清掃。只有腸系膜下靜脈旁有可疑淋巴結轉移或吻合需要結腸獲得更大的游離度者才于腸系膜下靜脈匯入脾靜脈前根部離斷。
5 如何游離直腸前間隙
直腸癌根治術中有關直腸前間隙的游離一直存在爭議。Denonviliers筋膜位于直腸與內生殖器之間，其前葉向后外側延伸與骶前筋膜相延續，射精神經等行走其中，一旦損傷將導致嚴重性功能障礙，即便在腸系膜根部及直腸后間隙能較好地保全自主神經的情況下也無濟于事。有專家[6]提出，若腫瘤位于側壁或后壁而未累及前壁者，推薦在腹膜返折處的最低點打開直腸前間隙，能在Denonviliers筋膜前后葉間游離，直至前列腺下方。若腫瘤累及直腸前壁，則只能在腹膜返折處前方1～2 cm處打開直腸前間隙，這時可能導致性功能不同程度的損傷。術者與助手利用對切開處組織的對向牽拉，暴露直腸前間隙進行游離。僅有少數病例需要縫線來提吊子宮或膀胱。對于男性直腸前壁腫瘤患者，強調游離平面應該在Denonviliers筋膜前方、精囊腺和前列腺的后方。
全直腸系膜切除（TME）原則自1982年由Heald等[1]提出后，現已作為直腸癌外科治療的“金標準”。TME基于解剖層面的外科精準游離能更好地完成腫瘤的根治以及減少因損傷盆腔自主神經導致的永久性排尿功能和性功能障礙。近20年來，腹腔鏡下直腸癌根治術不斷被證實在短期內能減少術后并發癥及促進早期恢復，而且腫瘤根治方面與開腹手術相當。近期幾個大型隨機對照研究[2-3]結果的陸續頒布，更加肯定了腹腔鏡技術在直腸癌外科治療中的地位，尤其是對超低位直腸癌的處理。然而相對于腹腔鏡下的其他操作，腹腔鏡下TME因盆壁結構復雜而被認為是學習曲線最長的一項技術，達到Nagtegaal等[4]的評估系統中的完整TME標準仍需要技術與經驗的積累。從直腸癌根治的范疇來看，TME應該作為一個原則，無論是開腹、腹腔鏡抑或是機器人手術[5]。針對腹腔鏡下如何完成TME，來自20個國家近60名結直腸外科專家經過問卷調查、面訪及反復商討后修訂了一個腹腔鏡下TME操作的國際專家共識（簡稱“專家共識”）[6]。
1 專家共識的基本內容
專家共識將腹腔鏡下直腸癌TME歸結為術前準備、結腸的游離、TME和腸管吻合三個部分[6]。①術前準備談及了術前腸道準備、深靜脈血栓形成的預防、患者體位的擺放等。②結腸的游離分為手術入路、腸系膜下血管的游離和脾曲的游離。③TME和腸管吻合包括直腸后間隙與左右上間隙游離、前間隙游離、側方游離、低位盆腔游離、直腸離斷、標本離體以及腸道連續性的恢復7個步驟。該專家共識比較完整和詳盡地介紹了腹腔鏡下如何完成TME的具體步驟，包括建立氣腹的壓力、穿刺部位的選擇、術者與助手的動作與牽引、游離間隙前后順序的推薦等。然而該專家共識中的部分推薦意見仍存在爭議，特別是針對不同的人群。
2 直腸周圍解剖間隙的理解
該專家共識中并沒明確涉及直腸周圍解剖間隙之間的關系，大多強調的是進入疏松無血管間隙。在TME實施操作的過程中，對解剖間隙的理解決定了手術層面是否準確，筆者在此對直腸周圍解剖間隙總結一些必要的定義。①直腸后方筋膜間隙。傳統的教科書并沒有直腸系膜的概念，所謂直腸系膜指的是直腸固有筋膜環繞著直腸后方及側方血管、淋巴等組織所形成的結構。骶前筋膜延續于腎前筋膜，在骶岬水平位于直腸固有筋膜后方，于第4骶椎水平以下骶前筋膜與直腸固有筋膜融合形成直腸骶骨筋膜。梨狀肌筋膜位于骶前筋膜之后，在骶孔前的外側緣與骶骨骨膜融合。因此，在直腸壁后方和骶骨之間存在三層筋膜層：直腸固有筋膜、骶前筋膜、梨狀肌筋膜與骶骨骨膜的融合筋膜。處在中間的骶前筋膜將直腸固有筋膜和梨狀肌筋膜之間的間隙分為直腸后間隙和骶前間隙。②直腸前方筋膜間隙。Denonviliers筋膜是游離直腸前方必須牽涉的組織，存在于直腸與內生殖器之間，分為前后兩葉，前葉向后外側延伸并與骶前筋膜相延續，而后葉向后外側則與直腸固有筋膜相延續，在直腸前方覆蓋直腸系膜。因此在直腸前方，Denonviliers筋膜前葉與骶前筋膜所形成的筋膜環將直腸前間隙分為直腸后間隙和骶前間隙。
3 手術入路的探討
手術入路的共識是建立CO2氣腹，推薦壓力為12～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。大多數專家采用4～5個Trocar孔，其中臍周一10或12 mm Trocar孔、右側2個Trocar孔為主流意見。大多數結直腸外科專家進行開腹TME時首選是由外側乙狀結腸附著處向中線游離。在腹腔鏡技術下，約有83%的專家推薦先從直腸后間隙入路，原因是從此入路比較容易進入及辨認正確的層面，若直腸后間隙打開后層面難以辨認可考慮先打開直腸右側間隙，僅有15%的專家建議先行打開直腸右側間隙。國內亦有部分專家“復制”開腹手術的手法，先行游離乙狀結腸外側附著處，由乙狀結腸外側打開直接進入Toldt間隙，并可向中線游離。此處如何辨認Toldt間隙兩側的筋膜是關鍵，需要一定經驗的外科醫師，不適合于初學者。筆者認為，無論何種入路，準確的平面是關鍵，而該平面是基于直腸系膜表面的完整、疏松無血管間隙以及上腹下神經的表面。大多數專家認為，經骶岬處直腸右側黃白交界處容易順利進入直腸后間隙，若從右側髂血管表面則可能誤入骶前筋膜后方，誤傷輸尿管、自主神經和骶前靜脈。
專家共識認為，進入直腸后間隙后應盡可能地往盆底深處拓展空間，以便游離左右側上方打開系膜，保護神經。盆底深處側方的清掃需要在后間隙、左右上間隙和前間隙游離辨認后方能完成，因為此區域通常不再是疏松無血管組織，只能依靠直腸系膜完整的表面去進行判斷。
4 是否根部結扎腸系膜下血管
腹腔鏡下如何暴露腸系膜下血管束是一個技巧。患者采用Trendelenburg體位、右側傾斜，將大網膜推至橫結腸上方，將小腸牽出盆腔并推往腹腔右上方。助手利用無損傷抓鉗提起直乙交界處結腸或腸系膜，暴露直腸右側系膜。助手抓住直乙交界處腸系膜，骶岬處切開直腸系膜，CO2氣腹壓力會將原來疏松的組織間隙平面推開，以便進一步的辨認與操作。在此過程可利用鈍性牽推和銳性切割相結合，注意保護腸系膜下神經叢。后間隙和右側間隙打開后暴露直腸上動脈血管束，沿著直腸上動脈往頭側游離直至腸系膜下動脈的根部。
對于腸系膜下動脈的處理有兩種方式，其一是在發出左結腸動脈前、由腹主動脈發出后1 cm處根部離斷腸系膜下動脈，其二是將腸系膜下動脈根部旁組織清掃直至發出左結腸動脈，在發出左結腸動脈后離斷動脈，即保留了左結腸動脈。該指南推薦了第一種方法，可能因為專家組面對的患者以肥胖居多，需要離斷根部血管以獲得結腸更大的游離度。有資料[7]顯示，高位結扎腸系膜血管并不增加其并發癥且獲取淋巴結數較多。然而筆者認為，此兩種方式各有利弊，應該根據患者的實際情況給予判斷。第二種方法從腫瘤根治的角度上看也已達到根部血管淋巴結的清掃。由于腸系膜下動脈根部與左結腸動脈未斷，乙狀結腸和直腸的游離度減少，吻合張力有風險，但由于保留了左結腸動脈，血供相對保證。因此第二種方法適合于乙狀結腸冗長、考慮吻合無張力、高齡、動脈粥樣硬化者[8]。無論哪種方法，離斷前必須保證腹膜后筋膜的完整性或確認左輸尿管的安全。
沿著Toldt間隙或Gerota筋膜表面逐漸向頭側、左側游離，直至十二指腸空腸曲和胰腺下緣，進而離斷腸系膜下靜脈。從腫瘤學角度上看，腸系膜下動脈根部至腸系膜下靜脈根部的系膜組織里很少出現淋巴結轉移，因此腸系膜下靜脈并不常規清掃。只有腸系膜下靜脈旁有可疑淋巴結轉移或吻合需要結腸獲得更大的游離度者才于腸系膜下靜脈匯入脾靜脈前根部離斷。
5 如何游離直腸前間隙
直腸癌根治術中有關直腸前間隙的游離一直存在爭議。Denonviliers筋膜位于直腸與內生殖器之間，其前葉向后外側延伸與骶前筋膜相延續，射精神經等行走其中，一旦損傷將導致嚴重性功能障礙，即便在腸系膜根部及直腸后間隙能較好地保全自主神經的情況下也無濟于事。有專家[6]提出，若腫瘤位于側壁或后壁而未累及前壁者，推薦在腹膜返折處的最低點打開直腸前間隙，能在Denonviliers筋膜前后葉間游離，直至前列腺下方。若腫瘤累及直腸前壁，則只能在腹膜返折處前方1～2 cm處打開直腸前間隙，這時可能導致性功能不同程度的損傷。術者與助手利用對切開處組織的對向牽拉，暴露直腸前間隙進行游離。僅有少數病例需要縫線來提吊子宮或膀胱。對于男性直腸前壁腫瘤患者，強調游離平面應該在Denonviliers筋膜前方、精囊腺和前列腺的后方。