引用本文： 高峰, 李榮江, 張晶銳, 邱振雄, 黃振華. 腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補術中3D補片免固定技術的臨床應用體會. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(3): 346-347. doi: 10.7507/1007-9424.20150092 復制
目前，以人工補片行無張力修補術已成為成人腹股溝疝治療的金標準[1]，而腹腔鏡腹股溝疝無張力修補術因其術后恢復快、復發率低等優點[2]，在臨床得到了廣泛推廣。全腹膜外疝修補法（TEP）不進入腹腔，是目前較推崇的腹腔鏡下腹股溝疝的修補方式[3]。傳統TEP手術采用二維補片，多需螺釘釘合，有血管神經損傷的風險。筆者所在醫院2011年1月至2013年6月期間應用3D補片免固定技術對96例腹股溝疝患者成功實施了腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補術，取得了滿意的效果，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組96例患者中，包括男78例，女18例；年齡25～65歲、（43.5±7.3）歲；術前均明確診斷為單側腹股溝疝，其中斜疝71例，直疝25例；患者均為初發疝，均無腹部手術史及手術禁忌證。根據中華外科學會疝與腹壁外科學組分型標準[4]，包括Ⅰ型18例，Ⅱ型65例，Ⅲ型13例。
1.2 手術方法
患者于全身麻醉成功后取頭低足高仰臥位，常規消毒鋪巾。按TEP常規方法[5]成功建立腹膜前間隙后，暴露恥骨聯合、恥骨梳韌帶、精索及疝囊，將疝囊從腹壁上分離下來（若疝囊分離困難，可橫斷疝囊并留置遠端疝囊），使“精索成分腹壁化”，暴露輸精管、精索血管及“危險三角”。分離過程中仔細操作，以免腹膜破裂而影響操作。將3D補片（大小為15.0 cm×10.0 cm，美國巴德公司）置入腹膜前間隙，補片不做精索剪孔。將其展平放置，標有“M”字樣的一端朝向恥骨結節，另一端指向髂前上棘，要求將恥骨肌孔完全覆蓋，一般內側越過中線，下方進入恥骨后間隙，外側覆蓋內環和精索并延伸至腰大肌表面。補片不固定，用無損傷鉗壓住補片的2個下角，直視下排去CO2，邊觀察邊退出鏡頭，保證補片的平整并使腹膜緊貼補片。囑患者術后3個月內避免劇烈活動。記錄患者的手術時間、術中出血量及術后并發癥發生情況，并隨訪患者的慢性疼痛、局部異物感及復發情況。
1.3 結果
本組96例患者均順利完成手術，無中轉開放手術病例。手術時間31～58 min、（37.6±4.3）min，術中出血5～25 mL、（10.9±2.7）mL。術后均未出現因固定補片而引起的神經血管損傷，也無陰囊血清腫、腹股溝區疼痛等其他并發癥發生。術后所有患者均痊愈出院，住院時間3～8 d、（4.0±0.3）d。術后96例患者均獲訪，隨訪時間均為1年。隨訪期間所有患者均未復發，均未發生補片感染、慢性疼痛、局部異物感等并發癥。
2 討論
目前對腹股溝疝主要有3種腹腔鏡下修補術式：腹腔內補片覆蓋法（IPOM）、經腹腹膜前修補法（TAPP）及TEP。歐洲疝學會的《成人腹股溝疝治療指南》指出，就腹腔鏡手術而言，TEP法最優[6]。TEP憑借其不進入腹腔、避免了腸粘連等優點，逐漸成為腹腔鏡下治療腹股溝疝的首選方法[7]。腹股溝疝修補材料包括聚丙烯材料、聚酯材料、生物材料等。聚丙烯材料具有較好的組織相容性和感染耐受性，是目前最常用的腹股溝疝修補材料[8]。目前在國內，補片常選用二維聚丙烯平片，但其在腹膜前間隙容易卷曲折疊，不易攤平及正確擺放，不僅延長了手術時間，還增加了因補片移位導致的復發率；且補片置入后多需固定，以防由于補片移位而導致的術后復發[9]。固定方式通常為螺釘固定[10]，但其具有損傷髂外血管、精索、生殖股神經和股外側皮神經的可能，導致出血、術后疼痛等[11-12]。以粘合劑固定補片避免了神經血管損傷的缺點，術后不會導致慢性疼痛的發生[13]；但其存在異物置入、血制品來源的纖維蛋白粘合劑可能造成感染等缺點，且使用醫用膠對手術區域術后感覺和功能的影響仍需進一步探究。
近年來，3D補片的研發及應用很好地彌補了聚丙烯二維平片的不足，三維立體成形是它最大的特點，其內寬外窄前凸的三維立體構造完全符合腹股溝區腹膜前間隙的解剖特點[14]。且其貼壁性能好，患者的術區異物感明顯減輕；補片的預成型設計使其具有一定的硬度，在手術中較平片更容易展平。采用3D補片免固定技術可以有效避免因補片固定帶來的神經及血管副損傷，可以明顯降低術后腹股溝區不適感和慢性疼痛的發生率。此外，與傳統補片螺釘固定技術相比，該方法具有操作簡便、手術時間短、出血量少等優點。本組患者的手術時間為（37.6±4.3）min，術中出血量為（10.9±2.7）mL，且隨訪期間未發生補片感染、慢性疼痛、局部異物感等并發癥，提示本技術可以簡化手術步驟，縮短手術時間，也避免了補片固定帶來的出血、疼痛等并發癥的發生。
筆者采用3D補片免固定技術有以下體會：① 腹膜前間隙的足夠分離是置入補片的前提[15]，如何建立腹膜前間隙、掌握腹膜前間隙的解剖結構及補片的正確放置與固定尤為重要[16]。筆者認為，分離范圍不宜過大，否則容易造成補片移位。筆者在分離過程中，暴露恥骨結節、恥骨梳韌帶、髂恥束以及聯合肌腱，使3D補片展平后完整覆蓋恥骨肌孔即可。② 將3D補片卷曲后置入腹膜前間隙，注意凸面朝向前腹壁。補片內側有明顯的“M”標志，提示置放于內側。技術熟練后僅需1～2 min即可完成補片的放置。③術中放置好3D補片后將CO2氣體緩慢釋放，同時邊退鏡邊觀察，在直視下利用腹內壓及補片立體成型作用使補片固定于原位。
總之，在腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補術中采用3D補片免固定技術，可以有效避免因補片固定引起的血管神經副損傷；此外，該技術具有安全可靠、操作簡便、手術時間短、出血量少等優點，是一種值得推廣的腹腔鏡腹股溝疝修補方法。
目前，以人工補片行無張力修補術已成為成人腹股溝疝治療的金標準[1]，而腹腔鏡腹股溝疝無張力修補術因其術后恢復快、復發率低等優點[2]，在臨床得到了廣泛推廣。全腹膜外疝修補法（TEP）不進入腹腔，是目前較推崇的腹腔鏡下腹股溝疝的修補方式[3]。傳統TEP手術采用二維補片，多需螺釘釘合，有血管神經損傷的風險。筆者所在醫院2011年1月至2013年6月期間應用3D補片免固定技術對96例腹股溝疝患者成功實施了腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補術，取得了滿意的效果，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組96例患者中，包括男78例，女18例；年齡25～65歲、（43.5±7.3）歲；術前均明確診斷為單側腹股溝疝，其中斜疝71例，直疝25例；患者均為初發疝，均無腹部手術史及手術禁忌證。根據中華外科學會疝與腹壁外科學組分型標準[4]，包括Ⅰ型18例，Ⅱ型65例，Ⅲ型13例。
1.2 手術方法
患者于全身麻醉成功后取頭低足高仰臥位，常規消毒鋪巾。按TEP常規方法[5]成功建立腹膜前間隙后，暴露恥骨聯合、恥骨梳韌帶、精索及疝囊，將疝囊從腹壁上分離下來（若疝囊分離困難，可橫斷疝囊并留置遠端疝囊），使“精索成分腹壁化”，暴露輸精管、精索血管及“危險三角”。分離過程中仔細操作，以免腹膜破裂而影響操作。將3D補片（大小為15.0 cm×10.0 cm，美國巴德公司）置入腹膜前間隙，補片不做精索剪孔。將其展平放置，標有“M”字樣的一端朝向恥骨結節，另一端指向髂前上棘，要求將恥骨肌孔完全覆蓋，一般內側越過中線，下方進入恥骨后間隙，外側覆蓋內環和精索并延伸至腰大肌表面。補片不固定，用無損傷鉗壓住補片的2個下角，直視下排去CO2，邊觀察邊退出鏡頭，保證補片的平整并使腹膜緊貼補片。囑患者術后3個月內避免劇烈活動。記錄患者的手術時間、術中出血量及術后并發癥發生情況，并隨訪患者的慢性疼痛、局部異物感及復發情況。
1.3 結果
本組96例患者均順利完成手術，無中轉開放手術病例。手術時間31～58 min、（37.6±4.3）min，術中出血5～25 mL、（10.9±2.7）mL。術后均未出現因固定補片而引起的神經血管損傷，也無陰囊血清腫、腹股溝區疼痛等其他并發癥發生。術后所有患者均痊愈出院，住院時間3～8 d、（4.0±0.3）d。術后96例患者均獲訪，隨訪時間均為1年。隨訪期間所有患者均未復發，均未發生補片感染、慢性疼痛、局部異物感等并發癥。
2 討論
目前對腹股溝疝主要有3種腹腔鏡下修補術式：腹腔內補片覆蓋法（IPOM）、經腹腹膜前修補法（TAPP）及TEP。歐洲疝學會的《成人腹股溝疝治療指南》指出，就腹腔鏡手術而言，TEP法最優[6]。TEP憑借其不進入腹腔、避免了腸粘連等優點，逐漸成為腹腔鏡下治療腹股溝疝的首選方法[7]。腹股溝疝修補材料包括聚丙烯材料、聚酯材料、生物材料等。聚丙烯材料具有較好的組織相容性和感染耐受性，是目前最常用的腹股溝疝修補材料[8]。目前在國內，補片常選用二維聚丙烯平片，但其在腹膜前間隙容易卷曲折疊，不易攤平及正確擺放，不僅延長了手術時間，還增加了因補片移位導致的復發率；且補片置入后多需固定，以防由于補片移位而導致的術后復發[9]。固定方式通常為螺釘固定[10]，但其具有損傷髂外血管、精索、生殖股神經和股外側皮神經的可能，導致出血、術后疼痛等[11-12]。以粘合劑固定補片避免了神經血管損傷的缺點，術后不會導致慢性疼痛的發生[13]；但其存在異物置入、血制品來源的纖維蛋白粘合劑可能造成感染等缺點，且使用醫用膠對手術區域術后感覺和功能的影響仍需進一步探究。
近年來，3D補片的研發及應用很好地彌補了聚丙烯二維平片的不足，三維立體成形是它最大的特點，其內寬外窄前凸的三維立體構造完全符合腹股溝區腹膜前間隙的解剖特點[14]。且其貼壁性能好，患者的術區異物感明顯減輕；補片的預成型設計使其具有一定的硬度，在手術中較平片更容易展平。采用3D補片免固定技術可以有效避免因補片固定帶來的神經及血管副損傷，可以明顯降低術后腹股溝區不適感和慢性疼痛的發生率。此外，與傳統補片螺釘固定技術相比，該方法具有操作簡便、手術時間短、出血量少等優點。本組患者的手術時間為（37.6±4.3）min，術中出血量為（10.9±2.7）mL，且隨訪期間未發生補片感染、慢性疼痛、局部異物感等并發癥，提示本技術可以簡化手術步驟，縮短手術時間，也避免了補片固定帶來的出血、疼痛等并發癥的發生。
筆者采用3D補片免固定技術有以下體會：① 腹膜前間隙的足夠分離是置入補片的前提[15]，如何建立腹膜前間隙、掌握腹膜前間隙的解剖結構及補片的正確放置與固定尤為重要[16]。筆者認為，分離范圍不宜過大，否則容易造成補片移位。筆者在分離過程中，暴露恥骨結節、恥骨梳韌帶、髂恥束以及聯合肌腱，使3D補片展平后完整覆蓋恥骨肌孔即可。② 將3D補片卷曲后置入腹膜前間隙，注意凸面朝向前腹壁。補片內側有明顯的“M”標志，提示置放于內側。技術熟練后僅需1～2 min即可完成補片的放置。③術中放置好3D補片后將CO2氣體緩慢釋放，同時邊退鏡邊觀察，在直視下利用腹內壓及補片立體成型作用使補片固定于原位。
總之，在腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補術中采用3D補片免固定技術，可以有效避免因補片固定引起的血管神經副損傷；此外，該技術具有安全可靠、操作簡便、手術時間短、出血量少等優點，是一種值得推廣的腹腔鏡腹股溝疝修補方法。