引用本文： 張嘉越, 黃永鴻, 龐飛雄, 冷津立, 李松明, 何輝, 羊濤, 何紅艷, 尹琪. 腸腔內外雙套管負壓引流在左半結腸癌并急性梗阻一期切除吻合中的應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(3): 307-310. doi: 10.7507/1007-9424.20150082 復制
對于左半結腸癌并急性梗阻，傳統的分期手術延長了住院時間，增加了住院費用，并使患者承受再次手術的痛苦。筆者于2009年1月至2012年12月期間采用腸腔內外雙套管持續負壓吸引的方法對41例左半結腸癌并急性梗阻患者施行了急診一期切除吻合，取得了較好的臨床效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 納入標準和排除標準
納入標準：①入院前有腹痛、腹脹、嘔吐、肛門停止排氣排便等急性腸梗阻癥狀，立位腹部X線平片提示低位腸梗阻；②經病理學檢查確診為左半結腸癌；③接受一期切除吻合手術；④患者及其家屬簽署了知情同意書。排除標準：①全身情況差，伴有嚴重的合并癥或中毒性休克；②完全性梗阻時間超過72 h；③腸管血運不良、腸壁嚴重水腫或腸管壞死；④患者及其家屬未簽署知情同意書。
1.2 研究對象
采用前瞻性隨機單盲對照研究的方法，前瞻性收集2009年1月至2012年12月期間筆者所在醫院收治的81例左半結腸癌并急性梗阻患者，根據隨機數字表法將患者隨機分為一期組41例和對照組40例。一期組在腸腔內外雙套管負壓引流、全結腸灌洗及小腸減壓的條件下行急診一期切除吻合，對照組行傳統分期手術。本研究經醫院倫理委員會批準。81例患者中，男50例，女31例；年齡35～64歲、（53.42±6.43）歲；腫瘤位于降結腸25例，乙狀結腸49例，直乙交界部7例；TNM分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期38例，Ⅲ期34例，Ⅳ期7例；行左半結腸切除50例，乙狀結腸切除31例；白蛋白水平26.8～34.4 g/L、（30.7±3.3）g/L；血紅蛋白水平96～112 g/L、（104±8）g/L；白細胞計數（7.8～16.2）×109/L、（12.8±1.7）×109/L。2組患者的年齡、性別、腫瘤部位、腫瘤TNM分期、手術方式、白蛋白水平、血紅蛋白水平及白細胞計數比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性（表 1）。
表1
2組患者的臨床特征比較
1.3 手術方法
所有患者的手術均由同一專業組醫生施行。一期組：術前行肛門清潔、灌腸，梗阻遠端腸道一般不需灌洗。開腹探查后，先行小腸減壓，清空其內容物；結腸則行封閉式的徹底灌洗（圖 1）；然后根據病灶情況行左半結腸或乙狀結腸切除，視遠近端腸管管腔口徑行端端或端側吻合；吻合完畢后，于距吻合口近端約10 cm的腸管處做一漿肌層荷包縫合，切開腸管，將自制的雙套引流管置入腸腔內，引流管前端跨過吻合口5 cm左右后，收緊荷包線（圖 2）；最后將引流管引出體外，將引流管出腸壁處的漿膜與腹膜縫合固定2針，并在吻合口旁置入另一雙套引流管（圖 3）。2根雙套引流管均于手術完成后從腹壁撤出體外。對照組同樣完成相應的結腸切除吻合后，于近端結腸行失功能性造口，3個月后行二期閉瘺。
圖1
示結腸的封閉式徹底灌洗。將置入盲腸的導尿管接盡量懸高的生理鹽水袋（3 L/袋）上，助手捏住回腸最末端，以防止沖洗液流入小腸；術者左手握住盲腸及升結腸起始部，有節奏捏放，以促進腸內容物的排出，至螺紋管內的沖洗液完全清亮為止 ? ?圖 2 示將腸雙套管置入吻合口處腸腔內，雙套管的腸腔內段需跨過吻合遠近端 ? ?圖 3 示將雙套管置于吻合口處腸腔外，吻合口旁的雙套管靠近并需跨過吻合遠近端
1.4 統計學方法
采用SPSS 13.0軟件建立數據庫并進行統計學分析。計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 2組患者的療效比較
2組患者均無圍手術期死亡，且2組患者的手術時間、術中出血量及術后排氣時間比較差異均無統計學意義（P>0.05），但一期組的住院時間和住院費用短于（少于）對照組（P<0.05），見表 2。
表2
2組患者的療效指標比較
2.2 2組患者的并發癥及隨訪結果
一期組有3例患者分別于術后3、4及4 d發生傷口感染，有2例分別于術后4 d和11 d發生盆腹腔感染，有5例于術后2～4 d發生肺部感染，有1例于術后11 d發生吻合口漏；對照組有4例者于術后3～5 d發生傷口感染，有4例于術后5～7 d發生盆腹腔感染，有6例于術后2～5 d發生肺部感染，有2例分別于術后5 d和7 d發生吻合口漏。2組患者的傷口感染、盆腹腔感染、肺部感染及吻合口漏發生率比較差異均無統計學意義（P>0.05）。傷口感染、盆腹腔感染及肺部感染患者均經積極治療后痊愈。吻合口漏患者經加強全身營養支持，繼續進食無渣流質飲食，并保持腸腔內及吻合口旁的雙腔負壓引流（期間并未使用抗生素及生長抑素）后，1例（一期組）于術后14 d愈合，另2例（對照組）分別于術后54 d和93 d愈合。
術后所有患者均獲訪，隨訪時間為1～36個月，中位數為22個月。隨訪期間對照組有1例因肝轉移于術后17個月死亡，余均存活；一期組復發1例，對照組復發2例，復發時間為術后14～23個月；一期組轉移3例，對照組轉移4例，轉移時間為術后6～32個月。2組的死亡率、復發率及轉移率比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 2。
3 討論
在結直腸癌患者中，約有8%～30%的患者會出現完全或部分腸梗阻[1-2]。對結直腸癌并梗阻行一期切除和分期切除的5年生存率有著明顯的差別，分別為48%和21% [3]。然而，合并急性梗阻的左半結腸癌一期切除吻合手術的危險性極大，一旦發生吻合口漏，病死率可達25%～30% [4-7]。因此，有效預防吻合口漏是左半結腸癌并急性梗阻一期切除吻合手術成功的關鍵[8]。自20世紀80年代以來，越來越多的研究[9-15]發現，分期切除手術對降低患者死亡率并沒有幫助，且增加患者二次手術的痛苦和治療費用。所以眾多的國內外學者[16-19]開始嘗試開展左半結腸癌并急性梗阻一期切除吻合，主要方法包括：① 術中全結腸減壓灌洗；②腸包套式吻合術；③吻合口外置和結腸氣囊減壓；④術中結腸置管、經肛門拉出固定減壓；⑤結腸切除一期吻合+改良式小孔結腸造瘺術等。這些方法的共同特點都是從結腸灌洗及降低結腸壓力兩個方面著手，以達到預防吻合口漏發生的目的。盡管目前在手術方式及手術適應證方面仍未形成共識及統一標準和規范，但較為一致的意見是，在一定條件和嚴格控制手術指征的條件下，左半結腸癌并急性梗阻一期切除吻合是安全和可行的[3, 20-22]。
本研究所采取的全結腸灌洗、小腸切開減壓、吻合口腸腔內外雙套負壓引流法的作用原理是，通過術中置于吻合口腸腔內的雙套管進行持續負壓引流，將術后產生或分泌的氣體、消化液及術中殘留的糞渣及時排出體外，使腸腔始終保持清潔和空虛狀態；而置于腸腔外吻合口旁的雙套管則起到引流腹腔滲出液的作用，一旦發生吻合口漏能及時有效引流，防止漏出液擴散。負壓主動吸引可使引流更有效，并且起到直接降低腸腔壓力、抵消術后因肛門收縮或結腸逆蠕動導致的腸腔內壓力增高的作用。此外，保持腸腔內低壓狀態將有助于吻合口腸管血運的改善及水腫消退。另外，筆者主張術中亦予以小腸切開減壓，并清空內容物，以避免在胃腸道功能恢復后，小腸內容物過早進入結腸。由此可見，本方法的作用機理直接指向了導致吻合口漏發生的關鍵因素，且雙套引流管的中央管可進氣進液，能防止組織吸附于引流管壁，既保證了引流的通暢，又避免了腸黏膜損傷。
本研究結果顯示：與對照組相比，一期組的手術時間、術中出血量及術后排氣時間的差異均無統計學意義（P>0.05）；在不需要分期手術，不增加吻合口漏、盆腹腔感染、傷口感染及肺部感染并發癥發生率的情況下（P>0.05），一期組的住院費用和住院時間較優（P<0.05）。雖然，2組吻合口漏的發生率比較差異無統計學意義（P>0.05），但一期組1例吻合口漏的愈合時間明顯短于對照組。分析其原因可歸為兩方面：一是一期組1例吻合口漏的發生時間相對較晚，此時周圍組織已形成粘連；二是腸腔內的負壓主動吸引減少了腸液從吻合口的漏出，兩者共同作用有效限制了炎癥的擴散，并使之局限和利于吸收，為吻合口漏的愈合創造了良好的局部條件。由此可見，吻合口腸腔內外雙套負壓引流法對吻合口漏不但起到防而且起到治的效果。雖然經肛門置管減壓法同樣具有轉流及擴肛的類同效果[23]，但與本法相比較存在諸多的不足：①缺少負壓主動吸引，影響引流及減壓效果；②引流管開口向上反易堵塞；③刺激肛管和直腸，誘發排便反射及結腸蠕動，增加腸腔壓力；④刺激肛門引起不適；⑤術中經肛門置管增加污染機會。因此，在左半結腸癌并急性梗阻一期切除吻合術中使用腸腔內外雙套管負壓引流無論在作用原理還是在臨床效果上，均顯示出其獨特的優勢。
需要指出的是，本研究對研究對象設定了一定的納入標準，其代表性可能受到一定的限制。另外，其遠期臨床效果也有待進一步研究。但本法的手術操作簡單，只需在吻合口腸腔內附加置入一雙套管負壓引流，便可使吻合口腸腔始終處于空虛和低負壓狀態，最大限度消除了發生吻合口漏的局部因素，在臨床上顯示出較好的近期安全性與可行性，為左半結腸癌并急性梗阻的一期切除吻合提供了一種可選方法。
對于左半結腸癌并急性梗阻，傳統的分期手術延長了住院時間，增加了住院費用，并使患者承受再次手術的痛苦。筆者于2009年1月至2012年12月期間采用腸腔內外雙套管持續負壓吸引的方法對41例左半結腸癌并急性梗阻患者施行了急診一期切除吻合，取得了較好的臨床效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 納入標準和排除標準
納入標準：①入院前有腹痛、腹脹、嘔吐、肛門停止排氣排便等急性腸梗阻癥狀，立位腹部X線平片提示低位腸梗阻；②經病理學檢查確診為左半結腸癌；③接受一期切除吻合手術；④患者及其家屬簽署了知情同意書。排除標準：①全身情況差，伴有嚴重的合并癥或中毒性休克；②完全性梗阻時間超過72 h；③腸管血運不良、腸壁嚴重水腫或腸管壞死；④患者及其家屬未簽署知情同意書。
1.2 研究對象
采用前瞻性隨機單盲對照研究的方法，前瞻性收集2009年1月至2012年12月期間筆者所在醫院收治的81例左半結腸癌并急性梗阻患者，根據隨機數字表法將患者隨機分為一期組41例和對照組40例。一期組在腸腔內外雙套管負壓引流、全結腸灌洗及小腸減壓的條件下行急診一期切除吻合，對照組行傳統分期手術。本研究經醫院倫理委員會批準。81例患者中，男50例，女31例；年齡35～64歲、（53.42±6.43）歲；腫瘤位于降結腸25例，乙狀結腸49例，直乙交界部7例；TNM分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期38例，Ⅲ期34例，Ⅳ期7例；行左半結腸切除50例，乙狀結腸切除31例；白蛋白水平26.8～34.4 g/L、（30.7±3.3）g/L；血紅蛋白水平96～112 g/L、（104±8）g/L；白細胞計數（7.8～16.2）×109/L、（12.8±1.7）×109/L。2組患者的年齡、性別、腫瘤部位、腫瘤TNM分期、手術方式、白蛋白水平、血紅蛋白水平及白細胞計數比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性（表 1）。
表1
2組患者的臨床特征比較
1.3 手術方法
所有患者的手術均由同一專業組醫生施行。一期組：術前行肛門清潔、灌腸，梗阻遠端腸道一般不需灌洗。開腹探查后，先行小腸減壓，清空其內容物；結腸則行封閉式的徹底灌洗（圖 1）；然后根據病灶情況行左半結腸或乙狀結腸切除，視遠近端腸管管腔口徑行端端或端側吻合；吻合完畢后，于距吻合口近端約10 cm的腸管處做一漿肌層荷包縫合，切開腸管，將自制的雙套引流管置入腸腔內，引流管前端跨過吻合口5 cm左右后，收緊荷包線（圖 2）；最后將引流管引出體外，將引流管出腸壁處的漿膜與腹膜縫合固定2針，并在吻合口旁置入另一雙套引流管（圖 3）。2根雙套引流管均于手術完成后從腹壁撤出體外。對照組同樣完成相應的結腸切除吻合后，于近端結腸行失功能性造口，3個月后行二期閉瘺。
圖1
示結腸的封閉式徹底灌洗。將置入盲腸的導尿管接盡量懸高的生理鹽水袋（3 L/袋）上，助手捏住回腸最末端，以防止沖洗液流入小腸；術者左手握住盲腸及升結腸起始部，有節奏捏放，以促進腸內容物的排出，至螺紋管內的沖洗液完全清亮為止 ? ?圖 2 示將腸雙套管置入吻合口處腸腔內，雙套管的腸腔內段需跨過吻合遠近端 ? ?圖 3 示將雙套管置于吻合口處腸腔外，吻合口旁的雙套管靠近并需跨過吻合遠近端
1.4 統計學方法
采用SPSS 13.0軟件建立數據庫并進行統計學分析。計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 2組患者的療效比較
2組患者均無圍手術期死亡，且2組患者的手術時間、術中出血量及術后排氣時間比較差異均無統計學意義（P>0.05），但一期組的住院時間和住院費用短于（少于）對照組（P<0.05），見表 2。
表2
2組患者的療效指標比較
2.2 2組患者的并發癥及隨訪結果
一期組有3例患者分別于術后3、4及4 d發生傷口感染，有2例分別于術后4 d和11 d發生盆腹腔感染，有5例于術后2～4 d發生肺部感染，有1例于術后11 d發生吻合口漏；對照組有4例者于術后3～5 d發生傷口感染，有4例于術后5～7 d發生盆腹腔感染，有6例于術后2～5 d發生肺部感染，有2例分別于術后5 d和7 d發生吻合口漏。2組患者的傷口感染、盆腹腔感染、肺部感染及吻合口漏發生率比較差異均無統計學意義（P>0.05）。傷口感染、盆腹腔感染及肺部感染患者均經積極治療后痊愈。吻合口漏患者經加強全身營養支持，繼續進食無渣流質飲食，并保持腸腔內及吻合口旁的雙腔負壓引流（期間并未使用抗生素及生長抑素）后，1例（一期組）于術后14 d愈合，另2例（對照組）分別于術后54 d和93 d愈合。
術后所有患者均獲訪，隨訪時間為1～36個月，中位數為22個月。隨訪期間對照組有1例因肝轉移于術后17個月死亡，余均存活；一期組復發1例，對照組復發2例，復發時間為術后14～23個月；一期組轉移3例，對照組轉移4例，轉移時間為術后6～32個月。2組的死亡率、復發率及轉移率比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表 2。
3 討論
在結直腸癌患者中，約有8%～30%的患者會出現完全或部分腸梗阻[1-2]。對結直腸癌并梗阻行一期切除和分期切除的5年生存率有著明顯的差別，分別為48%和21% [3]。然而，合并急性梗阻的左半結腸癌一期切除吻合手術的危險性極大，一旦發生吻合口漏，病死率可達25%～30% [4-7]。因此，有效預防吻合口漏是左半結腸癌并急性梗阻一期切除吻合手術成功的關鍵[8]。自20世紀80年代以來，越來越多的研究[9-15]發現，分期切除手術對降低患者死亡率并沒有幫助，且增加患者二次手術的痛苦和治療費用。所以眾多的國內外學者[16-19]開始嘗試開展左半結腸癌并急性梗阻一期切除吻合，主要方法包括：① 術中全結腸減壓灌洗；②腸包套式吻合術；③吻合口外置和結腸氣囊減壓；④術中結腸置管、經肛門拉出固定減壓；⑤結腸切除一期吻合+改良式小孔結腸造瘺術等。這些方法的共同特點都是從結腸灌洗及降低結腸壓力兩個方面著手，以達到預防吻合口漏發生的目的。盡管目前在手術方式及手術適應證方面仍未形成共識及統一標準和規范，但較為一致的意見是，在一定條件和嚴格控制手術指征的條件下，左半結腸癌并急性梗阻一期切除吻合是安全和可行的[3, 20-22]。
本研究所采取的全結腸灌洗、小腸切開減壓、吻合口腸腔內外雙套負壓引流法的作用原理是，通過術中置于吻合口腸腔內的雙套管進行持續負壓引流，將術后產生或分泌的氣體、消化液及術中殘留的糞渣及時排出體外，使腸腔始終保持清潔和空虛狀態；而置于腸腔外吻合口旁的雙套管則起到引流腹腔滲出液的作用，一旦發生吻合口漏能及時有效引流，防止漏出液擴散。負壓主動吸引可使引流更有效，并且起到直接降低腸腔壓力、抵消術后因肛門收縮或結腸逆蠕動導致的腸腔內壓力增高的作用。此外，保持腸腔內低壓狀態將有助于吻合口腸管血運的改善及水腫消退。另外，筆者主張術中亦予以小腸切開減壓，并清空內容物，以避免在胃腸道功能恢復后，小腸內容物過早進入結腸。由此可見，本方法的作用機理直接指向了導致吻合口漏發生的關鍵因素，且雙套引流管的中央管可進氣進液，能防止組織吸附于引流管壁，既保證了引流的通暢，又避免了腸黏膜損傷。
本研究結果顯示：與對照組相比，一期組的手術時間、術中出血量及術后排氣時間的差異均無統計學意義（P>0.05）；在不需要分期手術，不增加吻合口漏、盆腹腔感染、傷口感染及肺部感染并發癥發生率的情況下（P>0.05），一期組的住院費用和住院時間較優（P<0.05）。雖然，2組吻合口漏的發生率比較差異無統計學意義（P>0.05），但一期組1例吻合口漏的愈合時間明顯短于對照組。分析其原因可歸為兩方面：一是一期組1例吻合口漏的發生時間相對較晚，此時周圍組織已形成粘連；二是腸腔內的負壓主動吸引減少了腸液從吻合口的漏出，兩者共同作用有效限制了炎癥的擴散，并使之局限和利于吸收，為吻合口漏的愈合創造了良好的局部條件。由此可見，吻合口腸腔內外雙套負壓引流法對吻合口漏不但起到防而且起到治的效果。雖然經肛門置管減壓法同樣具有轉流及擴肛的類同效果[23]，但與本法相比較存在諸多的不足：①缺少負壓主動吸引，影響引流及減壓效果；②引流管開口向上反易堵塞；③刺激肛管和直腸，誘發排便反射及結腸蠕動，增加腸腔壓力；④刺激肛門引起不適；⑤術中經肛門置管增加污染機會。因此，在左半結腸癌并急性梗阻一期切除吻合術中使用腸腔內外雙套管負壓引流無論在作用原理還是在臨床效果上，均顯示出其獨特的優勢。
需要指出的是，本研究對研究對象設定了一定的納入標準，其代表性可能受到一定的限制。另外，其遠期臨床效果也有待進一步研究。但本法的手術操作簡單，只需在吻合口腸腔內附加置入一雙套管負壓引流，便可使吻合口腸腔始終處于空虛和低負壓狀態，最大限度消除了發生吻合口漏的局部因素，在臨床上顯示出較好的近期安全性與可行性，為左半結腸癌并急性梗阻的一期切除吻合提供了一種可選方法。
