引用本文： 李建業, 李國賓, 耿強, 任元滿. 高齡結直腸癌患者開放根治性手術并發癥及其影響因素分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(4): 460-463. doi: 10.7507/1007-9424.20150121 復制
近年來，結直腸癌發病年齡趨向于老齡化, 結直腸癌占癌癥死亡的第2位[1]，手術是治療結直癌的主要手段。然而對于高齡患者來說，術后并發癥會嚴重影響患者的預后及生活質量。筆者回顧性分析了2010年1月至2014年9月期間連云港市第二人民醫院行開放根治性手術的216例高齡結直腸癌患者的臨床資料，旨在探討影響高齡結直腸癌患者開放手術并發癥的相關因素，以期對相關因素進行干預，從而為減少術后并發癥及改善預后提供理論依據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究選取2010年1月至2014年9月期間連云港市第二人民醫院行開放根治性手術治療的結直腸癌患者216例作為研究對象，其中男124，女92例；年齡70～85歲，中位年齡73歲。216例患者中直腸癌97例，結腸癌119例；病理類型：腺癌181例，黏液腺癌21例，類癌9例，印戒細胞癌5例；Dukes分期：A期24例，B期76例，C期93例，D期23例。
1.2 納入標準
本研究納入的216例患者均符合以下納入標準：①患者年齡≥70歲；②術前無急性出血、梗阻、穿孔等并發癥；③首次接受治療，術前未接受放療、化療等抗腫瘤治療；④開放性規范根治性手術；⑤臨床及病理資料完整；⑥無其他惡性疾病。
1.3 并發癥
本研究納入統計的并發癥包括肺部感染、泌尿系統感染、切口感染、切口裂開、吻合口漏、術后出血、尿潴留、深靜脈血栓形成、多臟器功能衰竭死亡等。
1.4 統計指標
本研究納入的統計指標包括：性別、體質量指數（BMI）、術前合并疾病、手術方式、麻醉方式、術前血紅蛋白含量、低蛋白血癥、手術時間、術中出血量、Dukes分期、吸煙史等；術前合并疾病指包括高血壓、冠心病、糖尿病、呼吸系統疾病等。
1.5 統計學方法
采用SPSS 19.0統計軟件進行統計學分析。計數資料用率表示，并發癥與臨床指標的單因素分析采用χ2檢驗；手術并發癥影響因素采用多因素logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 結直腸癌患者手術并發癥情況
本研究調查的216例結直腸癌開放手術患者中共51例術后出現并發癥，并發癥發生率為23.61%；其中肺部感染及切口感染為最常見并發癥，其構成比分別為33.33%及27.45%（表 1）。
表1
51例結直腸癌開放根治性手術患者術后并發癥發生情況
2.2 術后并發癥發生的單因素分析結果
將可能影響患者術后并發癥發生的相關臨床統計指標行單因素分析，其結果顯示，本組患者術后并發癥的發生與術前有合并疾病、手術時間、低蛋白血癥、Dukes分期以及吸煙史有關（P < 0.05）。詳見表 2。
表2
216例結直腸癌開放根治性手術后并發癥發生的單因素分析結果〔例（%）〕
2.3 術后并發癥發生的多因素分析結果
將上述單因素分析結果中有統計學意義的相關臨床指標再進行logistic多因素回歸分析，其結果顯示，本組患者術后并發癥的發生與術前有合并疾病、低蛋白血癥、手術時間、Dukes分期以及有吸煙史均有關（P < 0.05）。詳見表 3。
表3
216例結直腸癌開放根治性手術后并發癥發生相關因素logistic回歸分析結果
3 討論
3.1 高齡結直腸癌患者開放根治術后并發癥發生情況
文獻報道，擇期結直腸癌手術后的并發癥發生率為16%～43%[2-3]，以70歲作為“高齡”患者界點[4]，楊廷翰等[5]統計高齡結直腸癌患者術后一般并發癥發生率為17.31%，孫勇等[4]發現高齡結直腸癌患者術后并發癥發生率為41.6%。本研究發現，高齡結直腸癌患者開放根治術后并發癥發生率為23.61%，與有關報道[6]相近；最常見的并發癥主要為肺部感染和切口感染[7-11]，二者在本研究統計的9項常見并發癥中的構成比分別為33.33%和27.45%；2例死亡病例中，1例因肺部感染合并吻合口漏、最終因多臟器功能衰竭死亡，另1例因肺部感染、冠心病合并切口裂開、最終因感染性休克、呼吸循環衰竭死亡。孫勇等[4]統計238例高齡結直腸癌患者術后有99例發生并發癥，其中肺部感染33例；趙一新等[12]調查328例結直腸癌手術患者中，56例發生感染，40例發生手術部位感染。由此可見，結直腸癌患者術后肺部感染與切口感染為最常見并發癥。
3.2 高齡結直腸癌患者術后并發癥影響因素
本組病例的單因素及多因素綜合分析結果表明，術前有合并疾病、低蛋白血癥、手術時間、Dukes分期以及吸煙史是高齡結直腸癌患者術后發生并發癥的危險因素。患者所發生的并發癥與危險因素關系密切，在發生肺部感染的17例患者中，有10例合并有慢性支氣管炎、肺氣腫；16例有吸煙史，其中13例吸煙史長于40年。在發生切口感染、切口裂開及吻合口漏的21例患者中，伴低蛋白血癥者15例，糖尿病病史大于15年的13例，Dukes分期為C、D期的有13例，BMI≥23的有8例。糖尿病及低蛋白血癥營養不良等，不利于切口愈合，會增加細菌感染機會，影響免疫細胞發揮免疫功能，故而影響吻合口愈合[13-14]。呼吸系統疾病如慢性阻塞性肺病及肺氣腫本身就會增加術后肺部感染的機會；另外，長期吸煙，呼吸道黏膜受損，術后痰多，咳痰困難，致肺不張、肺部感染的機會增大。由此可見，高齡患者存在多種基礎疾病是患者術后并發癥高發的主要原因。手術時間與術后并發癥，尤其是切口感染并發癥密切相關，術野暴露時間與手術持續時間呈正比，手術時間越長，術野接觸空氣中病原菌的機會越多，增加了術后切口感染概率；同時長時間切口創面出血、腫脹、組織損傷，為細菌生長繁殖定植創面提供了培養基，導致細菌生長繁殖，也增加了術后切口感染概率。另外，手術時間過長，創傷與出血增加，進一步加重了低蛋白血癥，自身免疫機理進一步破壞，增加了吻合口漏及切口感染機會[15-16]。腫瘤分期直接影響術后并發癥發生，一方面，腫瘤中晚期患者，本身營養狀況差及抗病能力低，多器官功能退化，自身免疫機理和防御機能減弱，手術耐受能力降低，手術后恢復時間延長；另一方面，中晚期患者為保證手術根治性，手術時范圍勢必增大，周圍組織剝離干凈，影響吻合口周圍血供及吻合口張力，從而大大增加吻合口漏的發生率。這些都是術后并發癥高發的客觀原因[17-18]。
3.3 高齡結直腸癌患者術后并發癥防治對策
高齡結直腸癌患者術后并發癥發生率高，且術后并發癥影響患者生活質量、增加腫瘤復發影響預后可能[19-20]，制定切實有效的防治對策降低并發癥發生率，提高患者預后比例是研究的目的所在。結合本研究，筆者認為，減少高齡結直腸癌患者開放根治性手術后并發癥的發生應采取以下措施：①充分術前準備，積極控制基礎疾病。老年患者并存疾病多，處理老年患者的合并疾病是圍手術期工作的重點, 包括糾正低蛋白血癥、糾正貧血、控制血糖、調整血壓、改善肺功能、充分腸道準備；請相應的專科醫生進行臨床指導，對合并的基礎疾病進行有效干預[11, 21-22]。②規范手術操作，控制手術時間。包括針對不同的患者和不同的病情制定合理的手術方式，正確使用吻合器械，吻合口處放置引流管，降低腸腔壓力，肥胖患者注意保護切口，減少切口高頻電刀操作，縫合時關閉殘腔，在保障手術根治的情況下，盡可能縮短手術時間，減少長時間手術牽拉對組織造成的損傷[23]。③重視術后的監測與護理。針對高齡患者，術后在進行專科常規監測及護理的同時，要針對高齡特點以及基礎疾病，制定不同的既全面又有重點的個性化監測、護理方案[24]：對心臟疾病患者注意術后中心靜脈壓與輸液速度；合并慢性支氣管炎、肺氣腫呼吸功能差的患者，必要時采取過渡性的呼吸機輔助呼吸；對于術后產生癌性抑郁、心理障礙的患者，需進行必要的心理干預, 實施分級心理護理以降低患者的負性情緒, 提高希望水平等[25]。
綜上所述，肺部感染及切口感染為高齡結直腸癌患者開放根治術后常見并發癥，術前有合并疾病、低蛋白血癥、手術時間、Dukes分期以及吸煙史為術后并發癥發生的危險因素。充分的術前準備，積極治療基礎疾病，糾正低蛋白血癥、提高患者的機體免疫力，加強技術操作規范、提高手術操作熟練程度，盡量縮短手術時間，對預防術后并發癥發生有積極的臨床意義。
近年來，結直腸癌發病年齡趨向于老齡化, 結直腸癌占癌癥死亡的第2位[1]，手術是治療結直癌的主要手段。然而對于高齡患者來說，術后并發癥會嚴重影響患者的預后及生活質量。筆者回顧性分析了2010年1月至2014年9月期間連云港市第二人民醫院行開放根治性手術的216例高齡結直腸癌患者的臨床資料，旨在探討影響高齡結直腸癌患者開放手術并發癥的相關因素，以期對相關因素進行干預，從而為減少術后并發癥及改善預后提供理論依據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究選取2010年1月至2014年9月期間連云港市第二人民醫院行開放根治性手術治療的結直腸癌患者216例作為研究對象，其中男124，女92例；年齡70～85歲，中位年齡73歲。216例患者中直腸癌97例，結腸癌119例；病理類型：腺癌181例，黏液腺癌21例，類癌9例，印戒細胞癌5例；Dukes分期：A期24例，B期76例，C期93例，D期23例。
1.2 納入標準
本研究納入的216例患者均符合以下納入標準：①患者年齡≥70歲；②術前無急性出血、梗阻、穿孔等并發癥；③首次接受治療，術前未接受放療、化療等抗腫瘤治療；④開放性規范根治性手術；⑤臨床及病理資料完整；⑥無其他惡性疾病。
1.3 并發癥
本研究納入統計的并發癥包括肺部感染、泌尿系統感染、切口感染、切口裂開、吻合口漏、術后出血、尿潴留、深靜脈血栓形成、多臟器功能衰竭死亡等。
1.4 統計指標
本研究納入的統計指標包括：性別、體質量指數（BMI）、術前合并疾病、手術方式、麻醉方式、術前血紅蛋白含量、低蛋白血癥、手術時間、術中出血量、Dukes分期、吸煙史等；術前合并疾病指包括高血壓、冠心病、糖尿病、呼吸系統疾病等。
1.5 統計學方法
采用SPSS 19.0統計軟件進行統計學分析。計數資料用率表示，并發癥與臨床指標的單因素分析采用χ2檢驗；手術并發癥影響因素采用多因素logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 結直腸癌患者手術并發癥情況
本研究調查的216例結直腸癌開放手術患者中共51例術后出現并發癥，并發癥發生率為23.61%；其中肺部感染及切口感染為最常見并發癥，其構成比分別為33.33%及27.45%（表 1）。
表1
51例結直腸癌開放根治性手術患者術后并發癥發生情況
2.2 術后并發癥發生的單因素分析結果
將可能影響患者術后并發癥發生的相關臨床統計指標行單因素分析，其結果顯示，本組患者術后并發癥的發生與術前有合并疾病、手術時間、低蛋白血癥、Dukes分期以及吸煙史有關（P < 0.05）。詳見表 2。
表2
216例結直腸癌開放根治性手術后并發癥發生的單因素分析結果〔例（%）〕
2.3 術后并發癥發生的多因素分析結果
將上述單因素分析結果中有統計學意義的相關臨床指標再進行logistic多因素回歸分析，其結果顯示，本組患者術后并發癥的發生與術前有合并疾病、低蛋白血癥、手術時間、Dukes分期以及有吸煙史均有關（P < 0.05）。詳見表 3。
表3
216例結直腸癌開放根治性手術后并發癥發生相關因素logistic回歸分析結果
3 討論
3.1 高齡結直腸癌患者開放根治術后并發癥發生情況
文獻報道，擇期結直腸癌手術后的并發癥發生率為16%～43%[2-3]，以70歲作為“高齡”患者界點[4]，楊廷翰等[5]統計高齡結直腸癌患者術后一般并發癥發生率為17.31%，孫勇等[4]發現高齡結直腸癌患者術后并發癥發生率為41.6%。本研究發現，高齡結直腸癌患者開放根治術后并發癥發生率為23.61%，與有關報道[6]相近；最常見的并發癥主要為肺部感染和切口感染[7-11]，二者在本研究統計的9項常見并發癥中的構成比分別為33.33%和27.45%；2例死亡病例中，1例因肺部感染合并吻合口漏、最終因多臟器功能衰竭死亡，另1例因肺部感染、冠心病合并切口裂開、最終因感染性休克、呼吸循環衰竭死亡。孫勇等[4]統計238例高齡結直腸癌患者術后有99例發生并發癥，其中肺部感染33例；趙一新等[12]調查328例結直腸癌手術患者中，56例發生感染，40例發生手術部位感染。由此可見，結直腸癌患者術后肺部感染與切口感染為最常見并發癥。
3.2 高齡結直腸癌患者術后并發癥影響因素
本組病例的單因素及多因素綜合分析結果表明，術前有合并疾病、低蛋白血癥、手術時間、Dukes分期以及吸煙史是高齡結直腸癌患者術后發生并發癥的危險因素。患者所發生的并發癥與危險因素關系密切，在發生肺部感染的17例患者中，有10例合并有慢性支氣管炎、肺氣腫；16例有吸煙史，其中13例吸煙史長于40年。在發生切口感染、切口裂開及吻合口漏的21例患者中，伴低蛋白血癥者15例，糖尿病病史大于15年的13例，Dukes分期為C、D期的有13例，BMI≥23的有8例。糖尿病及低蛋白血癥營養不良等，不利于切口愈合，會增加細菌感染機會，影響免疫細胞發揮免疫功能，故而影響吻合口愈合[13-14]。呼吸系統疾病如慢性阻塞性肺病及肺氣腫本身就會增加術后肺部感染的機會；另外，長期吸煙，呼吸道黏膜受損，術后痰多，咳痰困難，致肺不張、肺部感染的機會增大。由此可見，高齡患者存在多種基礎疾病是患者術后并發癥高發的主要原因。手術時間與術后并發癥，尤其是切口感染并發癥密切相關，術野暴露時間與手術持續時間呈正比，手術時間越長，術野接觸空氣中病原菌的機會越多，增加了術后切口感染概率；同時長時間切口創面出血、腫脹、組織損傷，為細菌生長繁殖定植創面提供了培養基，導致細菌生長繁殖，也增加了術后切口感染概率。另外，手術時間過長，創傷與出血增加，進一步加重了低蛋白血癥，自身免疫機理進一步破壞，增加了吻合口漏及切口感染機會[15-16]。腫瘤分期直接影響術后并發癥發生，一方面，腫瘤中晚期患者，本身營養狀況差及抗病能力低，多器官功能退化，自身免疫機理和防御機能減弱，手術耐受能力降低，手術后恢復時間延長；另一方面，中晚期患者為保證手術根治性，手術時范圍勢必增大，周圍組織剝離干凈，影響吻合口周圍血供及吻合口張力，從而大大增加吻合口漏的發生率。這些都是術后并發癥高發的客觀原因[17-18]。
3.3 高齡結直腸癌患者術后并發癥防治對策
高齡結直腸癌患者術后并發癥發生率高，且術后并發癥影響患者生活質量、增加腫瘤復發影響預后可能[19-20]，制定切實有效的防治對策降低并發癥發生率，提高患者預后比例是研究的目的所在。結合本研究，筆者認為，減少高齡結直腸癌患者開放根治性手術后并發癥的發生應采取以下措施：①充分術前準備，積極控制基礎疾病。老年患者并存疾病多，處理老年患者的合并疾病是圍手術期工作的重點, 包括糾正低蛋白血癥、糾正貧血、控制血糖、調整血壓、改善肺功能、充分腸道準備；請相應的專科醫生進行臨床指導，對合并的基礎疾病進行有效干預[11, 21-22]。②規范手術操作，控制手術時間。包括針對不同的患者和不同的病情制定合理的手術方式，正確使用吻合器械，吻合口處放置引流管，降低腸腔壓力，肥胖患者注意保護切口，減少切口高頻電刀操作，縫合時關閉殘腔，在保障手術根治的情況下，盡可能縮短手術時間，減少長時間手術牽拉對組織造成的損傷[23]。③重視術后的監測與護理。針對高齡患者，術后在進行專科常規監測及護理的同時，要針對高齡特點以及基礎疾病，制定不同的既全面又有重點的個性化監測、護理方案[24]：對心臟疾病患者注意術后中心靜脈壓與輸液速度；合并慢性支氣管炎、肺氣腫呼吸功能差的患者，必要時采取過渡性的呼吸機輔助呼吸；對于術后產生癌性抑郁、心理障礙的患者，需進行必要的心理干預, 實施分級心理護理以降低患者的負性情緒, 提高希望水平等[25]。
綜上所述，肺部感染及切口感染為高齡結直腸癌患者開放根治術后常見并發癥，術前有合并疾病、低蛋白血癥、手術時間、Dukes分期以及吸煙史為術后并發癥發生的危險因素。充分的術前準備，積極治療基礎疾病，糾正低蛋白血癥、提高患者的機體免疫力，加強技術操作規范、提高手術操作熟練程度，盡量縮短手術時間，對預防術后并發癥發生有積極的臨床意義。
