引用本文： 王占宇, 劉巖. 肛提肌外腹會陰聯合切除術的臨床價值. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(3): 380-383. doi: 10.7507/1007-9424.20150102 復制
直腸癌是我國常見的惡性腫瘤之一，其發病率僅次于肺癌和胃癌，居于第3位[1]。隨著我國飲食結構的改變，近年來其發病有逐年增長的趨勢，且手術切除為其最主要的治療手段[1]。在我國，約70.0%～75.0%的直腸癌為低位直腸癌（距肛緣<7 cm），位于腹膜返折以下[2]。低位直腸癌的手術方式也在不斷地演變，2007年，Holm等提出了一種新的直腸癌手術方式——肛提肌外腹會陰聯合切除術（extra-levator abdominoperineal excision，ELAPE），成為外科界討論的熱點[3]。現筆者對這一新術式在手術操作上的優勢、對低位直腸癌腫瘤學效果的影響、手術會陰部重建、對泌尿生殖系統的影響等方面作一綜述。
1 ELAPE的提出
直腸癌的手術方式分為兩種，一種是保肛手術，另一種是腹會陰聯合切除術（abdominoperineal resection，APR）等非保肛手術。APR由Miles于1908年提出[4]，100多年來被作為直腸癌的標準術式廣泛應用于臨床。但直腸癌行APR后的局部復發率仍可達10.0%～20.0%，5年生存率僅為50.0%～60.0%；即使已行根治性手術，術后仍有50.0%的患者死于局部復發和轉移[5]。1982年，英國醫生Heald等[6]首次提出了全直腸系膜切除（total mesorectum excision，TME）原則，即同時切除直腸周圍的脂肪、血管和淋巴組織。自TME原則廣泛應用于臨床后，直腸癌術后的局部復發率已從12.0%～20.0%降至4.0%左右，且明顯提高了直腸癌患者的生存率[7]。但對于低位直腸癌，即使遵循了TME原則，與前切除術（anterior resection，AR）相比，APR的環周切緣（circumferential resection margin，CRM）陽性率和腫瘤局部復發率仍然較高，5年生存率仍相對較低[8]。傳統APR后局部復發率較高的主要原因是腫瘤CRM陽性率高 [9]。CRM陽性率高的主要原因是，APR時盆腔的解剖平面隨直腸系膜內收到達肛管上方，其會陰部操作則切斷緊貼直腸的肛提肌、與盆腔手術平面匯合，從而在標本上形成狹窄的“外科腰”，而不能行保肛手術的直腸癌恰好發生在該狹窄部位。由于此部位缺少直腸系膜覆蓋，容易引起術中腫瘤周圍組織的切除量不足，導致腫瘤的CRM陽性率升高，甚至在解剖過程中發生直腸或者腫瘤組織穿孔。2007年，Holm等首次報道了對直腸癌行ELAPE，將直腸周圍組織連同肛提肌行擴大切除[3]。ELAPE能顯著降低直腸癌術后的CRM陽性率、術中腸管穿孔率以及腫瘤穿孔率[10-11]。
2 ELAPE的優勢
2.1 手術過程中充分顯露視野
傳統APR全程均采用膀胱截石位，在進行會陰部操作時，多數是在非直視下完成的；且其以手指為引導，手術視野欠佳，難度較大。此外，分離直腸前列腺間隙或直腸子宮陰道間隙的Denonvillier筋膜層時，由于體位原因完全不能直視。而ELAPE的手術過程分為兩個過程，一為腹腔內操作，二為會陰部操作。腹部操作時僅將直腸系膜于后方游離至尾骨水平，不將直腸系膜從肛提肌分離；前方在男性止于精囊腺，在女性止于子宮頸。會陰部操作時采取俯臥折刀位，荷包縫合肛門，并環繞肛門做梭形切口，向上至骶尾部；在肛門外括約肌皮下部外側緣分離、環周解剖出肛提肌，找到兩側肛提肌，沿肛提肌下緣向外上方解剖達盆腔側壁；將尾骨和Waldeyer筋膜切除，從直腸后方突入盆腔，沿盆壁從后向前切斷兩側肛提肌[12]；再將標本拖出盆腔，在直視下將直腸自前列腺或陰道后壁分離。
2.2 明顯降低標本CRM陽性率、術中直腸穿孔率和腫瘤組織穿孔率
病理學研究[13]顯示，傳統APR的CRM陽性率較高，導致直腸癌局部復發率高，且預后不良。CRM陽性率是衡量直腸癌預后的重要指標[14]。另外，傳統APR術中的直腸穿孔率較高，這也是影響其療效的一個因素[15]。國外學者[16]發現，ELAPE和傳統APR的CRM陽性率分別為12.0%和36.5%，術中直腸穿孔率分別為0和12.8%。Stelzner等[17]通過對1997～2010年期間其所實施的46例APR與28例ELAPE療效的比較，發現兩者的術中直腸穿孔率分別為15.2%和0 （P=0.040），CRM陽性率分別為4.9%和0 （P=0.511）。West等[18]比較了ELAPE （176例）與APR （124例）的療效，結果發現，與APR相比，ELAPE可明顯降低CRM陽性率和術中直腸穿孔率，使CRM陽性率從49.6%降低至20.3% （P<0.001），使術中直腸穿孔率從28.2%降低至8.2% （P<0.001）。Yu等[19]對低位直腸癌患者行ELAPE和APR的療效進行了Meta分析（ELAPE組496例，APR組453例），結果發現，ELAPE組的CRM陽性率（RR=0.44，95% CI：0.34～0.56，P<0.000 01）、術中直腸穿孔率（RR=0.34，95% CI：0.21～0.54，P<0.000 01）以及局部復發率（RR=0.32，95% CI：0.14～0.74，P=0.008）均低于APR組。Martijnse等[20]和宋楓等[21]的研究也均顯示，ELAPE在降低CRM陽性率及術中直腸穿孔率方面均較傳統APR更具優勢。因CRM陽性率是判斷低位直腸癌局部復發率和總體生存率的重要指標[22]，因此上述研究結果提示，ELAPE可明顯降低低位直腸癌的局部復發率。
2.3 提高低位直腸癌患者術后的生活質量
考慮ELAPE后巨大會陰部缺損以及左下腹部永久性造口的存在，不得不對其術后生存質量進行研究。Vaughan-Shaw等[23]對13例行ELAPE的低位直腸癌患者進行了生活質量研究，其以歐洲癌癥研究與治療組織的生命質量測定量表（QLQ-C30與QLQ-CR29）對患者進行了生活質量評價，結果顯示，ELAPE后患者顯示出了較高的整體健康狀況（平均90.8分），其生理（平均91.3分） 及心理狀態（平均98.3分）均良好，社會功能（平均100分） 也未受到明顯影響。另外，有學者[24]對30例行ELAPE的低位直腸癌患者進行了7～46個月的生活質量評估，發現ELAPE后患者的生活質量并不低于行傳統APR者。可見，這一術式對低位直腸癌患者的術后生活質量并未造成不良影響。
3 會陰部巨大缺損的修補——會陰重建
傳統APR手術會陰切口一期閉合后會陰切口感染和切口裂開的發生率分別為35.0%和66.0%；如果術前進行了放射治療，這一比例會進一步增高[3]。而ELAPE要切除更多的直腸周圍組織，會形成更大的會陰部缺損，而如果僅僅以脂肪組織以及皮膚覆蓋如此巨大的會陰部缺損，有可能會大大增加會陰部創面并發癥的發生，如切口裂開、切口不愈合、切口延遲愈合、會陰疝等。近幾年來，標準的盆底重建大多應用取自腹直肌、股薄肌或臀大肌的肌皮瓣。Nelson等[25]以臀大肌作為皮瓣，對19例行ELAPE的直腸癌患者的盆腔巨大缺損進行了修補，術后會陰切口并發癥發生率為42.0%，而通過腹直肌皮瓣進行修補的會陰切口并發癥發生率為15.0%。另一研究[26]也顯示，腹直肌皮瓣在會陰部缺損的修補中具有較大優勢。但游離皮瓣的操作大大延長了手術時間，增加了手術創面及皮瓣供應區域創面的并發癥[27]。國內Han等[28]首先提出了采用人類脫細胞真皮基質（human acellular dermal matrix，HADM）進行會陰部缺損的修補，此顯著降低了手術難度，修補后患者會陰部傷口并發癥的發生率很低，且術后臥床時間短，患者可盡早下床活動[29]；但缺點是增加了生物材料的費用，并偶有生物材料相關并發癥發生，如手術后局部血腫及會陰部疼痛。后來，Vaughan-Shaw等[30]提出了一種新的會陰部缺損修補方式，即采用網膜成形術與生物學補片相結合的方式修補會陰，取得了良好的手術效果，縮短了手術時間，降低了會陰切口并發癥發生率。另外，子宮具有血運豐富、自身具有抗感染能力、罕有發生裂開等特點，對于具有完整子宮的女性，可以以子宮來修補會陰部缺損。此法具有操作簡單、易學、實用、節省手術時間、節約費用等特點，且經實踐證實其效果良好[31]。
4 ELAPE后的并發癥及其應對措施
4.1 泌尿生殖系統功能障礙
自ELAPE提出后，一直困擾著眾多外科醫師的一個難題就是泌尿生殖系統功能障礙。ELAPE后盆腔相關并發癥的發生率是傳統APR的2倍，主要以性功能以及排尿功能障礙為主[18]。Welsch等 [24]以QLQ-CR30以及QLQ-CR29調查問卷對30例行ELAPE的直腸癌患者進行調查后發現，患者術后出現泌尿生殖系統功能障礙的平均分較高，其中尿頻為48.1分，尿失禁為30.5分，陽痿為79.1分。另一研究[23]以同樣問卷調查了30例行ELAPE的直腸癌患者，結果顯示，患者存在中度尿頻（平均37.5分），男性患者具有明顯的勃起功能障礙（平均75.0分）。這提示該手術在切除更多盆腔內組織的同時，有可能增加盆腔自主神經損傷的發生率。因此，術中注意保護盆腔自主神經，對于減少泌尿生殖系統相關并發癥的發生具有重要意義。在會陰部操作時，容易受損的與泌尿生殖相關的神經有3處[32]。第一處為包括海綿體神經在內的自主神經。該神經位于直腸-前列腺間隙，而前列腺的后外側與Denonvillier筋膜交織，如若手術過程中過于靠近前列腺進行游離，將有可能損傷該神經，引起勃起功能障礙。第二處為位于坐骨直腸窩側壁、走行于肛提肌與坐骨直腸窩側壁交角處的陰部神經終末支。如果完全在起始部切除肛提肌，則易造成該神經的損傷。第三處是肛管前方、位于會陰淺橫肌和會陰體后方的陰部神經分支。
4.2 術后會陰部疼痛
術后會陰部疼痛是ELAPE后患者最常見的并發癥，國內Han等[33]通過比較直腸癌患者行ELAPE（35例）和傳統APR（32例）的療效后發現，ELAPE后會陰部疼痛的發生率明顯升高（P<0.001）。會陰部疼痛的發生考慮與生物學補片的應用、術中尾骨的切除以及直腸周圍組織的擴大切除有關。生物學補片被固定于盆壁并長時間置于體內，可引起非感染性炎癥反應。已有研究[34]顯示，以生物學補片對傳統APR后的盆底缺損進行修復后，其長期慢性會陰疼痛的發生率高達54.5%。另外，會陰部手術時盡量減少尾骨的切除可減少會陰部疼痛的發生。發生會陰部疼痛的患者可口服非甾體類抗炎藥，嚴重者需口服阿片類藥物。
5 小結與展望
我國是直腸癌的好發國家，尤其是低位直腸癌，約占我國直腸癌總發病率的70.0% [2]。在傳統APR的基礎上，ELAPE的提出使低位不能保留肛門的直腸癌患者的術后生存率有了明顯提高。這種擴大的直腸周圍組織切除可明顯降低術中直腸穿孔率和CRM陽性率，從而降低直腸癌的局部復發率，提高術后生存率及延長生存時間。對于低位直腸癌患者，ELAPE是一種有效的、具有與APR相同安全性的術式，未來將可以替代傳統的APR手術，在臨床上得以廣泛應用[35]。
直腸癌是我國常見的惡性腫瘤之一，其發病率僅次于肺癌和胃癌，居于第3位[1]。隨著我國飲食結構的改變，近年來其發病有逐年增長的趨勢，且手術切除為其最主要的治療手段[1]。在我國，約70.0%～75.0%的直腸癌為低位直腸癌（距肛緣<7 cm），位于腹膜返折以下[2]。低位直腸癌的手術方式也在不斷地演變，2007年，Holm等提出了一種新的直腸癌手術方式——肛提肌外腹會陰聯合切除術（extra-levator abdominoperineal excision，ELAPE），成為外科界討論的熱點[3]。現筆者對這一新術式在手術操作上的優勢、對低位直腸癌腫瘤學效果的影響、手術會陰部重建、對泌尿生殖系統的影響等方面作一綜述。
1 ELAPE的提出
直腸癌的手術方式分為兩種，一種是保肛手術，另一種是腹會陰聯合切除術（abdominoperineal resection，APR）等非保肛手術。APR由Miles于1908年提出[4]，100多年來被作為直腸癌的標準術式廣泛應用于臨床。但直腸癌行APR后的局部復發率仍可達10.0%～20.0%，5年生存率僅為50.0%～60.0%；即使已行根治性手術，術后仍有50.0%的患者死于局部復發和轉移[5]。1982年，英國醫生Heald等[6]首次提出了全直腸系膜切除（total mesorectum excision，TME）原則，即同時切除直腸周圍的脂肪、血管和淋巴組織。自TME原則廣泛應用于臨床后，直腸癌術后的局部復發率已從12.0%～20.0%降至4.0%左右，且明顯提高了直腸癌患者的生存率[7]。但對于低位直腸癌，即使遵循了TME原則，與前切除術（anterior resection，AR）相比，APR的環周切緣（circumferential resection margin，CRM）陽性率和腫瘤局部復發率仍然較高，5年生存率仍相對較低[8]。傳統APR后局部復發率較高的主要原因是腫瘤CRM陽性率高 [9]。CRM陽性率高的主要原因是，APR時盆腔的解剖平面隨直腸系膜內收到達肛管上方，其會陰部操作則切斷緊貼直腸的肛提肌、與盆腔手術平面匯合，從而在標本上形成狹窄的“外科腰”，而不能行保肛手術的直腸癌恰好發生在該狹窄部位。由于此部位缺少直腸系膜覆蓋，容易引起術中腫瘤周圍組織的切除量不足，導致腫瘤的CRM陽性率升高，甚至在解剖過程中發生直腸或者腫瘤組織穿孔。2007年，Holm等首次報道了對直腸癌行ELAPE，將直腸周圍組織連同肛提肌行擴大切除[3]。ELAPE能顯著降低直腸癌術后的CRM陽性率、術中腸管穿孔率以及腫瘤穿孔率[10-11]。
2 ELAPE的優勢
2.1 手術過程中充分顯露視野
傳統APR全程均采用膀胱截石位，在進行會陰部操作時，多數是在非直視下完成的；且其以手指為引導，手術視野欠佳，難度較大。此外，分離直腸前列腺間隙或直腸子宮陰道間隙的Denonvillier筋膜層時，由于體位原因完全不能直視。而ELAPE的手術過程分為兩個過程，一為腹腔內操作，二為會陰部操作。腹部操作時僅將直腸系膜于后方游離至尾骨水平，不將直腸系膜從肛提肌分離；前方在男性止于精囊腺，在女性止于子宮頸。會陰部操作時采取俯臥折刀位，荷包縫合肛門，并環繞肛門做梭形切口，向上至骶尾部；在肛門外括約肌皮下部外側緣分離、環周解剖出肛提肌，找到兩側肛提肌，沿肛提肌下緣向外上方解剖達盆腔側壁；將尾骨和Waldeyer筋膜切除，從直腸后方突入盆腔，沿盆壁從后向前切斷兩側肛提肌[12]；再將標本拖出盆腔，在直視下將直腸自前列腺或陰道后壁分離。
2.2 明顯降低標本CRM陽性率、術中直腸穿孔率和腫瘤組織穿孔率
病理學研究[13]顯示，傳統APR的CRM陽性率較高，導致直腸癌局部復發率高，且預后不良。CRM陽性率是衡量直腸癌預后的重要指標[14]。另外，傳統APR術中的直腸穿孔率較高，這也是影響其療效的一個因素[15]。國外學者[16]發現，ELAPE和傳統APR的CRM陽性率分別為12.0%和36.5%，術中直腸穿孔率分別為0和12.8%。Stelzner等[17]通過對1997～2010年期間其所實施的46例APR與28例ELAPE療效的比較，發現兩者的術中直腸穿孔率分別為15.2%和0 （P=0.040），CRM陽性率分別為4.9%和0 （P=0.511）。West等[18]比較了ELAPE （176例）與APR （124例）的療效，結果發現，與APR相比，ELAPE可明顯降低CRM陽性率和術中直腸穿孔率，使CRM陽性率從49.6%降低至20.3% （P<0.001），使術中直腸穿孔率從28.2%降低至8.2% （P<0.001）。Yu等[19]對低位直腸癌患者行ELAPE和APR的療效進行了Meta分析（ELAPE組496例，APR組453例），結果發現，ELAPE組的CRM陽性率（RR=0.44，95% CI：0.34～0.56，P<0.000 01）、術中直腸穿孔率（RR=0.34，95% CI：0.21～0.54，P<0.000 01）以及局部復發率（RR=0.32，95% CI：0.14～0.74，P=0.008）均低于APR組。Martijnse等[20]和宋楓等[21]的研究也均顯示，ELAPE在降低CRM陽性率及術中直腸穿孔率方面均較傳統APR更具優勢。因CRM陽性率是判斷低位直腸癌局部復發率和總體生存率的重要指標[22]，因此上述研究結果提示，ELAPE可明顯降低低位直腸癌的局部復發率。
2.3 提高低位直腸癌患者術后的生活質量
考慮ELAPE后巨大會陰部缺損以及左下腹部永久性造口的存在，不得不對其術后生存質量進行研究。Vaughan-Shaw等[23]對13例行ELAPE的低位直腸癌患者進行了生活質量研究，其以歐洲癌癥研究與治療組織的生命質量測定量表（QLQ-C30與QLQ-CR29）對患者進行了生活質量評價，結果顯示，ELAPE后患者顯示出了較高的整體健康狀況（平均90.8分），其生理（平均91.3分） 及心理狀態（平均98.3分）均良好，社會功能（平均100分） 也未受到明顯影響。另外，有學者[24]對30例行ELAPE的低位直腸癌患者進行了7～46個月的生活質量評估，發現ELAPE后患者的生活質量并不低于行傳統APR者。可見，這一術式對低位直腸癌患者的術后生活質量并未造成不良影響。
3 會陰部巨大缺損的修補——會陰重建
傳統APR手術會陰切口一期閉合后會陰切口感染和切口裂開的發生率分別為35.0%和66.0%；如果術前進行了放射治療，這一比例會進一步增高[3]。而ELAPE要切除更多的直腸周圍組織，會形成更大的會陰部缺損，而如果僅僅以脂肪組織以及皮膚覆蓋如此巨大的會陰部缺損，有可能會大大增加會陰部創面并發癥的發生，如切口裂開、切口不愈合、切口延遲愈合、會陰疝等。近幾年來，標準的盆底重建大多應用取自腹直肌、股薄肌或臀大肌的肌皮瓣。Nelson等[25]以臀大肌作為皮瓣，對19例行ELAPE的直腸癌患者的盆腔巨大缺損進行了修補，術后會陰切口并發癥發生率為42.0%，而通過腹直肌皮瓣進行修補的會陰切口并發癥發生率為15.0%。另一研究[26]也顯示，腹直肌皮瓣在會陰部缺損的修補中具有較大優勢。但游離皮瓣的操作大大延長了手術時間，增加了手術創面及皮瓣供應區域創面的并發癥[27]。國內Han等[28]首先提出了采用人類脫細胞真皮基質（human acellular dermal matrix，HADM）進行會陰部缺損的修補，此顯著降低了手術難度，修補后患者會陰部傷口并發癥的發生率很低，且術后臥床時間短，患者可盡早下床活動[29]；但缺點是增加了生物材料的費用，并偶有生物材料相關并發癥發生，如手術后局部血腫及會陰部疼痛。后來，Vaughan-Shaw等[30]提出了一種新的會陰部缺損修補方式，即采用網膜成形術與生物學補片相結合的方式修補會陰，取得了良好的手術效果，縮短了手術時間，降低了會陰切口并發癥發生率。另外，子宮具有血運豐富、自身具有抗感染能力、罕有發生裂開等特點，對于具有完整子宮的女性，可以以子宮來修補會陰部缺損。此法具有操作簡單、易學、實用、節省手術時間、節約費用等特點，且經實踐證實其效果良好[31]。
4 ELAPE后的并發癥及其應對措施
4.1 泌尿生殖系統功能障礙
自ELAPE提出后，一直困擾著眾多外科醫師的一個難題就是泌尿生殖系統功能障礙。ELAPE后盆腔相關并發癥的發生率是傳統APR的2倍，主要以性功能以及排尿功能障礙為主[18]。Welsch等 [24]以QLQ-CR30以及QLQ-CR29調查問卷對30例行ELAPE的直腸癌患者進行調查后發現，患者術后出現泌尿生殖系統功能障礙的平均分較高，其中尿頻為48.1分，尿失禁為30.5分，陽痿為79.1分。另一研究[23]以同樣問卷調查了30例行ELAPE的直腸癌患者，結果顯示，患者存在中度尿頻（平均37.5分），男性患者具有明顯的勃起功能障礙（平均75.0分）。這提示該手術在切除更多盆腔內組織的同時，有可能增加盆腔自主神經損傷的發生率。因此，術中注意保護盆腔自主神經，對于減少泌尿生殖系統相關并發癥的發生具有重要意義。在會陰部操作時，容易受損的與泌尿生殖相關的神經有3處[32]。第一處為包括海綿體神經在內的自主神經。該神經位于直腸-前列腺間隙，而前列腺的后外側與Denonvillier筋膜交織，如若手術過程中過于靠近前列腺進行游離，將有可能損傷該神經，引起勃起功能障礙。第二處為位于坐骨直腸窩側壁、走行于肛提肌與坐骨直腸窩側壁交角處的陰部神經終末支。如果完全在起始部切除肛提肌，則易造成該神經的損傷。第三處是肛管前方、位于會陰淺橫肌和會陰體后方的陰部神經分支。
4.2 術后會陰部疼痛
術后會陰部疼痛是ELAPE后患者最常見的并發癥，國內Han等[33]通過比較直腸癌患者行ELAPE（35例）和傳統APR（32例）的療效后發現，ELAPE后會陰部疼痛的發生率明顯升高（P<0.001）。會陰部疼痛的發生考慮與生物學補片的應用、術中尾骨的切除以及直腸周圍組織的擴大切除有關。生物學補片被固定于盆壁并長時間置于體內，可引起非感染性炎癥反應。已有研究[34]顯示，以生物學補片對傳統APR后的盆底缺損進行修復后，其長期慢性會陰疼痛的發生率高達54.5%。另外，會陰部手術時盡量減少尾骨的切除可減少會陰部疼痛的發生。發生會陰部疼痛的患者可口服非甾體類抗炎藥，嚴重者需口服阿片類藥物。
5 小結與展望
我國是直腸癌的好發國家，尤其是低位直腸癌，約占我國直腸癌總發病率的70.0% [2]。在傳統APR的基礎上，ELAPE的提出使低位不能保留肛門的直腸癌患者的術后生存率有了明顯提高。這種擴大的直腸周圍組織切除可明顯降低術中直腸穿孔率和CRM陽性率，從而降低直腸癌的局部復發率，提高術后生存率及延長生存時間。對于低位直腸癌患者，ELAPE是一種有效的、具有與APR相同安全性的術式，未來將可以替代傳統的APR手術，在臨床上得以廣泛應用[35]。