引用本文： 陸宏偉, 張亞飛, 吉鴻, 王晉龍, 黎一鳴. 腹腔鏡胃癌D2根治術治療進展期胃癌的療效與安全性. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(3): 317-321. doi: 10.7507/1007-9424.20150085 復制
胃癌是導致人類因腫瘤死亡的重要疾病，其發病率高，嚴重威脅著人們的生命[1]。我國有超過80%的胃癌患者診斷時即為進展期胃癌，5年生存率僅為20%～30% [2]，根治性外科手術是臨床治愈進展期胃癌患者的唯一希望[3]。腹腔鏡技術以其微創優勢已廣泛應用于腹部外科的各種手術中，而對于進展期胃癌能否應用腹腔鏡手術治療，尚存在爭議[4-5]。筆者通過回顧性比較腹腔鏡與開腹胃癌D2根治術的淋巴結清掃數目等指標，探討了腹腔鏡胃癌D2根治術的療效與安全性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入標準：①超聲、胃鏡及CT檢查表明癌組織已侵入胃壁肌層或漿膜層，經術后病理學檢查確診為進展期胃癌；②術前相關檢查表明患者符合相應的手術指征，排除了手術禁忌證；③行胃癌D2根治術者。排除胃癌直徑>10 cm、腹腔粘連、腫瘤侵犯其他臟器、胃癌急癥手術、器官功能障礙、手術耐受不良等患者。最終納入筆者所在醫院2011年3月至2014年3月期間收治的217例進展期胃癌患者，其術式選擇的依據是患者的病情及其自主意愿。217例患者中，103例行腹腔鏡胃癌D2根治術（腹腔鏡組），114例行開腹胃癌D2根治術（開腹組）。2組患者的年齡、性別、TNM分期、腫瘤分化程度、腫瘤直徑、組織學類型、手術術式、合并疾病以及腹部手術史情況比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性（表 1），且2組患者的手術均由同一組醫生施行。
表1
2組患者的臨床病理特征比較
1.2 手術方法
1.2.1 腹腔鏡組
患者行氣管插管、全麻，取平臥分腿位。手術過程中手術醫師位于患者左側，醫護助理位于患者右側，腹腔鏡扶手位于患者雙腿間。行臍孔穿刺，向患者腹腔內注入CO2氣體，術中患者的氣腹壓維持在12～15 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）。于臍孔置入10 mm的套管針與鏡頭，探查腹腔。于左側腋前線肋緣下2 cm處置入10 mm Trocar為主操作孔，分別于患者的臍左側5 cm偏靠上1～2 cm、右側腋前線肋緣下2 cm、右側鎖骨中線與臍橫線交點偏上1～2 cm處做3個直徑規格為5 mm的輔操作孔。腹腔鏡胃癌D2根治術的實施參照《腹腔鏡胃癌手術操作指南（2007版）》[6]進行，同時行D2淋巴結清掃，淋巴結清掃按照《日本胃癌治療規約（第3版）》[7]的規定分組進行。腹腔鏡全胃切除術的清掃區域分為5個區域：①胃體大彎網膜區域；②胃竇幽門下區域；③胰腺上緣區域；④胃幽門上小網膜區域；⑤胃大彎脾門區域。按上述區域路徑順序、分步驟進行淋巴結清掃。完成淋巴結清掃后，取上腹部正中輔助切口（6～8 cm長），行全胃切除，取出切除標本，通過輔助切口完成相應的消化道重建術。遠端、近端胃切除根治術中淋巴結清掃工作的實施要點與全胃切除術相同。遠端胃切除根治術距幽門以遠約3 cm處離斷十二指腸，吻合方式采用畢Ⅱ式；近端胃切除根治術于賁門上方4 cm處切斷食管，距腫瘤5 cm處鉗夾大彎側胃體并切斷，行食管-胃后壁吻合。
1.2.2 開腹組
患者行氣管插管、全麻，取平臥位。于患者上腹部取15～20 cm長的正中繞臍切口，常規進腹，探查腹腔。根據腫瘤部位決定切除術式，同時行D2淋巴結清掃，清掃范圍及消化道重建方式同腹腔鏡組。術后2組患者腫瘤的TNM分期均按照2002年的《國際抗癌聯盟腫瘤分期標準（第6版）》 [8]進行。
1.3 觀察指標
選取2組患者的手術時間、術中出血量、近端切緣距離、遠端切緣距離、淋巴結清掃數目、切口長度、術后排氣時間、術后進食時間、鎮痛藥使用次數、自主下床活動時間、術后住院時間、術后并發癥發生率、手術費用、住院總費用、病死率及腫瘤復發或轉移作為主要觀察指標。
1.4 統計學方法
采用SPSS 13.0統計學軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（
2 結果
2.1 2組患者的術中指標比較結果
2組患者的手術時間、近端切緣距離、遠端切緣距離及淋巴結清掃數目比較差異均無統計學意義（P>0.05），但腹腔鏡組的術中出血量和切口長度少于（短于）開腹組（P<0.05），見表 2。
表2
2組患者的手術效果相關指標比較
2.2 2組患者的術后指標比較結果
腹腔鏡組的術后排氣時間、術后進食時間、自主下床活動時間、術后住院時間、鎮痛藥使用次數及術后總并發癥發生率均短于（少于或低于）開腹組（P<0.05），手術費用高于開腹組（P<0.05），但2組患者的住院總費用比較差異無統計學意義（P>0.05），見表 2。術后通過電話或上門隨訪，隨訪截止時間為2014年5月1日。其中腹腔鏡組全部獲訪，隨訪時間2～36個月，平均19個月；開腹組全部獲訪，隨訪時間2～36個月，平均19個月。隨訪期間，腹腔鏡組發生復發/轉移2例；開腹組發生復發/轉移3例，病死2例。2組患者的病死率和腫瘤復發/轉移率比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 2。
3 討論
腹腔鏡手術以其微創優勢已廣泛應用于腹部外科的各種手術中，其不僅是膽囊切除的標準術式，而且腹腔鏡結腸癌根治術也已被《美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）指南》[9]所推薦。1994年，日本Kitano等[10]完成了首例腹腔鏡胃癌根治術。隨著腔鏡技術的不斷發展和操作技術的不斷成熟，腹腔鏡早期胃癌根治術已取得了積極的療效，具有創傷小、痛苦少、出血少、微創等優點[11-15]。目前在日本，腹腔鏡手術已被《日本胃癌治療規范（2002年版）》 確定為ⅠA期胃癌的一種標準性治療方案[16]。而對于進展期胃癌，手術必須實施廣泛的胃周圍組織分離、徹底的淋巴結清掃以及安全有效的消化道重建，且操作層次相對更加復雜，手術難度也更高，能否應用腹腔鏡治療是一個存在爭議的問題[4-5]。其爭議的焦點主要集中在腹腔鏡下實施淋巴結清掃能否符合腫瘤根治的需求。1997年，Goh等[17]第1次將腹腔鏡胃癌D2根治術用于治療進展期胃癌，得到了良好的近期療效，且該術式技術上的安全性和可行性已被證實。Lee等[18]研究發現，腹腔鏡胃癌D2根治術的淋巴結清掃數量和同類型開腹手術比較差異不明顯。隨著腹腔鏡胃癌D2根治術技術的不斷成熟，近年來關于進展期胃癌患者采取腹腔鏡手術治療的報道也逐漸增多，取得了較大的進展[19-22]。但是，目前進展期胃癌治療方式的選擇仍然缺乏大宗性和前瞻性的臨床對照研究證據。
被廣泛認可的胃癌根治性切除的原則包括[23]：①整塊切除病灶；②切緣距腫瘤≥5 cm；③徹底清除淋巴結；④非接觸原則及消滅腹腔內游離的癌細胞。對進展期胃癌行腹腔鏡胃癌D2根治術的關鍵在于腹腔淋巴結清掃。因腹腔鏡具有良好的放大效果，鏡下能清晰地觀察到各解剖平面、病灶部位以及血管走行，有利于病灶切除及淋巴結的徹底清掃[24-25]。筆者所在醫院對行腹腔鏡與傳統開腹胃癌D2根治術的進展期胃癌手術病例進行了對照研究，旨在比較兩者對進展期胃癌的療效與安全性。結果顯示：①在術中指標方面，腹腔鏡組的術中出血量和切口長度與開腹組比較均較優（P<0.05），提示腹腔鏡組具有明顯的微創優勢；同時發現，腹腔鏡組的手術時間并未增加（P>0.05），提示隨著術者操作經驗以及熟練程度的增加，腹腔鏡手術能夠達到與開腹手術相似的手術時間；腹腔鏡組與開腹組的近端切緣距離、遠端切緣距離及淋巴結清掃數量相比差異均無統計學意義（P>0.05），提示腹腔鏡下清掃淋巴結能夠達到胃癌D2根治術的要求，甚至可能超過開腹清掃的程度，這與鏡下視野清晰及組織解剖結構清楚可辨有關。②在術后指標方面，腹腔鏡組的術后排氣時間、術后進食時間、鎮痛藥使用次數、自主下床活動時間、術后住院時間及術后總并發癥發生率均優于開腹組，充分說明了腹腔鏡胃癌D2根治術在減輕機體損傷和加快術后恢復進程方面均具有顯著的優勢。雖然腹腔鏡組的手術費用高于開腹組（P<0.05），但住院總費用的差異卻無統計學意義（P>0.05）。這些結果提示，相比于開腹胃癌D2根治術，腹腔鏡胃癌D2根治術可以縮短住院時間、減少鎮痛藥物應用，在治療進展期胃癌的過程中具有可行性，易于被患者接受，有利于廣泛開展。此外，本組隨訪結果顯示，腹腔鏡組與開腹組的胃癌病死率分別為0和1.8%，腫瘤轉移/復發率分別為1.9%和2.6%，2組比較差異均無統計學意義（P>0.05），說明進展期胃癌采用腹腔鏡治療，短期內其病死率和腫瘤轉移/復發率均不會增加。但由于本組患者的隨訪時間有限，需要進一步延長隨訪時間，方能為腹腔鏡胃癌D2根治術的發展提供更可靠的依據。
綜上所述，本組資料結果顯示，與開腹胃癌D2根治術相比，腹腔鏡胃癌D2根治術具有創傷更小和恢復更快的優點，且淋巴結清掃可達到與傳統開腹手術相似的水平；在短時期內，腹腔鏡胃癌D2根治術不會顯著增加病死率與腫瘤轉移/復發率。這說明腹腔鏡胃癌D2根治術是可行的，符合腫瘤根治的原則，但其遠期療效的評價尚需要高級別的循證醫學證據。
胃癌是導致人類因腫瘤死亡的重要疾病，其發病率高，嚴重威脅著人們的生命[1]。我國有超過80%的胃癌患者診斷時即為進展期胃癌，5年生存率僅為20%～30% [2]，根治性外科手術是臨床治愈進展期胃癌患者的唯一希望[3]。腹腔鏡技術以其微創優勢已廣泛應用于腹部外科的各種手術中，而對于進展期胃癌能否應用腹腔鏡手術治療，尚存在爭議[4-5]。筆者通過回顧性比較腹腔鏡與開腹胃癌D2根治術的淋巴結清掃數目等指標，探討了腹腔鏡胃癌D2根治術的療效與安全性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入標準：①超聲、胃鏡及CT檢查表明癌組織已侵入胃壁肌層或漿膜層，經術后病理學檢查確診為進展期胃癌；②術前相關檢查表明患者符合相應的手術指征，排除了手術禁忌證；③行胃癌D2根治術者。排除胃癌直徑>10 cm、腹腔粘連、腫瘤侵犯其他臟器、胃癌急癥手術、器官功能障礙、手術耐受不良等患者。最終納入筆者所在醫院2011年3月至2014年3月期間收治的217例進展期胃癌患者，其術式選擇的依據是患者的病情及其自主意愿。217例患者中，103例行腹腔鏡胃癌D2根治術（腹腔鏡組），114例行開腹胃癌D2根治術（開腹組）。2組患者的年齡、性別、TNM分期、腫瘤分化程度、腫瘤直徑、組織學類型、手術術式、合并疾病以及腹部手術史情況比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性（表 1），且2組患者的手術均由同一組醫生施行。
表1
2組患者的臨床病理特征比較
1.2 手術方法
1.2.1 腹腔鏡組
患者行氣管插管、全麻，取平臥分腿位。手術過程中手術醫師位于患者左側，醫護助理位于患者右側，腹腔鏡扶手位于患者雙腿間。行臍孔穿刺，向患者腹腔內注入CO2氣體，術中患者的氣腹壓維持在12～15 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）。于臍孔置入10 mm的套管針與鏡頭，探查腹腔。于左側腋前線肋緣下2 cm處置入10 mm Trocar為主操作孔，分別于患者的臍左側5 cm偏靠上1～2 cm、右側腋前線肋緣下2 cm、右側鎖骨中線與臍橫線交點偏上1～2 cm處做3個直徑規格為5 mm的輔操作孔。腹腔鏡胃癌D2根治術的實施參照《腹腔鏡胃癌手術操作指南（2007版）》[6]進行，同時行D2淋巴結清掃，淋巴結清掃按照《日本胃癌治療規約（第3版）》[7]的規定分組進行。腹腔鏡全胃切除術的清掃區域分為5個區域：①胃體大彎網膜區域；②胃竇幽門下區域；③胰腺上緣區域；④胃幽門上小網膜區域；⑤胃大彎脾門區域。按上述區域路徑順序、分步驟進行淋巴結清掃。完成淋巴結清掃后，取上腹部正中輔助切口（6～8 cm長），行全胃切除，取出切除標本，通過輔助切口完成相應的消化道重建術。遠端、近端胃切除根治術中淋巴結清掃工作的實施要點與全胃切除術相同。遠端胃切除根治術距幽門以遠約3 cm處離斷十二指腸，吻合方式采用畢Ⅱ式；近端胃切除根治術于賁門上方4 cm處切斷食管，距腫瘤5 cm處鉗夾大彎側胃體并切斷，行食管-胃后壁吻合。
1.2.2 開腹組
患者行氣管插管、全麻，取平臥位。于患者上腹部取15～20 cm長的正中繞臍切口，常規進腹，探查腹腔。根據腫瘤部位決定切除術式，同時行D2淋巴結清掃，清掃范圍及消化道重建方式同腹腔鏡組。術后2組患者腫瘤的TNM分期均按照2002年的《國際抗癌聯盟腫瘤分期標準（第6版）》 [8]進行。
1.3 觀察指標
選取2組患者的手術時間、術中出血量、近端切緣距離、遠端切緣距離、淋巴結清掃數目、切口長度、術后排氣時間、術后進食時間、鎮痛藥使用次數、自主下床活動時間、術后住院時間、術后并發癥發生率、手術費用、住院總費用、病死率及腫瘤復發或轉移作為主要觀察指標。
1.4 統計學方法
采用SPSS 13.0統計學軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（
2 結果
2.1 2組患者的術中指標比較結果
2組患者的手術時間、近端切緣距離、遠端切緣距離及淋巴結清掃數目比較差異均無統計學意義（P>0.05），但腹腔鏡組的術中出血量和切口長度少于（短于）開腹組（P<0.05），見表 2。
表2
2組患者的手術效果相關指標比較
2.2 2組患者的術后指標比較結果
腹腔鏡組的術后排氣時間、術后進食時間、自主下床活動時間、術后住院時間、鎮痛藥使用次數及術后總并發癥發生率均短于（少于或低于）開腹組（P<0.05），手術費用高于開腹組（P<0.05），但2組患者的住院總費用比較差異無統計學意義（P>0.05），見表 2。術后通過電話或上門隨訪，隨訪截止時間為2014年5月1日。其中腹腔鏡組全部獲訪，隨訪時間2～36個月，平均19個月；開腹組全部獲訪，隨訪時間2～36個月，平均19個月。隨訪期間，腹腔鏡組發生復發/轉移2例；開腹組發生復發/轉移3例，病死2例。2組患者的病死率和腫瘤復發/轉移率比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 2。
3 討論
腹腔鏡手術以其微創優勢已廣泛應用于腹部外科的各種手術中，其不僅是膽囊切除的標準術式，而且腹腔鏡結腸癌根治術也已被《美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）指南》[9]所推薦。1994年，日本Kitano等[10]完成了首例腹腔鏡胃癌根治術。隨著腔鏡技術的不斷發展和操作技術的不斷成熟，腹腔鏡早期胃癌根治術已取得了積極的療效，具有創傷小、痛苦少、出血少、微創等優點[11-15]。目前在日本，腹腔鏡手術已被《日本胃癌治療規范（2002年版）》 確定為ⅠA期胃癌的一種標準性治療方案[16]。而對于進展期胃癌，手術必須實施廣泛的胃周圍組織分離、徹底的淋巴結清掃以及安全有效的消化道重建，且操作層次相對更加復雜，手術難度也更高，能否應用腹腔鏡治療是一個存在爭議的問題[4-5]。其爭議的焦點主要集中在腹腔鏡下實施淋巴結清掃能否符合腫瘤根治的需求。1997年，Goh等[17]第1次將腹腔鏡胃癌D2根治術用于治療進展期胃癌，得到了良好的近期療效，且該術式技術上的安全性和可行性已被證實。Lee等[18]研究發現，腹腔鏡胃癌D2根治術的淋巴結清掃數量和同類型開腹手術比較差異不明顯。隨著腹腔鏡胃癌D2根治術技術的不斷成熟，近年來關于進展期胃癌患者采取腹腔鏡手術治療的報道也逐漸增多，取得了較大的進展[19-22]。但是，目前進展期胃癌治療方式的選擇仍然缺乏大宗性和前瞻性的臨床對照研究證據。
被廣泛認可的胃癌根治性切除的原則包括[23]：①整塊切除病灶；②切緣距腫瘤≥5 cm；③徹底清除淋巴結；④非接觸原則及消滅腹腔內游離的癌細胞。對進展期胃癌行腹腔鏡胃癌D2根治術的關鍵在于腹腔淋巴結清掃。因腹腔鏡具有良好的放大效果，鏡下能清晰地觀察到各解剖平面、病灶部位以及血管走行，有利于病灶切除及淋巴結的徹底清掃[24-25]。筆者所在醫院對行腹腔鏡與傳統開腹胃癌D2根治術的進展期胃癌手術病例進行了對照研究，旨在比較兩者對進展期胃癌的療效與安全性。結果顯示：①在術中指標方面，腹腔鏡組的術中出血量和切口長度與開腹組比較均較優（P<0.05），提示腹腔鏡組具有明顯的微創優勢；同時發現，腹腔鏡組的手術時間并未增加（P>0.05），提示隨著術者操作經驗以及熟練程度的增加，腹腔鏡手術能夠達到與開腹手術相似的手術時間；腹腔鏡組與開腹組的近端切緣距離、遠端切緣距離及淋巴結清掃數量相比差異均無統計學意義（P>0.05），提示腹腔鏡下清掃淋巴結能夠達到胃癌D2根治術的要求，甚至可能超過開腹清掃的程度，這與鏡下視野清晰及組織解剖結構清楚可辨有關。②在術后指標方面，腹腔鏡組的術后排氣時間、術后進食時間、鎮痛藥使用次數、自主下床活動時間、術后住院時間及術后總并發癥發生率均優于開腹組，充分說明了腹腔鏡胃癌D2根治術在減輕機體損傷和加快術后恢復進程方面均具有顯著的優勢。雖然腹腔鏡組的手術費用高于開腹組（P<0.05），但住院總費用的差異卻無統計學意義（P>0.05）。這些結果提示，相比于開腹胃癌D2根治術，腹腔鏡胃癌D2根治術可以縮短住院時間、減少鎮痛藥物應用，在治療進展期胃癌的過程中具有可行性，易于被患者接受，有利于廣泛開展。此外，本組隨訪結果顯示，腹腔鏡組與開腹組的胃癌病死率分別為0和1.8%，腫瘤轉移/復發率分別為1.9%和2.6%，2組比較差異均無統計學意義（P>0.05），說明進展期胃癌采用腹腔鏡治療，短期內其病死率和腫瘤轉移/復發率均不會增加。但由于本組患者的隨訪時間有限，需要進一步延長隨訪時間，方能為腹腔鏡胃癌D2根治術的發展提供更可靠的依據。
綜上所述，本組資料結果顯示，與開腹胃癌D2根治術相比，腹腔鏡胃癌D2根治術具有創傷更小和恢復更快的優點，且淋巴結清掃可達到與傳統開腹手術相似的水平；在短時期內，腹腔鏡胃癌D2根治術不會顯著增加病死率與腫瘤轉移/復發率。這說明腹腔鏡胃癌D2根治術是可行的，符合腫瘤根治的原則，但其遠期療效的評價尚需要高級別的循證醫學證據。
