引用本文： 朱信強, 丁闖, 張明, 蘇小虎, 陳焰. 腹腔鏡下經皮腹膜外疝囊高位結扎術治療學齡前兒童腹股溝斜疝的臨床效果分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(3): 348-350. doi: 10.7507/1007-9424.20150093 復制
腹股溝疝是外科常見病，因年齡不同，治療方式方法也不同[1]。學齡前兒童腹股溝疝在臨床中尤為常見，而且多為腹股溝斜疝[2]。腹股溝斜疝的治療根本是采取疝囊高位結扎[3]，目前國內大多采用傳統經腹橫紋切口手術及腹腔鏡疝囊高位結扎術。隨著腹腔鏡技術的不斷演變，腹腔鏡下經皮腹膜外疝囊高位結扎術因具有創傷小、恢復快、術后并發癥少及住院時間短的特點[4-5]，在臨床上得到了廣泛應用。筆者所在醫院2014年1～12月期間收治了53例學齡前兒童腹股溝斜疝患者，均行腹腔鏡下經皮腹膜外疝囊高位結扎術，取得了較好的臨床效果，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：①學齡前兒童，年齡大于12個月；②術前彩超檢查明確為初發單側或雙側腹股溝疝；③無腹部手術史；④血液學指標檢查結果無異常。排除標準：①行急診手術的患兒；②合并精索囊腫、鞘膜積液及隱睪者；③具有其他疾病史者，如上呼吸道感染。共回顧性收集符合標準的患兒53例，其中男35例，女18例；年齡12～61個月，平均26.5個月；均無基礎疾病。術前行彩超檢查診斷為單側42例，雙側11例，均為腹股溝斜疝；Ⅰ型41例，Ⅱ型10例，Ⅲ型2例。
1.2 手術方法
所有患兒均行氣管插管、全麻，術前禁食、排空膀胱。體位取頭低足高仰臥位（30°）。建立臍孔自然通道后，以血管鉗分離后進入腹腔，再置入5 mm Trocar和5 mm腹腔鏡鏡頭；建立CO2氣腹，壓力為8～10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。于臍水平線左側、腹直肌外緣處建立1個操作孔，置入3 mm Trocar，放入操作鉗以協助操作。先在腹腔鏡下觀察腹股溝區，明確疝環口（圖 1），同時檢查對側，以明確是否有隱匿疝。然后在患側內環體表投影中心處以尖刀片取2 mm長的小切口，自該小切口刺入自制的硬膜外帶線針（7號縫線，1-0），應注意避開腹壁下血管，刺入腹腔（圖 2）。退針至腹膜外，與腹腔內操作鉗相配合，從內環口上方約1 cm處腹膜外潛行分離、縫合內環口內側腹膜半周（圖 3），女性患兒將子宮圓韌帶縫合在內。再以操作鉗拉住硬膜針口所帶的7號縫線，退出帶線針，將7號縫線留在腹腔內。從同一戳孔再次刺入帶線的硬膜外帶線針，縫合內環口外側腹膜，于與內側交接處刺入腹腔；采用操作鉗拉出針口外線，形成圈套，將內環口內側、腹腔中的尾線置入圈套中；然后退針，將內側半線帶出體表，完成內環口的縫合（圖 4）[6]。擠壓疝囊，將疝囊內氣液體擠入腹腔，收緊內環口線、打結，線結縛在戳孔皮下，內環即被關閉。探查對側，若對側有隱匿疝，可同時處理。最后解除氣腹，退出腹腔鏡，縫合臍孔。
圖1
示內環口 ? ?圖 2 示穿刺針刺入腹腔 ? ?圖 3 示縫合內環口半周 ? ?圖 4 示縫合內環口1周
1.3 結果
本組53例患兒均順利度過手術，無中轉手術病例。手術時間11～14 min、（11.35±2.11）min；術中出血5～10 mL、（7.00±3.15）mL。術中發現對側隱匿疝8例，以同法處理，均獲成功。囑患兒在麻醉清醒6 h后開始進食，適當活動。術后2例患兒出現陰囊腫脹，考慮為疝囊積氣，但張力不高，未給予特殊處理，2 d后自行吸收；其他無積血、積液、腹痛等并發癥發生。所有患兒均恢復良好，痊愈出院，住院時間2～3 d，中位數為2.6 d。術后53例患兒均獲訪，隨訪時間3～6個月，中位數為4.5個月。隨訪期間無復發病例，1例單側腹股溝斜疝患兒對側發生新發疝。
2 討論
學齡前兒童疝是一種僅需行單純疝囊高位結扎術的疾病，不需要行疝修補術[7]。基于該理論，腹腔鏡下治療小兒疝成為可能，而經皮腹膜外行疝囊的高位結扎能達到和傳統手術一樣的治療效果，且安全性高[8-10]。處理疝囊頸部的方法多樣，國外有學者[11-12]報道，腹腔鏡下治療小兒疝時，采用疝囊頸部高位結扎、腹腔內頸部切開重新縫合及自體組織鏡下加強縫合的治療效果相當，提示經皮腹膜外疝囊高位結扎具有操作簡便和臨床效果確切的治療優勢。本組患兒均行腹腔鏡下經皮腹膜外疝囊高位結扎術，結果手術時間較短，術中出血少，術后住院時間短，提示其效果較好。
腹腔鏡的微創優點不僅僅是縮短了手術切口，而且也減小了患者的機體組織損傷。傳統小切口開放手術可對腹股溝結構造成破壞，尤其是破壞肌肉和神經，導致術后疼痛明顯[13-14]，且是術后疝復發的潛在因素，小兒腹股溝疝術后的復發率達到1.0%～2.5%[15]，而腹腔鏡技術可有效避免這些問題。文獻[16-17]報道，腹腔鏡治療腹股溝疝的復發率接近于0，本組患兒隨訪期間均無復發。同時，腹腔鏡術中可清楚看到疝囊，還可發現對側的隱匿疝[18]，本組術中發現對側隱匿疝8例（19.0%）。此外，文獻[19]報道，剝離疝囊后導致的陰囊血腫發生率約為10.0%，且易損傷男性患兒的輸精管和附睪，術后睪丸萎縮的發生率為0.5%～1.0%。而腹腔鏡經皮腹膜外疝囊高位結扎術中無需剝離疝囊，進一步減少了陰囊血腫的發生，本組術后僅2例發生陰囊腫脹。
然而，腹腔鏡手術應用于兒童具有一定的局限性。兒童不同于成人，其腹腔容積小，若腹腔壓力過高，超出兒童承受范圍，會引起很多并發癥[20]，如高碳酸血癥、腹腔高壓等；此外，還可影響患兒的呼吸功能，引起氣道壓力增高，導致肺損傷等。由于氣腹壓對小兒的呼吸和循環系統均有干擾，術中常需加深麻醉以抑制心血管反應，導致術后蘇醒時間延長。研究[21-22]表明，在全身麻醉狀態下應用低劑量氯胺酮可減輕CO2氣腹壓損傷和炎癥反應。但本組患兒均在全麻下行腹腔鏡手術，氣腹壓力為8～10 mm Hg，結果手術均順利，無中轉開腹手術病例，提示在嚴格控制適應證條件下，對學齡前兒童腹股溝斜疝采用腹腔鏡下經皮腹膜外疝囊高位結扎術較安全。
綜上所述，筆者建議，對學齡前兒童腹股溝斜疝采用腹腔鏡下經皮腹膜外疝囊高位結扎術是有利的，其手術操作簡便，治療效果確切。同時，在施行該術時能更好地觀察對側以發現隱匿疝，給予一并處理，避免了再次住院手術，提高了住院經濟效益比，值得臨床推廣普及。
腹股溝疝是外科常見病，因年齡不同，治療方式方法也不同[1]。學齡前兒童腹股溝疝在臨床中尤為常見，而且多為腹股溝斜疝[2]。腹股溝斜疝的治療根本是采取疝囊高位結扎[3]，目前國內大多采用傳統經腹橫紋切口手術及腹腔鏡疝囊高位結扎術。隨著腹腔鏡技術的不斷演變，腹腔鏡下經皮腹膜外疝囊高位結扎術因具有創傷小、恢復快、術后并發癥少及住院時間短的特點[4-5]，在臨床上得到了廣泛應用。筆者所在醫院2014年1～12月期間收治了53例學齡前兒童腹股溝斜疝患者，均行腹腔鏡下經皮腹膜外疝囊高位結扎術，取得了較好的臨床效果，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：①學齡前兒童，年齡大于12個月；②術前彩超檢查明確為初發單側或雙側腹股溝疝；③無腹部手術史；④血液學指標檢查結果無異常。排除標準：①行急診手術的患兒；②合并精索囊腫、鞘膜積液及隱睪者；③具有其他疾病史者，如上呼吸道感染。共回顧性收集符合標準的患兒53例，其中男35例，女18例；年齡12～61個月，平均26.5個月；均無基礎疾病。術前行彩超檢查診斷為單側42例，雙側11例，均為腹股溝斜疝；Ⅰ型41例，Ⅱ型10例，Ⅲ型2例。
1.2 手術方法
所有患兒均行氣管插管、全麻，術前禁食、排空膀胱。體位取頭低足高仰臥位（30°）。建立臍孔自然通道后，以血管鉗分離后進入腹腔，再置入5 mm Trocar和5 mm腹腔鏡鏡頭；建立CO2氣腹，壓力為8～10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。于臍水平線左側、腹直肌外緣處建立1個操作孔，置入3 mm Trocar，放入操作鉗以協助操作。先在腹腔鏡下觀察腹股溝區，明確疝環口（圖 1），同時檢查對側，以明確是否有隱匿疝。然后在患側內環體表投影中心處以尖刀片取2 mm長的小切口，自該小切口刺入自制的硬膜外帶線針（7號縫線，1-0），應注意避開腹壁下血管，刺入腹腔（圖 2）。退針至腹膜外，與腹腔內操作鉗相配合，從內環口上方約1 cm處腹膜外潛行分離、縫合內環口內側腹膜半周（圖 3），女性患兒將子宮圓韌帶縫合在內。再以操作鉗拉住硬膜針口所帶的7號縫線，退出帶線針，將7號縫線留在腹腔內。從同一戳孔再次刺入帶線的硬膜外帶線針，縫合內環口外側腹膜，于與內側交接處刺入腹腔；采用操作鉗拉出針口外線，形成圈套，將內環口內側、腹腔中的尾線置入圈套中；然后退針，將內側半線帶出體表，完成內環口的縫合（圖 4）[6]。擠壓疝囊，將疝囊內氣液體擠入腹腔，收緊內環口線、打結，線結縛在戳孔皮下，內環即被關閉。探查對側，若對側有隱匿疝，可同時處理。最后解除氣腹，退出腹腔鏡，縫合臍孔。
圖1
示內環口 ? ?圖 2 示穿刺針刺入腹腔 ? ?圖 3 示縫合內環口半周 ? ?圖 4 示縫合內環口1周
1.3 結果
本組53例患兒均順利度過手術，無中轉手術病例。手術時間11～14 min、（11.35±2.11）min；術中出血5～10 mL、（7.00±3.15）mL。術中發現對側隱匿疝8例，以同法處理，均獲成功。囑患兒在麻醉清醒6 h后開始進食，適當活動。術后2例患兒出現陰囊腫脹，考慮為疝囊積氣，但張力不高，未給予特殊處理，2 d后自行吸收；其他無積血、積液、腹痛等并發癥發生。所有患兒均恢復良好，痊愈出院，住院時間2～3 d，中位數為2.6 d。術后53例患兒均獲訪，隨訪時間3～6個月，中位數為4.5個月。隨訪期間無復發病例，1例單側腹股溝斜疝患兒對側發生新發疝。
2 討論
學齡前兒童疝是一種僅需行單純疝囊高位結扎術的疾病，不需要行疝修補術[7]。基于該理論，腹腔鏡下治療小兒疝成為可能，而經皮腹膜外行疝囊的高位結扎能達到和傳統手術一樣的治療效果，且安全性高[8-10]。處理疝囊頸部的方法多樣，國外有學者[11-12]報道，腹腔鏡下治療小兒疝時，采用疝囊頸部高位結扎、腹腔內頸部切開重新縫合及自體組織鏡下加強縫合的治療效果相當，提示經皮腹膜外疝囊高位結扎具有操作簡便和臨床效果確切的治療優勢。本組患兒均行腹腔鏡下經皮腹膜外疝囊高位結扎術，結果手術時間較短，術中出血少，術后住院時間短，提示其效果較好。
腹腔鏡的微創優點不僅僅是縮短了手術切口，而且也減小了患者的機體組織損傷。傳統小切口開放手術可對腹股溝結構造成破壞，尤其是破壞肌肉和神經，導致術后疼痛明顯[13-14]，且是術后疝復發的潛在因素，小兒腹股溝疝術后的復發率達到1.0%～2.5%[15]，而腹腔鏡技術可有效避免這些問題。文獻[16-17]報道，腹腔鏡治療腹股溝疝的復發率接近于0，本組患兒隨訪期間均無復發。同時，腹腔鏡術中可清楚看到疝囊，還可發現對側的隱匿疝[18]，本組術中發現對側隱匿疝8例（19.0%）。此外，文獻[19]報道，剝離疝囊后導致的陰囊血腫發生率約為10.0%，且易損傷男性患兒的輸精管和附睪，術后睪丸萎縮的發生率為0.5%～1.0%。而腹腔鏡經皮腹膜外疝囊高位結扎術中無需剝離疝囊，進一步減少了陰囊血腫的發生，本組術后僅2例發生陰囊腫脹。
然而，腹腔鏡手術應用于兒童具有一定的局限性。兒童不同于成人，其腹腔容積小，若腹腔壓力過高，超出兒童承受范圍，會引起很多并發癥[20]，如高碳酸血癥、腹腔高壓等；此外，還可影響患兒的呼吸功能，引起氣道壓力增高，導致肺損傷等。由于氣腹壓對小兒的呼吸和循環系統均有干擾，術中常需加深麻醉以抑制心血管反應，導致術后蘇醒時間延長。研究[21-22]表明，在全身麻醉狀態下應用低劑量氯胺酮可減輕CO2氣腹壓損傷和炎癥反應。但本組患兒均在全麻下行腹腔鏡手術，氣腹壓力為8～10 mm Hg，結果手術均順利，無中轉開腹手術病例，提示在嚴格控制適應證條件下，對學齡前兒童腹股溝斜疝采用腹腔鏡下經皮腹膜外疝囊高位結扎術較安全。
綜上所述，筆者建議，對學齡前兒童腹股溝斜疝采用腹腔鏡下經皮腹膜外疝囊高位結扎術是有利的，其手術操作簡便，治療效果確切。同時，在施行該術時能更好地觀察對側以發現隱匿疝，給予一并處理，避免了再次住院手術，提高了住院經濟效益比，值得臨床推廣普及。
