引用本文： 田錦林, 王偉, 李云松, 郭躍輝. 下肢深靜脈血栓后綜合征的Villalta評分及臨床應用要點. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(4): 486-489. doi: 10.7507/1007-9424.20150128 復制
1 前言
血栓后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS）是下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）最常見的并發癥，近年來逐漸受到關注。DVT急性發作后，即使接受了正規和充分有效的抗凝治療，也有20%～50%的患者日后會發展為PTS。其臨床表現可以是很輕微的患肢不適，也可以是嚴重的臨床表現如慢性疼痛、頑固性下肢水腫、皮膚改變、靜脈性潰瘍的形成等。據統計[1]，有5%～10%的DVT患者會發展為重度PTS，生活質量嚴重受到影響。目前，在國內有關PTS的診斷及嚴重程度判斷標準尚未完全統一[2-6]，帶來了各研究中心研究結果可比性不強的缺陷。筆者參照美國靜脈論壇（American Venous Forum，AVF）、歐洲靜脈論壇（European Venous Forum，AVF）、國際靜脈學聯盟（International Union of Phlebology，IUP）、美國靜脈學會（American College of Phlebology，ACP）和國際血管學聯盟（International Union of Angiology，IUA）2008年VEIN-TREM會議就慢性靜脈異常（chronic venouse disorders，CVD）相關術語規范專家共識[7]，以及國際血栓與止血學會（International Society on Thrombosis and Haemostasis，ISTH）科學標準化委員會（Scientific and Standardization Committee，SSC）抗凝管理小組委員會（Control of Anticoagulation Subcommittee）2008年就PTS診治達成的專家共識[8]為基礎，對PTS的定義及相關臨床評估系統進行概述，并對其優缺點及臨床應用注意點進行討論。
2 PTS的定義
PTS是一個綜合征，包括一組癥狀及體征，根據2008年VEIN-TREM會議共識，PTS定義為“繼發于DVT的慢性靜脈癥狀和（或）體征”（chronic venous symptoms and/or signs secondary to deep vein thrombosis），癥狀包括：患肢疼痛、沉重感、腫脹、痙攣、瘙癢、麻刺感，嚴重時出現行走后患肢“爆裂樣”疼痛、休息后緩解即靜脈性跛行。不同的患者會有不同的癥狀組合，可間斷性或持續性發作，特征為所有癥狀在站立或行走后加重，平臥休息后減輕。體征包括：水腫（往往早期出現）、皮脂硬化（皮膚及皮下組織呈深褐色增厚伴有壓痛）、皮膚濕疹樣改變、繼發性淺靜脈擴張或曲張、潰瘍形成。靜脈性潰瘍為淤積性潰瘍，往往表現為表淺的、富含纖維蛋白的、邊緣有炎癥的、遷延不愈的或愈合后很容易復發的以及易發生于腳踝內側區域的潰瘍，越到PTS后期發生率越高，DVT后2～5年發生潰瘍的概率為1%～2%，10年可達2%～10% [1, 7-8]。PTS的癥狀及體征缺乏特異性，慢性靜脈功能不全、慢性充血性心力衰竭及下肢的創傷也可能出現類似的癥狀及體征。故診斷PTS要結合DVT病史、血管超聲檢查提示有血栓殘留、不同程度的靜脈返流等[2-6]。PTS的診斷時機目前認為是首發急性DVT后3個月～2年內[1]。以往對于急性DVT后多長時間開始診斷PTS無定論，有些急性DVT患者在其后的數月內血栓吸收再通的過程中，其癥狀逐漸過度到慢性期癥狀，期間不存在無癥狀期。關于PTS的診斷起點有從DVT發病后1個月開始診斷的、也有3個月、6個月診斷的，但臨床實際中發現，大約半數DVT患者急性發作1個月后出現嚴重PTS表現者，之后的數月內PTS的表現減輕或消失，故目前將PTS的診斷時機統一為急性DVT后3個月。一般認為，2年后不出現PTS者，就不會再發生PTS，但部分輕度PTS患者可能隨著時間推移，臨床分級會升高[7-8]。
3 PTS的臨床評分系統
目前尚不存在有關PTS診斷的“金標準”，一般根據既往DVT病史伴前述典型的癥狀及體征來進行診斷。有關PTS診斷及臨床嚴重程度分層有6種評估系統：Ginsberg定義、Widmer分級、Brandjes評分、靜脈臨床嚴重程度評分（venous clinical severity score，VCSS）、CEAP分級及Villalta評分[8-9]。Ginsberg定義PTS的標準為：急性DVT 6個月后出現的患肢疼痛、腫脹持續時間超過1個月，白天、站立及行走后加重，夜晚休息后或抬高患肢后減輕。由Ginsberg等[10]在2000年研究總結膝髖關節成形術后出現DVT患者時提出，和VS相比，其對程度較輕的PTS漏診率較高，因而僅對程度較嚴重的PTS適合，而且對PTS的不同嚴重程度缺乏量化分級，對大部分以靜脈阻塞為主的PTS沒有涵蓋是其缺陷[11]。Widmer分級單純根據慢性靜脈疾病的體征將PTS分為3級（表 1），最初是用來評估慢性靜脈功能不全的，后來也用于PTS的評估。由于單純采用體征作為評估指標，對治療后癥狀緩解而體征無改變的PTS評估不敏感而存在缺陷，且和Brandjes評分及CEAP分級的相關性一般[9, 11]。Brandjes評分系統根據癥狀、體征及小腿周徑將PTS分為無、輕中度及重度3類（表 2），該評分系統來源于一項關于彈力襪對癥狀性近心端DVT療效的觀察試驗[12]，有點類似于Villalta評分系統根據癥狀及體征進行量化，但患者往往需要連續2次以上的隨訪才能獲得其評分結果，對靜脈性潰瘍的賦值為4分，意味著一個PTS的患者一旦出現潰瘍，不管是否愈合，永遠屬于重度，對已經愈合的潰瘍患者來講評估過重[11]。VCSS評分（表 3）根據癥狀、體征、對彈力襪治療的依賴程度等10個方面對CVD進行評分，于2000年由Rutherford等[13]提出，在CVD方面和CEAP評分之間具有較好的一致性[14-15]，對靜脈曲張患者針對性比較強，但對PTS的評估方面，和其他評估系統的一致性較差[9]，不同的評估者對同一對象的評估結果一致性也較差[11]。CEAP分級（表 4）從臨床（clinical）、病因（etiologic）、解剖（anatomic）及病理生理（pathophysiologic）4個方面對CVD進行全面評估[16]，幾乎適合于所有CVD患者，臨床較常用。但其評估系統涉及字母成分，在不同個體之間無法進行量化比較，不能根據CEAP分級明確判斷哪一個級別應診斷為PTS [11]，因而，對PTS患者特異性不如Villalta評分（表 5）。
表1
PTS的Widmer評分
表2
PTS的Brandjes評分
表3
PTS的VCSS評分
表4
PTS的CEAP分級
表5
PTS的Villalta評分
在上述6種評估系統中，Villalta評分系統被認為是最適合PTS診斷的了，因此，以下僅對Villalta評分系統的優缺點及臨床應用要點進行說明。
4 Villalta評分的優缺點
2008年ISTH SSC確定了Villalta評分是最適合于PTS診斷及嚴重程度的評估系統，這是因為Villalta評分具有如下優點[8, 17]：①該評分系統幾乎包含了所有PTS的癥狀及體征，并對其嚴重程度進行了分級；②臨床使用簡便，評估者之間的結果可信度較高；③醫護人員經過簡單的培訓就可以進行較準確的評估；④不僅能夠診斷有沒有PTS，而且能夠判斷PTS的嚴重程度以及動態觀察PTS的發展變化；⑤已經在多個國家經過多數臨床證實及大量的詢證醫學證據表明其較適合于PTS，目前有多項有關PTS的RCT臨床試驗正在研究中，都采用了Villalta評分系統[18-23]。Villalta評分的缺點為[8-9, 24]：①Villalta評分所采用的元素如癥狀及體征缺乏PTS特異性，可能會導致PTS的過度診斷；②沒有包含嚴重的癥狀——靜脈性跛行，因部分患者可能沒有任何Villalta評分所包含的癥狀及體征，但存在靜脈性跛行；③沒有涉及到愈合性潰瘍的問題，而愈合性潰瘍在CEAP分級中卻占到了5分；④沒有和CEAP分級系統一樣涉及到殘留血栓或阻塞及返流的解剖位置信息等。
5 Villalta評分的臨床應用要點
參考國外文獻，結合國人實際，提出以下Villalta評分的臨床應用建議：①在進行Villalta評分之前，對受試者及評估者進行必要的培訓，準確認識Villalta評分所涉及的5個癥狀及6個體征，是獲得客觀準確評分的前提；尤其是客觀體征，最好有相關的圖片，形象直觀地展示給評估者，以便獲得正確的認識[8-9]。②最好在不穿彈力襪、下午時進行評估。因彈力襪的壓迫治療可能會掩蓋或影響部分體征的顯現，影響評估結果的客觀性，如脛前水腫及淺靜脈擴張的程度可能會被低估；選擇下午時間，是因為PTS患者癥狀及體征在下午或傍晚時會加重，晨起或上午會減輕或不明顯，這樣可以避免PTS輕判或漏診。③行Villalta評分時要在光線好的房間內進行，避免因光線過暗而造成某些體征的誤判。④評估者應同時對兩條腿進行評估，以便進行左右對比；受試者和評估者在不參考既往評估結果的前提下進行評估，避免既往結果的誘導和干擾，確保Villalta評分結果客觀真實。⑤PTS是一個動態發展的疾病，首次診斷PTS后，應定期進行復查，以便判斷病變的進展情況，建議每隔3或6個月定期進行PTS評估，間隔時間要一致，這樣獲得的不同研究結果之間可比性就會增加。對于急性DVT治療3個月時Villalta評分< 5分者，可每隔3或6個月定期進行評估直至2年，期間未發現≥5分者，一般可排除PTS的診斷；對于3個月時Villalta評分≥5分者，PTS診斷以第一次評估陽性結果為準，不主張連續2次或多次評估后以陰性結果為準[9]。⑥PTS的發生在急性DVT后3個月～2年內都可能出現，故在統計PTS發生率時，統計時間區間應在3個月～2年之間，因此其發生率應該是一個累計發生率[9]。
總之，Villalta評分是目前最適合于PTS的一種根據癥狀及體征進行診斷及嚴重程度評估的系統，對于具有PTS高危因素的患者的早期識別有較高價值，有助于臨床醫生對DVT患者進行個體化治療及預后判斷。但具體到每個DVT患者，預測是否會發生PTS還是有一定難度的。Villalta評分的臨床價值僅僅是從某一個角度去診斷和評估PTS的嚴重程度，仍然存在一些缺陷。因此，對PTS的病情判斷尚需要結合相關影像學檢查及CEAP分級，才能全面進行判斷。
1 前言
血栓后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS）是下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）最常見的并發癥，近年來逐漸受到關注。DVT急性發作后，即使接受了正規和充分有效的抗凝治療，也有20%～50%的患者日后會發展為PTS。其臨床表現可以是很輕微的患肢不適，也可以是嚴重的臨床表現如慢性疼痛、頑固性下肢水腫、皮膚改變、靜脈性潰瘍的形成等。據統計[1]，有5%～10%的DVT患者會發展為重度PTS，生活質量嚴重受到影響。目前，在國內有關PTS的診斷及嚴重程度判斷標準尚未完全統一[2-6]，帶來了各研究中心研究結果可比性不強的缺陷。筆者參照美國靜脈論壇（American Venous Forum，AVF）、歐洲靜脈論壇（European Venous Forum，AVF）、國際靜脈學聯盟（International Union of Phlebology，IUP）、美國靜脈學會（American College of Phlebology，ACP）和國際血管學聯盟（International Union of Angiology，IUA）2008年VEIN-TREM會議就慢性靜脈異常（chronic venouse disorders，CVD）相關術語規范專家共識[7]，以及國際血栓與止血學會（International Society on Thrombosis and Haemostasis，ISTH）科學標準化委員會（Scientific and Standardization Committee，SSC）抗凝管理小組委員會（Control of Anticoagulation Subcommittee）2008年就PTS診治達成的專家共識[8]為基礎，對PTS的定義及相關臨床評估系統進行概述，并對其優缺點及臨床應用注意點進行討論。
2 PTS的定義
PTS是一個綜合征，包括一組癥狀及體征，根據2008年VEIN-TREM會議共識，PTS定義為“繼發于DVT的慢性靜脈癥狀和（或）體征”（chronic venous symptoms and/or signs secondary to deep vein thrombosis），癥狀包括：患肢疼痛、沉重感、腫脹、痙攣、瘙癢、麻刺感，嚴重時出現行走后患肢“爆裂樣”疼痛、休息后緩解即靜脈性跛行。不同的患者會有不同的癥狀組合，可間斷性或持續性發作，特征為所有癥狀在站立或行走后加重，平臥休息后減輕。體征包括：水腫（往往早期出現）、皮脂硬化（皮膚及皮下組織呈深褐色增厚伴有壓痛）、皮膚濕疹樣改變、繼發性淺靜脈擴張或曲張、潰瘍形成。靜脈性潰瘍為淤積性潰瘍，往往表現為表淺的、富含纖維蛋白的、邊緣有炎癥的、遷延不愈的或愈合后很容易復發的以及易發生于腳踝內側區域的潰瘍，越到PTS后期發生率越高，DVT后2～5年發生潰瘍的概率為1%～2%，10年可達2%～10% [1, 7-8]。PTS的癥狀及體征缺乏特異性，慢性靜脈功能不全、慢性充血性心力衰竭及下肢的創傷也可能出現類似的癥狀及體征。故診斷PTS要結合DVT病史、血管超聲檢查提示有血栓殘留、不同程度的靜脈返流等[2-6]。PTS的診斷時機目前認為是首發急性DVT后3個月～2年內[1]。以往對于急性DVT后多長時間開始診斷PTS無定論，有些急性DVT患者在其后的數月內血栓吸收再通的過程中，其癥狀逐漸過度到慢性期癥狀，期間不存在無癥狀期。關于PTS的診斷起點有從DVT發病后1個月開始診斷的、也有3個月、6個月診斷的，但臨床實際中發現，大約半數DVT患者急性發作1個月后出現嚴重PTS表現者，之后的數月內PTS的表現減輕或消失，故目前將PTS的診斷時機統一為急性DVT后3個月。一般認為，2年后不出現PTS者，就不會再發生PTS，但部分輕度PTS患者可能隨著時間推移，臨床分級會升高[7-8]。
3 PTS的臨床評分系統
目前尚不存在有關PTS診斷的“金標準”，一般根據既往DVT病史伴前述典型的癥狀及體征來進行診斷。有關PTS診斷及臨床嚴重程度分層有6種評估系統：Ginsberg定義、Widmer分級、Brandjes評分、靜脈臨床嚴重程度評分（venous clinical severity score，VCSS）、CEAP分級及Villalta評分[8-9]。Ginsberg定義PTS的標準為：急性DVT 6個月后出現的患肢疼痛、腫脹持續時間超過1個月，白天、站立及行走后加重，夜晚休息后或抬高患肢后減輕。由Ginsberg等[10]在2000年研究總結膝髖關節成形術后出現DVT患者時提出，和VS相比，其對程度較輕的PTS漏診率較高，因而僅對程度較嚴重的PTS適合，而且對PTS的不同嚴重程度缺乏量化分級，對大部分以靜脈阻塞為主的PTS沒有涵蓋是其缺陷[11]。Widmer分級單純根據慢性靜脈疾病的體征將PTS分為3級（表 1），最初是用來評估慢性靜脈功能不全的，后來也用于PTS的評估。由于單純采用體征作為評估指標，對治療后癥狀緩解而體征無改變的PTS評估不敏感而存在缺陷，且和Brandjes評分及CEAP分級的相關性一般[9, 11]。Brandjes評分系統根據癥狀、體征及小腿周徑將PTS分為無、輕中度及重度3類（表 2），該評分系統來源于一項關于彈力襪對癥狀性近心端DVT療效的觀察試驗[12]，有點類似于Villalta評分系統根據癥狀及體征進行量化，但患者往往需要連續2次以上的隨訪才能獲得其評分結果，對靜脈性潰瘍的賦值為4分，意味著一個PTS的患者一旦出現潰瘍，不管是否愈合，永遠屬于重度，對已經愈合的潰瘍患者來講評估過重[11]。VCSS評分（表 3）根據癥狀、體征、對彈力襪治療的依賴程度等10個方面對CVD進行評分，于2000年由Rutherford等[13]提出，在CVD方面和CEAP評分之間具有較好的一致性[14-15]，對靜脈曲張患者針對性比較強，但對PTS的評估方面，和其他評估系統的一致性較差[9]，不同的評估者對同一對象的評估結果一致性也較差[11]。CEAP分級（表 4）從臨床（clinical）、病因（etiologic）、解剖（anatomic）及病理生理（pathophysiologic）4個方面對CVD進行全面評估[16]，幾乎適合于所有CVD患者，臨床較常用。但其評估系統涉及字母成分，在不同個體之間無法進行量化比較，不能根據CEAP分級明確判斷哪一個級別應診斷為PTS [11]，因而，對PTS患者特異性不如Villalta評分（表 5）。
表1
PTS的Widmer評分
表2
PTS的Brandjes評分
表3
PTS的VCSS評分
表4
PTS的CEAP分級
表5
PTS的Villalta評分
在上述6種評估系統中，Villalta評分系統被認為是最適合PTS診斷的了，因此，以下僅對Villalta評分系統的優缺點及臨床應用要點進行說明。
4 Villalta評分的優缺點
2008年ISTH SSC確定了Villalta評分是最適合于PTS診斷及嚴重程度的評估系統，這是因為Villalta評分具有如下優點[8, 17]：①該評分系統幾乎包含了所有PTS的癥狀及體征，并對其嚴重程度進行了分級；②臨床使用簡便，評估者之間的結果可信度較高；③醫護人員經過簡單的培訓就可以進行較準確的評估；④不僅能夠診斷有沒有PTS，而且能夠判斷PTS的嚴重程度以及動態觀察PTS的發展變化；⑤已經在多個國家經過多數臨床證實及大量的詢證醫學證據表明其較適合于PTS，目前有多項有關PTS的RCT臨床試驗正在研究中，都采用了Villalta評分系統[18-23]。Villalta評分的缺點為[8-9, 24]：①Villalta評分所采用的元素如癥狀及體征缺乏PTS特異性，可能會導致PTS的過度診斷；②沒有包含嚴重的癥狀——靜脈性跛行，因部分患者可能沒有任何Villalta評分所包含的癥狀及體征，但存在靜脈性跛行；③沒有涉及到愈合性潰瘍的問題，而愈合性潰瘍在CEAP分級中卻占到了5分；④沒有和CEAP分級系統一樣涉及到殘留血栓或阻塞及返流的解剖位置信息等。
5 Villalta評分的臨床應用要點
參考國外文獻，結合國人實際，提出以下Villalta評分的臨床應用建議：①在進行Villalta評分之前，對受試者及評估者進行必要的培訓，準確認識Villalta評分所涉及的5個癥狀及6個體征，是獲得客觀準確評分的前提；尤其是客觀體征，最好有相關的圖片，形象直觀地展示給評估者，以便獲得正確的認識[8-9]。②最好在不穿彈力襪、下午時進行評估。因彈力襪的壓迫治療可能會掩蓋或影響部分體征的顯現，影響評估結果的客觀性，如脛前水腫及淺靜脈擴張的程度可能會被低估；選擇下午時間，是因為PTS患者癥狀及體征在下午或傍晚時會加重，晨起或上午會減輕或不明顯，這樣可以避免PTS輕判或漏診。③行Villalta評分時要在光線好的房間內進行，避免因光線過暗而造成某些體征的誤判。④評估者應同時對兩條腿進行評估，以便進行左右對比；受試者和評估者在不參考既往評估結果的前提下進行評估，避免既往結果的誘導和干擾，確保Villalta評分結果客觀真實。⑤PTS是一個動態發展的疾病，首次診斷PTS后，應定期進行復查，以便判斷病變的進展情況，建議每隔3或6個月定期進行PTS評估，間隔時間要一致，這樣獲得的不同研究結果之間可比性就會增加。對于急性DVT治療3個月時Villalta評分< 5分者，可每隔3或6個月定期進行評估直至2年，期間未發現≥5分者，一般可排除PTS的診斷；對于3個月時Villalta評分≥5分者，PTS診斷以第一次評估陽性結果為準，不主張連續2次或多次評估后以陰性結果為準[9]。⑥PTS的發生在急性DVT后3個月～2年內都可能出現，故在統計PTS發生率時，統計時間區間應在3個月～2年之間，因此其發生率應該是一個累計發生率[9]。
總之，Villalta評分是目前最適合于PTS的一種根據癥狀及體征進行診斷及嚴重程度評估的系統，對于具有PTS高危因素的患者的早期識別有較高價值，有助于臨床醫生對DVT患者進行個體化治療及預后判斷。但具體到每個DVT患者，預測是否會發生PTS還是有一定難度的。Villalta評分的臨床價值僅僅是從某一個角度去診斷和評估PTS的嚴重程度，仍然存在一些缺陷。因此，對PTS的病情判斷尚需要結合相關影像學檢查及CEAP分級，才能全面進行判斷。
