引用本文： 李波. 世界在改變，中國在路上——一個中國心臟外科醫師赴美學習見聞和體會. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(4): 392-394. doi: 10.7507/1007-4848.20150105 復制
2013年，我先后參觀了在美國休斯敦的Memorial Hermann醫院、Methodist醫院，克利夫蘭的Cleveland Clinic醫院，休斯敦的St Luke醫院，紐約的Mount Sinai醫院和Stanten Island大學醫院參觀學習，對美國心臟外科的發展現狀得以管中窺豹，形成一些自己粗淺的認識和體會。
1 美國醫院管理
在美國，普通門診和擇期手術均需提前預約，這樣可避免患者就診或手術時長久未知的等待以及因此產生的緊張焦慮引發的醫患沖突。擇期手術術前檢查一般均在門診完成，多數患者均在手術當日住院，縮短了住院時間并減少費用。對醫師執照和檢查機構資質的嚴格審定保證了檢查結果的準確性并避免了重復檢查。醫院制定并定期更新醫療管理機構和專業協會的指南使每種疾病有嚴格的治療流程。在治療某一階段的各科醫師及護士等均按時按序參與，各司其職，而且治療前詳盡解釋治療內容和目的，充分溝通并征詢患者同意后方才施行。雖然略顯教條，但在很大程度上減少了患者對治療程序和質量的擔憂，同時減少了醫患糾紛的發生。
各醫院均有強大的電子信息采集系統，既保證了患者病情信息、檢查結果、目前所處治療階段、治療方案及效果的及時獲取，又減少了治療中人為因素造成疏忽和遺漏，有效保護了患者隱私，防止信息外泄，從國家、各州到醫院自身對于疾病治療的數據均建立了強大數據庫，幾乎所有的問題均能“依據數據說話”，有力地促進了進行臨床科研，同時還能及時發現問題以制定相應的措施。“以患者為中心”是醫院的第一宗旨，患者入院后每一環節均設立便利的服務設施。醫院非常重視患者對于治療各階段的反饋和建議，還有專門人員采集此類信息，進行分析和處理，并及時反饋結果。這不僅潛移默化地改進了醫院服務，而且有利于將患者的不滿情緒解決在“萌芽階段”，同時也作為評估工作人員水平的重要依據。
此外，醫院均有供患者、家屬及工作人員休息放松的公共區域，閑暇之余，可以彈一首鋼琴曲，或聽著舒緩的音樂，喝杯咖啡或吃些小甜點來緩解因為患病、工作中的諸多勞累和壓力。醫院小商店內精美的賀卡、毛絨玩具等成為了患者或工作人員之間的情感潤滑劑，增加了醫患雙方的舒適度，減少潛在的醫患沖突。當患者去世時，還有專供家屬宣泄悲傷心情的室外區域，有的醫院還為信仰基督教或穆斯林患者提供專門的禱告場所。
2 美國醫師管理
在美國，醫師可以多點執業。醫師最重要的是自己經過嚴格培訓和獲得認證的執照。同時如果工作中出現差錯或者事故都將記錄在案，并根據具體情況決定執行暫停執業的時間，情節嚴重的甚至會被注銷，這意味醫師將會失去工作，所以醫師都會嚴格按治療流程操作。此外，多數患者醫療費用主要由商業保險承擔，商業保險公司會根據醫師工作業績決定是否續簽合同以及制訂合同的具體內容。治療效果好、治療總費用低的醫師就會給保險公司帶來更好的收益，而患者也大多也會選擇這樣的醫師，這些醫師也會有更多患者來源。這就促進了醫師精心為患者治療，并盡量降低并發癥的發生率。優質醫師可以獲得更多病源，從而獲得更好、更多的工作合同和更高的薪水，否則相反。患者可以根據醫師信息和自己的實際情況選擇某個醫師，購買與該醫師簽約的保險。這就形成了醫師、保險公司和患者之間的“良性循環”，有助于醫師和保險公司充分競爭和優勝劣汰。
3 美國心臟外科現狀
此次參觀的醫院中既有持續全美排名第一的克利夫蘭Cleveland Clinic醫院，也有另外3家在全美排名前20的心臟大血管中心，還有兩家醫院排名不高但頗具特色的心臟大血管中心。目前，美國心臟外科發展整體水平很高，技術普及程度也較高。基本上每個州均有能開展復雜心臟大血管手術的先進心臟中心，這些中心帶動著周邊城市心臟中心的發展。多數心臟中心專業設置全面，先天性心臟病、瓣膜外科、冠狀動脈外科、心力衰竭外科、大血管外科都有擅長相應手術的醫師。相對小的心臟中心為了在競爭激烈的環境中得以生存，則會選擇與優秀的外科醫師簽約，以構建自己的特色。醫院會為團隊的待遇、投入、學術交流創造條件，同時也會考核經濟效益、治療效果和服務質量。合同期滿時根據考核結果決定合同的續簽或修改。醫師還可按照要求和專業特色主導建立自己的治療、科研團隊，在不斷改善治療質量的同時減少了科室間互相制約導致的效率下降。良好的體制有利于各種新手術技術和方法的產生、發展、改進和推廣。醫師在不同地區或城市自由流動，客觀上增加了先進技術在不同地區普及和推廣，也使醫院之間對于優秀人才的競爭更加激烈。心臟外科醫師與醫療設備公司交流互動密切，醫師新設想的實現和醫療器械的改進、各公司競爭的激烈，成為推動心臟外科技術迅猛發展的強勁動力。
4 美國心臟外科醫師的培養
醫學生培養方式方面，美國醫學生需要經過醫學預科或相關學科的本科學習后才可以申請醫學院，培養周期更長，但綜合知識基礎更扎實，也有利于在醫學領域的創新。美國心臟外科醫師除經歷住院醫師階段的一般外科培訓外，還需完成胸心外科專業培訓。繼續教育方面，伴隨著美國專業協會指南的修訂及不斷更新，醫師還必須完成諸多貨真價實的繼續教育項目，以保證知識結構的更新。學術交流方面，不僅有專家學者層面的學術交流，而且有年輕醫師、助理醫師、體外循環師等針對性強的知識和技能培訓。醫院都會鼓勵醫師積極參加學術活動，有些包含Workshop，可以在模擬器或尸體標本上實際操作，培訓效果更佳。新技術產生后率先開展的醫師團隊會和醫療器械公司建立專門的培訓基地，促進技術的交流、改進和推廣。多種交流及培養模式相結合極大地促進了心臟外科技術的普及和提高。
5 美國心臟外科新技術的發展
冠狀動脈外科：雖然冠狀動脈旁路移植術已是美國完成數量最多的心臟外科手術，但目前很多醫師仍在積極改進術式或技術細節，以獲得更好的治療效果。無論是體外循環（Cleveland Clinic醫院）還是非體外循環（紐約Mount Sinai醫院）都在推行全動脈化搭橋，并獲得了更好的橋血管遠期通暢率。微創和胸腔鏡輔助的微創搭橋，前降支微創單支搭橋已成為廣泛被接受的手術，甚至成為前降支病變的首選治療方案，紐約Stanten Island大學醫院已經可以常規完成經胸微創切口三支病變不停跳搭橋，技術日趨成熟。現在，Cleveland Clinic醫院等已經可以使用機器人在體外或非體外循環下完成多支病變的搭橋。遠端吻和裝置的研發有待實現突破，機器人系統和各種配套技術的發展正迅速開展。伴隨著微創技術的不斷發展，雜交再血管化成為某些患者的最佳選擇。
二尖瓣外科：隨著對二尖瓣病變理論基礎的完善和理解的深入，不同病變的二尖瓣成形技術越來越體系化、規范化，并在世界范圍內推廣，休斯敦Methodist醫院、紐約Mount Sinai醫院等在二尖瓣成形方面已獲得非常好的經驗。目前，經胸微創二尖瓣手術也已得到積極推廣，Cleveland Clinic醫院已經可以常規施行并且取得了令人滿意的效果。Cleveland Clinic醫院機器人二尖瓣手術也在不斷發展中，實施范圍得到拓展。經皮二尖瓣植入在動物實驗中已初步取得令人鼓舞的結果，而且各種二尖瓣裝置正在大力研發中，相信在不久的將來會成為部分患者的主要的選擇。
主動脈瓣外科：Cleveland Clinic醫院經部分胸骨和經胸的微創主動脈置換術也在不斷推廣中。主動脈瓣成形術在Cleveland Clinic等中心已獲得良好的效果，隨著理論基礎的不斷完善，主動脈瓣成形已不再是以前所認為的“禁區”。經導管主動脈瓣植入是目前已成為高危主動脈瓣置換手術患者的主要選擇之一，而且已經成為各大心臟中心常規開展的手術，并開始應用于置換手術中中度風險的患者。該手術入路有多種選擇。瓣膜裝置也在積極研發改進，自膨式瓣膜也在Methodist醫院等進行大規模臨床試驗。
心房顫動外科：隨著心房顫動（房顫）發生機制研究的推進，以Maze手術為基礎，各種消融方法、設備也在快速的研發和改進當中。冷凍消融已是Cleveland Clinic醫院最常采用的消融術式，并被越來越多的心臟中心所應用。對于單純房顫的微創消融手術日益增多。結合介入方法和微創心臟外科各自優勢的雜交消融技術獲得了令人欣喜的進展。持續性房顫轉復率逐漸改善。
主動脈外科：主動脈外科是休斯敦的St luke醫院和Memorial Hermann醫院的優勢項目。開放手術中吻合關鍵技術、手術時間長、手術出血多、神經系統并發癥等已逐步得到解決，手術策略、器官保護、血液保護等關鍵技術取得可喜進展。主動脈瘤介入治療呈現顯著上升趨勢，業已成為部分主動脈瘤首選治療方案，而且弓部介入獲得突破，以三維成像為基礎的個體化主動脈支架的制作和放置更是推動主動脈介入治療技術的發展。對于一些復雜的主動脈瘤疾病，雜交治療成為了新的治療方向。
心衰外科：在較大的心臟中心均已建立完善的心衰外科治療團隊。雖然器官捐獻體系已經很完善，但美國心臟移植也受供體來源限制，因此心室輔助裝置成為重點研發的項目。ECMO、Impella等短期輔助裝置可以幫助很多患者度過圍手術期。另外，Heartmate II和Heartware等植入的左心室輔助裝置應用日益廣泛，設備規格日趨小型化，并發癥發生率逐漸降低，平均輔助時間延長，最初作為移植過渡手段的此類技術成為很多心衰患者的最終治療方案。全人工心臟的研發和臨床試驗也在不斷推進，尤其是St Luke醫院有完善的研發和臨床治療團隊。這些都是我國未來心衰外科必定開展，而且極具發展潛力的技術。
器官保護和血液保護：心臟手術中重要器官的保護和血液保護成為成功開展復雜及二次心臟血管手術的前提。就心肌保護而言，雖然各家醫院心肌灌注策略和心臟停搏液有所不同，但均是從升主動脈順行性灌注結合冠狀靜脈竇逆行性灌注，縮短灌注間隔時間已經成為共識，監測心肌溫度有利于更好地實行心肌保護。腦和脊髓等神經功能的監測和采取相應的保護有助于防止神經系統并發癥的發生。腎臟保護和血液保護的理念和重要性日益受到重視。
6 啟示
此次學習期間我真正體會到目前國內與國外心臟外科水平的差距，但國外多年發展和積累形成的先進技術并不是遙不可及。隨著國內心臟外科技術的不斷進步，在國際會議上能見到越來越多的“中國面孔”，能聽到越來越多的“中國聲音”。但要充分發揮中國的優勢迎頭趕上甚至超越，除了政府完善管理制度和職能、構建長期發展的機制外，對醫師個人來講最重要的還需做到以下幾點：首先保持開放的心態，要增進交流，能包容、理解或嘗試新事物，每種技術都有其優劣勢，擁有多種選擇從而為患者選擇最適宜的個體化治療方案是治療的最終目的。其次逐步構建完善數據庫，建立客觀數據為評價標準的評價體系，為學科和技術的發展奠定堅實的基礎。最后，勇于創新，結合國內患者群體疾病特點和國情，充分發揮人口優勢和社會各方面快速發展的機會，增加自主創新，為心臟外科發展增加更多的中國色彩。
2013年，我先后參觀了在美國休斯敦的Memorial Hermann醫院、Methodist醫院，克利夫蘭的Cleveland Clinic醫院，休斯敦的St Luke醫院，紐約的Mount Sinai醫院和Stanten Island大學醫院參觀學習，對美國心臟外科的發展現狀得以管中窺豹，形成一些自己粗淺的認識和體會。
1 美國醫院管理
在美國，普通門診和擇期手術均需提前預約，這樣可避免患者就診或手術時長久未知的等待以及因此產生的緊張焦慮引發的醫患沖突。擇期手術術前檢查一般均在門診完成，多數患者均在手術當日住院，縮短了住院時間并減少費用。對醫師執照和檢查機構資質的嚴格審定保證了檢查結果的準確性并避免了重復檢查。醫院制定并定期更新醫療管理機構和專業協會的指南使每種疾病有嚴格的治療流程。在治療某一階段的各科醫師及護士等均按時按序參與，各司其職，而且治療前詳盡解釋治療內容和目的，充分溝通并征詢患者同意后方才施行。雖然略顯教條，但在很大程度上減少了患者對治療程序和質量的擔憂，同時減少了醫患糾紛的發生。
各醫院均有強大的電子信息采集系統，既保證了患者病情信息、檢查結果、目前所處治療階段、治療方案及效果的及時獲取，又減少了治療中人為因素造成疏忽和遺漏，有效保護了患者隱私，防止信息外泄，從國家、各州到醫院自身對于疾病治療的數據均建立了強大數據庫，幾乎所有的問題均能“依據數據說話”，有力地促進了進行臨床科研，同時還能及時發現問題以制定相應的措施。“以患者為中心”是醫院的第一宗旨，患者入院后每一環節均設立便利的服務設施。醫院非常重視患者對于治療各階段的反饋和建議，還有專門人員采集此類信息，進行分析和處理，并及時反饋結果。這不僅潛移默化地改進了醫院服務，而且有利于將患者的不滿情緒解決在“萌芽階段”，同時也作為評估工作人員水平的重要依據。
此外，醫院均有供患者、家屬及工作人員休息放松的公共區域，閑暇之余，可以彈一首鋼琴曲，或聽著舒緩的音樂，喝杯咖啡或吃些小甜點來緩解因為患病、工作中的諸多勞累和壓力。醫院小商店內精美的賀卡、毛絨玩具等成為了患者或工作人員之間的情感潤滑劑，增加了醫患雙方的舒適度，減少潛在的醫患沖突。當患者去世時，還有專供家屬宣泄悲傷心情的室外區域，有的醫院還為信仰基督教或穆斯林患者提供專門的禱告場所。
2 美國醫師管理
在美國，醫師可以多點執業。醫師最重要的是自己經過嚴格培訓和獲得認證的執照。同時如果工作中出現差錯或者事故都將記錄在案，并根據具體情況決定執行暫停執業的時間，情節嚴重的甚至會被注銷，這意味醫師將會失去工作，所以醫師都會嚴格按治療流程操作。此外，多數患者醫療費用主要由商業保險承擔，商業保險公司會根據醫師工作業績決定是否續簽合同以及制訂合同的具體內容。治療效果好、治療總費用低的醫師就會給保險公司帶來更好的收益，而患者也大多也會選擇這樣的醫師，這些醫師也會有更多患者來源。這就促進了醫師精心為患者治療，并盡量降低并發癥的發生率。優質醫師可以獲得更多病源，從而獲得更好、更多的工作合同和更高的薪水，否則相反。患者可以根據醫師信息和自己的實際情況選擇某個醫師，購買與該醫師簽約的保險。這就形成了醫師、保險公司和患者之間的“良性循環”，有助于醫師和保險公司充分競爭和優勝劣汰。
3 美國心臟外科現狀
此次參觀的醫院中既有持續全美排名第一的克利夫蘭Cleveland Clinic醫院，也有另外3家在全美排名前20的心臟大血管中心，還有兩家醫院排名不高但頗具特色的心臟大血管中心。目前，美國心臟外科發展整體水平很高，技術普及程度也較高。基本上每個州均有能開展復雜心臟大血管手術的先進心臟中心，這些中心帶動著周邊城市心臟中心的發展。多數心臟中心專業設置全面，先天性心臟病、瓣膜外科、冠狀動脈外科、心力衰竭外科、大血管外科都有擅長相應手術的醫師。相對小的心臟中心為了在競爭激烈的環境中得以生存，則會選擇與優秀的外科醫師簽約，以構建自己的特色。醫院會為團隊的待遇、投入、學術交流創造條件，同時也會考核經濟效益、治療效果和服務質量。合同期滿時根據考核結果決定合同的續簽或修改。醫師還可按照要求和專業特色主導建立自己的治療、科研團隊，在不斷改善治療質量的同時減少了科室間互相制約導致的效率下降。良好的體制有利于各種新手術技術和方法的產生、發展、改進和推廣。醫師在不同地區或城市自由流動，客觀上增加了先進技術在不同地區普及和推廣，也使醫院之間對于優秀人才的競爭更加激烈。心臟外科醫師與醫療設備公司交流互動密切，醫師新設想的實現和醫療器械的改進、各公司競爭的激烈，成為推動心臟外科技術迅猛發展的強勁動力。
4 美國心臟外科醫師的培養
醫學生培養方式方面，美國醫學生需要經過醫學預科或相關學科的本科學習后才可以申請醫學院，培養周期更長，但綜合知識基礎更扎實，也有利于在醫學領域的創新。美國心臟外科醫師除經歷住院醫師階段的一般外科培訓外，還需完成胸心外科專業培訓。繼續教育方面，伴隨著美國專業協會指南的修訂及不斷更新，醫師還必須完成諸多貨真價實的繼續教育項目，以保證知識結構的更新。學術交流方面，不僅有專家學者層面的學術交流，而且有年輕醫師、助理醫師、體外循環師等針對性強的知識和技能培訓。醫院都會鼓勵醫師積極參加學術活動，有些包含Workshop，可以在模擬器或尸體標本上實際操作，培訓效果更佳。新技術產生后率先開展的醫師團隊會和醫療器械公司建立專門的培訓基地，促進技術的交流、改進和推廣。多種交流及培養模式相結合極大地促進了心臟外科技術的普及和提高。
5 美國心臟外科新技術的發展
冠狀動脈外科：雖然冠狀動脈旁路移植術已是美國完成數量最多的心臟外科手術，但目前很多醫師仍在積極改進術式或技術細節，以獲得更好的治療效果。無論是體外循環（Cleveland Clinic醫院）還是非體外循環（紐約Mount Sinai醫院）都在推行全動脈化搭橋，并獲得了更好的橋血管遠期通暢率。微創和胸腔鏡輔助的微創搭橋，前降支微創單支搭橋已成為廣泛被接受的手術，甚至成為前降支病變的首選治療方案，紐約Stanten Island大學醫院已經可以常規完成經胸微創切口三支病變不停跳搭橋，技術日趨成熟。現在，Cleveland Clinic醫院等已經可以使用機器人在體外或非體外循環下完成多支病變的搭橋。遠端吻和裝置的研發有待實現突破，機器人系統和各種配套技術的發展正迅速開展。伴隨著微創技術的不斷發展，雜交再血管化成為某些患者的最佳選擇。
二尖瓣外科：隨著對二尖瓣病變理論基礎的完善和理解的深入，不同病變的二尖瓣成形技術越來越體系化、規范化，并在世界范圍內推廣，休斯敦Methodist醫院、紐約Mount Sinai醫院等在二尖瓣成形方面已獲得非常好的經驗。目前，經胸微創二尖瓣手術也已得到積極推廣，Cleveland Clinic醫院已經可以常規施行并且取得了令人滿意的效果。Cleveland Clinic醫院機器人二尖瓣手術也在不斷發展中，實施范圍得到拓展。經皮二尖瓣植入在動物實驗中已初步取得令人鼓舞的結果，而且各種二尖瓣裝置正在大力研發中，相信在不久的將來會成為部分患者的主要的選擇。
主動脈瓣外科：Cleveland Clinic醫院經部分胸骨和經胸的微創主動脈置換術也在不斷推廣中。主動脈瓣成形術在Cleveland Clinic等中心已獲得良好的效果，隨著理論基礎的不斷完善，主動脈瓣成形已不再是以前所認為的“禁區”。經導管主動脈瓣植入是目前已成為高危主動脈瓣置換手術患者的主要選擇之一，而且已經成為各大心臟中心常規開展的手術，并開始應用于置換手術中中度風險的患者。該手術入路有多種選擇。瓣膜裝置也在積極研發改進，自膨式瓣膜也在Methodist醫院等進行大規模臨床試驗。
心房顫動外科：隨著心房顫動（房顫）發生機制研究的推進，以Maze手術為基礎，各種消融方法、設備也在快速的研發和改進當中。冷凍消融已是Cleveland Clinic醫院最常采用的消融術式，并被越來越多的心臟中心所應用。對于單純房顫的微創消融手術日益增多。結合介入方法和微創心臟外科各自優勢的雜交消融技術獲得了令人欣喜的進展。持續性房顫轉復率逐漸改善。
主動脈外科：主動脈外科是休斯敦的St luke醫院和Memorial Hermann醫院的優勢項目。開放手術中吻合關鍵技術、手術時間長、手術出血多、神經系統并發癥等已逐步得到解決，手術策略、器官保護、血液保護等關鍵技術取得可喜進展。主動脈瘤介入治療呈現顯著上升趨勢，業已成為部分主動脈瘤首選治療方案，而且弓部介入獲得突破，以三維成像為基礎的個體化主動脈支架的制作和放置更是推動主動脈介入治療技術的發展。對于一些復雜的主動脈瘤疾病，雜交治療成為了新的治療方向。
心衰外科：在較大的心臟中心均已建立完善的心衰外科治療團隊。雖然器官捐獻體系已經很完善，但美國心臟移植也受供體來源限制，因此心室輔助裝置成為重點研發的項目。ECMO、Impella等短期輔助裝置可以幫助很多患者度過圍手術期。另外，Heartmate II和Heartware等植入的左心室輔助裝置應用日益廣泛，設備規格日趨小型化，并發癥發生率逐漸降低，平均輔助時間延長，最初作為移植過渡手段的此類技術成為很多心衰患者的最終治療方案。全人工心臟的研發和臨床試驗也在不斷推進，尤其是St Luke醫院有完善的研發和臨床治療團隊。這些都是我國未來心衰外科必定開展，而且極具發展潛力的技術。
器官保護和血液保護：心臟手術中重要器官的保護和血液保護成為成功開展復雜及二次心臟血管手術的前提。就心肌保護而言，雖然各家醫院心肌灌注策略和心臟停搏液有所不同，但均是從升主動脈順行性灌注結合冠狀靜脈竇逆行性灌注，縮短灌注間隔時間已經成為共識，監測心肌溫度有利于更好地實行心肌保護。腦和脊髓等神經功能的監測和采取相應的保護有助于防止神經系統并發癥的發生。腎臟保護和血液保護的理念和重要性日益受到重視。
6 啟示
此次學習期間我真正體會到目前國內與國外心臟外科水平的差距，但國外多年發展和積累形成的先進技術并不是遙不可及。隨著國內心臟外科技術的不斷進步，在國際會議上能見到越來越多的“中國面孔”，能聽到越來越多的“中國聲音”。但要充分發揮中國的優勢迎頭趕上甚至超越，除了政府完善管理制度和職能、構建長期發展的機制外，對醫師個人來講最重要的還需做到以下幾點：首先保持開放的心態，要增進交流，能包容、理解或嘗試新事物，每種技術都有其優劣勢，擁有多種選擇從而為患者選擇最適宜的個體化治療方案是治療的最終目的。其次逐步構建完善數據庫，建立客觀數據為評價標準的評價體系，為學科和技術的發展奠定堅實的基礎。最后，勇于創新，結合國內患者群體疾病特點和國情，充分發揮人口優勢和社會各方面快速發展的機會，增加自主創新，為心臟外科發展增加更多的中國色彩。