引用本文： 楊孫虎, 侯軍麗, 阿不都斯木, 阿合提別克·塔布斯, 鄭建忠, 馬博, 任菲. 腹腔鏡手術時CO2氣腹和體位對老年直腸癌患者循環功能的影響. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(3): 331-334. doi: 10.7507/1007-9424.20150088 復制
目前，在直腸癌的治療方面，腹腔鏡手術已取得與開腹手術相似的5年生存率，而且在手術出血量、腸道功能恢復時間、住院時間、止痛藥物用量等方面均具有明顯的優勢，已成為治療直腸癌推薦的手術方法[1-6]。隨著我國老齡化社會的來臨，直腸癌患者中中老年人所占的比例越來越高[7]。與年輕人相比，老年患者常伴有全身慢性疾病，手術耐受性較差。尤其是腹腔鏡手術中需要建立CO2氣腹和特殊體位（頭高腳低、膀胱截石位），可能對老年患者的循環功能產生更大的影響。因此，筆者回顧性分析了48例老年直腸癌患者（≥60歲）的臨床資料，探討了腹腔鏡手術時CO2氣腹和體位對老年直腸癌患者循環功能的影響。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性收集2011年6月至2014年4月期間在上海交通大學醫學院附屬第三人民醫院和新疆醫科大學第二附屬醫院行腹腔鏡根治術的48例老年直腸癌患者，排除心肺等臟器功能不全、不能耐受手術者。所有患者術前心功能分級即紐約心臟病學會（NYHA） 分級[8]均為Ⅰ~Ⅱ級，其中Ⅰ級22例，Ⅱ級26例。本組患者均簽署了知情同意書。48例患者中，男28例，女20例；年齡60～89歲，平均年齡為68歲；直腸乙狀結腸交界處癌5例，直腸上段癌20例，直腸下段癌23例；癌灶下緣距肛門4～15 cm，平均8 cm；行骶前切除術（Dixon術） 40例，行腹會陰聯合切除術（Miles術） 8例，所有病例均經術后病理學檢查確診；手術時間120～180 min，平均138 min。
1.2 腹腔鏡手術時的CO2氣腹建立和患者體位
患者行氣管內插管、全麻，取膀胱截石位，呼吸機采用控制通氣模式，氣管插管完畢后行橈動脈及頸內靜脈穿刺。采用“5孔法”操作，其中臍孔為腹腔鏡觀察孔。采用全自動氣腹機緩慢進氣、建立CO2氣腹后改為快速進氣模式，維持腹內壓為13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）左右。探查完畢腹腔后，取頭高足低位（20°左右）、小腸不進入盆腔即可，必要時隨時調回正常平臥位。行常規腹腔鏡手術操作。
1.3 檢測指標
采用Bene View T5監護儀監測麻醉前（T1），麻醉后（T2），建立氣腹后（T3），擺放頭低足高位后（T4），手術開始后30（T5）、60（T6）、90（T7）及120 min（T8）時的心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）及平均動脈壓（MAP）；采用flotrac/vigileo連續心排量監護儀監測各時點的心輸出量（CO）、心臟指數（CI）及中心靜脈壓（CVP），并進行動脈血氣分析〔包括pH、動脈血氧分壓（PaO2）及動脈血CO2分壓（PaCO2）〕。
1.4 統計學方法
采用SPSS 13.0統計學軟件進行數據分析。計量資料采用均數±標準差（
2 結果
重復測量資料的方差分析結果顯示，HR、SBP、DBP、MAP、CO、CI、pH、PaO2及PaCO2的時間效應均無統計學意義（P>0.05），提示隨時間延長上述指標的變化不大；而CVP的時間效應具有統計學意義（P<0.05），與T1和T2時間點比較，T7和T8時間點的CVP值均較高（P<0.05），其余時間點兩兩比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 1。
表1
8個時點的血液動力學參數結果（n=48，3 討論
自1991年Jacobs等[9]首次開展腹腔鏡直腸癌手術以來，世界各國的專家迅速開展了腹腔鏡治療直腸癌的臨床研究。經過了二十余年的實踐，發現與傳統開腹手術治療直腸癌相比，腹腔鏡手術在手術出血量、腸道功能恢復時間、住院時間和止痛藥物的用量方面更具優勢；其同樣可取得腫瘤近遠端切緣陰性的結果，且淋巴結清掃范圍和數目也可達到滿意的效果[10]。在直腸癌遠期療效方面，腹腔鏡手術不僅與開腹手術有著相似的5年生存率，而且其在保肛方面更具優勢[11]。因此，腹腔鏡手術治療直腸癌漸成為趨勢[12-13]。
腹腔鏡手術中需建立CO2氣腹，此可使膈肌上抬，從而影響肺的通氣和靜脈回流，可能引起血流動力學的波動，導致動脈血PaO2下降、PaCO2升高。這種變化對于老年患者的影響可能更大，尤其是心功能較差和伴有心臟疾病的老年患者，易引起心肌缺血、心肌梗塞、心功能衰竭等嚴重后果。有研究[14]報道，高齡患者行腹腔鏡手術時的血氣異常主要表現為酸堿失衡和電解質紊亂。也有研究[8]表明，CO2氣腹會對患者的循環功能造成影響，主要表現為DBP和CVP升高，而且其升高幅度與手術時間的長短相關。Kanwer等[15]認為，CO2氣腹會使腹內壓增加，回心血量減少，CO減少。此外，腹腔鏡直腸癌根治術時頭低足高位的擺放也可能影響患者的循環功能，同時存在CO2氣腹時可能影響更甚。Russo等[16]的研究發現，頭低足高位會導致每搏輸出量（SV）、CO和左室舒張末容積（LVEV） 增加。Falabella等[17]認為，頭低足高位主要導致SV增加；而頭低足高位同時建立CO2氣腹時，MAP、SV和主動脈直徑（AOD）明顯增高。AOD是心臟后負荷的一個重要指標，它的增高提示大動脈阻力升高。總之，腹腔鏡手術中建立CO2氣腹和頭低足高體位可能會引起老年直腸癌患者血流動力學的變化。
老年人由于機體組織代謝延緩、細胞的再生能力低及手術耐受性較差，且常伴有全身慢性疾病如心腦血管疾病、慢性肺部疾病等，術后容易出現循環功能衰竭，且手術并發癥發生率和死亡率隨著年齡的增加而呈上升趨勢[16-17]。因此，有必要研究腹腔鏡手術時體位和CO2氣腹對老年患者循環功能的影響。本組資料結果顯示，對老年直腸癌患者施行腹腔鏡手術時，隨著CO2氣腹的建立、頭低足高體位的擺放和手術時間的延長，HR、SBP、DBP、MAP、CO、CI、pH、PaO2及PaCO2的變化不大；隨著手術的進行，CVP有逐漸升高的趨勢，但只有在手術開始后90 min和120 min，與建立氣腹前的2個時間點相比，CVP的升高才有統計學意義，這主要是因心臟后負荷增加所致。因此，對于老年直腸癌患者來說，雖然CO2氣腹的建立和頭低足高體位的擺放對患者的CVP產生一定的影響，但其對其他循環功能指標的影響較小；且腹腔鏡手術與傳統開腹手術相比，不僅有著相似的腫瘤根治效果，且具有腸道功能恢復快、切口疼痛輕及住院時間短的優勢，此外還能減輕切口疼痛對呼吸功能的影響，并能減少長期臥床而引起的術后心肺并發癥等的發生[16, 18-19]。因此，老年患者不應成為腹腔鏡手術的禁忌，積極做好術前評估和基礎疾病的治療控制、加強圍手術期監護后，開展腹腔鏡手術比較安全[3, 20-24]。
本組資料結果顯示，隨著手術時間的延長，尤其是手術開始后90 min和120 min，老年患者的CVP會升高。因此，術者應具備嫻熟的手術技巧，術中盡可能地縮短CO2氣腹時間，盡可能降低CO2氣腹的壓力，根據需要隨時調整頭低足高體位，盡可能地縮短手術時間，以盡可能保障老年患者的安全。綜上所述，對于老年直腸癌患者實施腹腔鏡手術時，雖然隨著手術時間的延長，患者的CVP會逐漸升高，但其他循環功能指標的變化不大，因此在積極做好術前評估和基礎疾病的治療控制、加強圍手術期監護的前提下，腹腔鏡手術對于老年直腸癌患者來說是比較安全的。但本組患者的樣本量較少，其確切影響還需大樣本研究進一步驗證。
目前，在直腸癌的治療方面，腹腔鏡手術已取得與開腹手術相似的5年生存率，而且在手術出血量、腸道功能恢復時間、住院時間、止痛藥物用量等方面均具有明顯的優勢，已成為治療直腸癌推薦的手術方法[1-6]。隨著我國老齡化社會的來臨，直腸癌患者中中老年人所占的比例越來越高[7]。與年輕人相比，老年患者常伴有全身慢性疾病，手術耐受性較差。尤其是腹腔鏡手術中需要建立CO2氣腹和特殊體位（頭高腳低、膀胱截石位），可能對老年患者的循環功能產生更大的影響。因此，筆者回顧性分析了48例老年直腸癌患者（≥60歲）的臨床資料，探討了腹腔鏡手術時CO2氣腹和體位對老年直腸癌患者循環功能的影響。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性收集2011年6月至2014年4月期間在上海交通大學醫學院附屬第三人民醫院和新疆醫科大學第二附屬醫院行腹腔鏡根治術的48例老年直腸癌患者，排除心肺等臟器功能不全、不能耐受手術者。所有患者術前心功能分級即紐約心臟病學會（NYHA） 分級[8]均為Ⅰ~Ⅱ級，其中Ⅰ級22例，Ⅱ級26例。本組患者均簽署了知情同意書。48例患者中，男28例，女20例；年齡60～89歲，平均年齡為68歲；直腸乙狀結腸交界處癌5例，直腸上段癌20例，直腸下段癌23例；癌灶下緣距肛門4～15 cm，平均8 cm；行骶前切除術（Dixon術） 40例，行腹會陰聯合切除術（Miles術） 8例，所有病例均經術后病理學檢查確診；手術時間120～180 min，平均138 min。
1.2 腹腔鏡手術時的CO2氣腹建立和患者體位
患者行氣管內插管、全麻，取膀胱截石位，呼吸機采用控制通氣模式，氣管插管完畢后行橈動脈及頸內靜脈穿刺。采用“5孔法”操作，其中臍孔為腹腔鏡觀察孔。采用全自動氣腹機緩慢進氣、建立CO2氣腹后改為快速進氣模式，維持腹內壓為13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）左右。探查完畢腹腔后，取頭高足低位（20°左右）、小腸不進入盆腔即可，必要時隨時調回正常平臥位。行常規腹腔鏡手術操作。
1.3 檢測指標
采用Bene View T5監護儀監測麻醉前（T1），麻醉后（T2），建立氣腹后（T3），擺放頭低足高位后（T4），手術開始后30（T5）、60（T6）、90（T7）及120 min（T8）時的心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）及平均動脈壓（MAP）；采用flotrac/vigileo連續心排量監護儀監測各時點的心輸出量（CO）、心臟指數（CI）及中心靜脈壓（CVP），并進行動脈血氣分析〔包括pH、動脈血氧分壓（PaO2）及動脈血CO2分壓（PaCO2）〕。
1.4 統計學方法
采用SPSS 13.0統計學軟件進行數據分析。計量資料采用均數±標準差（
2 結果
重復測量資料的方差分析結果顯示，HR、SBP、DBP、MAP、CO、CI、pH、PaO2及PaCO2的時間效應均無統計學意義（P>0.05），提示隨時間延長上述指標的變化不大；而CVP的時間效應具有統計學意義（P<0.05），與T1和T2時間點比較，T7和T8時間點的CVP值均較高（P<0.05），其余時間點兩兩比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 1。
表1
8個時點的血液動力學參數結果（n=48，3 討論
自1991年Jacobs等[9]首次開展腹腔鏡直腸癌手術以來，世界各國的專家迅速開展了腹腔鏡治療直腸癌的臨床研究。經過了二十余年的實踐，發現與傳統開腹手術治療直腸癌相比，腹腔鏡手術在手術出血量、腸道功能恢復時間、住院時間和止痛藥物的用量方面更具優勢；其同樣可取得腫瘤近遠端切緣陰性的結果，且淋巴結清掃范圍和數目也可達到滿意的效果[10]。在直腸癌遠期療效方面，腹腔鏡手術不僅與開腹手術有著相似的5年生存率，而且其在保肛方面更具優勢[11]。因此，腹腔鏡手術治療直腸癌漸成為趨勢[12-13]。
腹腔鏡手術中需建立CO2氣腹，此可使膈肌上抬，從而影響肺的通氣和靜脈回流，可能引起血流動力學的波動，導致動脈血PaO2下降、PaCO2升高。這種變化對于老年患者的影響可能更大，尤其是心功能較差和伴有心臟疾病的老年患者，易引起心肌缺血、心肌梗塞、心功能衰竭等嚴重后果。有研究[14]報道，高齡患者行腹腔鏡手術時的血氣異常主要表現為酸堿失衡和電解質紊亂。也有研究[8]表明，CO2氣腹會對患者的循環功能造成影響，主要表現為DBP和CVP升高，而且其升高幅度與手術時間的長短相關。Kanwer等[15]認為，CO2氣腹會使腹內壓增加，回心血量減少，CO減少。此外，腹腔鏡直腸癌根治術時頭低足高位的擺放也可能影響患者的循環功能，同時存在CO2氣腹時可能影響更甚。Russo等[16]的研究發現，頭低足高位會導致每搏輸出量（SV）、CO和左室舒張末容積（LVEV） 增加。Falabella等[17]認為，頭低足高位主要導致SV增加；而頭低足高位同時建立CO2氣腹時，MAP、SV和主動脈直徑（AOD）明顯增高。AOD是心臟后負荷的一個重要指標，它的增高提示大動脈阻力升高。總之，腹腔鏡手術中建立CO2氣腹和頭低足高體位可能會引起老年直腸癌患者血流動力學的變化。
老年人由于機體組織代謝延緩、細胞的再生能力低及手術耐受性較差，且常伴有全身慢性疾病如心腦血管疾病、慢性肺部疾病等，術后容易出現循環功能衰竭，且手術并發癥發生率和死亡率隨著年齡的增加而呈上升趨勢[16-17]。因此，有必要研究腹腔鏡手術時體位和CO2氣腹對老年患者循環功能的影響。本組資料結果顯示，對老年直腸癌患者施行腹腔鏡手術時，隨著CO2氣腹的建立、頭低足高體位的擺放和手術時間的延長，HR、SBP、DBP、MAP、CO、CI、pH、PaO2及PaCO2的變化不大；隨著手術的進行，CVP有逐漸升高的趨勢，但只有在手術開始后90 min和120 min，與建立氣腹前的2個時間點相比，CVP的升高才有統計學意義，這主要是因心臟后負荷增加所致。因此，對于老年直腸癌患者來說，雖然CO2氣腹的建立和頭低足高體位的擺放對患者的CVP產生一定的影響，但其對其他循環功能指標的影響較小；且腹腔鏡手術與傳統開腹手術相比，不僅有著相似的腫瘤根治效果，且具有腸道功能恢復快、切口疼痛輕及住院時間短的優勢，此外還能減輕切口疼痛對呼吸功能的影響，并能減少長期臥床而引起的術后心肺并發癥等的發生[16, 18-19]。因此，老年患者不應成為腹腔鏡手術的禁忌，積極做好術前評估和基礎疾病的治療控制、加強圍手術期監護后，開展腹腔鏡手術比較安全[3, 20-24]。
本組資料結果顯示，隨著手術時間的延長，尤其是手術開始后90 min和120 min，老年患者的CVP會升高。因此，術者應具備嫻熟的手術技巧，術中盡可能地縮短CO2氣腹時間，盡可能降低CO2氣腹的壓力，根據需要隨時調整頭低足高體位，盡可能地縮短手術時間，以盡可能保障老年患者的安全。綜上所述，對于老年直腸癌患者實施腹腔鏡手術時，雖然隨著手術時間的延長，患者的CVP會逐漸升高，但其他循環功能指標的變化不大，因此在積極做好術前評估和基礎疾病的治療控制、加強圍手術期監護的前提下，腹腔鏡手術對于老年直腸癌患者來說是比較安全的。但本組患者的樣本量較少，其確切影響還需大樣本研究進一步驗證。
