引用本文： 莊峰, 李新喜, 羅軍, 王洋, 田野, 白超, 張克瑞. 不同劑量rt-PA導管溶栓治療下肢缺血療效與安全性評價. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(4): 475-481. doi: 10.7507/1007-9424.20150125 復制
隨著我國逐漸步入老齡化社會以及吸煙人群的日漸擴大，下肢動脈硬化、血栓閉塞性脈管炎等下肢缺血性疾病越來越常見。以下肢動脈硬化為例，據我國相關文獻[1]報道，至2008年，我國動脈硬化閉塞癥患病人數達2 600～2 800萬；國外文獻[2]報道，動脈硬化閉塞癥患者占世界總人口的2.4%，其中40～50歲患者占5%，51～70歲患者占10%，> 70歲患者占30%。該類疾病嚴重影響了人們的健康及生活質量。Holdsworth [3]報道，動脈硬化閉塞癥患者1年病死率為19.1%，1年截肢率為12%，5年保肢率僅為68%。重癥肢體缺血患者每年病死率高達25% [4]。目前，治療下肢缺血性疾病的方法主要有藥物、傳統手術和腔內介入治療3種方式。
腔內介入治療在有效治療周圍動脈疾病(PAD)的同時還可以降低患者死亡率[5]，故越來越廣泛地應用于臨床。腔內介入治療包括導管接觸溶栓（CDT）、經皮腔內血管成形術(PTA)、支架植入等形式，由于大多急性或亞急性肢體缺血(ALL)患者的血管閉塞部位都有血栓形成，故CDT成為了腔內介入治療下肢缺血必不可少的一步。CDT溶栓藥物主要采用尿激酶、鏈激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinant tissue typeplasminogen activator，rt-PA)等，由于我國目前還沒有關于rt-PA治療PAD的相關建議，目前臨床對于rt-PA導管接觸溶栓的劑量仍存在一定爭議[6]。為了解不同劑量的rt-PA治療下肢缺血的成功率及相關不良反應，筆者對國內外有關不同劑量rt-PA導管接觸溶栓治療下肢缺血的相關隨機對照試驗（randomized controlled trials，RCT）進行了薈萃（Meta）分析，報道如下。
1 資料與方法
1.1 文獻納入與排除標準
1.1.1 研究設計
檢索1986～2012年期間的關于不同劑量rt-PA導管接觸溶栓治療下肢缺血的相關RCT文章，無論是否采用盲法，或是否進行分配隱藏，不受樣本量或隨訪時間的限制，語種限制在中文和英文。
1.1.2 納入標準
①研究設計為RCT。②患者年齡為18～80歲。③根據血管外科Fontaine分類法，選擇臨床癥狀為Ⅰ～Ⅲ期，有急性或亞急性下肢缺血癥狀，其發病時間：急性期≤24 h，亞急性期為24 h～30 d，長期為31 d～6個月。④對照組接受標準治療，無論是否有或無安慰劑對照。⑤至少進行了3個月或12周的隨訪。⑥文獻語言為中文或英文。
1.1.3 排除標準
①動物研究；②非隨機對照臨床試驗；③無論實驗組還是對照組失訪人數大于20%的文獻；④重復報告、質量較差、數據不足等無法利用的文獻。
1.1.4 干預措施
將患者進行隨機分組，實驗組采用10 mg的rt-PA進行導管接觸溶栓，對照組采用20 mg的rt-PA進行導管接觸溶栓（標準治療），對患PAD的患者的患肢進行治療，然后觀察其有效率或不良反應；除上述干預措施外，2組患者的基線資料（包括年齡、疾病嚴重程度、客觀檢查結果、隨訪指標等）基本保持一致。術后常規使用氯吡格雷（75 mg/d）或阿司匹林（100 mg/d）治療以改善血流狀態。
1.1.5 結局指標
藥物治療下肢缺血的療效評價指標包括了踝肱指數、30 d患肢生存率和6個月后的血管再狹窄率，以及相關并發癥如穿刺后腹股溝血腫（直徑< 5 cm）、術后大出血以及應激性潰瘍的發生率。
1.2 檢索策略
應用計算機檢索1986～2014年期間CNKI、超星讀秀、維普、萬方等中文數據庫，使用“rt-PA”、“導管接觸溶栓”、“下肢缺血”及“隨機對照試驗”檢索詞搜集中文文獻；檢索1986～2014年期間Pubmed、EBSCO、Ovid、Web of Science、ScienceDirect等數據庫，使用“rt-PA”、“catheter-directed thrombolysis”及“randomize clinical trial”檢索詞查找英文文獻，并通過閱讀文獻題目與摘要，篩查納入研究的中英文文獻。
1.3 資料篩選與質量評價
通過閱讀文獻的標題和摘要，對于符合要求的文獻，直接進行篩查并下載全文；對于難判斷的文獻，可直接下載并通讀全文進行篩查。通讀全文后根據隨機分配方法、盲法、失訪率等要點對文獻進行評價，小于或等于1項評價指標部分不滿足者為A級，有2～3項評價指標部分不滿足為B級，大于3項評價指標部分不滿足或有1項評價指標完全不滿足為C級；同時為確保納入數據的一致性，由2人對文獻進行篩查，統計并核對文獻所提供的數據，得出結果后，根據兩人的結果將不一致的地方進行統一，或進行探討或者咨詢統計學專家解決問題[7]。
1.4 統計學方法
統計學分析采用RevMan5.2軟件（Cochrane協作網提供）。計量資料使用均數差（MD）進行比較，計數資料使用比值比（OR）進行比較，統計結果用95%置信區間（95%CI）表達。對差異顯著的統計資料，需對納入文獻試驗的偏倚性進行討論，如需進行偏倚評估則采用軟件提供的“倒漏斗”圖進行分析[7]。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
2.1.1 檢索流程
通過對各大中英文數據庫進行細致的檢索，初篩出可能的相關文獻共385篇；排除非RCT研究后，閱讀剩下的相關論文的題目與摘要，納入相關RCT研究20篇；再經仔細閱讀全文排除數據缺失或條件不符合的文獻后，本研究最終納入4篇文獻。
2.1.2 一般特征
初步篩檢出rt-PA導管接觸溶栓治療下肢缺血的RCT文獻共20篇，其試驗地點分布于希臘、瑞典、美國及中國。經閱讀全文后最終符合納入標準的RCT研究有4篇[8-11]，4篇文獻研究的概況見表 1。
表1
納入研究的一般特性
2.1.3 納入有效性試驗特征及文獻質量
納入的4篇RCT中，包括360例急性或亞急性下肢缺血患者，試驗的平均樣本量為90例。納入的4篇RCT中3篇屬于高質量文獻，1篇屬于低質量文獻（表 2）。納入的4篇RCT研究，由于研究數量比較小，表現在漏斗圖上的點也比較稀疏，但總體還是比較對稱的，說明發表偏倚比較小（圖 1）。
表2
納入研究的質量分析
圖1
示各種評估指標的漏斗圖。1A：踝肱指數；1B：30 d患肢生存率；1C：6個月后血管再狹窄率；1D：術后大出血發生率；1E：直徑< 5 cm腹股溝血腫發生率；1F：應激性潰瘍發生率
2.2 Meta分析結果
本研究共涉及4篇已發表的RCT文獻，包括360例確診為嚴重下肢缺血性疾病的病例，實際納入研究的有360例。各組均按隨機化原則進行分配，各研究基線基本保持一致。
2.2.1 踝肱指數
本研究踝肱指數這個指標一共納入了3個試驗（圖 2）[8-9, 11]。納入研究之間沒有檢測到大量的異質性（P=0.96，I2=0%），各個研究之間的同質性較好。Meta分析結果顯示：高劑量組和低劑量組踝肱指數的差異無統計學意義（RR=-0.20，95%CI=-0.43～0.02，P=0.07）。
圖2
示踝肱指數Meta分析結果
2.2.2 30 d患肢生存率
納入的文獻中共有4篇比較了未截肢生存率（圖 3）[8-11]。納入研究之間沒有檢測到大量的異質性（P=0.93，I2=0%），各個研究之間的同質性較好。Meta分析結果顯示：高劑量組和低劑量組30 d患肢生存率差異無統計學意義（RR=1.00，95%CI=0.94～1.08，P=0.91）。
圖3
示30 d患肢生存率Meta分析結果
2.2.3 6個月后血管再狹窄率
納入的文獻中共有4篇比較了6個月后血管再狹窄率（圖 4）[8-11]。納入的4個研究之間沒有檢測到大量的異質性（P=0.72，I2=0%），各個研究之間的同質性比較好。Meta分析結果顯示：高劑量組和低劑量組的6個月后血管再狹窄率的差異無統計學意義（RR=1.00，95% CI=0.60～1.67，P=1.00）。
圖4
示6個月后血管再狹窄率Meta分析結果
2.2.4 術后大出血發生率
納入的文獻中共有4篇比較了術后大出血發生率（圖 5）[8-11]。納入研究之間沒有檢測到大量的異質性（P=0.95，I2=0%），各個研究之間的同質性較好。Meta分析結果顯示：高劑量組和低劑量組術后大出血發生率差異有統計學意義（RR=2.38，95%CI=1.10～5.15，P=0.03），高劑量組術后大出血發生率高于低劑量組。
圖5
示術后大出血發生率Meta分析結果
2.2.5 直徑< 5 cm腹股溝血腫發生率
納入的文獻中共有4篇比較了直徑< 5cm腹股溝血腫的發生率（圖 6）[8-11]。納入研究之間沒有檢測到大量的異質性（P=0.46，I2=0%），各個研究之間的同質性較好。Meta分析結果顯示：高劑量組和低劑量組穿刺后直徑< 5cm的腹股溝血腫發生率差異無統計學意義（RR=1.24，95%CI=0.56～2.77，P=0.59）。
圖6
示直徑< 5 cm腹股溝血腫發生率Meta分析結果
2.2.6 應激性潰瘍發生率
納入的文獻中共有4篇比較了溶栓后應激性潰瘍發生率（圖 7）[8-11]。納入研究之間沒有檢測到大量的異質性（P=0.78，I2=0%），各個研究之間的同質性較好。Meta分析結果顯示：高劑量組和低劑量組術后大出血發生率差異有統計學意義（RR=2.49，95%CI=1.21～5.13，P=0.01），高劑量組溶栓后潰瘍發生率高于低劑量組。
圖7
示應激性潰瘍發生率Meta分析結果
3 討論
下肢缺血疾病發病率高，危害嚴重，常規保守治療療效常常不理想。且因為該病患者以中老年為主，合并癥相對較多，手術治療創傷大，術后出現心腦血管合并癥的風險較高。而導管接觸溶栓治療以其創傷性小、安全性高、操作簡便、術后恢復快等獨到的優勢，受到醫患雙方的格外青睞，逐漸成為治療下肢動脈硬化閉塞癥等下肢缺血疾病的重要手段[12-14]。
目前，臨床溶栓藥物以尿激酶應用最為普遍。尿激酶的特點是對新鮮血栓溶解迅速，無抗原性；不足之處是選擇性差，無靶向性。rt-PA是一種由血管內皮細胞產生、儲存和釋放的天然酶，能夠選擇性溶解血栓而對全身纖溶系統影響很小[15]，注射用rt-PA與尿激酶相比，可直接激活纖溶酶原轉化為纖溶酶。當靜脈給藥時，rt-PA在循環系統中表現出相對非活性狀態，一旦與血栓中纖維蛋白結合形成復合體后就被激活，直接作用于血栓表面, 誘導纖溶酶原轉化為纖溶酶，具有極強的溶解血栓、迅速恢復血流的作用。具有溶栓快、效率高、無抗原性、消耗血液中凝血因子少、引起出血可能性少等優點[16-17]，理論上有更好的療效和更低的出血等并發癥發生率，在國外現已廣泛應用于臨床。
由于我國目前還沒有關于rt-PA治療PAD的相關建議，一般情況下按說明書建議予20 mg。然而近年來有研究者如Plate等[9]的研究又傾向于給予患者低劑量（10 mg）的rt-PA，目的是在達到溶栓效果的同時減少并發癥發生的概率。本研究系統回顧近年來國內外有關不同劑量rt-PA治療下肢缺血的RCT文章，Meta分析發現，兩者在治療效果如踝肱指數、30 d患肢生存率和6個月后血管再狹窄率方面的差異無統計學意義，但低劑量組在術后大出血及應激性潰瘍的發生率上明顯低于高劑量組，尤其是對于75歲以上高齡患者來說，由于該人群占術后大出血總人數的70.3%（19/27），臨床上需慎重考慮該類患者溶栓的風險性及溶栓藥物的耐受劑量。
本Meta分析評估了目前所公布的20 mg與10 mg兩種劑量rt-PA導管接觸溶栓治療下肢缺血的相關RCT文獻，但由于文獻年限跨度較大，不同文獻間患者數量、風險因素以及術者臨床操作技巧的差異，這些因素都限制了對兩種劑量rt-PA溶栓效果的比較。另外，對于PAD的患者來說，術后再狹窄或再閉塞事件發生率也應該是長期隨訪的重要指標，但現發表的文獻大多未觀察術后遠期（> 1年）重度再狹窄或再閉塞的發生率，故本Meta分析暫未進行評估分析。
下肢缺血疾病因其基礎病及合并癥多，病變累及范圍廣而出名，為了達到良好的治療效果，常需要系統治療，在糾正高血脂、糖尿病、吸煙等誘因，以及長期口服抗凝藥的基礎上，針對病變的程度和累及范圍，臨床上還采用經皮腔內血管成形術（PTA）、動脈內膜剝脫術、支架植入或球囊擴張術以及骨髓干細胞移植術來治療該類疾病，并取得良好的治療效果[18-23]，但導管接觸溶栓療法因其術中可以確定管腔內硬化性狹窄程度及閉塞段的長度，消除遠端分支內的小血栓，溶解微血栓使血管再通，有效恢復側支循環，降低腔內介入治療難度和需求，減少支架數量，提高臨床療效和遠期通暢率，避免產生垃圾腳等并發癥[24-26]等優點，一定會在在臨床上發揮著越來越重要的作用。
隨著我國逐漸步入老齡化社會以及吸煙人群的日漸擴大，下肢動脈硬化、血栓閉塞性脈管炎等下肢缺血性疾病越來越常見。以下肢動脈硬化為例，據我國相關文獻[1]報道，至2008年，我國動脈硬化閉塞癥患病人數達2 600～2 800萬；國外文獻[2]報道，動脈硬化閉塞癥患者占世界總人口的2.4%，其中40～50歲患者占5%，51～70歲患者占10%，> 70歲患者占30%。該類疾病嚴重影響了人們的健康及生活質量。Holdsworth [3]報道，動脈硬化閉塞癥患者1年病死率為19.1%，1年截肢率為12%，5年保肢率僅為68%。重癥肢體缺血患者每年病死率高達25% [4]。目前，治療下肢缺血性疾病的方法主要有藥物、傳統手術和腔內介入治療3種方式。
腔內介入治療在有效治療周圍動脈疾病(PAD)的同時還可以降低患者死亡率[5]，故越來越廣泛地應用于臨床。腔內介入治療包括導管接觸溶栓（CDT）、經皮腔內血管成形術(PTA)、支架植入等形式，由于大多急性或亞急性肢體缺血(ALL)患者的血管閉塞部位都有血栓形成，故CDT成為了腔內介入治療下肢缺血必不可少的一步。CDT溶栓藥物主要采用尿激酶、鏈激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinant tissue typeplasminogen activator，rt-PA)等，由于我國目前還沒有關于rt-PA治療PAD的相關建議，目前臨床對于rt-PA導管接觸溶栓的劑量仍存在一定爭議[6]。為了解不同劑量的rt-PA治療下肢缺血的成功率及相關不良反應，筆者對國內外有關不同劑量rt-PA導管接觸溶栓治療下肢缺血的相關隨機對照試驗（randomized controlled trials，RCT）進行了薈萃（Meta）分析，報道如下。
1 資料與方法
1.1 文獻納入與排除標準
1.1.1 研究設計
檢索1986～2012年期間的關于不同劑量rt-PA導管接觸溶栓治療下肢缺血的相關RCT文章，無論是否采用盲法，或是否進行分配隱藏，不受樣本量或隨訪時間的限制，語種限制在中文和英文。
1.1.2 納入標準
①研究設計為RCT。②患者年齡為18～80歲。③根據血管外科Fontaine分類法，選擇臨床癥狀為Ⅰ～Ⅲ期，有急性或亞急性下肢缺血癥狀，其發病時間：急性期≤24 h，亞急性期為24 h～30 d，長期為31 d～6個月。④對照組接受標準治療，無論是否有或無安慰劑對照。⑤至少進行了3個月或12周的隨訪。⑥文獻語言為中文或英文。
1.1.3 排除標準
①動物研究；②非隨機對照臨床試驗；③無論實驗組還是對照組失訪人數大于20%的文獻；④重復報告、質量較差、數據不足等無法利用的文獻。
1.1.4 干預措施
將患者進行隨機分組，實驗組采用10 mg的rt-PA進行導管接觸溶栓，對照組采用20 mg的rt-PA進行導管接觸溶栓（標準治療），對患PAD的患者的患肢進行治療，然后觀察其有效率或不良反應；除上述干預措施外，2組患者的基線資料（包括年齡、疾病嚴重程度、客觀檢查結果、隨訪指標等）基本保持一致。術后常規使用氯吡格雷（75 mg/d）或阿司匹林（100 mg/d）治療以改善血流狀態。
1.1.5 結局指標
藥物治療下肢缺血的療效評價指標包括了踝肱指數、30 d患肢生存率和6個月后的血管再狹窄率，以及相關并發癥如穿刺后腹股溝血腫（直徑< 5 cm）、術后大出血以及應激性潰瘍的發生率。
1.2 檢索策略
應用計算機檢索1986～2014年期間CNKI、超星讀秀、維普、萬方等中文數據庫，使用“rt-PA”、“導管接觸溶栓”、“下肢缺血”及“隨機對照試驗”檢索詞搜集中文文獻；檢索1986～2014年期間Pubmed、EBSCO、Ovid、Web of Science、ScienceDirect等數據庫，使用“rt-PA”、“catheter-directed thrombolysis”及“randomize clinical trial”檢索詞查找英文文獻，并通過閱讀文獻題目與摘要，篩查納入研究的中英文文獻。
1.3 資料篩選與質量評價
通過閱讀文獻的標題和摘要，對于符合要求的文獻，直接進行篩查并下載全文；對于難判斷的文獻，可直接下載并通讀全文進行篩查。通讀全文后根據隨機分配方法、盲法、失訪率等要點對文獻進行評價，小于或等于1項評價指標部分不滿足者為A級，有2～3項評價指標部分不滿足為B級，大于3項評價指標部分不滿足或有1項評價指標完全不滿足為C級；同時為確保納入數據的一致性，由2人對文獻進行篩查，統計并核對文獻所提供的數據，得出結果后，根據兩人的結果將不一致的地方進行統一，或進行探討或者咨詢統計學專家解決問題[7]。
1.4 統計學方法
統計學分析采用RevMan5.2軟件（Cochrane協作網提供）。計量資料使用均數差（MD）進行比較，計數資料使用比值比（OR）進行比較，統計結果用95%置信區間（95%CI）表達。對差異顯著的統計資料，需對納入文獻試驗的偏倚性進行討論，如需進行偏倚評估則采用軟件提供的“倒漏斗”圖進行分析[7]。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
2.1.1 檢索流程
通過對各大中英文數據庫進行細致的檢索，初篩出可能的相關文獻共385篇；排除非RCT研究后，閱讀剩下的相關論文的題目與摘要，納入相關RCT研究20篇；再經仔細閱讀全文排除數據缺失或條件不符合的文獻后，本研究最終納入4篇文獻。
2.1.2 一般特征
初步篩檢出rt-PA導管接觸溶栓治療下肢缺血的RCT文獻共20篇，其試驗地點分布于希臘、瑞典、美國及中國。經閱讀全文后最終符合納入標準的RCT研究有4篇[8-11]，4篇文獻研究的概況見表 1。
表1
納入研究的一般特性
2.1.3 納入有效性試驗特征及文獻質量
納入的4篇RCT中，包括360例急性或亞急性下肢缺血患者，試驗的平均樣本量為90例。納入的4篇RCT中3篇屬于高質量文獻，1篇屬于低質量文獻（表 2）。納入的4篇RCT研究，由于研究數量比較小，表現在漏斗圖上的點也比較稀疏，但總體還是比較對稱的，說明發表偏倚比較小（圖 1）。
表2
納入研究的質量分析
圖1
示各種評估指標的漏斗圖。1A：踝肱指數；1B：30 d患肢生存率；1C：6個月后血管再狹窄率；1D：術后大出血發生率；1E：直徑< 5 cm腹股溝血腫發生率；1F：應激性潰瘍發生率
2.2 Meta分析結果
本研究共涉及4篇已發表的RCT文獻，包括360例確診為嚴重下肢缺血性疾病的病例，實際納入研究的有360例。各組均按隨機化原則進行分配，各研究基線基本保持一致。
2.2.1 踝肱指數
本研究踝肱指數這個指標一共納入了3個試驗（圖 2）[8-9, 11]。納入研究之間沒有檢測到大量的異質性（P=0.96，I2=0%），各個研究之間的同質性較好。Meta分析結果顯示：高劑量組和低劑量組踝肱指數的差異無統計學意義（RR=-0.20，95%CI=-0.43～0.02，P=0.07）。
圖2
示踝肱指數Meta分析結果
2.2.2 30 d患肢生存率
納入的文獻中共有4篇比較了未截肢生存率（圖 3）[8-11]。納入研究之間沒有檢測到大量的異質性（P=0.93，I2=0%），各個研究之間的同質性較好。Meta分析結果顯示：高劑量組和低劑量組30 d患肢生存率差異無統計學意義（RR=1.00，95%CI=0.94～1.08，P=0.91）。
圖3
示30 d患肢生存率Meta分析結果
2.2.3 6個月后血管再狹窄率
納入的文獻中共有4篇比較了6個月后血管再狹窄率（圖 4）[8-11]。納入的4個研究之間沒有檢測到大量的異質性（P=0.72，I2=0%），各個研究之間的同質性比較好。Meta分析結果顯示：高劑量組和低劑量組的6個月后血管再狹窄率的差異無統計學意義（RR=1.00，95% CI=0.60～1.67，P=1.00）。
圖4
示6個月后血管再狹窄率Meta分析結果
2.2.4 術后大出血發生率
納入的文獻中共有4篇比較了術后大出血發生率（圖 5）[8-11]。納入研究之間沒有檢測到大量的異質性（P=0.95，I2=0%），各個研究之間的同質性較好。Meta分析結果顯示：高劑量組和低劑量組術后大出血發生率差異有統計學意義（RR=2.38，95%CI=1.10～5.15，P=0.03），高劑量組術后大出血發生率高于低劑量組。
圖5
示術后大出血發生率Meta分析結果
2.2.5 直徑< 5 cm腹股溝血腫發生率
納入的文獻中共有4篇比較了直徑< 5cm腹股溝血腫的發生率（圖 6）[8-11]。納入研究之間沒有檢測到大量的異質性（P=0.46，I2=0%），各個研究之間的同質性較好。Meta分析結果顯示：高劑量組和低劑量組穿刺后直徑< 5cm的腹股溝血腫發生率差異無統計學意義（RR=1.24，95%CI=0.56～2.77，P=0.59）。
圖6
示直徑< 5 cm腹股溝血腫發生率Meta分析結果
2.2.6 應激性潰瘍發生率
納入的文獻中共有4篇比較了溶栓后應激性潰瘍發生率（圖 7）[8-11]。納入研究之間沒有檢測到大量的異質性（P=0.78，I2=0%），各個研究之間的同質性較好。Meta分析結果顯示：高劑量組和低劑量組術后大出血發生率差異有統計學意義（RR=2.49，95%CI=1.21～5.13，P=0.01），高劑量組溶栓后潰瘍發生率高于低劑量組。
圖7
示應激性潰瘍發生率Meta分析結果
3 討論
下肢缺血疾病發病率高，危害嚴重，常規保守治療療效常常不理想。且因為該病患者以中老年為主，合并癥相對較多，手術治療創傷大，術后出現心腦血管合并癥的風險較高。而導管接觸溶栓治療以其創傷性小、安全性高、操作簡便、術后恢復快等獨到的優勢，受到醫患雙方的格外青睞，逐漸成為治療下肢動脈硬化閉塞癥等下肢缺血疾病的重要手段[12-14]。
目前，臨床溶栓藥物以尿激酶應用最為普遍。尿激酶的特點是對新鮮血栓溶解迅速，無抗原性；不足之處是選擇性差，無靶向性。rt-PA是一種由血管內皮細胞產生、儲存和釋放的天然酶，能夠選擇性溶解血栓而對全身纖溶系統影響很小[15]，注射用rt-PA與尿激酶相比，可直接激活纖溶酶原轉化為纖溶酶。當靜脈給藥時，rt-PA在循環系統中表現出相對非活性狀態，一旦與血栓中纖維蛋白結合形成復合體后就被激活，直接作用于血栓表面, 誘導纖溶酶原轉化為纖溶酶，具有極強的溶解血栓、迅速恢復血流的作用。具有溶栓快、效率高、無抗原性、消耗血液中凝血因子少、引起出血可能性少等優點[16-17]，理論上有更好的療效和更低的出血等并發癥發生率，在國外現已廣泛應用于臨床。
由于我國目前還沒有關于rt-PA治療PAD的相關建議，一般情況下按說明書建議予20 mg。然而近年來有研究者如Plate等[9]的研究又傾向于給予患者低劑量（10 mg）的rt-PA，目的是在達到溶栓效果的同時減少并發癥發生的概率。本研究系統回顧近年來國內外有關不同劑量rt-PA治療下肢缺血的RCT文章，Meta分析發現，兩者在治療效果如踝肱指數、30 d患肢生存率和6個月后血管再狹窄率方面的差異無統計學意義，但低劑量組在術后大出血及應激性潰瘍的發生率上明顯低于高劑量組，尤其是對于75歲以上高齡患者來說，由于該人群占術后大出血總人數的70.3%（19/27），臨床上需慎重考慮該類患者溶栓的風險性及溶栓藥物的耐受劑量。
本Meta分析評估了目前所公布的20 mg與10 mg兩種劑量rt-PA導管接觸溶栓治療下肢缺血的相關RCT文獻，但由于文獻年限跨度較大，不同文獻間患者數量、風險因素以及術者臨床操作技巧的差異，這些因素都限制了對兩種劑量rt-PA溶栓效果的比較。另外，對于PAD的患者來說，術后再狹窄或再閉塞事件發生率也應該是長期隨訪的重要指標，但現發表的文獻大多未觀察術后遠期（> 1年）重度再狹窄或再閉塞的發生率，故本Meta分析暫未進行評估分析。
下肢缺血疾病因其基礎病及合并癥多，病變累及范圍廣而出名，為了達到良好的治療效果，常需要系統治療，在糾正高血脂、糖尿病、吸煙等誘因，以及長期口服抗凝藥的基礎上，針對病變的程度和累及范圍，臨床上還采用經皮腔內血管成形術（PTA）、動脈內膜剝脫術、支架植入或球囊擴張術以及骨髓干細胞移植術來治療該類疾病，并取得良好的治療效果[18-23]，但導管接觸溶栓療法因其術中可以確定管腔內硬化性狹窄程度及閉塞段的長度，消除遠端分支內的小血栓，溶解微血栓使血管再通，有效恢復側支循環，降低腔內介入治療難度和需求，減少支架數量，提高臨床療效和遠期通暢率，避免產生垃圾腳等并發癥[24-26]等優點，一定會在在臨床上發揮著越來越重要的作用。
