引用本文： 蔣平, 鄭香云, 車漢洋, 劉海斌. 膽囊管結石的診斷及腹腔鏡手術處理. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(4): 472-474. doi: 10.7507/1007-9424.20150124 復制
膽囊管結石在腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）中較為常見，過去認為是LC的相對禁忌證[1]，是LC術的操作難點之一[2]。近年來，膽囊管殘端結石的發生率呈逐年上升趨勢[3-4]，據文獻[5]報道，LC術后膽囊管殘端結石的發生率達12.3%。膽囊管結石處理不當易導致患者術后殘株炎和腹痛[6]、膽瘺、膽管狹窄、胰腺炎等并發癥，因此術中膽囊管結石的及時發現和妥善處理十分重要。筆者所在醫院自2008年6月至2013年6月期間對147例膽囊管結石患者施行LC術，均獲得良好療效，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組147例患者中男59例，女88例；年齡17～81歲，平均年齡49.9歲。均經手術證實為膽囊管結石。行急診手術6例，擇期手術141例。合并高血壓病41例，糖尿病14例。
1.2 臨床癥狀及體征
所有患者均有右上腹疼痛，伴右肩或右腰背部放射痛55例（37.4%），7例（4.8%）伴有畏寒、發熱，皮膚鞏膜黃染12例（8.2%），Murphy征陽性22例（15.0%）。病史2 h~30年，平均2.4年。
1.3 輔助檢查
147例患者中白細胞升高33例（22.4%），白細胞降低6例（4.1%）；膽紅素升高25例（17.0%），膽紅素降低4例（2.7%）；丙氨酸轉氨酶（ALT）及天冬氨酸轉氨酶（AST）升高27例（18.4%）。
1.4 手術方法
所有患者均采用氣管插管全身麻醉，取頭高足低向左傾30°臥位，采用常規3孔法或4孔法行LC術，氣腹壓維持在12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。探查見膽囊均有不同程度的充血水腫、壁增厚以及增大，術中對張力高、很難鉗夾牽拉的膽囊先行穿刺減壓。鈍銳性結合分離膽囊粘連，解剖膽囊三角，游離膽囊動脈及膽囊管，夾閉、凝斷膽囊動脈，充分顯露膽囊管。根據術前的影像學檢查，術中探查所見膽囊管有無增粗及局部膨大，膽囊張力情況，以及鉗夾膽囊管時的感覺來綜合判斷膽囊管有無結石。對懷疑或確定膽總管結石后，首先使用分離鉗由膽囊管與膽總管匯合部向膽囊側輕擠、捏壓結石，反復數次使之松動進入膽囊內；如結石嵌頓難以推動，則先夾閉壺腹部，然后縱行切開結石嵌頓處的膽囊管前壁，再取出結石置入預先留置的標本袋內，必要時行術中膽道造影或膽道鏡檢查。取盡結石后直接應用圈套器或打結關閉膽囊管殘端，常規切除膽囊；若膽囊管殘端確實偏短則需絲線腔內縫合關閉膽囊管殘端；如膽囊三角呈“冰凍樣”粘連，經精細解剖仍不能辨認清楚時，則果斷中轉開腹，以避免強行解剖下的膽管損傷。術后根據術中情況放置腹腔引流管[7]。
2 結果
147例患者中術前經B超和CT檢查確診膽囊管結石19例（12.9%），術中經腹腔鏡探查發現膽囊管結石128例（87.1%），所有患者均經手術證實膽囊管結石。其中膽囊管結石嵌頓119例（81.0%），膽囊管解剖異常22例（15.0%），泥沙樣結石26例（17.7%）。146例（99.3%）順利完成LC術，1例（0.7%）因膽囊三角解剖結構不清中轉開腹手術。所有患者術中均取凈結石，無膽囊管結石殘留。術后所有患者均獲隨訪3個月~2年，平均7個月，均未出現膽管損傷、出血、膽瘺、膽管狹窄、胰腺炎、膽總管結石等嚴重并發癥。
3 討論
由于膽囊管的解剖特點，且缺乏特異性的臨床特征，膽囊管結石的術前診斷較為困難[8]。通常情況下，膽囊管短而細，國人長約0.62～4.23 cm，內徑0.1～0.43 cm, 平均0.28 cm [9]。常以近似平行的銳角與肝總管匯合成膽總管，匯入的位置在解剖上存在多種變異，可高達肝門部，也可低至壺腹部[10]。研究[6, 11]表明，LC術中膽管損傷和術后膽囊管結石殘留的發生與膽囊管解剖異常密切相關。本組147例患者中，有22例存在膽囊管解剖變異，變異率為15.0%。膽囊管內有一連續的5～12個半月形黏膜皺襞，迂回曲折，可阻擋膽囊內的結石通過進入膽總管[12]，因此容易導致結石嵌頓并引起相應的臨床癥狀和體征。
術前診斷膽囊管結石對于LC術的順利進行具有非常重要的指導作用。目前術前診斷主要依賴于影像學檢查，診斷常以B超和腹部CT為主，但B超診斷的準確性與敏感性較低。國外文獻[13]報道，術前B超對于膽囊管結石診斷的準確率僅有29%；國內文獻[14]報道則僅有26.5%。有研究[15]報道，腹部CT對膽囊管結石的診斷率也較低，僅為20%。盡管磁共振胰膽管造影（MRCP）對膽囊管結石的診斷率相對較高，但Schmidt等[16]的研究發現，術前MRCP并不能改變膽囊切除術的手術方式或降低并發癥，且費用較高、對小結石不甚敏感，一般不作為術前的常規檢查。本組147例患者中，術前經B超和CT檢查確診膽囊管結石僅19例，確診率為12.9%，其余均在術中探查確診。診斷率較低的原因可能與膽囊管位置較深且直徑較細，以及部分結石對X線不敏感有關。另有研究[14]認為，可能是手術操作時膽囊內結石滑入膽囊管所致。
無論術前有無診斷膽囊管結石，術中都應常規進行膽囊管探查，這是手術成功的關鍵[17-18]。為避免膽囊管結石的殘存，LC術中應對膽囊管全程游離、顯露和探查，通過觀察膽囊管直徑、器械試探性擠壓等方式了解膽囊管內有無結石。另有研究[19]指出，術中可經膽道鏡或術中膽道造影也可證實膽囊管結石。結合本組病例治療體會，筆者認為有下列情況者應高度懷疑膽囊管結石：①膽囊腫脹、張力高，減壓時抽出白膽汁或膽汁渾濁、色暗。②術中切斷膽囊管時，殘端流出的膽汁渾濁、混有膽泥或細碎結石。③膽囊管形態發生改變，局部有膨大或串珠樣改變。④分離鉗自膽囊管與膽總管交界部緩緩向膽囊頸方向滑動，鉗尖觸之有質硬和異物感。
LC術前如對膽囊管結石認識不足，且術中對膽囊過分牽拉、擠壓，容易導致膽囊內的小結石掉入膽囊管[20]，更易發生膽囊管結石殘留，因此增強對膽囊管結石的認識，提高LC術中的手術技巧十分重要。在手術中，對膽囊壺腹部的牽拉力量和方向，無損傷鉗夾持膽囊壁的多少和膽囊頸部的擺動幅度，以及膽囊壺腹部與膽囊管的角度都是影響膽囊內結石發生位移的因素，在解剖頸管部膽囊管全長和膽囊管匯入部時要求精細操作[21]。術中確診膽囊管結石后，一般根據結石在膽囊管的位置、大小、有無嵌頓等來選擇合適的手術方式[22]。結合筆者先前的研究基礎[23]，其處理體會有：①一般采用推擠法，成功率高，簡單易用。用分離鉗由膽囊管與膽總管匯合處開始，向膽囊頸輕柔推擠數次，一般都能將結石擠入膽囊內，推移過程中盡量避免夾碎結石以及將結石擠入膽總管。②若推擠失敗以及結石嵌頓無法松動，對距離匯合部0.3～0.5 cm的結石，可于靠近匯合部用鈦夾夾閉，并在結石遠端橫行切斷膽囊管，一并取出膽囊管結石及膽囊；對靠近膽總管的結石，可于膽囊管局部明顯膨隆處橫行切開，同時用鈍性分離鉗輕輕鉗夾膽囊管與膽總管匯合處，這樣可避免結石松動掉入膽總管內，盡量完整取出膽囊管結石；切忌用暴力擠壓，以免結石碎片滑入膽總管。③若膽囊管結石嵌頓在膽囊管遠端緊靠膽總管處，此時的處理較為困難[24]，若結石被擠入膽總管，經術中B超或膽道鏡檢查證實，如膽道鏡取石失敗，建議立即中轉開腹手術。此外，如膽囊三角致密黏連、炎癥反應重而無法解剖時，以及出現無法控制的出血時，也應立即中轉開腹手術[25]。④膽囊管殘端的處理：如殘端長度小于0.5 cm，可采用絲線間斷腔內縫合關閉膽囊管殘端，在縫合時應注意縫針的間距，直視下縫合以免誤縫膽管；如殘端長度大于0.5 cm，可直接應用圈套器或鏡下打結法關閉膽囊管。
綜上，目前LC術治療膽囊管結石安全有效，已無明顯手術禁忌證，其具有創傷小、恢復快的特點，但是增強對膽囊管結石的認識，提高手術技巧以及不斷總結經驗對于提高腹腔鏡下治療膽囊管結石的療效十分重要。此外，術者豐富的經驗和技巧也是診斷和處理膽囊管結石的關鍵因素。
膽囊管結石在腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）中較為常見，過去認為是LC的相對禁忌證[1]，是LC術的操作難點之一[2]。近年來，膽囊管殘端結石的發生率呈逐年上升趨勢[3-4]，據文獻[5]報道，LC術后膽囊管殘端結石的發生率達12.3%。膽囊管結石處理不當易導致患者術后殘株炎和腹痛[6]、膽瘺、膽管狹窄、胰腺炎等并發癥，因此術中膽囊管結石的及時發現和妥善處理十分重要。筆者所在醫院自2008年6月至2013年6月期間對147例膽囊管結石患者施行LC術，均獲得良好療效，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組147例患者中男59例，女88例；年齡17～81歲，平均年齡49.9歲。均經手術證實為膽囊管結石。行急診手術6例，擇期手術141例。合并高血壓病41例，糖尿病14例。
1.2 臨床癥狀及體征
所有患者均有右上腹疼痛，伴右肩或右腰背部放射痛55例（37.4%），7例（4.8%）伴有畏寒、發熱，皮膚鞏膜黃染12例（8.2%），Murphy征陽性22例（15.0%）。病史2 h~30年，平均2.4年。
1.3 輔助檢查
147例患者中白細胞升高33例（22.4%），白細胞降低6例（4.1%）；膽紅素升高25例（17.0%），膽紅素降低4例（2.7%）；丙氨酸轉氨酶（ALT）及天冬氨酸轉氨酶（AST）升高27例（18.4%）。
1.4 手術方法
所有患者均采用氣管插管全身麻醉，取頭高足低向左傾30°臥位，采用常規3孔法或4孔法行LC術，氣腹壓維持在12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。探查見膽囊均有不同程度的充血水腫、壁增厚以及增大，術中對張力高、很難鉗夾牽拉的膽囊先行穿刺減壓。鈍銳性結合分離膽囊粘連，解剖膽囊三角，游離膽囊動脈及膽囊管，夾閉、凝斷膽囊動脈，充分顯露膽囊管。根據術前的影像學檢查，術中探查所見膽囊管有無增粗及局部膨大，膽囊張力情況，以及鉗夾膽囊管時的感覺來綜合判斷膽囊管有無結石。對懷疑或確定膽總管結石后，首先使用分離鉗由膽囊管與膽總管匯合部向膽囊側輕擠、捏壓結石，反復數次使之松動進入膽囊內；如結石嵌頓難以推動，則先夾閉壺腹部，然后縱行切開結石嵌頓處的膽囊管前壁，再取出結石置入預先留置的標本袋內，必要時行術中膽道造影或膽道鏡檢查。取盡結石后直接應用圈套器或打結關閉膽囊管殘端，常規切除膽囊；若膽囊管殘端確實偏短則需絲線腔內縫合關閉膽囊管殘端；如膽囊三角呈“冰凍樣”粘連，經精細解剖仍不能辨認清楚時，則果斷中轉開腹，以避免強行解剖下的膽管損傷。術后根據術中情況放置腹腔引流管[7]。
2 結果
147例患者中術前經B超和CT檢查確診膽囊管結石19例（12.9%），術中經腹腔鏡探查發現膽囊管結石128例（87.1%），所有患者均經手術證實膽囊管結石。其中膽囊管結石嵌頓119例（81.0%），膽囊管解剖異常22例（15.0%），泥沙樣結石26例（17.7%）。146例（99.3%）順利完成LC術，1例（0.7%）因膽囊三角解剖結構不清中轉開腹手術。所有患者術中均取凈結石，無膽囊管結石殘留。術后所有患者均獲隨訪3個月~2年，平均7個月，均未出現膽管損傷、出血、膽瘺、膽管狹窄、胰腺炎、膽總管結石等嚴重并發癥。
3 討論
由于膽囊管的解剖特點，且缺乏特異性的臨床特征，膽囊管結石的術前診斷較為困難[8]。通常情況下，膽囊管短而細，國人長約0.62～4.23 cm，內徑0.1～0.43 cm, 平均0.28 cm [9]。常以近似平行的銳角與肝總管匯合成膽總管，匯入的位置在解剖上存在多種變異，可高達肝門部，也可低至壺腹部[10]。研究[6, 11]表明，LC術中膽管損傷和術后膽囊管結石殘留的發生與膽囊管解剖異常密切相關。本組147例患者中，有22例存在膽囊管解剖變異，變異率為15.0%。膽囊管內有一連續的5～12個半月形黏膜皺襞，迂回曲折，可阻擋膽囊內的結石通過進入膽總管[12]，因此容易導致結石嵌頓并引起相應的臨床癥狀和體征。
術前診斷膽囊管結石對于LC術的順利進行具有非常重要的指導作用。目前術前診斷主要依賴于影像學檢查，診斷常以B超和腹部CT為主，但B超診斷的準確性與敏感性較低。國外文獻[13]報道，術前B超對于膽囊管結石診斷的準確率僅有29%；國內文獻[14]報道則僅有26.5%。有研究[15]報道，腹部CT對膽囊管結石的診斷率也較低，僅為20%。盡管磁共振胰膽管造影（MRCP）對膽囊管結石的診斷率相對較高，但Schmidt等[16]的研究發現，術前MRCP并不能改變膽囊切除術的手術方式或降低并發癥，且費用較高、對小結石不甚敏感，一般不作為術前的常規檢查。本組147例患者中，術前經B超和CT檢查確診膽囊管結石僅19例，確診率為12.9%，其余均在術中探查確診。診斷率較低的原因可能與膽囊管位置較深且直徑較細，以及部分結石對X線不敏感有關。另有研究[14]認為，可能是手術操作時膽囊內結石滑入膽囊管所致。
無論術前有無診斷膽囊管結石，術中都應常規進行膽囊管探查，這是手術成功的關鍵[17-18]。為避免膽囊管結石的殘存，LC術中應對膽囊管全程游離、顯露和探查，通過觀察膽囊管直徑、器械試探性擠壓等方式了解膽囊管內有無結石。另有研究[19]指出，術中可經膽道鏡或術中膽道造影也可證實膽囊管結石。結合本組病例治療體會，筆者認為有下列情況者應高度懷疑膽囊管結石：①膽囊腫脹、張力高，減壓時抽出白膽汁或膽汁渾濁、色暗。②術中切斷膽囊管時，殘端流出的膽汁渾濁、混有膽泥或細碎結石。③膽囊管形態發生改變，局部有膨大或串珠樣改變。④分離鉗自膽囊管與膽總管交界部緩緩向膽囊頸方向滑動，鉗尖觸之有質硬和異物感。
LC術前如對膽囊管結石認識不足，且術中對膽囊過分牽拉、擠壓，容易導致膽囊內的小結石掉入膽囊管[20]，更易發生膽囊管結石殘留，因此增強對膽囊管結石的認識，提高LC術中的手術技巧十分重要。在手術中，對膽囊壺腹部的牽拉力量和方向，無損傷鉗夾持膽囊壁的多少和膽囊頸部的擺動幅度，以及膽囊壺腹部與膽囊管的角度都是影響膽囊內結石發生位移的因素，在解剖頸管部膽囊管全長和膽囊管匯入部時要求精細操作[21]。術中確診膽囊管結石后，一般根據結石在膽囊管的位置、大小、有無嵌頓等來選擇合適的手術方式[22]。結合筆者先前的研究基礎[23]，其處理體會有：①一般采用推擠法，成功率高，簡單易用。用分離鉗由膽囊管與膽總管匯合處開始，向膽囊頸輕柔推擠數次，一般都能將結石擠入膽囊內，推移過程中盡量避免夾碎結石以及將結石擠入膽總管。②若推擠失敗以及結石嵌頓無法松動，對距離匯合部0.3～0.5 cm的結石，可于靠近匯合部用鈦夾夾閉，并在結石遠端橫行切斷膽囊管，一并取出膽囊管結石及膽囊；對靠近膽總管的結石，可于膽囊管局部明顯膨隆處橫行切開，同時用鈍性分離鉗輕輕鉗夾膽囊管與膽總管匯合處，這樣可避免結石松動掉入膽總管內，盡量完整取出膽囊管結石；切忌用暴力擠壓，以免結石碎片滑入膽總管。③若膽囊管結石嵌頓在膽囊管遠端緊靠膽總管處，此時的處理較為困難[24]，若結石被擠入膽總管，經術中B超或膽道鏡檢查證實，如膽道鏡取石失敗，建議立即中轉開腹手術。此外，如膽囊三角致密黏連、炎癥反應重而無法解剖時，以及出現無法控制的出血時，也應立即中轉開腹手術[25]。④膽囊管殘端的處理：如殘端長度小于0.5 cm，可采用絲線間斷腔內縫合關閉膽囊管殘端，在縫合時應注意縫針的間距，直視下縫合以免誤縫膽管；如殘端長度大于0.5 cm，可直接應用圈套器或鏡下打結法關閉膽囊管。
綜上，目前LC術治療膽囊管結石安全有效，已無明顯手術禁忌證，其具有創傷小、恢復快的特點，但是增強對膽囊管結石的認識，提高手術技巧以及不斷總結經驗對于提高腹腔鏡下治療膽囊管結石的療效十分重要。此外，術者豐富的經驗和技巧也是診斷和處理膽囊管結石的關鍵因素。