引用本文： 姚俊超, 郭大偉, 姜堃, 郭金帥, 孫文郁, 林琳, 梁健, 姜曉峰. 肝內膽管囊腺癌7例診治分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(3): 343-345. doi: 10.7507/1007-9424.20150091 復制
肝內膽管囊腺癌（biliary cystadenocarcinoma，BCAC）為臨床發病率極低的肝臟惡性腫瘤，其發生率僅占肝臟惡性腫瘤的0.41% [1]。因其缺乏典型的臨床表現及影像學特征，常常導致誤診。隨著BCAC病例報道的增多、影像技術的發展以及臨床醫師的重視，越來越多的BCAC得到及時的診治。現回顧性分析筆者所在醫院于2000年4月至2013年7月期間收治的7例BCAC患者的臨床資料，報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
7例BCAC患者中，男2例，女5例；年齡34～68歲，平均53.7歲；均無肝炎及肝硬變病史。6例表現為右、上腹部疼痛和（或）包塊，1例無癥狀；2例發熱，其中1例伴有寒戰；病程0～108個月，平均16.7個月。術前7例患者的甲胎蛋白（AFP）均正常，5例血清糖類抗原125（CA-125）及19-9（CA19-9）均升高，2例癌胚抗原（CEA）輕度升高，2例轉氨酶及總膽紅素均升高。彩超、CT（圖 1）或MRI檢查示肝臟囊腫為5.0 cm×4.2 cm×3.0 cm~15.4 cm×12.5 cm×8.7 cm大，平均10.2 cm×8.2 cm×5.7 cm大；1例為單房囊腫，6例為多房囊腫，囊內壁均附有乳頭狀瘤結節（表 1）。術前均診斷為肝臟占位，經術后病理學檢查確診（圖 2）。
圖1
CT增強掃描示肝右葉有一囊實性混合密度影，囊壁均勻增強，壁瘤結節顯示清楚 ? ?圖 2 顯微鏡下見囊壁襯柱狀上皮，細胞正常極性消失，其內可見核分裂相（HE ×200）
1.2 治療及隨訪結果
7例患者中有6例行手術治療，其中4例行半肝切除術，且肝切緣距離腫瘤組織邊緣大于1.0 cm；1例行囊壁完整切除術；1例因腫瘤侵及肝門行囊壁大部分切除術。余1例患者因腫物較大（14.0 cm×9.8 cm×7.2 cm）、壓破肝門、侵及血管并伴有肝內外多發轉移，行彩超引導下的肝臟穿刺囊內積液引流、囊壁穿刺活檢術，并于囊內注射無水乙醇（表 1）。術后7例患者均無并發癥發生。7例患者的囊壁厚薄不均，質韌，囊內壁可見乳頭狀物向囊內突起；囊內有黏稠液體，其顏色、混濁度及黏稠度隨具體情況而異：5例見囊內出血，內含咖啡色血凝塊；1例見囊腔與肝內膽管相通，內可見膽汁樣黏性液體，1例為黃白色黏性渾濁液；囊壁襯柱狀上皮或復層上皮，細胞極性消失，胞漿豐富，細胞核深染，可見核分裂相（圖 2）。3例見癌組織向囊壁外肝組織浸潤生長（浸潤型），其中2例伴有肝門和（或）肝外淋巴結轉移；4例癌組織局限于囊壁內（非浸潤型）。術后7例患者獲訪7～60個月，中位數為33.2個月。隨訪期間死亡3例（均為浸潤型），余4例至隨訪截止時仍存活。
表1
7例BCAC患者的診治資料
2 討論
肝內BCAC較為罕見，主要發生在50～60歲中年人群中，女性約占75% [2-3]。本組患者的男女比為2∶5，平均年齡為53.7歲。其組織學來源主要有三類：一是于肝內膽管形成的原發性惡性腫瘤，二是由肝內囊腺瘤癌變而來，三是由肝內膽管囊性擴張癥、肝囊腫等先天性肝內膽管畸形發生癌變而來[4]。肝內BCAC的病理學特點為單房性或多房性病變，囊腔通常較大，囊壁厚薄不均，囊內壁多不光滑。當囊內發生出血時，囊內會出現咖啡色血塊；當囊腔與肝內膽管相通時，囊內的液體可變為膽汁樣黏稠液體。本組7例患者中囊內合并出血者5例，合并肝內膽管相通者1例。根據其癌細胞是否局限于囊壁內，Nakajima等 [5]將其分為浸潤型和非浸潤型兩種亞型：非浸潤型多見于女性，行外科手術后獲得的生存時間較長；而浸潤型即使行手術切除，預后也較差，生存時間相對較短。本組7例患者中有4例為非浸潤型，3例生存時間均將超過5年，1例至隨訪截止時已存活16個月，且多為女性；而3例浸潤型患者的生存時間最長僅為18個月。
BCAC通常表現為以下臨床特征：①多發生在中年女性；②生長緩慢，病程較長，本組中最長為9年；③多為不伴有發熱或黃疸的右上腹疼痛和不適；④可為伴有黃疸的右上腹囊性占位或腫物；⑤影像學檢查示肝臟囊性腫物，壁內可附著單個或多個乳頭狀瘤結節，CT增強掃描見囊壁均勻增強，壁瘤結節顯示清楚[2, 6-11]。有學者[12]認為，肝臟的囊性病變合并CA-125及CA19-9升高能更好地診斷該病。本組7例患者均經病理學檢查證實為肝內BCAC，其中5例CA-125及CA19-9水平均明顯高于正常。因此筆者認為，血清CA-125及CA19-9水平有助于肝內BCAC的診斷，其也可能是BCAC手術預后的重要指標。
外科手術治療仍是肝內BCAC最有效的治療手段，根治性手術切除對延長生存期具有重要的作用[13-14]。應根據具體情況選擇腫物完整切除術或腫物大部分切除術，行根治性手術或囊壁完整切除術時均應切除腫瘤周圍1～2 cm正常肝組織[15]。本組5例完整切除囊壁的患者中，4例行半肝切除者（非浸潤型）的肝切緣距離腫瘤組織邊緣均大于1.0 cm，預后較好，至隨訪截止時均存活；1例因術后發生復發及轉移而行放化療等治療，術后存活時間為18個月。因該病對放化療均不敏感，放化療僅對不能行完整手術的患者施行，以防止復發或轉移。肝穿刺引流、硬化劑或無水乙醇注射等治療因容易引起種植轉移而應該盡量避免，本組患者中僅1例因腫物大、壓破癥狀明顯并伴肝內外多發轉移而行肝臟穿刺囊內積液引流、囊壁穿刺活檢術，術后存活時間僅為7個月。
總之，肝內BCAC缺乏特異的臨床表現及診斷方法，診斷主要依靠肝臟穿刺活檢及術后病理學檢查。但若表現為長時間的右上腹疼痛、右上腹囊性腫物及影像學檢查提示肝臟囊性病變時，尤其是伴隨著CA-125及CA19-9水平升高時，應考慮該病。如確診該病，早期積極的手術治療具有良好的效果，可有效延長生存時間。
肝內膽管囊腺癌（biliary cystadenocarcinoma，BCAC）為臨床發病率極低的肝臟惡性腫瘤，其發生率僅占肝臟惡性腫瘤的0.41% [1]。因其缺乏典型的臨床表現及影像學特征，常常導致誤診。隨著BCAC病例報道的增多、影像技術的發展以及臨床醫師的重視，越來越多的BCAC得到及時的診治。現回顧性分析筆者所在醫院于2000年4月至2013年7月期間收治的7例BCAC患者的臨床資料，報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
7例BCAC患者中，男2例，女5例；年齡34～68歲，平均53.7歲；均無肝炎及肝硬變病史。6例表現為右、上腹部疼痛和（或）包塊，1例無癥狀；2例發熱，其中1例伴有寒戰；病程0～108個月，平均16.7個月。術前7例患者的甲胎蛋白（AFP）均正常，5例血清糖類抗原125（CA-125）及19-9（CA19-9）均升高，2例癌胚抗原（CEA）輕度升高，2例轉氨酶及總膽紅素均升高。彩超、CT（圖 1）或MRI檢查示肝臟囊腫為5.0 cm×4.2 cm×3.0 cm~15.4 cm×12.5 cm×8.7 cm大，平均10.2 cm×8.2 cm×5.7 cm大；1例為單房囊腫，6例為多房囊腫，囊內壁均附有乳頭狀瘤結節（表 1）。術前均診斷為肝臟占位，經術后病理學檢查確診（圖 2）。
圖1
CT增強掃描示肝右葉有一囊實性混合密度影，囊壁均勻增強，壁瘤結節顯示清楚 ? ?圖 2 顯微鏡下見囊壁襯柱狀上皮，細胞正常極性消失，其內可見核分裂相（HE ×200）
1.2 治療及隨訪結果
7例患者中有6例行手術治療，其中4例行半肝切除術，且肝切緣距離腫瘤組織邊緣大于1.0 cm；1例行囊壁完整切除術；1例因腫瘤侵及肝門行囊壁大部分切除術。余1例患者因腫物較大（14.0 cm×9.8 cm×7.2 cm）、壓破肝門、侵及血管并伴有肝內外多發轉移，行彩超引導下的肝臟穿刺囊內積液引流、囊壁穿刺活檢術，并于囊內注射無水乙醇（表 1）。術后7例患者均無并發癥發生。7例患者的囊壁厚薄不均，質韌，囊內壁可見乳頭狀物向囊內突起；囊內有黏稠液體，其顏色、混濁度及黏稠度隨具體情況而異：5例見囊內出血，內含咖啡色血凝塊；1例見囊腔與肝內膽管相通，內可見膽汁樣黏性液體，1例為黃白色黏性渾濁液；囊壁襯柱狀上皮或復層上皮，細胞極性消失，胞漿豐富，細胞核深染，可見核分裂相（圖 2）。3例見癌組織向囊壁外肝組織浸潤生長（浸潤型），其中2例伴有肝門和（或）肝外淋巴結轉移；4例癌組織局限于囊壁內（非浸潤型）。術后7例患者獲訪7～60個月，中位數為33.2個月。隨訪期間死亡3例（均為浸潤型），余4例至隨訪截止時仍存活。
表1
7例BCAC患者的診治資料
2 討論
肝內BCAC較為罕見，主要發生在50～60歲中年人群中，女性約占75% [2-3]。本組患者的男女比為2∶5，平均年齡為53.7歲。其組織學來源主要有三類：一是于肝內膽管形成的原發性惡性腫瘤，二是由肝內囊腺瘤癌變而來，三是由肝內膽管囊性擴張癥、肝囊腫等先天性肝內膽管畸形發生癌變而來[4]。肝內BCAC的病理學特點為單房性或多房性病變，囊腔通常較大，囊壁厚薄不均，囊內壁多不光滑。當囊內發生出血時，囊內會出現咖啡色血塊；當囊腔與肝內膽管相通時，囊內的液體可變為膽汁樣黏稠液體。本組7例患者中囊內合并出血者5例，合并肝內膽管相通者1例。根據其癌細胞是否局限于囊壁內，Nakajima等 [5]將其分為浸潤型和非浸潤型兩種亞型：非浸潤型多見于女性，行外科手術后獲得的生存時間較長；而浸潤型即使行手術切除，預后也較差，生存時間相對較短。本組7例患者中有4例為非浸潤型，3例生存時間均將超過5年，1例至隨訪截止時已存活16個月，且多為女性；而3例浸潤型患者的生存時間最長僅為18個月。
BCAC通常表現為以下臨床特征：①多發生在中年女性；②生長緩慢，病程較長，本組中最長為9年；③多為不伴有發熱或黃疸的右上腹疼痛和不適；④可為伴有黃疸的右上腹囊性占位或腫物；⑤影像學檢查示肝臟囊性腫物，壁內可附著單個或多個乳頭狀瘤結節，CT增強掃描見囊壁均勻增強，壁瘤結節顯示清楚[2, 6-11]。有學者[12]認為，肝臟的囊性病變合并CA-125及CA19-9升高能更好地診斷該病。本組7例患者均經病理學檢查證實為肝內BCAC，其中5例CA-125及CA19-9水平均明顯高于正常。因此筆者認為，血清CA-125及CA19-9水平有助于肝內BCAC的診斷，其也可能是BCAC手術預后的重要指標。
外科手術治療仍是肝內BCAC最有效的治療手段，根治性手術切除對延長生存期具有重要的作用[13-14]。應根據具體情況選擇腫物完整切除術或腫物大部分切除術，行根治性手術或囊壁完整切除術時均應切除腫瘤周圍1～2 cm正常肝組織[15]。本組5例完整切除囊壁的患者中，4例行半肝切除者（非浸潤型）的肝切緣距離腫瘤組織邊緣均大于1.0 cm，預后較好，至隨訪截止時均存活；1例因術后發生復發及轉移而行放化療等治療，術后存活時間為18個月。因該病對放化療均不敏感，放化療僅對不能行完整手術的患者施行，以防止復發或轉移。肝穿刺引流、硬化劑或無水乙醇注射等治療因容易引起種植轉移而應該盡量避免，本組患者中僅1例因腫物大、壓破癥狀明顯并伴肝內外多發轉移而行肝臟穿刺囊內積液引流、囊壁穿刺活檢術，術后存活時間僅為7個月。
總之，肝內BCAC缺乏特異的臨床表現及診斷方法，診斷主要依靠肝臟穿刺活檢及術后病理學檢查。但若表現為長時間的右上腹疼痛、右上腹囊性腫物及影像學檢查提示肝臟囊性病變時，尤其是伴隨著CA-125及CA19-9水平升高時，應考慮該病。如確診該病，早期積極的手術治療具有良好的效果，可有效延長生存時間。
