自1994年日本Kitano等^[1]實施了首例腹腔鏡輔助遠端胃切除術治療早期胃癌，迄今已20余載，雖然手術技術日趨成熟，但隨著手術指征的不斷擴大，腹腔鏡胃癌根治術的手術并發癥依舊困擾著外科醫師們。日本內鏡外科學會（JSES）第12次全國調查（2012～2013年度）顯示^[2]：腹腔鏡遠端胃癌根治術11 496例，并發癥發生率為9.9%，腹腔鏡全胃根治術2 839例，并發癥發生率為22.0%。中國腹腔鏡胃癌外科研究組（CLASS）回顧性分析了多中心1 184例腹腔鏡胃癌根治術，手術并發癥發生率為10.1% ^[3]。在腹腔鏡胃癌根治術不斷規范、推廣和普及的當今，重視手術的安全性，降低并發癥的發生率，避免嚴重手術并發癥的發生，是胃腸外科醫師們所追尋的目標。

1   腹腔鏡胃癌根治術手術并發癥的分類

腹腔鏡胃癌根治術并發癥主要分為3種類型：①與腹腔鏡相關的并發癥，包括皮下氣腫、高碳酸血癥、切口種植、氣腹針或Trocar穿刺損傷血管和腹腔臟器等所有腹腔鏡手術所面臨的共性問題。②與手術相關的全身并發癥，常見的有肺部感染、深靜脈栓塞、尿路感染、心腦血管意外、肝功能損害等；③與手術相關的腹部并發癥，常見的有吻合口漏或狹窄、腹腔內出血、十二指腸殘端瘺、胰瘺、腹腔膿腫、淋巴漏、臟器損傷、腸梗阻等。現就腹腔鏡胃癌根治術常見腹部并發癥的防治策略討論如下。

2   腹腔鏡胃癌根治術常見腹部并發癥及其預防策略

2.1   吻合口并發癥及其防治策略

2.1.1   吻合口并發癥

消化道重建是腹腔鏡胃癌根治術的關鍵，術后吻合口漏、吻合口出血和吻合口狹窄是腹腔鏡胃癌根治術最常見的并發癥，三者之間的發生既有共同原因，又有相關性。腹腔鏡胃癌根治術的消化道重建多在小切口輔助下完成，重建方式又多借鑒傳統開腹手術的方法，往往由于切口小、視野局限、過分牽拉等原因造成吻合口相關并發癥。造成吻合口并發癥的原因包括吻合口張力過大、血供不良、吻合口之間夾入系膜或脂肪組織、吻合器的類型或口徑選擇失當等，其他原因還包括患者存在貧血、低蛋白血癥等^[4]。確保吻合口良好的血供和無張力是預防吻合口漏的關鍵。大多數吻合口漏是微小的滲漏，可以通過保守治療得到治愈。嚴重吻合口漏合并腹腔膿腫，必須在CT或B超引導下穿刺引流，同時在胃鏡下放置空腸營養管予以腸內營養支持。吻合口出血一般發生在術后48 h之內，多可通過保守治療獲得治愈，術中器械吻合完畢后，可酌情用可吸收線加固吻合口，預防出血，但切勿過密。吻合口狹窄多出現于食管空腸吻合口或畢Ⅰ式吻合口，患者多合并全身營養障礙或殘胃擴張、水腫，先予以胃腸減壓和等滲鹽水沖洗，再在內鏡下通過狹窄的吻合口放置空腸營養管予以腸內營養支持，最后予以內鏡下球囊擴張。

2.1.2   防治策略

腹腔鏡遠端胃癌根治術重建時，在吻合無張力的情況下以畢Ⅰ式重建為佳。畢Ⅰ式吻合操作簡便，最符合生理，術后反流性胃炎、傾倒綜合征、營養不良、膽囊結石等遠期并發癥的發生率明顯降低，但需特別注意保證吻合口之血供，胃短血管與胃后血管的保留與否，以及吻合口與胃切割線之間的距離大小，都會影響到吻合口的血供。畢Ⅰ式吻合如果是行十二指腸殘端與殘胃后壁吻合，必須注意吻合口與胃殘端要留有3 cm左右的間距，以避免吻合口缺血。如吻合有張力，不適合行畢Ⅰ式時，外科醫生多選擇畢Ⅱ式，其優點是吻合口無張力、操作方便、切口更小；其缺點是并發癥發生率較畢Ⅰ式高，其中輸入襻梗阻或內疝所引起的十二指腸殘斷漏必須再次手術方能解除，結腸后吻合或加Braun吻合雖能有效降低該類嚴重并發癥的發生，但仍然無法避免堿性反流性胃炎及吻合口炎的發生。在殘胃較小，畢Ⅰ式吻合有張力或腫瘤靠近幽門等情況時，建議采用胃空腸Roux-en-Y吻合取代畢Ⅱ式吻合，Roux-en-Y重建吻合口無張力、有效避免膽汁反流，殘胃炎、吻合口漏及狹窄發生率低，對2型糖尿病亦有治療作用。該術式的缺點在于可能出現Roux停滯綜合征，表現為餐后腹痛，惡心嘔吐，嘔吐物不含膽汁，此時需留置胃管和耐心等待，均能自愈。殘胃勿留過大與縮短Roux襻是有效的預防策略。筆者的經驗為：Roux襻長度由以前的40 cm改為30 cm，能有效降低Roux停滯綜合征的發生率。胃空腸Roux-en-Y吻合有順蠕動和逆蠕動兩種方式，順蠕動如采用側側吻合器吻合，共同開口建議手工縫合關閉，以防吻合口空腸側狹窄；逆蠕動的共同開口可用切割吻合器關閉，操作容易且安全，是全腔鏡下的一種可以采用的吻合方式。

腹腔鏡全胃根治術的重建方式，多采用小切口輔助應用圓形吻合器行食管空腸Roux-en-Y吻合，此方法吻合安全性高，步驟與傳統開腹相同，易于掌握。但該方法受患者體形與腫瘤情況的制約較大，例如對于肥胖、肋弓夾角小或腫瘤位置較高的病例，小切口輔助重建往往較為困難，在此情況下延長小切口以保證吻合安全尤為重要。另外，吻合時不要過度牽拉食管及空腸，如果牽拉過度會使腸壁變薄，吻合完畢后會引起吻合口過度內翻導致狹窄。食管空腸吻合多用25號圓形吻合器，為避免圓形吻合器可能引起的吻合口狹窄，有學者^[5-7]在腹腔鏡下運用直線切割吻合器行食管空腸吻合，可以降低吻合口狹窄發生率。Okabe等^[8]最近報道了104例完全腹腔鏡下運用直線切割吻合器行食管空腸吻合的病例，中位隨訪時間為29.6個月，總體隨訪率達到96.5%；術后吻合口漏發生率為2.9%，與傳統開腹手術相仿，無一例發生吻合口狹窄，體現了使用直線切割吻合器特有的優勢，給患者帶來了更好的生活質量。筆者^[9]也嘗試了應用直線切割吻合器完成全腔鏡下食管空腸吻合，吻合過程平均耗時（34±7）min，術后無吻合口漏、狹窄、腹腔感染等手術相關并發癥，短期隨訪效果滿意。該術式的最大優點在于：吻合口大小不受食管和空腸直徑的限制，吻合口徑更大，降低了術后發生吻合口狹窄的概率^[10]。

2.2   術中腹腔內出血

該并發癥是腹腔鏡胃癌根治術嚴重的并發癥之一，也是中轉開腹最常見的原因。術中出血的常見原因和預防策略歸結如下。

2.2.1   脾門區域血管出血

全胃D2根治術時需清掃No.10組淋巴結，由于腹腔鏡下術野清晰且放大、超聲刀止血效果好和手術器械深入操作的特點，使得原位脾門淋巴結清掃在腹腔鏡下實施成為可能，但脾門區域血管復雜、位置較深、空間狹小，易發生脾極、脾葉血管損傷出血。若發生出血時，助手一手協助暴露，另一手持吸引器小流量間斷吸引，暴露出血點，主刀迅速用無損傷抓鉗輕夾出血點，以控制出血，并于出血點上下分別予以鈦夾夾閉止血。脾門淋巴結清掃難度較高，主刀站位可由患者左側移至患者兩腿之間，以方便右手的穩定操作。預防策略為術前行CT血管造影（CTA）^[11]，以了解脾動脈的走行方式和其與胰腺體尾部的關系，了解脾動脈終末支分支的類型，明確脾葉血管的類型。術中避免將胰腺組織誤認為覆蓋于血管上的淋巴結清掃而引起術后胰瘺，避免因脾臟終末動脈損傷引起難以控制的出血或者脾葉缺血。脾門淋巴清掃對于術者和團隊都有較高的要求，建議由具有腹腔鏡胃癌D2根治術豐富經驗的固定團隊施行。

2.2.2   脾臟損傷出血

脾臟損傷出血多在開展腹腔鏡胃癌根治術的早期較易出現且較難處理。原因主要為助手牽拉大網膜不當導致脾臟包膜撕裂。在解剖學上，大網膜與脾臟中下級包膜多有膜性融合，在No.4sb組淋巴結清掃過程中，助手為顯露清晰，過分牽拉大網膜，往往會造成該融合部位的張力過大而撕裂脾臟包膜。預防措施為在清掃No.4sb組淋巴結前先將大網膜與左側膈肌及脾臟包膜的黏連松解，然后再行清掃，暴露更為方便、清晰，又可避免出血。在行全胃根治術時，由于部分患者的胃短血管最后一支很短，可直接匯入脾臟上級，此時胃底緊貼脾臟上級，脾胃間隙缺失，助手用力牽拉時會造成該血管的撕裂，撕裂后脾臟側的斷端極難處理，一旦處理不慎，會造成脾上級損傷引起更大的出血。遇見此種情況時，可將該步驟留待胃后動脈處理完畢后，自胃后向上托起胃底后處理；也可打開食管下段腹膜，自前向右下方牽拉胃底后處理。

2.2.3   游離胃網膜右靜脈時出血

多為胰十二指腸上前靜脈（ASPDV）和幽門下靜脈的分支或胰頭損傷出血。在根部處理胃網膜右靜脈，清掃No.6組淋巴結時易損傷ASPDV造成出血。ASPDV的分支往往較細小且匍匐在胰頭，損傷回縮后止血困難。如止血不當，會造成胰頭損傷，甚至損傷Helen干，導致更嚴重的出血。預防措施為處理胃網膜右靜脈時，先游離十二指腸降部與橫結腸系膜之間的融合筋膜平面，然后以結腸中動脈為標志^[12]，向上剝離橫結腸系膜前葉至胰腺頸部下緣，即可找到Henle干。Henle干多由胃網膜右靜脈、胰十二指腸上前靜脈和右/副右結腸靜脈匯合而成，循Henle干追蹤至胃網膜右靜脈。此時不必過分裸化該靜脈，用可吸收夾夾閉后斷離。另需特別注意，斷離該靜脈后，循胰頭表面清掃淋巴結時是一個類似“爬山”的過程，因胃網膜右靜脈和動脈并非緊密伴行，胃網膜右靜脈根部通常位于胰頭下緣，而胃網膜右動脈根部通常接近胰頭上緣，需分別處理。

2.2.4   游離胃右動脈時出血

多為十二指腸上動脈出血。由于腹腔鏡的多視角，可自后向前，循胃十二指腸動脈和肝固有動脈尋找胃右動脈根部并清掃No.5組淋巴結。在此過程中，由于胃竇十二指腸向上提起較難清晰暴露十二指腸球部與胃右動脈之間的十二指腸上動脈，故較易損傷。預防策略為，在自后向前游離胃右動脈存在困難時，可采用自前向后的方法，這樣前后呼應，處理更為便捷、安全。另外，在自后向前游離切斷胃右動脈的過程中，必須先暴露肝固有動脈，避免誤將迂曲的肝固有動脈作為胃右動脈切斷。

2.2.5   胃左靜脈出血

胃左靜脈存在一定變異，可經肝總動脈/脾動脈的前/后匯入門/脾靜脈。在清掃胰腺上緣淋巴結時，如不注意該靜脈的解剖變異會造成損傷，損傷后為雙向出血，出血量較大，影響胰腺上緣淋巴結的有效清掃，并且如果該靜脈損傷后斷端回縮，處理困難。熟悉胃左靜脈的變異，助手暴露時需保持一定張力但勿過分牽拉胃胰襞，是有效的預防方法。超聲刀清掃胰腺上緣淋巴結時，往往會有組織的霧化和淋巴結內穿透支的少量滲血，影響主刀的視野和操作，助手可采用小流量間斷吸引，以清晰暴露手術野，有效避免損傷。

2.3   術后腹腔內出血

腹腔鏡胃癌根治術的術后腹腔內出血的發生率為1%～4%^[13-14]。由于大多數的術后腹腔出血都能夠通過再次手術得到有效的止血，因此，果斷決策和即時探查對于術后腹腔內出血至關重要。筆者^[15]早期開展的312例腹腔鏡胃癌根治術中，有3例（1.0%）出現術后腹腔內出血，其原因分別為胰頭出血、胃短血管斷端出血和殘胃大彎側胃壁血管出血，均通過腹腔鏡再次探查手術止血。精細操作、熟練應用超聲刀技術，避免超聲刀切割組織過大、離斷速度過快，注意超聲刀工作面的方向，以及運用雙道凝固的防波堤技術，可以有效預防和減少術后出血的發生。

另一種術后腹腔內出血為遲發性出血，多于術后10～30 d發生，出血量大，較為兇險，死亡率高。原因多為胰瘺或吻合口漏，并發腹腔感染和膿腫，腐蝕淋巴清掃后裸露的大血管，引起腹腔內大出血，臨床過程兇險，危及患者生命。有效的預防策略為：一旦出現胰瘺和吻合口漏，應保持引流沖洗通暢并及時使用抑制胰腺分泌的藥物，必要時實施外科手術引流和灌洗。對于術后遲發動脈性大出血，一旦發生，必須立即手術，雖然血管內介入治療也是治療術后出血的常用手段, 但合并吻合口漏及腹腔感染者, 介人治療多難成功。

2.4   十二指腸殘端瘺

十二指腸殘端瘺多發生于行畢Ⅱ式吻合或Roux-en-Y式的患者^[16]。由于漏出液中含大量消化酶，容易腐蝕周圍組織和血管引起腹腔內出血、腹腔內膿腫等后續嚴重并發癥，為主要的致死原因。發生十二指腸殘端瘺的原因包括：①空腸輸入袢梗阻造成十二指腸腸腔壓力過高；②在裸化十二指腸時超聲刀功能面灼傷腸壁或殘端過度剝離出血；③直線切割吻合器離斷十二指腸時，留下殘端過短致閉合后張力過大；④離斷后加固縫合殘端時，過度內翻十二指腸漿肌層；⑤術前營養不良、低蛋白血癥及高血壓、糖尿病等合并癥為殘端瘺的高危因素^[17]。如為輸入袢梗阻導致的十二指腸殘端瘺，必須再次手術。以下措施有助于減少殘端漏：術前糾正患者一般情況、術中避免十二指腸壁損傷、損傷后即時修補、注意保留殘端血供、殘端不宜過短，對畢Ⅱ式者，可以加行輸入襻與輸出襻的Braun吻合等。

2.5   胰瘺

胰瘺的發生與手術中損傷胰腺組織直接相關，網膜囊的剝離及淋巴結清掃過程均圍繞胰腺表面或上下緣進行，超聲刀容易導致胰腺實質的損傷。如清掃No.6組淋巴結時誤將胰腺舌葉當成淋巴組織切除；進行脾門淋巴結清掃時將胰尾組織誤認為淋巴結切除；在分離胰腺被膜時將超聲刀功能面朝向胰腺而損傷胰腺實質；胃后壁腫瘤浸潤胰腺，從胰腺上銳性分離癌灶時易致胰腺實質出血；應用高功率電凝止血可致胰腺損傷等。胰瘺極易并發腹腔感染和膿腫，造成嚴重全身感染和腹腔大出血直接威脅患者的生命，應該引起外科醫生足夠的重視。一旦出現胰瘺，應保持引流通暢并及時使用抑制胰腺分泌的藥物，必要時實施外科手術引流和灌洗。為減少術后胰瘺的發生應注意以下要點：①合理掌握淋巴結清掃范圍，勿隨意擴大，不建議行腹腔鏡下D3手術，嚴格控制聯合脾臟和脾胰切除術的適應證；②術中解剖清掃應細致，盡量減少胰腺的機械損傷和熱損傷，肥胖患者尤應注意；③局部晚期胃癌患者，轉移腫大的淋巴結可浸潤胰腺，清掃時極易損傷胰腺組織導致胰瘺；④術中妥善放置引流，術后常規監測血清及引流液淀粉酶，如有胰瘺發生，可以通過有效的引流在短時間內治愈，若未放置引流或引流不暢則可導致腹腔膿腫形成，并可誘發吻合口漏以及遲發性腹腔內出血等嚴重并發癥。

2.6   淋巴漏

主要原因為淋巴結清掃過程中，淋巴管斷端未行處理。由于腹腔鏡胃癌根治術普遍采用超聲刀切割、分離，能有效閉合淋巴管斷端，因此，淋巴漏的發生率比傳統開腹手術更低。術后淋巴漏的發生與忽視淋巴管斷端的處理密切相關。因此在淋巴結清掃完成后應重點檢查No.7、8、9、11及12組淋巴結區域的創面，若發現乳白色或膠凍樣液體滲出，應予以夾閉并妥善放置引流管；在腹腔干周圍或軀干中軸線附近清掃時應延長凝固時間等措施，有利于減少淋巴漏的發生。一旦發生淋巴漏，應保持引流通暢，禁食加強腸外營養支持并維持水電解質平衡。絕大部分淋巴漏可以通過保守治療好轉。

與手術相關的腹部并發癥，較常見的還有腹腔臟器損傷、殘胃排空障礙、腸梗阻、內疝、術后急性膽囊炎、反流性食管炎等，因篇幅有限，在此不作贅述。

由于胃的血供豐富、解剖層次多、淋巴清掃復雜，腹腔鏡胃癌根治術的技術要求較高，手術難度較大。堅持手術的安全性和腫瘤的根治性是腹腔鏡胃癌手術的第一準則。外科醫生都殷切希望手術順利，但并發癥的發生是難以避免的。相信隨著胃腸外科醫師腹腔鏡技術經驗的不斷積累，腹腔鏡胃癌根治術的并發癥發生率將會不斷降低。

自1994年日本Kitano等^[1]實施了首例腹腔鏡輔助遠端胃切除術治療早期胃癌，迄今已20余載，雖然手術技術日趨成熟，但隨著手術指征的不斷擴大，腹腔鏡胃癌根治術的手術并發癥依舊困擾著外科醫師們。日本內鏡外科學會（JSES）第12次全國調查（2012～2013年度）顯示^[2]：腹腔鏡遠端胃癌根治術11 496例，并發癥發生率為9.9%，腹腔鏡全胃根治術2 839例，并發癥發生率為22.0%。中國腹腔鏡胃癌外科研究組（CLASS）回顧性分析了多中心1 184例腹腔鏡胃癌根治術，手術并發癥發生率為10.1% ^[3]。在腹腔鏡胃癌根治術不斷規范、推廣和普及的當今，重視手術的安全性，降低并發癥的發生率，避免嚴重手術并發癥的發生，是胃腸外科醫師們所追尋的目標。

1   腹腔鏡胃癌根治術手術并發癥的分類

腹腔鏡胃癌根治術并發癥主要分為3種類型：①與腹腔鏡相關的并發癥，包括皮下氣腫、高碳酸血癥、切口種植、氣腹針或Trocar穿刺損傷血管和腹腔臟器等所有腹腔鏡手術所面臨的共性問題。②與手術相關的全身并發癥，常見的有肺部感染、深靜脈栓塞、尿路感染、心腦血管意外、肝功能損害等；③與手術相關的腹部并發癥，常見的有吻合口漏或狹窄、腹腔內出血、十二指腸殘端瘺、胰瘺、腹腔膿腫、淋巴漏、臟器損傷、腸梗阻等。現就腹腔鏡胃癌根治術常見腹部并發癥的防治策略討論如下。

2   腹腔鏡胃癌根治術常見腹部并發癥及其預防策略

2.1   吻合口并發癥及其防治策略

2.1.1   吻合口并發癥

消化道重建是腹腔鏡胃癌根治術的關鍵，術后吻合口漏、吻合口出血和吻合口狹窄是腹腔鏡胃癌根治術最常見的并發癥，三者之間的發生既有共同原因，又有相關性。腹腔鏡胃癌根治術的消化道重建多在小切口輔助下完成，重建方式又多借鑒傳統開腹手術的方法，往往由于切口小、視野局限、過分牽拉等原因造成吻合口相關并發癥。造成吻合口并發癥的原因包括吻合口張力過大、血供不良、吻合口之間夾入系膜或脂肪組織、吻合器的類型或口徑選擇失當等，其他原因還包括患者存在貧血、低蛋白血癥等^[4]。確保吻合口良好的血供和無張力是預防吻合口漏的關鍵。大多數吻合口漏是微小的滲漏，可以通過保守治療得到治愈。嚴重吻合口漏合并腹腔膿腫，必須在CT或B超引導下穿刺引流，同時在胃鏡下放置空腸營養管予以腸內營養支持。吻合口出血一般發生在術后48 h之內，多可通過保守治療獲得治愈，術中器械吻合完畢后，可酌情用可吸收線加固吻合口，預防出血，但切勿過密。吻合口狹窄多出現于食管空腸吻合口或畢Ⅰ式吻合口，患者多合并全身營養障礙或殘胃擴張、水腫，先予以胃腸減壓和等滲鹽水沖洗，再在內鏡下通過狹窄的吻合口放置空腸營養管予以腸內營養支持，最后予以內鏡下球囊擴張。

2.1.2   防治策略

腹腔鏡遠端胃癌根治術重建時，在吻合無張力的情況下以畢Ⅰ式重建為佳。畢Ⅰ式吻合操作簡便，最符合生理，術后反流性胃炎、傾倒綜合征、營養不良、膽囊結石等遠期并發癥的發生率明顯降低，但需特別注意保證吻合口之血供，胃短血管與胃后血管的保留與否，以及吻合口與胃切割線之間的距離大小，都會影響到吻合口的血供。畢Ⅰ式吻合如果是行十二指腸殘端與殘胃后壁吻合，必須注意吻合口與胃殘端要留有3 cm左右的間距，以避免吻合口缺血。如吻合有張力，不適合行畢Ⅰ式時，外科醫生多選擇畢Ⅱ式，其優點是吻合口無張力、操作方便、切口更小；其缺點是并發癥發生率較畢Ⅰ式高，其中輸入襻梗阻或內疝所引起的十二指腸殘斷漏必須再次手術方能解除，結腸后吻合或加Braun吻合雖能有效降低該類嚴重并發癥的發生，但仍然無法避免堿性反流性胃炎及吻合口炎的發生。在殘胃較小，畢Ⅰ式吻合有張力或腫瘤靠近幽門等情況時，建議采用胃空腸Roux-en-Y吻合取代畢Ⅱ式吻合，Roux-en-Y重建吻合口無張力、有效避免膽汁反流，殘胃炎、吻合口漏及狹窄發生率低，對2型糖尿病亦有治療作用。該術式的缺點在于可能出現Roux停滯綜合征，表現為餐后腹痛，惡心嘔吐，嘔吐物不含膽汁，此時需留置胃管和耐心等待，均能自愈。殘胃勿留過大與縮短Roux襻是有效的預防策略。筆者的經驗為：Roux襻長度由以前的40 cm改為30 cm，能有效降低Roux停滯綜合征的發生率。胃空腸Roux-en-Y吻合有順蠕動和逆蠕動兩種方式，順蠕動如采用側側吻合器吻合，共同開口建議手工縫合關閉，以防吻合口空腸側狹窄；逆蠕動的共同開口可用切割吻合器關閉，操作容易且安全，是全腔鏡下的一種可以采用的吻合方式。

腹腔鏡全胃根治術的重建方式，多采用小切口輔助應用圓形吻合器行食管空腸Roux-en-Y吻合，此方法吻合安全性高，步驟與傳統開腹相同，易于掌握。但該方法受患者體形與腫瘤情況的制約較大，例如對于肥胖、肋弓夾角小或腫瘤位置較高的病例，小切口輔助重建往往較為困難，在此情況下延長小切口以保證吻合安全尤為重要。另外，吻合時不要過度牽拉食管及空腸，如果牽拉過度會使腸壁變薄，吻合完畢后會引起吻合口過度內翻導致狹窄。食管空腸吻合多用25號圓形吻合器，為避免圓形吻合器可能引起的吻合口狹窄，有學者^[5-7]在腹腔鏡下運用直線切割吻合器行食管空腸吻合，可以降低吻合口狹窄發生率。Okabe等^[8]最近報道了104例完全腹腔鏡下運用直線切割吻合器行食管空腸吻合的病例，中位隨訪時間為29.6個月，總體隨訪率達到96.5%；術后吻合口漏發生率為2.9%，與傳統開腹手術相仿，無一例發生吻合口狹窄，體現了使用直線切割吻合器特有的優勢，給患者帶來了更好的生活質量。筆者^[9]也嘗試了應用直線切割吻合器完成全腔鏡下食管空腸吻合，吻合過程平均耗時（34±7）min，術后無吻合口漏、狹窄、腹腔感染等手術相關并發癥，短期隨訪效果滿意。該術式的最大優點在于：吻合口大小不受食管和空腸直徑的限制，吻合口徑更大，降低了術后發生吻合口狹窄的概率^[10]。

2.2   術中腹腔內出血

該并發癥是腹腔鏡胃癌根治術嚴重的并發癥之一，也是中轉開腹最常見的原因。術中出血的常見原因和預防策略歸結如下。

2.2.1   脾門區域血管出血

全胃D2根治術時需清掃No.10組淋巴結，由于腹腔鏡下術野清晰且放大、超聲刀止血效果好和手術器械深入操作的特點，使得原位脾門淋巴結清掃在腹腔鏡下實施成為可能，但脾門區域血管復雜、位置較深、空間狹小，易發生脾極、脾葉血管損傷出血。若發生出血時，助手一手協助暴露，另一手持吸引器小流量間斷吸引，暴露出血點，主刀迅速用無損傷抓鉗輕夾出血點，以控制出血，并于出血點上下分別予以鈦夾夾閉止血。脾門淋巴結清掃難度較高，主刀站位可由患者左側移至患者兩腿之間，以方便右手的穩定操作。預防策略為術前行CT血管造影（CTA）^[11]，以了解脾動脈的走行方式和其與胰腺體尾部的關系，了解脾動脈終末支分支的類型，明確脾葉血管的類型。術中避免將胰腺組織誤認為覆蓋于血管上的淋巴結清掃而引起術后胰瘺，避免因脾臟終末動脈損傷引起難以控制的出血或者脾葉缺血。脾門淋巴清掃對于術者和團隊都有較高的要求，建議由具有腹腔鏡胃癌D2根治術豐富經驗的固定團隊施行。

2.2.2   脾臟損傷出血

脾臟損傷出血多在開展腹腔鏡胃癌根治術的早期較易出現且較難處理。原因主要為助手牽拉大網膜不當導致脾臟包膜撕裂。在解剖學上，大網膜與脾臟中下級包膜多有膜性融合，在No.4sb組淋巴結清掃過程中，助手為顯露清晰，過分牽拉大網膜，往往會造成該融合部位的張力過大而撕裂脾臟包膜。預防措施為在清掃No.4sb組淋巴結前先將大網膜與左側膈肌及脾臟包膜的黏連松解，然后再行清掃，暴露更為方便、清晰，又可避免出血。在行全胃根治術時，由于部分患者的胃短血管最后一支很短，可直接匯入脾臟上級，此時胃底緊貼脾臟上級，脾胃間隙缺失，助手用力牽拉時會造成該血管的撕裂，撕裂后脾臟側的斷端極難處理，一旦處理不慎，會造成脾上級損傷引起更大的出血。遇見此種情況時，可將該步驟留待胃后動脈處理完畢后，自胃后向上托起胃底后處理；也可打開食管下段腹膜，自前向右下方牽拉胃底后處理。

2.2.3   游離胃網膜右靜脈時出血

多為胰十二指腸上前靜脈（ASPDV）和幽門下靜脈的分支或胰頭損傷出血。在根部處理胃網膜右靜脈，清掃No.6組淋巴結時易損傷ASPDV造成出血。ASPDV的分支往往較細小且匍匐在胰頭，損傷回縮后止血困難。如止血不當，會造成胰頭損傷，甚至損傷Helen干，導致更嚴重的出血。預防措施為處理胃網膜右靜脈時，先游離十二指腸降部與橫結腸系膜之間的融合筋膜平面，然后以結腸中動脈為標志^[12]，向上剝離橫結腸系膜前葉至胰腺頸部下緣，即可找到Henle干。Henle干多由胃網膜右靜脈、胰十二指腸上前靜脈和右/副右結腸靜脈匯合而成，循Henle干追蹤至胃網膜右靜脈。此時不必過分裸化該靜脈，用可吸收夾夾閉后斷離。另需特別注意，斷離該靜脈后，循胰頭表面清掃淋巴結時是一個類似“爬山”的過程，因胃網膜右靜脈和動脈并非緊密伴行，胃網膜右靜脈根部通常位于胰頭下緣，而胃網膜右動脈根部通常接近胰頭上緣，需分別處理。

2.2.4   游離胃右動脈時出血

多為十二指腸上動脈出血。由于腹腔鏡的多視角，可自后向前，循胃十二指腸動脈和肝固有動脈尋找胃右動脈根部并清掃No.5組淋巴結。在此過程中，由于胃竇十二指腸向上提起較難清晰暴露十二指腸球部與胃右動脈之間的十二指腸上動脈，故較易損傷。預防策略為，在自后向前游離胃右動脈存在困難時，可采用自前向后的方法，這樣前后呼應，處理更為便捷、安全。另外，在自后向前游離切斷胃右動脈的過程中，必須先暴露肝固有動脈，避免誤將迂曲的肝固有動脈作為胃右動脈切斷。

2.2.5   胃左靜脈出血

胃左靜脈存在一定變異，可經肝總動脈/脾動脈的前/后匯入門/脾靜脈。在清掃胰腺上緣淋巴結時，如不注意該靜脈的解剖變異會造成損傷，損傷后為雙向出血，出血量較大，影響胰腺上緣淋巴結的有效清掃，并且如果該靜脈損傷后斷端回縮，處理困難。熟悉胃左靜脈的變異，助手暴露時需保持一定張力但勿過分牽拉胃胰襞，是有效的預防方法。超聲刀清掃胰腺上緣淋巴結時，往往會有組織的霧化和淋巴結內穿透支的少量滲血，影響主刀的視野和操作，助手可采用小流量間斷吸引，以清晰暴露手術野，有效避免損傷。

2.3   術后腹腔內出血

腹腔鏡胃癌根治術的術后腹腔內出血的發生率為1%～4%^[13-14]。由于大多數的術后腹腔出血都能夠通過再次手術得到有效的止血，因此，果斷決策和即時探查對于術后腹腔內出血至關重要。筆者^[15]早期開展的312例腹腔鏡胃癌根治術中，有3例（1.0%）出現術后腹腔內出血，其原因分別為胰頭出血、胃短血管斷端出血和殘胃大彎側胃壁血管出血，均通過腹腔鏡再次探查手術止血。精細操作、熟練應用超聲刀技術，避免超聲刀切割組織過大、離斷速度過快，注意超聲刀工作面的方向，以及運用雙道凝固的防波堤技術，可以有效預防和減少術后出血的發生。

另一種術后腹腔內出血為遲發性出血，多于術后10～30 d發生，出血量大，較為兇險，死亡率高。原因多為胰瘺或吻合口漏，并發腹腔感染和膿腫，腐蝕淋巴清掃后裸露的大血管，引起腹腔內大出血，臨床過程兇險，危及患者生命。有效的預防策略為：一旦出現胰瘺和吻合口漏，應保持引流沖洗通暢并及時使用抑制胰腺分泌的藥物，必要時實施外科手術引流和灌洗。對于術后遲發動脈性大出血，一旦發生，必須立即手術，雖然血管內介入治療也是治療術后出血的常用手段, 但合并吻合口漏及腹腔感染者, 介人治療多難成功。

2.4   十二指腸殘端瘺

十二指腸殘端瘺多發生于行畢Ⅱ式吻合或Roux-en-Y式的患者^[16]。由于漏出液中含大量消化酶，容易腐蝕周圍組織和血管引起腹腔內出血、腹腔內膿腫等后續嚴重并發癥，為主要的致死原因。發生十二指腸殘端瘺的原因包括：①空腸輸入袢梗阻造成十二指腸腸腔壓力過高；②在裸化十二指腸時超聲刀功能面灼傷腸壁或殘端過度剝離出血；③直線切割吻合器離斷十二指腸時，留下殘端過短致閉合后張力過大；④離斷后加固縫合殘端時，過度內翻十二指腸漿肌層；⑤術前營養不良、低蛋白血癥及高血壓、糖尿病等合并癥為殘端瘺的高危因素^[17]。如為輸入袢梗阻導致的十二指腸殘端瘺，必須再次手術。以下措施有助于減少殘端漏：術前糾正患者一般情況、術中避免十二指腸壁損傷、損傷后即時修補、注意保留殘端血供、殘端不宜過短，對畢Ⅱ式者，可以加行輸入襻與輸出襻的Braun吻合等。

2.5   胰瘺

胰瘺的發生與手術中損傷胰腺組織直接相關，網膜囊的剝離及淋巴結清掃過程均圍繞胰腺表面或上下緣進行，超聲刀容易導致胰腺實質的損傷。如清掃No.6組淋巴結時誤將胰腺舌葉當成淋巴組織切除；進行脾門淋巴結清掃時將胰尾組織誤認為淋巴結切除；在分離胰腺被膜時將超聲刀功能面朝向胰腺而損傷胰腺實質；胃后壁腫瘤浸潤胰腺，從胰腺上銳性分離癌灶時易致胰腺實質出血；應用高功率電凝止血可致胰腺損傷等。胰瘺極易并發腹腔感染和膿腫，造成嚴重全身感染和腹腔大出血直接威脅患者的生命，應該引起外科醫生足夠的重視。一旦出現胰瘺，應保持引流通暢并及時使用抑制胰腺分泌的藥物，必要時實施外科手術引流和灌洗。為減少術后胰瘺的發生應注意以下要點：①合理掌握淋巴結清掃范圍，勿隨意擴大，不建議行腹腔鏡下D3手術，嚴格控制聯合脾臟和脾胰切除術的適應證；②術中解剖清掃應細致，盡量減少胰腺的機械損傷和熱損傷，肥胖患者尤應注意；③局部晚期胃癌患者，轉移腫大的淋巴結可浸潤胰腺，清掃時極易損傷胰腺組織導致胰瘺；④術中妥善放置引流，術后常規監測血清及引流液淀粉酶，如有胰瘺發生，可以通過有效的引流在短時間內治愈，若未放置引流或引流不暢則可導致腹腔膿腫形成，并可誘發吻合口漏以及遲發性腹腔內出血等嚴重并發癥。

2.6   淋巴漏

主要原因為淋巴結清掃過程中，淋巴管斷端未行處理。由于腹腔鏡胃癌根治術普遍采用超聲刀切割、分離，能有效閉合淋巴管斷端，因此，淋巴漏的發生率比傳統開腹手術更低。術后淋巴漏的發生與忽視淋巴管斷端的處理密切相關。因此在淋巴結清掃完成后應重點檢查No.7、8、9、11及12組淋巴結區域的創面，若發現乳白色或膠凍樣液體滲出，應予以夾閉并妥善放置引流管；在腹腔干周圍或軀干中軸線附近清掃時應延長凝固時間等措施，有利于減少淋巴漏的發生。一旦發生淋巴漏，應保持引流通暢，禁食加強腸外營養支持并維持水電解質平衡。絕大部分淋巴漏可以通過保守治療好轉。

與手術相關的腹部并發癥，較常見的還有腹腔臟器損傷、殘胃排空障礙、腸梗阻、內疝、術后急性膽囊炎、反流性食管炎等，因篇幅有限，在此不作贅述。

由于胃的血供豐富、解剖層次多、淋巴清掃復雜，腹腔鏡胃癌根治術的技術要求較高，手術難度較大。堅持手術的安全性和腫瘤的根治性是腹腔鏡胃癌手術的第一準則。外科醫生都殷切希望手術順利，但并發癥的發生是難以避免的。相信隨著胃腸外科醫師腹腔鏡技術經驗的不斷積累，腹腔鏡胃癌根治術的并發癥發生率將會不斷降低。