引用本文： 袁偉升, 宮琳, 劉鵬, 矯學黎, 郭大偉, 王鵬. 拉米夫定聯合小劑量乙肝免疫球蛋白預防肝移植術后HBV再感染的臨床分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(4): 451-454. doi: 10.7507/1007-9424.20150119 復制
乙型肝炎相關性終末期肝病是我國肝移植的主要適應證。根據中國肝移植注冊系統發布的2008年度分析報告，中國肝移植患者的病因中，乙型肝炎相關性疾病占77.8% [1]，而術后HBV再感染一直是嚴重影響肝移植受體長期存活的重要原因[2]。筆者所在醫院自2003年9月至2012年9月期間對76例乙型肝炎相關性疾病患者成功施行了肝移植手術，術后抗乙肝病毒方案為拉米夫定聯合小劑量乙肝免疫球蛋白（HBIG），并達到了預防乙肝復發的目的，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組76例患者中男44例，女32例；年齡24～67歲，平均年齡45.6歲。本組病例術前診斷均為乙型肝炎相關性疾病，血清乙型肝炎表面抗原（HBsAg）76例均為陽性，無合并其他類型肝炎病毒感染；其中急性重型肝炎4例，慢性重型肝炎17例，終末期肝硬變31例，原發性肝癌24例。移植術前有手術史者8例，其中行脾切除術6例，脾切除+食管胃底曲張靜脈離斷術2例。供體均為尸體供肝（自愿捐獻者），供體HBV、HCV及梅毒抗體檢測均為陰性，免疫組化HBV及HCV病毒標志物陰性。所有病例均施行背馱式肝移植，手術成功率為100%。術后免疫抑制方案均為標準三聯免疫抑制治療：他克莫司膠囊+嗎替麥考酚酯膠囊+甲潑尼龍片。隨訪時間為24～108個月，平均隨訪時間為64.7個月。
1.2 拉米夫定聯合小劑量HBIG預防HBV再感染的方案
患者接受肝移植手術前口服拉米夫定（葛蘭素公司生產）100 mg/d，服用時間為1～59周，平均10.2周。術中門靜脈開放前肌肉注射HBIG（四川蜀陽生物制藥廠生產）2 000 U，術后第1天開始口服拉米夫定100 mg/d，第1周內肌肉注射HBIG 800 U/d，后定期復查血清HBIG滴度，根據檢驗結果調整使用劑量，控制血清HBIG滴度在術后12周內> 500 U/L，12～24周> 300 U/L，24周以上> 100 U/L。并定期復查肝功能、乙型肝炎血清標志物、HBV-DAN定量檢查等，肝移植術后出現HBV-DNA轉陽者，進一步行酪氨酸-蛋氨酸-天門冬氨酸-天門冬氨酸(YMDD)分析。以0.5×103 copies/mL作為HBV-DNA陽性的診斷標準。
1.3 肝移植術后HBV再感染的診斷標準
中華醫學會病毒性肝炎防治方案[3]中規定，肝移植術后HBV復發的診斷，至少需具備以下4項條件中的1項：①血清HBsAg陽性；②血清HBV-DNA陽性；③血清HBcAb-IgM陽性；④肝內HBsAg和（或）HBcAg陽性。
1.4 排除標準
丙型肝炎行肝臟移植術的患者，肝移植術后持續HBsAg陽性者以及因經濟因素未能長期堅持治療者均不納入分析范圍。
1.5 統計學方法
采用SPSS 10.0統計軟件進行統計學分析。術前血清HBeAg及HBV-DNA對術后HBV復發率影響的比較采用卡方檢驗（Fisher精確概率法）。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 術后患者的HBV再感染情況
本研究共有76例肝移植患者符合納入標準，隨訪時間為24～108個月，平均64.7個月。隨訪期間有2例患者分別在術后第8個月和13個月死于腫瘤復發、轉移，但無HBV再感染情況發生，其余患者均存活至隨訪結束。76例患者在肝臟移植手術后1月內復查血清HbsAg均轉為陰性。根據HBV再感染的診斷標準判定，肝臟移植手術后1年內出現HBV再感染者7例，其HBV再感染率為9.2%，2年內HBV再感染率為11.8%（9/76），平均再感染時間為8.3個月，9例HBV再感染患者至隨訪結束均存活。YMDD測序分析發現有2例患者出現拉米夫定耐藥變異，聯合應用拉米夫定和阿德福韋治療后，患者的肝功能得到明顯改善，但是血清乙型肝炎表面抗原（HBsAg）仍持續呈陽性（表 1）。
表1
HBV再感染病例資料
2.2 術前HBeAg狀態及HBV-DNA水平與術后HBV再感染的關系
經隨訪觀察發現，76例接受肝臟移植手術的患者中有9例發生術后HBV再感染。其中術前HBeAg（+）者HBV再感染率為24.1%（7/29），而術前HBeAg（-）者HBV再感染率為4.3%（2/47），兩者間的差異有統計學意義（P < 0.05）；術前HBV-DNA（+）者HBV再感染率為20.5%（8/39），HBV-DNA（-）者HBV再感染率為2.7%（1/37），兩者間的差異有統計學意義（P < 0.05）。該結果提示，術前HBeAg（+）者發生HBV再感染的可能性要大于術前HBeAg（-）者；術前HBV-DNA（+）者發生HBV再感染的可能性要大于HBV-DNA（-）者。具體見表 2。
表2
術前血清HBeAg及HBV-DNA檢測結果與HBV再感染的關系
3 討論
肝移植術后HBV再感染曾經是乙肝相關性疾病患者接受肝移植的限制因素之一[4-5]，國內有學者[6]報道，在無任何預防措施下，乙肝相關性疾病肝移植術后6個月內HBV再感染率高達60％，乙肝平均復發時間在術后3.2個月。因此，對HBV相關性終末期肝病患者施行肝移植手術時必須給予抗病毒治療，目前臨床上使用較多的抗乙肝病毒藥物有拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋、替比夫定、HBIG等。
拉米夫定的藥理機理是通過抑制HBV逆轉錄酶來阻斷新合成的HBV-DNA鏈化、抑制HBV的復制，從而發揮降低血清病毒量的作用，其藥效場所是HBV感染的肝細胞及肝外病毒庫細胞[7]。但是拉米夫定對病毒RNA、抗原和已形成超螺旋共價閉環的DNA無明顯效果，并且長期使用易誘發病毒YMDD變異，從而導致HBV再感染[8-9]。國外一項多中心研究[10]發現，單用拉米夫定來預防HBV相關肝病患者術后HBV再感染，1年和3年的HBV再感染率為32.0%和41.0%，其中術前HBV-DNA（+）組相應的HBV再感染率為40.0%和60.0%。
HBIG的藥理機理是與游離在血循環中的HBV的Dane顆粒相遇時發生特異性結合、介導免疫細胞吞噬而滅活病毒，而對細胞內病毒無明顯作用[11-12]。肝移植手術過程中，在門靜脈血流重新開放前，使用足夠劑量的HBIG力求在盡可能短的時間內徹底中和血循環存在的HBV是必須的，這也是評價治療效果和判斷是否為術后乙肝復發的依據。在單獨使用HBIG的方案中，HBV再感染率較高（5%～50%），且長期大劑量使用費用昂貴，容易導致汞中毒，可誘發HBV S基因變異而導致HBV再感染[13]。小劑量HBIG以肌肉注射方式使用方便，副作用小，價格相對低廉，效價比較高，比較適合我國的國情。故小劑量HBIG的長期應用是一種有效而相對經濟的預防方法[14]。
既往研究資料[15-16]顯示，單用拉米夫定或者HBIG都有不同程度的療效。而拉米夫定與HBIG的藥理機理、作用于HBV時限及方式均不相同，二者協同使用效果更好。拉米夫定與小劑量HBIG聯合應用可使HBV再感染率降低至5%～15%，并可以減少費用、不良反應以及S基因變異的可能性[17-18]。目前國內外學者大多數提倡拉米夫定與HBIG聯合應用來預防HBV再感染，聯合大劑量靜脈注射用HBIG，可使第1年HBV再感染率< 10% [19-20]。本組病例采用了拉米夫定聯合小劑量HBIG的方案，術后1年內再感染率為9.2%，2年內再感染率為11.8%，提示拉米夫定聯合小劑量HBIG預防肝移植術后HBV再感染是安全、可行、有效的[21]，廉價的肌肉注射HBIG可以替代昂貴的靜脈用HBIG。
Marcellin等[22]提出：術前HBV-DNA陽性者HBV復發率明顯高于陰性者。本組資料結果顯示，術前HBeAg (+)者HBV再感染率為24.1%，明顯高于HBeAg（-）者的HBV再感染率（4.3%）；而同時術前HBV-DNA (+)者HBV再感染率為20.5%，明顯高于HBV-DNA（-）者的HBV再感染率（2.7%）。HBeAg及HBV-DNA可作為反映病毒與復制狀態的敏感指標，在一定程度上表明病毒復制活躍可能是肝移植術后HBV再感染的一個主要因素[23]，所以肝移植術前血清HBeAg檢測結果和HBV-DNA定量檢測對術后HBV再感染發生有重要的預測意義。故強調術前應用抗病毒藥物降低HBV滴度或使HBV-DNA轉陰以減少術后HBV復發有一定的預防意義。
預防肝移植術后HBV再感染是肝移植手術治療乙型肝炎相關的終末期肝病所面臨的一個重要問題，也是提高肝移植患者術后長期存活率的重要因素之一[24-25]。本組資料結果表明，拉米夫定與小劑量HBIG的聯合用藥可比較有效地預防肝移植術后HBV再感染，是目前較為理想的控制乙型肝炎復發的治療措施。
乙型肝炎相關性終末期肝病是我國肝移植的主要適應證。根據中國肝移植注冊系統發布的2008年度分析報告，中國肝移植患者的病因中，乙型肝炎相關性疾病占77.8% [1]，而術后HBV再感染一直是嚴重影響肝移植受體長期存活的重要原因[2]。筆者所在醫院自2003年9月至2012年9月期間對76例乙型肝炎相關性疾病患者成功施行了肝移植手術，術后抗乙肝病毒方案為拉米夫定聯合小劑量乙肝免疫球蛋白（HBIG），并達到了預防乙肝復發的目的，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組76例患者中男44例，女32例；年齡24～67歲，平均年齡45.6歲。本組病例術前診斷均為乙型肝炎相關性疾病，血清乙型肝炎表面抗原（HBsAg）76例均為陽性，無合并其他類型肝炎病毒感染；其中急性重型肝炎4例，慢性重型肝炎17例，終末期肝硬變31例，原發性肝癌24例。移植術前有手術史者8例，其中行脾切除術6例，脾切除+食管胃底曲張靜脈離斷術2例。供體均為尸體供肝（自愿捐獻者），供體HBV、HCV及梅毒抗體檢測均為陰性，免疫組化HBV及HCV病毒標志物陰性。所有病例均施行背馱式肝移植，手術成功率為100%。術后免疫抑制方案均為標準三聯免疫抑制治療：他克莫司膠囊+嗎替麥考酚酯膠囊+甲潑尼龍片。隨訪時間為24～108個月，平均隨訪時間為64.7個月。
1.2 拉米夫定聯合小劑量HBIG預防HBV再感染的方案
患者接受肝移植手術前口服拉米夫定（葛蘭素公司生產）100 mg/d，服用時間為1～59周，平均10.2周。術中門靜脈開放前肌肉注射HBIG（四川蜀陽生物制藥廠生產）2 000 U，術后第1天開始口服拉米夫定100 mg/d，第1周內肌肉注射HBIG 800 U/d，后定期復查血清HBIG滴度，根據檢驗結果調整使用劑量，控制血清HBIG滴度在術后12周內> 500 U/L，12～24周> 300 U/L，24周以上> 100 U/L。并定期復查肝功能、乙型肝炎血清標志物、HBV-DAN定量檢查等，肝移植術后出現HBV-DNA轉陽者，進一步行酪氨酸-蛋氨酸-天門冬氨酸-天門冬氨酸(YMDD)分析。以0.5×103 copies/mL作為HBV-DNA陽性的診斷標準。
1.3 肝移植術后HBV再感染的診斷標準
中華醫學會病毒性肝炎防治方案[3]中規定，肝移植術后HBV復發的診斷，至少需具備以下4項條件中的1項：①血清HBsAg陽性；②血清HBV-DNA陽性；③血清HBcAb-IgM陽性；④肝內HBsAg和（或）HBcAg陽性。
1.4 排除標準
丙型肝炎行肝臟移植術的患者，肝移植術后持續HBsAg陽性者以及因經濟因素未能長期堅持治療者均不納入分析范圍。
1.5 統計學方法
采用SPSS 10.0統計軟件進行統計學分析。術前血清HBeAg及HBV-DNA對術后HBV復發率影響的比較采用卡方檢驗（Fisher精確概率法）。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 術后患者的HBV再感染情況
本研究共有76例肝移植患者符合納入標準，隨訪時間為24～108個月，平均64.7個月。隨訪期間有2例患者分別在術后第8個月和13個月死于腫瘤復發、轉移，但無HBV再感染情況發生，其余患者均存活至隨訪結束。76例患者在肝臟移植手術后1月內復查血清HbsAg均轉為陰性。根據HBV再感染的診斷標準判定，肝臟移植手術后1年內出現HBV再感染者7例，其HBV再感染率為9.2%，2年內HBV再感染率為11.8%（9/76），平均再感染時間為8.3個月，9例HBV再感染患者至隨訪結束均存活。YMDD測序分析發現有2例患者出現拉米夫定耐藥變異，聯合應用拉米夫定和阿德福韋治療后，患者的肝功能得到明顯改善，但是血清乙型肝炎表面抗原（HBsAg）仍持續呈陽性（表 1）。
表1
HBV再感染病例資料
2.2 術前HBeAg狀態及HBV-DNA水平與術后HBV再感染的關系
經隨訪觀察發現，76例接受肝臟移植手術的患者中有9例發生術后HBV再感染。其中術前HBeAg（+）者HBV再感染率為24.1%（7/29），而術前HBeAg（-）者HBV再感染率為4.3%（2/47），兩者間的差異有統計學意義（P < 0.05）；術前HBV-DNA（+）者HBV再感染率為20.5%（8/39），HBV-DNA（-）者HBV再感染率為2.7%（1/37），兩者間的差異有統計學意義（P < 0.05）。該結果提示，術前HBeAg（+）者發生HBV再感染的可能性要大于術前HBeAg（-）者；術前HBV-DNA（+）者發生HBV再感染的可能性要大于HBV-DNA（-）者。具體見表 2。
表2
術前血清HBeAg及HBV-DNA檢測結果與HBV再感染的關系
3 討論
肝移植術后HBV再感染曾經是乙肝相關性疾病患者接受肝移植的限制因素之一[4-5]，國內有學者[6]報道，在無任何預防措施下，乙肝相關性疾病肝移植術后6個月內HBV再感染率高達60％，乙肝平均復發時間在術后3.2個月。因此，對HBV相關性終末期肝病患者施行肝移植手術時必須給予抗病毒治療，目前臨床上使用較多的抗乙肝病毒藥物有拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋、替比夫定、HBIG等。
拉米夫定的藥理機理是通過抑制HBV逆轉錄酶來阻斷新合成的HBV-DNA鏈化、抑制HBV的復制，從而發揮降低血清病毒量的作用，其藥效場所是HBV感染的肝細胞及肝外病毒庫細胞[7]。但是拉米夫定對病毒RNA、抗原和已形成超螺旋共價閉環的DNA無明顯效果，并且長期使用易誘發病毒YMDD變異，從而導致HBV再感染[8-9]。國外一項多中心研究[10]發現，單用拉米夫定來預防HBV相關肝病患者術后HBV再感染，1年和3年的HBV再感染率為32.0%和41.0%，其中術前HBV-DNA（+）組相應的HBV再感染率為40.0%和60.0%。
HBIG的藥理機理是與游離在血循環中的HBV的Dane顆粒相遇時發生特異性結合、介導免疫細胞吞噬而滅活病毒，而對細胞內病毒無明顯作用[11-12]。肝移植手術過程中，在門靜脈血流重新開放前，使用足夠劑量的HBIG力求在盡可能短的時間內徹底中和血循環存在的HBV是必須的，這也是評價治療效果和判斷是否為術后乙肝復發的依據。在單獨使用HBIG的方案中，HBV再感染率較高（5%～50%），且長期大劑量使用費用昂貴，容易導致汞中毒，可誘發HBV S基因變異而導致HBV再感染[13]。小劑量HBIG以肌肉注射方式使用方便，副作用小，價格相對低廉，效價比較高，比較適合我國的國情。故小劑量HBIG的長期應用是一種有效而相對經濟的預防方法[14]。
既往研究資料[15-16]顯示，單用拉米夫定或者HBIG都有不同程度的療效。而拉米夫定與HBIG的藥理機理、作用于HBV時限及方式均不相同，二者協同使用效果更好。拉米夫定與小劑量HBIG聯合應用可使HBV再感染率降低至5%～15%，并可以減少費用、不良反應以及S基因變異的可能性[17-18]。目前國內外學者大多數提倡拉米夫定與HBIG聯合應用來預防HBV再感染，聯合大劑量靜脈注射用HBIG，可使第1年HBV再感染率< 10% [19-20]。本組病例采用了拉米夫定聯合小劑量HBIG的方案，術后1年內再感染率為9.2%，2年內再感染率為11.8%，提示拉米夫定聯合小劑量HBIG預防肝移植術后HBV再感染是安全、可行、有效的[21]，廉價的肌肉注射HBIG可以替代昂貴的靜脈用HBIG。
Marcellin等[22]提出：術前HBV-DNA陽性者HBV復發率明顯高于陰性者。本組資料結果顯示，術前HBeAg (+)者HBV再感染率為24.1%，明顯高于HBeAg（-）者的HBV再感染率（4.3%）；而同時術前HBV-DNA (+)者HBV再感染率為20.5%，明顯高于HBV-DNA（-）者的HBV再感染率（2.7%）。HBeAg及HBV-DNA可作為反映病毒與復制狀態的敏感指標，在一定程度上表明病毒復制活躍可能是肝移植術后HBV再感染的一個主要因素[23]，所以肝移植術前血清HBeAg檢測結果和HBV-DNA定量檢測對術后HBV再感染發生有重要的預測意義。故強調術前應用抗病毒藥物降低HBV滴度或使HBV-DNA轉陰以減少術后HBV復發有一定的預防意義。
預防肝移植術后HBV再感染是肝移植手術治療乙型肝炎相關的終末期肝病所面臨的一個重要問題，也是提高肝移植患者術后長期存活率的重要因素之一[24-25]。本組資料結果表明，拉米夫定與小劑量HBIG的聯合用藥可比較有效地預防肝移植術后HBV再感染，是目前較為理想的控制乙型肝炎復發的治療措施。
