引用本文： 羅猛, 梅宏, 劉迪, 劉波, 龍謙, 李震宇, 施輝友. 胸腔鏡肋骨良性腫瘤切除術三例. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(5): 510-510. doi: 10.7507/1007-4848.20150132 復制
臨床資料
本組共3例，男2例、女1例，年齡22～35歲。其中2例有胸痛癥狀，1例無明顯臨床癥狀，因為體檢發現病變。3例入院后均于病變相應部位觸及異常包塊。術前胸部CT檢查示腫瘤位于左側第5肋腋段1例，左側第6后肋1例，右側第8后肋1例；CT檢查見3例病變肋骨均表現為膨脹性骨質破壞、磨玻璃樣改變。手術在雙腔氣管內插管靜脈復合全身麻醉下施行，根據腫瘤的部位不同，采用患側45°臥位或健側臥位。完全胸腔鏡下操作，術者站患者腹側，腋中線第7肋間作1.5 cm觀察孔。距肋骨病變腹側端3 cm處作一長2.5 cm切口作為主操作孔。病變肋骨下一肋間隙肩甲下角線與脊柱旁線之間作2 cm切口作副操作孔。首先從觀察孔置入30°腔鏡，計數肋骨，探查腫瘤的部位及大小，在胸腔鏡觀察下用注射針經皮向胸腔內穿刺確定主操作孔位置，約距離肋骨病變3 cm。經主操作孔應用電刀切開胸壁肌層達肋骨表面胸膜，向兩側分離至肋骨邊緣，用不銹鋼線鋸鋸斷肋骨。將肋骨斷端向胸腔內下壓，用電凝刀貼肋骨表面與胸壁肌層之間分離肋骨。分離肋骨約5 cm后用不銹鋼線鋸或卵圓鉗經副操作孔向胸腔內牽拉肋骨斷端。用電凝鉤經主操作孔在距離肋骨病變另一端約3 cm正常肋骨兩側分離壁層胸膜，長直角鉗經肋骨與胸壁肌層之間引導穿過線鋸，從主操作孔鋸斷肋骨。然后用電凝鉤平行病變肋骨長軸方向遞進分離病變肋骨，成功切除肋骨病變。
3例患者均在全胸腔鏡下完整切除肋骨腫瘤，無圍術期死亡。手術時間95～146 min，術中失血量30～120 ml。胸腔引流時間2～3 d，術后住院時間3～7 d。術后病理診斷：骨纖維結構不良，隨訪時間5個月至2年。腫瘤無復發。
1 討論
骨纖維結構不良是一種常見的骨良性腫瘤，約50%發生于肋骨，其中70%為單發，約25%為多發。盡管骨纖維結構不良為良性病變，但文獻報道其有0.4%～4.0%惡變率[1]。因此，肋骨骨纖維結構不良具有手術指征，手術切除可以到達明確診斷和治療目的。
傳統的肋骨切除手術方法通常要作比肋骨病變長的手術切口。這需要切斷較多的胸壁肌肉和軟組織，從而導致更多并發癥和明顯的術后疼痛，降低生活質量。與傳統開胸手術相比，VATS具有微創、美容、出血量少、對呼吸功能影響小等優點。此外，VATS下可以清楚觀察到第1～10肋骨，與傳統手術相比更能精確定位肋骨病變位置[2]。由于肋骨病變發生部位多變及病變大小不一，肋骨腫瘤切除手術沒有固定的術式。近年來國外開始有較少VATS肋骨腫瘤切除術的文獻報道[2]。但尚未見VATS下切除肋骨病變長度大于10 cm的文獻報道。
因胸廓有肋骨和胸骨等骨性結構的存在，且操作切口固定，全胸腔鏡下操作受切口位置限制，術中使用各種器械時其操作角度受不同程度限制，不能像開胸手術那樣可以從不同角度使用各種器械；其次，觀察角度有限，傳統開胸手術時可以完全暴露所需了解的部位和結構，而全胸腔鏡下操作有諸多限制。因此，完全VATS肋骨病變切除術的切口選擇和手術路徑決定了手術的成敗。術前科學設計手術操作孔和應用特殊器械可以使VATS肋骨病變切除術手術操作更易于進行[2]。我們通過術前精心設計操作孔，探索出單向平行操作肋骨切除的手術方式。該手術方式通過將病變肋骨向胸腔內下壓，以獲得一定的操作空間，用電凝鉤平行肋骨長軸方向貼肋骨表面與胸壁肌層之間分離病變肋骨，獲得較佳的手術操作視野。應用此方法成功為3例患者切除大于10 cm肋骨組織，其中第2例患者通過單操作孔成功切除17 cm長肋骨。手術體會：腋段或后肋病變，術者站患者腹側，反之，病變位于前段，則術者站患者背側。通過術前科學設計手術切口和操作路徑，完全VATS肋骨腫瘤切除術可以獲得較佳操作視野，對手術器械要求低，易于實施，是一種安全、有效的微創肋骨腫瘤切除方法。
臨床資料
本組共3例，男2例、女1例，年齡22～35歲。其中2例有胸痛癥狀，1例無明顯臨床癥狀，因為體檢發現病變。3例入院后均于病變相應部位觸及異常包塊。術前胸部CT檢查示腫瘤位于左側第5肋腋段1例，左側第6后肋1例，右側第8后肋1例；CT檢查見3例病變肋骨均表現為膨脹性骨質破壞、磨玻璃樣改變。手術在雙腔氣管內插管靜脈復合全身麻醉下施行，根據腫瘤的部位不同，采用患側45°臥位或健側臥位。完全胸腔鏡下操作，術者站患者腹側，腋中線第7肋間作1.5 cm觀察孔。距肋骨病變腹側端3 cm處作一長2.5 cm切口作為主操作孔。病變肋骨下一肋間隙肩甲下角線與脊柱旁線之間作2 cm切口作副操作孔。首先從觀察孔置入30°腔鏡，計數肋骨，探查腫瘤的部位及大小，在胸腔鏡觀察下用注射針經皮向胸腔內穿刺確定主操作孔位置，約距離肋骨病變3 cm。經主操作孔應用電刀切開胸壁肌層達肋骨表面胸膜，向兩側分離至肋骨邊緣，用不銹鋼線鋸鋸斷肋骨。將肋骨斷端向胸腔內下壓，用電凝刀貼肋骨表面與胸壁肌層之間分離肋骨。分離肋骨約5 cm后用不銹鋼線鋸或卵圓鉗經副操作孔向胸腔內牽拉肋骨斷端。用電凝鉤經主操作孔在距離肋骨病變另一端約3 cm正常肋骨兩側分離壁層胸膜，長直角鉗經肋骨與胸壁肌層之間引導穿過線鋸，從主操作孔鋸斷肋骨。然后用電凝鉤平行病變肋骨長軸方向遞進分離病變肋骨，成功切除肋骨病變。
3例患者均在全胸腔鏡下完整切除肋骨腫瘤，無圍術期死亡。手術時間95～146 min，術中失血量30～120 ml。胸腔引流時間2～3 d，術后住院時間3～7 d。術后病理診斷：骨纖維結構不良，隨訪時間5個月至2年。腫瘤無復發。
1 討論
骨纖維結構不良是一種常見的骨良性腫瘤，約50%發生于肋骨，其中70%為單發，約25%為多發。盡管骨纖維結構不良為良性病變，但文獻報道其有0.4%～4.0%惡變率[1]。因此，肋骨骨纖維結構不良具有手術指征，手術切除可以到達明確診斷和治療目的。
傳統的肋骨切除手術方法通常要作比肋骨病變長的手術切口。這需要切斷較多的胸壁肌肉和軟組織，從而導致更多并發癥和明顯的術后疼痛，降低生活質量。與傳統開胸手術相比，VATS具有微創、美容、出血量少、對呼吸功能影響小等優點。此外，VATS下可以清楚觀察到第1～10肋骨，與傳統手術相比更能精確定位肋骨病變位置[2]。由于肋骨病變發生部位多變及病變大小不一，肋骨腫瘤切除手術沒有固定的術式。近年來國外開始有較少VATS肋骨腫瘤切除術的文獻報道[2]。但尚未見VATS下切除肋骨病變長度大于10 cm的文獻報道。
因胸廓有肋骨和胸骨等骨性結構的存在，且操作切口固定，全胸腔鏡下操作受切口位置限制，術中使用各種器械時其操作角度受不同程度限制，不能像開胸手術那樣可以從不同角度使用各種器械；其次，觀察角度有限，傳統開胸手術時可以完全暴露所需了解的部位和結構，而全胸腔鏡下操作有諸多限制。因此，完全VATS肋骨病變切除術的切口選擇和手術路徑決定了手術的成敗。術前科學設計手術操作孔和應用特殊器械可以使VATS肋骨病變切除術手術操作更易于進行[2]。我們通過術前精心設計操作孔，探索出單向平行操作肋骨切除的手術方式。該手術方式通過將病變肋骨向胸腔內下壓，以獲得一定的操作空間，用電凝鉤平行肋骨長軸方向貼肋骨表面與胸壁肌層之間分離病變肋骨，獲得較佳的手術操作視野。應用此方法成功為3例患者切除大于10 cm肋骨組織，其中第2例患者通過單操作孔成功切除17 cm長肋骨。手術體會：腋段或后肋病變，術者站患者腹側，反之，病變位于前段，則術者站患者背側。通過術前科學設計手術切口和操作路徑，完全VATS肋骨腫瘤切除術可以獲得較佳操作視野，對手術器械要求低，易于實施，是一種安全、有效的微創肋骨腫瘤切除方法。