引用本文： 詹世林, 陳建雄, 霍楓, 陸樹桐, 譚曉宇, 何鄒俊. 膽腸吻合口結石的成因分析及手術方法. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(4): 484-485. doi: 10.7507/1007-9424.20150127 復制
膽腸吻合口結石的發生率雖低[1-3]，但其成因復雜，其糾正手術也有一定難度。筆者所在醫院2003年1月至2013年12月期間收治7例膽腸吻合口結石患者，經再次手術治療取得了較好的效果，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組7例患者中男2例，女5例；年齡36～80歲，平均53.8歲。其原發疾病：肝膽管結石病4例，先天性膽總管囊腫并膽總管結石3例。曾行手術方式：均行膽囊切除術；其中行膽總管-十二指腸側側吻合術2例；膽總管-空腸Ω形側側吻合術（膽側空腸支結腸前）1例；膽總管-空腸Roux-en-Y吻合（膽側空腸支結腸前）4例，其中膽管-空腸側端吻合1例，膽管-空腸端端吻合3例；膽總管未橫斷、下段未關閉2例。行膽管-空腸吻合5例的膽側空腸支長度分別為36、48、52、58及60 cm，平均50.8 cm。
1.2 主要癥狀
首次手術至再次手術時間為5～32年，平均14.7年。除1例無明顯癥狀因外傷后檢查發現外，其余6例均有不同程度的右上腹隱痛、腹脹、發熱，2例有黃疸。
1.3 結石及膽腸吻合口情況
膽腸吻合口處膽管及腸管均呈不同程度擴張、膨大，結石大者腸管壁菲薄、透明，膽管壁相對增厚、纖維化明顯。吻合口結石均為膽色素型結石，呈黃泥樣或黃色硬泥樣，球形、橢圓形或膽管空腸吻合口處鑄形；結石一端在膽管內，另一端在腸管側；結石直徑為2.5～8 cm，平均4 cm，其中最大1例結石最大徑達8 cm、重356 g（圖 1及圖 2）。膽總管未橫斷的4例中有3例合并膽總管下段顆粒狀結石。
圖1
示CT掃描，見膽腸吻合口巨大結石（白箭）??圖 2示取出的膽腸吻合口巨大結石
1.4 再次手術方法
常規術前準備，按醫院倫理委員會要求簽署手術知情同意書。氣管插管下全麻。選擇右上腹經腹直肌切口，長約15 cm。分離腹腔粘連，辨認、確定原來手術的方式。切開膽總管或吻合口取盡結石，然后再行糾正手術：①2例膽總管-十二指腸側側吻合者切斷吻合口，切除十二指腸瘺口纖維化組織，用3-0 Dison線橫向連續縫合關閉瘺口，外層用4-0 Dison線連續縫合加固，胃管放至瘺口以下；然后橫斷膽總管下段，遠端絲線縫合關閉，近肝端做膽管端空腸側Roux-en-Y吻合，膽側空腸袢置結腸后長50 cm。②1例膽管-空腸Ω形側側吻合者，Ω形空腸袢幾近萎縮，空腸呈條索樣，遂切除Ω形空腸袢，然后橫斷膽總管并關閉遠端，近端行膽管端空腸側Roux-en-Y吻合（結腸后、空腸袢長50 cm）。③1例未橫斷膽總管下段行膽管側空腸端Roux-en-Y吻合者，橫斷關閉膽總管下段，切除膨大擴張的膽管及空腸壁，原位行膽腸吻合，并放置T管引流。④其余橫斷了膽總管下段行膽管端空腸端Roux-en-Y吻合的3例患者，糾正手術為修整膽腸吻合口后原位縫合，放置T管引流。
1.5 結果
7例患者術后住院8~18 d順利出院。1例術后并發切口感染，經門診換藥5 d后愈合。無死亡病例。無出血、膽瘺、腸瘺病例。7例患者隨訪6個月～8年，平均3年。1例手術后6個月內出現2次腹隱痛、低熱（37.5℃），經消炎、利膽治療后隨訪1年未再發作。余6例未再發生腹痛、發熱、黃疸等癥狀。6個月～1年做1次B超檢查，無結石復發病例。
2 討論
膽腸吻合是膽管結石、先天性膽總管囊腫等疾病的常見手術方式，常用方法是膽管-空腸Roux-en-Y吻合及膽總管-十二指腸吻合[4-14]。由于膽腸吻合適應證掌握的不同，以及其手術細節的復雜性，不同醫院不同醫生可能有一些不同的手術方式。不標準或有缺陷的手術方式、技巧與細節、縫線材料等因素，可能導致膽腸吻合后產生吻合口結石：①膽腸吻合時膽總管下段未橫斷關閉，下端不通暢，形成茶壺嘴效應[1, 9]，膽泥沉淀于膽總管形成結石，產生盲袋綜合征[1]的同時，隨著膽總管結石的增多、蔓延至吻合口形成吻合口結石。②膽總管囊腫未切除或未切盡而復發、生長，膽管端為病理性囊壁組織，且吻合口膽管端相對較大、腸管端相對狹窄，膽汁引流不暢、膽泥沉淀而緩慢形成結石。③膽腸吻合時膽管后壁過長、前壁較短與空腸吻合時形成一個“下墜的窩”而使膽汁引流不暢、膽泥沉淀形成結石。④膽側空腸支在結腸前由于要跨過結腸，而在平臥位時膽汁引流需要有個“爬高”的過程而相對于結腸后容易發生吻合口結石。⑤吻合口狹窄也是結石形成的原因[1, 5-8]。⑥空腸袢的端在行膽管空腸吻合時，因扇形分布的空腸系膜血管被拉直、張力加大而缺血，使吻合口血運不良，導致吻合口狹窄、膽汁引流不暢等。⑦空腸袢過短或過長都可導致膽汁引流不暢[4]。⑧與術者手術技巧、熟練程度也有一定關系。⑨與吻合時選用的縫線材料也有關，無損傷可吸收縫線不易誘發結石形成[9, 15]。本組7例膽腸吻合口結石患者原來的手術均存在與上述有關的手術因素。
膽腸吻合口結石再行手術的重點除了取盡結石外，還應糾正原來的不適當的手術方式。①膽總管十二指腸側側吻合者需要切除吻合口，關閉十二指腸瘺口，橫斷膽總管下段，行標準的膽管（端）空腸（側）Roux-en-Y吻合。②未橫斷膽總管下段的膽管空腸Roux-en-Y吻合者需要切斷膽總管并關閉遠段。③膽總管囊腫未切除或未切除干凈者應切除膽總管囊腫壁。④因結石巨大致吻合口擴張、吻合口壁缺血、變薄者，應切除相應的部分。⑤如果切除吻合口及膽總管囊腫壁后空腸袢過短不能吻合者，需要重建“Y”形吻合。⑥年齡較大、不能耐受長時間手術者，可以只做吻合口切開取石、吻合口修整，然后放引流管引流。
取盡結石，切除病灶，糾正原來有缺陷的手術方式，是膽腸吻合口結石獲得較理想效果的處理原則。
膽腸吻合口結石的發生率雖低[1-3]，但其成因復雜，其糾正手術也有一定難度。筆者所在醫院2003年1月至2013年12月期間收治7例膽腸吻合口結石患者，經再次手術治療取得了較好的效果，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組7例患者中男2例，女5例；年齡36～80歲，平均53.8歲。其原發疾病：肝膽管結石病4例，先天性膽總管囊腫并膽總管結石3例。曾行手術方式：均行膽囊切除術；其中行膽總管-十二指腸側側吻合術2例；膽總管-空腸Ω形側側吻合術（膽側空腸支結腸前）1例；膽總管-空腸Roux-en-Y吻合（膽側空腸支結腸前）4例，其中膽管-空腸側端吻合1例，膽管-空腸端端吻合3例；膽總管未橫斷、下段未關閉2例。行膽管-空腸吻合5例的膽側空腸支長度分別為36、48、52、58及60 cm，平均50.8 cm。
1.2 主要癥狀
首次手術至再次手術時間為5～32年，平均14.7年。除1例無明顯癥狀因外傷后檢查發現外，其余6例均有不同程度的右上腹隱痛、腹脹、發熱，2例有黃疸。
1.3 結石及膽腸吻合口情況
膽腸吻合口處膽管及腸管均呈不同程度擴張、膨大，結石大者腸管壁菲薄、透明，膽管壁相對增厚、纖維化明顯。吻合口結石均為膽色素型結石，呈黃泥樣或黃色硬泥樣，球形、橢圓形或膽管空腸吻合口處鑄形；結石一端在膽管內，另一端在腸管側；結石直徑為2.5～8 cm，平均4 cm，其中最大1例結石最大徑達8 cm、重356 g（圖 1及圖 2）。膽總管未橫斷的4例中有3例合并膽總管下段顆粒狀結石。
圖1
示CT掃描，見膽腸吻合口巨大結石（白箭）??圖 2示取出的膽腸吻合口巨大結石
1.4 再次手術方法
常規術前準備，按醫院倫理委員會要求簽署手術知情同意書。氣管插管下全麻。選擇右上腹經腹直肌切口，長約15 cm。分離腹腔粘連，辨認、確定原來手術的方式。切開膽總管或吻合口取盡結石，然后再行糾正手術：①2例膽總管-十二指腸側側吻合者切斷吻合口，切除十二指腸瘺口纖維化組織，用3-0 Dison線橫向連續縫合關閉瘺口，外層用4-0 Dison線連續縫合加固，胃管放至瘺口以下；然后橫斷膽總管下段，遠端絲線縫合關閉，近肝端做膽管端空腸側Roux-en-Y吻合，膽側空腸袢置結腸后長50 cm。②1例膽管-空腸Ω形側側吻合者，Ω形空腸袢幾近萎縮，空腸呈條索樣，遂切除Ω形空腸袢，然后橫斷膽總管并關閉遠端，近端行膽管端空腸側Roux-en-Y吻合（結腸后、空腸袢長50 cm）。③1例未橫斷膽總管下段行膽管側空腸端Roux-en-Y吻合者，橫斷關閉膽總管下段，切除膨大擴張的膽管及空腸壁，原位行膽腸吻合，并放置T管引流。④其余橫斷了膽總管下段行膽管端空腸端Roux-en-Y吻合的3例患者，糾正手術為修整膽腸吻合口后原位縫合，放置T管引流。
1.5 結果
7例患者術后住院8~18 d順利出院。1例術后并發切口感染，經門診換藥5 d后愈合。無死亡病例。無出血、膽瘺、腸瘺病例。7例患者隨訪6個月～8年，平均3年。1例手術后6個月內出現2次腹隱痛、低熱（37.5℃），經消炎、利膽治療后隨訪1年未再發作。余6例未再發生腹痛、發熱、黃疸等癥狀。6個月～1年做1次B超檢查，無結石復發病例。
2 討論
膽腸吻合是膽管結石、先天性膽總管囊腫等疾病的常見手術方式，常用方法是膽管-空腸Roux-en-Y吻合及膽總管-十二指腸吻合[4-14]。由于膽腸吻合適應證掌握的不同，以及其手術細節的復雜性，不同醫院不同醫生可能有一些不同的手術方式。不標準或有缺陷的手術方式、技巧與細節、縫線材料等因素，可能導致膽腸吻合后產生吻合口結石：①膽腸吻合時膽總管下段未橫斷關閉，下端不通暢，形成茶壺嘴效應[1, 9]，膽泥沉淀于膽總管形成結石，產生盲袋綜合征[1]的同時，隨著膽總管結石的增多、蔓延至吻合口形成吻合口結石。②膽總管囊腫未切除或未切盡而復發、生長，膽管端為病理性囊壁組織，且吻合口膽管端相對較大、腸管端相對狹窄，膽汁引流不暢、膽泥沉淀而緩慢形成結石。③膽腸吻合時膽管后壁過長、前壁較短與空腸吻合時形成一個“下墜的窩”而使膽汁引流不暢、膽泥沉淀形成結石。④膽側空腸支在結腸前由于要跨過結腸，而在平臥位時膽汁引流需要有個“爬高”的過程而相對于結腸后容易發生吻合口結石。⑤吻合口狹窄也是結石形成的原因[1, 5-8]。⑥空腸袢的端在行膽管空腸吻合時，因扇形分布的空腸系膜血管被拉直、張力加大而缺血，使吻合口血運不良，導致吻合口狹窄、膽汁引流不暢等。⑦空腸袢過短或過長都可導致膽汁引流不暢[4]。⑧與術者手術技巧、熟練程度也有一定關系。⑨與吻合時選用的縫線材料也有關，無損傷可吸收縫線不易誘發結石形成[9, 15]。本組7例膽腸吻合口結石患者原來的手術均存在與上述有關的手術因素。
膽腸吻合口結石再行手術的重點除了取盡結石外，還應糾正原來的不適當的手術方式。①膽總管十二指腸側側吻合者需要切除吻合口，關閉十二指腸瘺口，橫斷膽總管下段，行標準的膽管（端）空腸（側）Roux-en-Y吻合。②未橫斷膽總管下段的膽管空腸Roux-en-Y吻合者需要切斷膽總管并關閉遠段。③膽總管囊腫未切除或未切除干凈者應切除膽總管囊腫壁。④因結石巨大致吻合口擴張、吻合口壁缺血、變薄者，應切除相應的部分。⑤如果切除吻合口及膽總管囊腫壁后空腸袢過短不能吻合者，需要重建“Y”形吻合。⑥年齡較大、不能耐受長時間手術者，可以只做吻合口切開取石、吻合口修整，然后放引流管引流。
取盡結石，切除病灶，糾正原來有缺陷的手術方式，是膽腸吻合口結石獲得較理想效果的處理原則。
