引用本文： 鄭江華, 陳開, 鄧靜, 任勇軍, 雍熙, 汪海飛, 陳志龍, 朱彥斌. 急性肺動脈栓塞的治療策略（附48例報道）. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(3): 297-300. doi: 10.7507/1007-9424.20150080 復制
急性肺動脈栓塞是臨床急、重癥疾病，隨著臨床醫師診斷意識的提高和診斷技術的發展，急性肺動脈栓塞已成為我國常見的心血管疾病[1]。一項來自歐洲6個國家的、總人口約3.104億的流行病學調查研究[2]顯示：肺動脈栓塞的年發病率是98/10萬，估計與肺動脈栓塞相關的死亡數是37萬/年，約占總死亡人數的12%。肺動脈栓塞的誤診率和病死率均較高，以往報道[3]其住院死亡率可高達30%。雖然歐州心臟病學會于2008年制定的《急性肺動脈栓塞診斷與治療指南》 [4]和中華醫學會心血管病分會肺血管病學組于2010年制定的《急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識》 [1]均提供了其治療綱要，但在臨床實踐中卻發現，急性肺動脈栓塞的治療需要更具體和更實用的治療策略。川北醫學院附屬醫院血管外科于2009年1月至2014年5月期間接收并治療了肺動脈栓塞患者48例，采用危險分層后給予相應的治療方案，并根據療效調整方案，結果效果良好，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
48例急性肺動脈栓塞患者中，男18例，女30例；年齡42～75歲、（49.0±9.6）歲；病史時間為1～7 d，中位數為3 d；臨床表現：胸悶氣促、呼吸困難39例，暈厥9例，胸痛24例，咯血7例，出現呼吸困難、胸痛和咯血三聯征5例；臨床體征：發紺12例，氣促39例，心動過速20例，血壓下降10例，肺部啰音32例；合并下肢深靜脈血栓形成30例。所有患者均經CT檢查和肺動脈造影確診為急性肺動脈栓塞。肺動脈栓塞的發生部位：雙側肺動脈主干9例，右肺動脈主干及其分支18例，左肺動脈主干及其分支21例。血氣分析結果表明，動脈血氧分壓（PO2）低于60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）者32例，其余16例高于61 mm Hg。
1.2 治療
首先按照《急性肺動脈栓塞診斷與治療指南》 [4]將患者分為低危組14例，中危組24例，高危組10例。本組患者的治療方法參照的是歐州心臟病學會的《急性肺動脈栓塞診斷與治療指南》 [4]，并在效果不佳時調整治療方案。低危組給予抗凝治療：每12小時皮下注射低分子肝素鈣1次（5 000 U），療程10～14 d；停用低分子肝素鈣前3～5 d開始口服華法林6～12個月，初始劑量為2.5 mg/d，期間檢測凝血功能并調整國際標準化比值（INR）在2.0～3.0之間；或者在停用低分子肝素鈣后直接給予Xa因子靶向抑制劑——利伐沙班（拜瑞妥，拜耳公司），口服6個月，第1個月為20 mg/d，第2～6個月為10 mg/d，期間無需檢測凝血功能。中危組給予系統溶栓和抗凝治療或介入治療：入院后6 h內通過周圍靜脈泵入或輸注尿激酶（2×105 U/kg），持續7 d；溶栓治療結束后，每2～4小時檢測1次活化部分凝血酶時間（APTT），當其水平低于基線值的1.5～2.5倍（<80 s）[5]時開始抗凝治療（與低危組抗凝治療方案相同）。如果24 h后患者呼吸困難無明顯改善（本組中有5例），且無溶栓絕對禁忌證，則予以介入治療：首先行肺動脈造影，然后行導管搗碎+尿激酶局部溶栓（總量為5×105 U），如肺動脈通暢，于下腔靜脈置入濾器以防止肺動脈再次栓塞（1例拒絕置入）；如導管搗碎+尿激酶局部溶栓不佳（本組有2例），則交換為溶栓導管，每天于6 h內泵入5×105 U尿激酶（共3 d），3 d后行肺動脈造影示肺動脈通暢，于下腔靜脈置入濾器以防止肺動脈再次栓塞。高危組患者如無絕對禁忌證，予以介入治療和抗凝治療（方案同前）。所有患者出院后均需口服抗凝藥（華法林或利伐沙班）6個月，用法同前。
1.3 危險級別定義[4 ]和療效判定標準[1 ]
危險級別分為低、中及高危。①低危：血壓正常，經CT檢查證實不存在右心功能不全（右心擴大），實驗室檢查示心肌損傷標志物水平正常。②中危：血壓正常，但右心功能不全，心肌損傷標志物水平升高。中危組有1例為腎挫裂、便血、腎動脈分支栓塞患者（具有溶栓治療的相對禁忌證）。③高危：低血壓、休克、右心功能不全和心肌損傷標志物水平升高。高危組有1例為胃癌（潰瘍型）伴黑便患者（具有溶栓治療的相對禁忌證）。
療效分為治愈、顯效、好轉、無效、惡化及死亡。①治愈：呼吸困難等癥狀消失，CT肺動脈造影或導管肺動脈造影示缺損肺段完全消失；②顯效：呼吸困難等癥狀明顯減輕，CT肺動脈造影或導管肺動脈造影示缺損肺段數減少7～9個，或缺損肺面積恢復75.0%以上；③好轉：呼吸困難等癥狀減輕，CT肺動脈造影或導管肺動脈造影示缺損肺段數減少1～6個，或缺損肺面積恢復50.0%～74.0%；④無效：呼吸困難等癥狀無明顯變化，CT肺動脈造影或導管肺動脈造影示缺損肺段數無明顯變化，或缺損肺面積恢復<49.0%；⑤惡化：呼吸困難等癥狀加重，CT肺動脈造影或導管肺動脈造影示缺損肺段數較前增加；⑥死亡。總有效率=治愈+顯效+好轉人數/總人數。從醫學倫理方面考慮，本研究不可能進行隨機雙盲、單盲或開放試驗，所以僅客觀描述3組效果，無法進行組間比較。
1.4 隨訪
本組患者的臨床隨訪時間為術后3、6及12個月，各時點均隨訪復查CT檢查，以后每年復查1次，以了解肺動脈通暢情況以及右心有無擴大（提示肺動脈高壓）。
2 結果
低危組14例患者中，治愈12例（85.7%），顯效2例（14.3%），總有效率為100%；中危組24例患者中，治愈16例（66.7%），顯效8例（33.3%，見圖 1），總有效率為100%；高危組10例患者中，治愈3例，顯效2例，好轉4例（圖 2），死亡1例，總有效比例為9/10。中危組的5例和高危組的10例行介入治療的患者（圖 3）其肺動脈均完全或部分開通，且治療期間所有病例均無消化道出血、腦出血等并發癥發生。本組患者均獲訪，隨訪時間3～12個月，中位數為8個月。隨訪期間患者均無呼吸困難等癥狀發生，無一例再發肺動脈栓塞，無濾器移位、血栓形成等并發癥發生。
圖1
示右肺動脈主干栓塞治療前后的CT檢查結果。1A：示治療前右肺動脈主干栓塞（黑箭）；1B：經藥物系統溶栓治療后，右肺動脈主干通暢（黑箭） ? ?圖 2 示左下肺動脈主干栓塞治療前后的CT檢查結果。2A：示治療前左下肺動脈栓塞（黑箭）；2B：經藥物系統溶栓治療后，左下肺動脈主干通暢（黑箭） ? ?圖 3 示右肺動脈主干栓塞治療前后的肺動脈造影結果。3A：示治療前右肺動脈主干栓塞（白箭）、不顯影；3B：經導管溶栓治療后，右肺動脈主干通暢（白箭）
3 討論
急性肺動脈栓塞發病早期（發病后幾小時）致死的原因是右心功能衰竭和心源性休克，而后期的死亡原因是肺動脈再次栓塞[6]。因此，急性肺動脈栓塞的治療有兩個目標：早期目標是迅速糾正右心功能不全或衰竭，后期是防止肺動脈再次栓塞。溶栓治療或外科肺動脈切開取栓可以快速開通肺動脈，以達到早期目標；后期目標可通過抗凝或于下腔靜脈置入濾器達到[7]。
風險評估決定了治療策略。文獻[8-14]報道的急性肺動脈栓塞的住院死亡率差異極大，較低的為<1%，較高的為>50%。急性肺動脈栓塞的治療關鍵在于迅速并準確地評估患者的死亡風險，而決定預后的病理生理因素是右心室負荷超載導致的右心功能不全的程度[15]，且右心功能不全不僅與肺動脈阻塞的嚴重程度有關[16-17]，還與肺血管收縮、血小板激活以及心肌缺血有關[18-21]。因此，新的《歐州心臟病學會指南》 [4, 22]把大塊肺動脈栓塞（肺動脈栓塞2個肺葉以上，或小于2個肺葉伴血壓下降、收縮壓<90 mm Hg）、次大塊肺動脈栓塞（肺動脈栓塞導致右心室功能下降）及非大塊肺動脈栓塞（血流動力學穩定，右心室大小和功能正常）用相應的高危、中危及低危代替。
從醫學倫理方面考慮，本研究不可能進行隨機雙盲、單盲或開放實驗，因此未做3組間的均衡性（可比性）檢驗。顯然組間療效結果的比較是相對的，但3組治療前后結果的比較仍是科學和可信的。本組資料結果顯示，低危組患者的療效最好，治愈率為85.7%；中危組次之，治愈率為66.7%；高危組最差，治愈比例為3/10，且高危組有1例死亡。該死亡患者患有右下肢混合型深靜脈血栓，在正規的抗凝、溶栓治療期間，蹲位起立（不遵醫囑）后發生暈厥、休克、呼吸困難及全身青紫，20 min內死亡，最后尸檢證實發生肺動脈主干騎跨性肺動脈栓塞（該例患者拒絕置入下腔靜脈濾器）。因此，對伴有下肢深靜脈血栓形成的肺動脈栓塞患者，建議放置下腔靜脈濾器。中危患者在系統溶栓過程中，若溶栓效果不佳，癥狀無明顯改善，則采取了更為積極的介入治療，進行導管搗碎局部溶栓或置管溶栓，取得了良好的效果。局部溶栓能增加局部的溶栓藥物濃度，增加溶栓藥物與血栓的接觸面積，從而減少溶栓藥物的用量，減少并發癥的發生，并能快速開通閉塞的肺動脈，從而快速恢復心肺的血流動力學，降低死亡率和慢性肺動脈高壓的致殘率，減少出血并發癥的發生[23-24]。盡管本組中的1例腎挫裂、便血、腎動脈分支栓塞患者和1例胃癌（潰瘍型）伴黑便患者屬溶栓治療的相對禁忌證，但權衡其利弊后都采用了溶栓治療，結果效果良好，治療期間所有病例均無消化道出血、腦出血等并發癥發生。中危組的5例患者和高危組所有患者行介入治療后其肺動脈均完全或部分開通，說明隨著介入技術和介入器材的發展，肺動脈開通率是相當高的，介入微創技術無疑是更佳的選擇。當然，如果介入技術開通困難，肺動脈切開取栓是最后的選擇。本組患者均獲訪3～12個月，隨訪期間無一例再發肺動脈栓塞，無濾器移位、血栓形成等并發癥發生。肺動脈栓塞反復發作者多因下肢深靜脈血栓形成所致，下腔靜脈濾器可以阻止大栓子進入肺循環，這樣便有效地防止了再栓塞的發生[25]。本組29例深靜脈血栓形成患者均放置了下腔靜脈濾器，效果較好。
筆者的經驗是，對診斷明確的肺動脈栓塞患者，首先進行危險分層，以便采取相應的治療策略。對于低危組，抗凝治療即可。對于中危患者，如無溶栓絕對禁忌，建議行溶栓和抗凝治療；在溶栓過程中，如果系統溶栓效果不佳，果斷采用介入方式進行導管搗碎溶栓或肺動脈內置管溶栓。對于高危患者，直接采取介入治療和抗凝治療，肺動脈切開取栓是最后的選擇方式。對于合并有下肢深靜脈血栓形成特別是髂/股靜脈血栓形成者，建議放置下腔靜脈濾器以防止肺動脈再栓塞的發生。
急性肺動脈栓塞是臨床急、重癥疾病，隨著臨床醫師診斷意識的提高和診斷技術的發展，急性肺動脈栓塞已成為我國常見的心血管疾病[1]。一項來自歐洲6個國家的、總人口約3.104億的流行病學調查研究[2]顯示：肺動脈栓塞的年發病率是98/10萬，估計與肺動脈栓塞相關的死亡數是37萬/年，約占總死亡人數的12%。肺動脈栓塞的誤診率和病死率均較高，以往報道[3]其住院死亡率可高達30%。雖然歐州心臟病學會于2008年制定的《急性肺動脈栓塞診斷與治療指南》 [4]和中華醫學會心血管病分會肺血管病學組于2010年制定的《急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識》 [1]均提供了其治療綱要，但在臨床實踐中卻發現，急性肺動脈栓塞的治療需要更具體和更實用的治療策略。川北醫學院附屬醫院血管外科于2009年1月至2014年5月期間接收并治療了肺動脈栓塞患者48例，采用危險分層后給予相應的治療方案，并根據療效調整方案，結果效果良好，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
48例急性肺動脈栓塞患者中，男18例，女30例；年齡42～75歲、（49.0±9.6）歲；病史時間為1～7 d，中位數為3 d；臨床表現：胸悶氣促、呼吸困難39例，暈厥9例，胸痛24例，咯血7例，出現呼吸困難、胸痛和咯血三聯征5例；臨床體征：發紺12例，氣促39例，心動過速20例，血壓下降10例，肺部啰音32例；合并下肢深靜脈血栓形成30例。所有患者均經CT檢查和肺動脈造影確診為急性肺動脈栓塞。肺動脈栓塞的發生部位：雙側肺動脈主干9例，右肺動脈主干及其分支18例，左肺動脈主干及其分支21例。血氣分析結果表明，動脈血氧分壓（PO2）低于60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）者32例，其余16例高于61 mm Hg。
1.2 治療
首先按照《急性肺動脈栓塞診斷與治療指南》 [4]將患者分為低危組14例，中危組24例，高危組10例。本組患者的治療方法參照的是歐州心臟病學會的《急性肺動脈栓塞診斷與治療指南》 [4]，并在效果不佳時調整治療方案。低危組給予抗凝治療：每12小時皮下注射低分子肝素鈣1次（5 000 U），療程10～14 d；停用低分子肝素鈣前3～5 d開始口服華法林6～12個月，初始劑量為2.5 mg/d，期間檢測凝血功能并調整國際標準化比值（INR）在2.0～3.0之間；或者在停用低分子肝素鈣后直接給予Xa因子靶向抑制劑——利伐沙班（拜瑞妥，拜耳公司），口服6個月，第1個月為20 mg/d，第2～6個月為10 mg/d，期間無需檢測凝血功能。中危組給予系統溶栓和抗凝治療或介入治療：入院后6 h內通過周圍靜脈泵入或輸注尿激酶（2×105 U/kg），持續7 d；溶栓治療結束后，每2～4小時檢測1次活化部分凝血酶時間（APTT），當其水平低于基線值的1.5～2.5倍（<80 s）[5]時開始抗凝治療（與低危組抗凝治療方案相同）。如果24 h后患者呼吸困難無明顯改善（本組中有5例），且無溶栓絕對禁忌證，則予以介入治療：首先行肺動脈造影，然后行導管搗碎+尿激酶局部溶栓（總量為5×105 U），如肺動脈通暢，于下腔靜脈置入濾器以防止肺動脈再次栓塞（1例拒絕置入）；如導管搗碎+尿激酶局部溶栓不佳（本組有2例），則交換為溶栓導管，每天于6 h內泵入5×105 U尿激酶（共3 d），3 d后行肺動脈造影示肺動脈通暢，于下腔靜脈置入濾器以防止肺動脈再次栓塞。高危組患者如無絕對禁忌證，予以介入治療和抗凝治療（方案同前）。所有患者出院后均需口服抗凝藥（華法林或利伐沙班）6個月，用法同前。
1.3 危險級別定義[4 ]和療效判定標準[1 ]
危險級別分為低、中及高危。①低危：血壓正常，經CT檢查證實不存在右心功能不全（右心擴大），實驗室檢查示心肌損傷標志物水平正常。②中危：血壓正常，但右心功能不全，心肌損傷標志物水平升高。中危組有1例為腎挫裂、便血、腎動脈分支栓塞患者（具有溶栓治療的相對禁忌證）。③高危：低血壓、休克、右心功能不全和心肌損傷標志物水平升高。高危組有1例為胃癌（潰瘍型）伴黑便患者（具有溶栓治療的相對禁忌證）。
療效分為治愈、顯效、好轉、無效、惡化及死亡。①治愈：呼吸困難等癥狀消失，CT肺動脈造影或導管肺動脈造影示缺損肺段完全消失；②顯效：呼吸困難等癥狀明顯減輕，CT肺動脈造影或導管肺動脈造影示缺損肺段數減少7～9個，或缺損肺面積恢復75.0%以上；③好轉：呼吸困難等癥狀減輕，CT肺動脈造影或導管肺動脈造影示缺損肺段數減少1～6個，或缺損肺面積恢復50.0%～74.0%；④無效：呼吸困難等癥狀無明顯變化，CT肺動脈造影或導管肺動脈造影示缺損肺段數無明顯變化，或缺損肺面積恢復<49.0%；⑤惡化：呼吸困難等癥狀加重，CT肺動脈造影或導管肺動脈造影示缺損肺段數較前增加；⑥死亡。總有效率=治愈+顯效+好轉人數/總人數。從醫學倫理方面考慮，本研究不可能進行隨機雙盲、單盲或開放試驗，所以僅客觀描述3組效果，無法進行組間比較。
1.4 隨訪
本組患者的臨床隨訪時間為術后3、6及12個月，各時點均隨訪復查CT檢查，以后每年復查1次，以了解肺動脈通暢情況以及右心有無擴大（提示肺動脈高壓）。
2 結果
低危組14例患者中，治愈12例（85.7%），顯效2例（14.3%），總有效率為100%；中危組24例患者中，治愈16例（66.7%），顯效8例（33.3%，見圖 1），總有效率為100%；高危組10例患者中，治愈3例，顯效2例，好轉4例（圖 2），死亡1例，總有效比例為9/10。中危組的5例和高危組的10例行介入治療的患者（圖 3）其肺動脈均完全或部分開通，且治療期間所有病例均無消化道出血、腦出血等并發癥發生。本組患者均獲訪，隨訪時間3～12個月，中位數為8個月。隨訪期間患者均無呼吸困難等癥狀發生，無一例再發肺動脈栓塞，無濾器移位、血栓形成等并發癥發生。
圖1
示右肺動脈主干栓塞治療前后的CT檢查結果。1A：示治療前右肺動脈主干栓塞（黑箭）；1B：經藥物系統溶栓治療后，右肺動脈主干通暢（黑箭） ? ?圖 2 示左下肺動脈主干栓塞治療前后的CT檢查結果。2A：示治療前左下肺動脈栓塞（黑箭）；2B：經藥物系統溶栓治療后，左下肺動脈主干通暢（黑箭） ? ?圖 3 示右肺動脈主干栓塞治療前后的肺動脈造影結果。3A：示治療前右肺動脈主干栓塞（白箭）、不顯影；3B：經導管溶栓治療后，右肺動脈主干通暢（白箭）
3 討論
急性肺動脈栓塞發病早期（發病后幾小時）致死的原因是右心功能衰竭和心源性休克，而后期的死亡原因是肺動脈再次栓塞[6]。因此，急性肺動脈栓塞的治療有兩個目標：早期目標是迅速糾正右心功能不全或衰竭，后期是防止肺動脈再次栓塞。溶栓治療或外科肺動脈切開取栓可以快速開通肺動脈，以達到早期目標；后期目標可通過抗凝或于下腔靜脈置入濾器達到[7]。
風險評估決定了治療策略。文獻[8-14]報道的急性肺動脈栓塞的住院死亡率差異極大，較低的為<1%，較高的為>50%。急性肺動脈栓塞的治療關鍵在于迅速并準確地評估患者的死亡風險，而決定預后的病理生理因素是右心室負荷超載導致的右心功能不全的程度[15]，且右心功能不全不僅與肺動脈阻塞的嚴重程度有關[16-17]，還與肺血管收縮、血小板激活以及心肌缺血有關[18-21]。因此，新的《歐州心臟病學會指南》 [4, 22]把大塊肺動脈栓塞（肺動脈栓塞2個肺葉以上，或小于2個肺葉伴血壓下降、收縮壓<90 mm Hg）、次大塊肺動脈栓塞（肺動脈栓塞導致右心室功能下降）及非大塊肺動脈栓塞（血流動力學穩定，右心室大小和功能正常）用相應的高危、中危及低危代替。
從醫學倫理方面考慮，本研究不可能進行隨機雙盲、單盲或開放實驗，因此未做3組間的均衡性（可比性）檢驗。顯然組間療效結果的比較是相對的，但3組治療前后結果的比較仍是科學和可信的。本組資料結果顯示，低危組患者的療效最好，治愈率為85.7%；中危組次之，治愈率為66.7%；高危組最差，治愈比例為3/10，且高危組有1例死亡。該死亡患者患有右下肢混合型深靜脈血栓，在正規的抗凝、溶栓治療期間，蹲位起立（不遵醫囑）后發生暈厥、休克、呼吸困難及全身青紫，20 min內死亡，最后尸檢證實發生肺動脈主干騎跨性肺動脈栓塞（該例患者拒絕置入下腔靜脈濾器）。因此，對伴有下肢深靜脈血栓形成的肺動脈栓塞患者，建議放置下腔靜脈濾器。中危患者在系統溶栓過程中，若溶栓效果不佳，癥狀無明顯改善，則采取了更為積極的介入治療，進行導管搗碎局部溶栓或置管溶栓，取得了良好的效果。局部溶栓能增加局部的溶栓藥物濃度，增加溶栓藥物與血栓的接觸面積，從而減少溶栓藥物的用量，減少并發癥的發生，并能快速開通閉塞的肺動脈，從而快速恢復心肺的血流動力學，降低死亡率和慢性肺動脈高壓的致殘率，減少出血并發癥的發生[23-24]。盡管本組中的1例腎挫裂、便血、腎動脈分支栓塞患者和1例胃癌（潰瘍型）伴黑便患者屬溶栓治療的相對禁忌證，但權衡其利弊后都采用了溶栓治療，結果效果良好，治療期間所有病例均無消化道出血、腦出血等并發癥發生。中危組的5例患者和高危組所有患者行介入治療后其肺動脈均完全或部分開通，說明隨著介入技術和介入器材的發展，肺動脈開通率是相當高的，介入微創技術無疑是更佳的選擇。當然，如果介入技術開通困難，肺動脈切開取栓是最后的選擇。本組患者均獲訪3～12個月，隨訪期間無一例再發肺動脈栓塞，無濾器移位、血栓形成等并發癥發生。肺動脈栓塞反復發作者多因下肢深靜脈血栓形成所致，下腔靜脈濾器可以阻止大栓子進入肺循環，這樣便有效地防止了再栓塞的發生[25]。本組29例深靜脈血栓形成患者均放置了下腔靜脈濾器，效果較好。
筆者的經驗是，對診斷明確的肺動脈栓塞患者，首先進行危險分層，以便采取相應的治療策略。對于低危組，抗凝治療即可。對于中危患者，如無溶栓絕對禁忌，建議行溶栓和抗凝治療；在溶栓過程中，如果系統溶栓效果不佳，果斷采用介入方式進行導管搗碎溶栓或肺動脈內置管溶栓。對于高危患者，直接采取介入治療和抗凝治療，肺動脈切開取栓是最后的選擇方式。對于合并有下肢深靜脈血栓形成特別是髂/股靜脈血栓形成者，建議放置下腔靜脈濾器以防止肺動脈再栓塞的發生。
