引用本文： 伍映鑫, 夏霖, 王勇, 黃宇倩, 伍曉汀. 胃癌患者術前應用含ω-3不飽和脂肪酸的腸內營養制劑的臨床效果觀察. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(3): 312-316. doi: 10.7507/1007-9424.20150084 復制
胃癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，發病率居于全球第4位[1]。隨著醫學的發展，胃癌的治療措施較多，如化療、放療、靶向治療、手術切除等，但目前胃癌的治療手段仍以手術切除為主，手術勢必會對機體造成較大的創傷[2]。因此，胃癌患者術后常發生較明顯的炎癥反應，但目前臨床對其治療和預防手段有限，再加之國內胃癌患者確診時多為中晚期，常存在體質的消耗，致使胃癌術后的并發癥發生率高。ω-3不飽和脂肪酸能分解成人體不能合成的二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA）。目前研究[3]發現，EPA和DHA能夠抑制腫瘤細胞的生長，促進其凋亡，并能提高機體的免疫功能，減少全身炎癥反應綜合征（SIRS）的發生。為此，筆者將含ω-3不飽和脂肪酸的腸內營養制劑用于胃癌手術患者，以觀察其臨床效果和安全性。
1 資料與方法
1.1 研究對象
病例納入標準：①年齡18～80歲，性別不限，自愿參與此次臨床試驗且簽署知情同意書；②經病理學檢查確診為胃癌，且患者術前無胃腸道梗阻癥狀，可進食；③術前未接受放化療；④未合并代謝性疾病及免疫系統疾病；⑤經營養風險篩查2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）[4]評估為存在營養風險。排除標準：①術前存在消化道出血或腸梗阻等腸內營養實施禁忌證者；②合并有心、肺、腦、肝或腎功能明顯異常者；③術前評估無法手術切除者；④合并糖尿病，具有嚴重藥物過敏史、哮喘或其他過敏疾病者；⑤術中或術后輸血者，以及術后使用外源性白蛋白制劑者。前瞻性納入2014年1～6月期間四川大學華西醫院胃腸外科收治的確診為胃癌的60例患者（表 1）。本研究為前瞻性隨機對照研究，經醫院倫理委員會批準實施，且所有入組病例均簽署了知情同意書。
1.2 分組及營養支持實施方法
利用SPSS 17.0統計學軟件生成隨機數字，根據該隨機數字表將患者隨機均分為試驗組和對照組。試驗組以瑞能（華瑞公司） 進行術前營養支持，即每天服用瑞能腸內營養制劑。該營養制劑為200 mL/瓶，每瓶含熱卡1 087 kJ、蛋白質29.3 g、脂肪36.0 g、碳水化合物52.0 g及ω-3不飽和脂肪酸1.5 g，連續使用5 d直至術前1 d。對照組患者服用由本院營養科配制的均漿膳，每升含熱卡4 182 kJ、蛋白質32.0 g、脂肪35.0 g及碳水化合物139.2 g，連續使用5 d至術前1 d。2組患者的氮量供應均為0.2～0.3 g/（d·kg），能量供應為84～125 kJ/（d·kg），熱卡供應量不足部分由外周靜脈輸注10%葡萄糖注射液補充。術后均接受標準化的腸外營養支持，至術后5 d。
1.3 指標收集
收集患者的術前一般情況，如體質量、身高、體質量指數（BMI）、NRS2002評分、手術方式、手術時間等。分別于入院時、術前1 d、術后3 d及術后5 d檢測各營養指標和炎癥指標，其中營養指標包括：血清白蛋白、淋巴細胞計數、轉鐵蛋白及前白蛋白；炎癥指標包括：C反應蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）、血清淀粉樣蛋白（SAA）及α-1酸性糖蛋白（AAG）。此外，于入院時和術前1 d檢測患者的肝腎功能，相應指標包括：丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、尿素（BUN）及肌酐（CREA）。記錄腸內營養期間不良反應的發生情況，如嘔吐、惡心、腹脹、腹瀉，以及術后感染相關并發癥的發生情況。
1.4 統計學方法
采用SPSS 17.0統計學軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（
2 結果
2.1 2組患者的可比性分析
2組患者的年齡、性別、體質量、身高、BMI、NRS 2002評分、手術方式以及手術時間比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性（表 1）。
表1
2組患者的一般資料比較
2.2 2組患者的臨床指標比較結果
入院時和術前1 d，2組患者的各項營養指標、炎癥指標及肝腎功能指標水平比較差異均無統計學意義（P>0.05）；術后3 d，試驗組的IL-6和AAG水平均低于對照組（P<0.05），2組其余指標比較差異均無統計學意義（P>0.05）；術后5 d，試驗組的CRP水平低于對照組（P<0.05），2組其余指標比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 2。
表2
2組患者各時點的臨床指標結果（n=30，2.3 安全性評價和感染相關并發癥結果
2組患者均完成了本次研究。在腸內營養支持期間，試驗組發生腹脹1例，腹瀉1例，均經調整營養液溫度和進食速度后緩解，未予以藥物治療；對照組未出現腹脹、腹瀉等不適。2組患者的不良反應發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。術后試驗組發生切口感染1例（3.3%）；對照組發生腹腔感染1例，切口感染3例，尿路感染1例，肺部感染2例，共計7例（23.3%）。2組患者的腹腔感染、切口感染、尿路感染及肺部感染發生率比較差異均無統計學意義（P>0.05），但試驗組的總并發癥發生率低于對照組（P=0.026）。所有感染患者均經抗感染、對癥治療等后痊愈出院。
3 討論
惡性腫瘤患者由于消化道梗阻、出血以及心理精神因素影響，導致攝入不足，再加之疾病本身消耗，術前就已存在不同程度的營養不良狀況[5]；此外，患者行根治性手術的創傷、術后應激及免疫功能的低下，導致術后炎癥反應明顯增加。而過度的炎癥反應將加重機體免疫功能低下，使器官功能受損。研究[6]顯示，合理的營養支持對伴營養風險胃癌患者不良臨床結局發生率的降低可能具有一定的積極作用。如果術前對存在營養風險的患者進行合理的營養支持，效果可能更好。腸內營養支持的益處目前已被廣大醫務工作者所接受，并已被大量研究[7-9]證實。因此，筆者選擇伴有營養風險的胃癌患者作為研究對象，通過術前應用含ω-3不飽和脂肪酸的腸內營養制劑對患者進行營養支持，以期達到促進患者術后早期恢復及減少炎癥反應的目的。本研究的腸內營養制劑之所以選擇瑞能，是因為其口感較好，患者能很好地接受此種營養制劑。雖其已在臨床廣泛使用，但較少有研究將此制劑作為ω-3不飽和脂肪酸的來源進行研究。目前，通過腸外途徑給予ω-3不飽和脂肪酸的安全性存在一定爭議[10-11]，但腸內途徑較為安全[12]。ω-3不飽和脂肪酸由EPA和DHA組成，機體自身只能極少量合成，必須通過外界攝取才能達到生理效應量[13]。其中DHA能夠抑制細胞膜中花生四烯酸（AA）的釋放和代謝，EPA則可與AA競爭環加氧酶和脂氧化酶，從而減少來源于AA的二十烷類炎癥介質的產生[14]。
3.1 對營養指標的影響
本研究中，筆者將血清白蛋白、淋巴細胞計數、轉鐵蛋白及前白蛋白作為營養指標加以研究，主要是因為這些指標具有易于檢測、花費少等優點，并較廣泛應用于臨床。結果發現，各時點2組患者的各營養指標比較差異均無統計學意義（P>0.05），可能與術前營養支持時間較短有關；加之2組患者圍手術期接受的氮量和能量均按照同一標準，而ω-3不飽和脂肪酸僅占一小部分，導致其對改善營養狀況的效果并不明顯；此外，還可能與樣本量較小有關。Zhao等[15]的研究也發現，含ω-3不飽和脂肪酸的營養制劑在改善營養指標方面并不優于對照組。
3.2 對炎癥指標的影響
胃癌患者術后的炎癥反應涉及多種細胞因子，包括SAA、IL-6、AAG、CRP、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等[16]。①SAA是一種急性期反應蛋白，主要由肝臟合成，在一些腫瘤如頭頸部腫瘤和腎癌患者的血清中均有不同程度的升高，并可作為胃癌的標志蛋白[17]。目前學術界普遍認為，SAA水平的升高不僅與炎癥反應有關，還與腫瘤轉移相關。②IL-6水平的升高與腫瘤本身及手術創傷均具有一定的關系[18]，目前的研究[19]發現，手術創傷后患者體內絲裂原激活的蛋白酶（p38MAPK）以及IL-6的表達水平均迅速上調，且其上調水平與手術創傷程度呈正相關。③AAG為急性時象反應物之一，白介素-1（IL-1）刺激吞噬細胞釋放脂多糖后，可促進AAG的合成，故AAG是一種最穩定的、早期即呈陽性的急性時象反應物[20]。④CRP是由細胞因子IL-6誘導的、由肝細胞合成的一種急性時相反應蛋白，可快速地反映機體炎癥程度的變化[21]。本研究結果顯示，術后3 d試驗組的IL-6和AAG水平均低于對照組（P<0.05），術后5 d試驗組的CRP水平低于對照組（P<0.05），其余各時點2組患者的相應指標比較差異均無統計學意義（P>0.05）。同時點2組患者SAA差異不大的原因可能與本組研究對象均無轉移有關。術后3 d試驗組患者的AAG水平低于對照組，該結果可能與瑞能中ω-3不飽和脂肪酸含量較少有關，或可能與瑞能配方中含有核苷酸、精氨酸等免疫物質有關，尚需進一步驗證。
3.3 對術后感染相關并發癥的影響
與術后感染并發癥有關的因素較多，如手術方式、圍手術期是否輸血、是否使用人血白蛋白、手術時間等。本研究2組患者的臨床資料具有可比性，且排除了圍手術期輸血和使用人血白蛋白患者，使研究結果更具說服力。結果顯示，2組單一的感染并發癥發生率比較差異均無統計學意義，而試驗組的總感染并發癥發生率低于對照組。這都可能與ω-3不飽和脂肪酸的抗炎癥反應和提高機體抵抗力功能相關，從而降低了患者的感染相關并發癥發生率[22]。
3.4 安全性評價
在安全性評價方面，各時點2組患者的各肝腎功指標比較差異均無統計學意義，提示術前予以腸內營養是安全和可行的。2組患者的耐受均較好，腸內營養期間僅試驗組出現腹瀉和腹脹各1例，且均經調整營養液溫度和進食速度后自行緩解。因此，在給予腸內營養時，合適的溫度和速度是至關重要的[23]。
綜上所述，含ω-3不飽和脂肪酸的腸內營養制劑雖對胃癌患者各營養指標和炎癥指標的影響較小，但能降低術后感染并發癥的發生率，且少有不良反應出現，安全性較高。然而其最佳劑量、療程等，還需進一步的臨床研究。此外，本研究尚存在一定的缺陷，即2組的病例數不多，需在以后的研究中增加病例數，以驗證該結論。
胃癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，發病率居于全球第4位[1]。隨著醫學的發展，胃癌的治療措施較多，如化療、放療、靶向治療、手術切除等，但目前胃癌的治療手段仍以手術切除為主，手術勢必會對機體造成較大的創傷[2]。因此，胃癌患者術后常發生較明顯的炎癥反應，但目前臨床對其治療和預防手段有限，再加之國內胃癌患者確診時多為中晚期，常存在體質的消耗，致使胃癌術后的并發癥發生率高。ω-3不飽和脂肪酸能分解成人體不能合成的二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA）。目前研究[3]發現，EPA和DHA能夠抑制腫瘤細胞的生長，促進其凋亡，并能提高機體的免疫功能，減少全身炎癥反應綜合征（SIRS）的發生。為此，筆者將含ω-3不飽和脂肪酸的腸內營養制劑用于胃癌手術患者，以觀察其臨床效果和安全性。
1 資料與方法
1.1 研究對象
病例納入標準：①年齡18～80歲，性別不限，自愿參與此次臨床試驗且簽署知情同意書；②經病理學檢查確診為胃癌，且患者術前無胃腸道梗阻癥狀，可進食；③術前未接受放化療；④未合并代謝性疾病及免疫系統疾病；⑤經營養風險篩查2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）[4]評估為存在營養風險。排除標準：①術前存在消化道出血或腸梗阻等腸內營養實施禁忌證者；②合并有心、肺、腦、肝或腎功能明顯異常者；③術前評估無法手術切除者；④合并糖尿病，具有嚴重藥物過敏史、哮喘或其他過敏疾病者；⑤術中或術后輸血者，以及術后使用外源性白蛋白制劑者。前瞻性納入2014年1～6月期間四川大學華西醫院胃腸外科收治的確診為胃癌的60例患者（表 1）。本研究為前瞻性隨機對照研究，經醫院倫理委員會批準實施，且所有入組病例均簽署了知情同意書。
1.2 分組及營養支持實施方法
利用SPSS 17.0統計學軟件生成隨機數字，根據該隨機數字表將患者隨機均分為試驗組和對照組。試驗組以瑞能（華瑞公司） 進行術前營養支持，即每天服用瑞能腸內營養制劑。該營養制劑為200 mL/瓶，每瓶含熱卡1 087 kJ、蛋白質29.3 g、脂肪36.0 g、碳水化合物52.0 g及ω-3不飽和脂肪酸1.5 g，連續使用5 d直至術前1 d。對照組患者服用由本院營養科配制的均漿膳，每升含熱卡4 182 kJ、蛋白質32.0 g、脂肪35.0 g及碳水化合物139.2 g，連續使用5 d至術前1 d。2組患者的氮量供應均為0.2～0.3 g/（d·kg），能量供應為84～125 kJ/（d·kg），熱卡供應量不足部分由外周靜脈輸注10%葡萄糖注射液補充。術后均接受標準化的腸外營養支持，至術后5 d。
1.3 指標收集
收集患者的術前一般情況，如體質量、身高、體質量指數（BMI）、NRS2002評分、手術方式、手術時間等。分別于入院時、術前1 d、術后3 d及術后5 d檢測各營養指標和炎癥指標，其中營養指標包括：血清白蛋白、淋巴細胞計數、轉鐵蛋白及前白蛋白；炎癥指標包括：C反應蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）、血清淀粉樣蛋白（SAA）及α-1酸性糖蛋白（AAG）。此外，于入院時和術前1 d檢測患者的肝腎功能，相應指標包括：丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、尿素（BUN）及肌酐（CREA）。記錄腸內營養期間不良反應的發生情況，如嘔吐、惡心、腹脹、腹瀉，以及術后感染相關并發癥的發生情況。
1.4 統計學方法
采用SPSS 17.0統計學軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（
2 結果
2.1 2組患者的可比性分析
2組患者的年齡、性別、體質量、身高、BMI、NRS 2002評分、手術方式以及手術時間比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性（表 1）。
表1
2組患者的一般資料比較
2.2 2組患者的臨床指標比較結果
入院時和術前1 d，2組患者的各項營養指標、炎癥指標及肝腎功能指標水平比較差異均無統計學意義（P>0.05）；術后3 d，試驗組的IL-6和AAG水平均低于對照組（P<0.05），2組其余指標比較差異均無統計學意義（P>0.05）；術后5 d，試驗組的CRP水平低于對照組（P<0.05），2組其余指標比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 2。
表2
2組患者各時點的臨床指標結果（n=30，2.3 安全性評價和感染相關并發癥結果
2組患者均完成了本次研究。在腸內營養支持期間，試驗組發生腹脹1例，腹瀉1例，均經調整營養液溫度和進食速度后緩解，未予以藥物治療；對照組未出現腹脹、腹瀉等不適。2組患者的不良反應發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。術后試驗組發生切口感染1例（3.3%）；對照組發生腹腔感染1例，切口感染3例，尿路感染1例，肺部感染2例，共計7例（23.3%）。2組患者的腹腔感染、切口感染、尿路感染及肺部感染發生率比較差異均無統計學意義（P>0.05），但試驗組的總并發癥發生率低于對照組（P=0.026）。所有感染患者均經抗感染、對癥治療等后痊愈出院。
3 討論
惡性腫瘤患者由于消化道梗阻、出血以及心理精神因素影響，導致攝入不足，再加之疾病本身消耗，術前就已存在不同程度的營養不良狀況[5]；此外，患者行根治性手術的創傷、術后應激及免疫功能的低下，導致術后炎癥反應明顯增加。而過度的炎癥反應將加重機體免疫功能低下，使器官功能受損。研究[6]顯示，合理的營養支持對伴營養風險胃癌患者不良臨床結局發生率的降低可能具有一定的積極作用。如果術前對存在營養風險的患者進行合理的營養支持，效果可能更好。腸內營養支持的益處目前已被廣大醫務工作者所接受，并已被大量研究[7-9]證實。因此，筆者選擇伴有營養風險的胃癌患者作為研究對象，通過術前應用含ω-3不飽和脂肪酸的腸內營養制劑對患者進行營養支持，以期達到促進患者術后早期恢復及減少炎癥反應的目的。本研究的腸內營養制劑之所以選擇瑞能，是因為其口感較好，患者能很好地接受此種營養制劑。雖其已在臨床廣泛使用，但較少有研究將此制劑作為ω-3不飽和脂肪酸的來源進行研究。目前，通過腸外途徑給予ω-3不飽和脂肪酸的安全性存在一定爭議[10-11]，但腸內途徑較為安全[12]。ω-3不飽和脂肪酸由EPA和DHA組成，機體自身只能極少量合成，必須通過外界攝取才能達到生理效應量[13]。其中DHA能夠抑制細胞膜中花生四烯酸（AA）的釋放和代謝，EPA則可與AA競爭環加氧酶和脂氧化酶，從而減少來源于AA的二十烷類炎癥介質的產生[14]。
3.1 對營養指標的影響
本研究中，筆者將血清白蛋白、淋巴細胞計數、轉鐵蛋白及前白蛋白作為營養指標加以研究，主要是因為這些指標具有易于檢測、花費少等優點，并較廣泛應用于臨床。結果發現，各時點2組患者的各營養指標比較差異均無統計學意義（P>0.05），可能與術前營養支持時間較短有關；加之2組患者圍手術期接受的氮量和能量均按照同一標準，而ω-3不飽和脂肪酸僅占一小部分，導致其對改善營養狀況的效果并不明顯；此外，還可能與樣本量較小有關。Zhao等[15]的研究也發現，含ω-3不飽和脂肪酸的營養制劑在改善營養指標方面并不優于對照組。
3.2 對炎癥指標的影響
胃癌患者術后的炎癥反應涉及多種細胞因子，包括SAA、IL-6、AAG、CRP、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等[16]。①SAA是一種急性期反應蛋白，主要由肝臟合成，在一些腫瘤如頭頸部腫瘤和腎癌患者的血清中均有不同程度的升高，并可作為胃癌的標志蛋白[17]。目前學術界普遍認為，SAA水平的升高不僅與炎癥反應有關，還與腫瘤轉移相關。②IL-6水平的升高與腫瘤本身及手術創傷均具有一定的關系[18]，目前的研究[19]發現，手術創傷后患者體內絲裂原激活的蛋白酶（p38MAPK）以及IL-6的表達水平均迅速上調，且其上調水平與手術創傷程度呈正相關。③AAG為急性時象反應物之一，白介素-1（IL-1）刺激吞噬細胞釋放脂多糖后，可促進AAG的合成，故AAG是一種最穩定的、早期即呈陽性的急性時象反應物[20]。④CRP是由細胞因子IL-6誘導的、由肝細胞合成的一種急性時相反應蛋白，可快速地反映機體炎癥程度的變化[21]。本研究結果顯示，術后3 d試驗組的IL-6和AAG水平均低于對照組（P<0.05），術后5 d試驗組的CRP水平低于對照組（P<0.05），其余各時點2組患者的相應指標比較差異均無統計學意義（P>0.05）。同時點2組患者SAA差異不大的原因可能與本組研究對象均無轉移有關。術后3 d試驗組患者的AAG水平低于對照組，該結果可能與瑞能中ω-3不飽和脂肪酸含量較少有關，或可能與瑞能配方中含有核苷酸、精氨酸等免疫物質有關，尚需進一步驗證。
3.3 對術后感染相關并發癥的影響
與術后感染并發癥有關的因素較多，如手術方式、圍手術期是否輸血、是否使用人血白蛋白、手術時間等。本研究2組患者的臨床資料具有可比性，且排除了圍手術期輸血和使用人血白蛋白患者，使研究結果更具說服力。結果顯示，2組單一的感染并發癥發生率比較差異均無統計學意義，而試驗組的總感染并發癥發生率低于對照組。這都可能與ω-3不飽和脂肪酸的抗炎癥反應和提高機體抵抗力功能相關，從而降低了患者的感染相關并發癥發生率[22]。
3.4 安全性評價
在安全性評價方面，各時點2組患者的各肝腎功指標比較差異均無統計學意義，提示術前予以腸內營養是安全和可行的。2組患者的耐受均較好，腸內營養期間僅試驗組出現腹瀉和腹脹各1例，且均經調整營養液溫度和進食速度后自行緩解。因此，在給予腸內營養時，合適的溫度和速度是至關重要的[23]。
綜上所述，含ω-3不飽和脂肪酸的腸內營養制劑雖對胃癌患者各營養指標和炎癥指標的影響較小，但能降低術后感染并發癥的發生率，且少有不良反應出現，安全性較高。然而其最佳劑量、療程等，還需進一步的臨床研究。此外，本研究尚存在一定的缺陷，即2組的病例數不多，需在以后的研究中增加病例數，以驗證該結論。
