引用本文： 孫士錦, 張連陽. 嚴重創傷后腹腔間隙綜合征行腹腔擴容術1例報道. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(3): 281-283. doi: 10.7507/1007-9424.20150076 復制
任何原因引起的腹腔壓力（intra-abdominal pressure，IAP）持續升高且>20 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）、伴或不伴腹腔灌注壓（abdominal perfusion pressure，APP） ≤60 mm Hg，同時合并新的器官功能障礙或衰竭稱為腹腔間隙綜合征（ACS）[1]。ACS常見于各種嚴重創傷后，尤其是腹部創傷后。此外，燒傷、腹腔感染、失血性休克及各種需要大量液體復蘇的患者在救治過程中常常出現腹腔高壓（IAH），繼而發生ACS，引起多臟器功能障礙。嚴重創傷后ACS的發生率為2%～15%，死亡率高達38%～71%；在外科ICU中，IAH和ACS的發生率分別為35%及5% [2-4]。對ACS患者，即使是行早期手術，救治成功率也僅為59% [5]。總之，ACS是一種棘手的綜合征，如果忽視了患者的ACS而沒有作出及時有效的針對性治療，患者的預后往往不佳。筆者所在醫院自2007年來為防治嚴重創傷后ACS患者施行了腹腔擴容術（intra-abdominal volume increment，IAVI） [6-8]，效果良好。現以2011年5月收治的1例典型嚴重創傷后ACS患者為例，報道如下。
1 臨床資料
1.1 病例資料
患者，男，46歲，因“高處墜落致胸、腹部傷，剖腹探查術后9 d”入院。患者于9 d前不慎從高處墜落（約3 m高），當即感胸、腹部疼痛，不能站立行走。于當地醫院行急診手術：在全麻下行“剖腹探查、膽囊修補術”。術后診斷為高處墜落致多發傷、失血性休克：①胸部鈍性傷，包括雙側肺挫傷、雙側胸腔積液、右側第8～12肋骨骨折及第6胸椎骨折；②腹部鈍性傷，包括膽囊穿孔伴腹膜炎、腹膜后巨大血腫、骨盆骨折及腰椎橫突骨折；③失血性休克。于1 d前再行骨盆支架外固定術和氣管切開術。因病情危重轉入筆者所在醫院治療。查體：體溫38.3 ℃，脈搏103次/min，血壓131/86 mm Hg；雙肺呼吸音粗，雙下肺聞及散在濕啰音；腹部膨隆，腹肌緊張，腹部可見約20 cm長的手術切口，腹壁切口中下部分全層裂開，腸管外露（圖 1），腸鳴音弱，約2次/min；骨盆外固定架固定好，釘道可見少量分泌物；四肢水腫明顯。急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ評分）為27分。測膀胱壓力為22.2 mm Hg，診斷為創傷后ACS，急診行IAVI。
圖1
示腹壁切口全層裂開，腸管外露 ? ?圖 2 示切口皮下有大量血凝塊 ? ?圖 3 示腸管脹氣明顯，腸管、部分大網膜及引流管位于切口表面 ? ?圖 4 示將大網膜下拉平鋪于腸管表面切口下方 ? ?圖 5 示將2塊VSD材料置于大網膜表面，四周與前鞘縫合 ? ?圖 6 示用生物透明膜覆蓋以達到密封 ? ?圖 7 示去除VSD后，創面新鮮 ? ?圖 8 示創面的再次清創 ? ?圖 9 示以中厚皮片拉網植皮 ? ?圖 10 示以VSD重新覆蓋創面 ? ?圖 11 示愈合后形成的計劃性腹疝 ? ?圖 12 示行改良雙側腹直肌推徙術后的腹壁切口
1.2 手術方法
患者行全麻后，取仰臥位。沿原切口拆除縫線，見切口皮下有大量血凝塊（圖 2），切口全層裂開，腸管脹氣明顯，腸管、部分大網膜及引流管位于切口外（圖 3）；進入腹腔后，因腸管、腹膜及大網膜粘連較重，不能完全探查全腹腔，但未見活動性出血、感染、腸管破裂等；清除腹腔內及切口下血凝塊后，以溫生理鹽水沖洗腹腔及切口，將大網膜下拉平鋪于腸管表面切口下方（圖 4），根據切口大小將2塊修剪后的多聚乙烯醇明膠海綿泡沫（VSD）材料置于大網膜表面，四周與前鞘縫合（圖 5），包埋于海綿中的多側孔引流管從切口上下方皮膚另戳孔引出；用具有良好透氧和透濕性的生物透明膜覆蓋以達到密封（圖 6）。術后保持負壓吸引，以防止生物透明膜下積液而影響密閉效果；引流管的負壓維持在60～80 mm Hg，持續24 h負壓吸引，同時持續給予生理鹽水沖洗管道。待IAP逐漸下降至正常，且創面新鮮后，給予中厚皮片拉網植皮（圖 7～10），愈合后形成計劃性腹疝（圖 11）。于術后9個月再行改良雙側腹直肌推徙術[9-10]以確定性重建腹壁（圖 12）。
1.3 結果
本例患者的IAVI手術時間為80 min，術中出血50 mL，手術順利。術后監測膀胱壓（1次/4 h）發現，7 d內其壓力高于15 mm Hg，故于IAVI后7 d更換VSD材料，至14 d時膀胱壓逐漸下降至8 mm Hg。未行早期確定性關閉切口，于IAVI后14 d行腹壁創面植皮以形成計劃性腹疝。患者于術后5 d肛門排氣，故逐漸從鼻飼飲食過渡到經口進食。該例患者術后無出血、感染等并發癥發生，恢復順利，于術后20 d出院。于出院后9個月后再次入筆者所在醫院行改良雙側腹直肌推徙術以治療巨大計劃性腹疝。術后該患者獲訪24個月（隨訪時間從行改良雙側腹直肌推徙術后開始計算），隨訪期間腹壁疝無復發，未見其他不適。
2 討論
由于嚴重創傷后ACS的發生率及死亡率高，ACS越來越受重視，對其病理生理及治療方法的研究也越來越多，但仍然有許多醫師未能充分認識其危害，采用積極的非手術治療策略，期望病情穩定后再行手術減壓，這種“本末倒置”的策略最終使部分患者錯失救治機會。開放腹腔（open abdomen，OA）手術[11]的提出已有二十余年的歷史，迄今（至2014年）仍是外科熱點之一[12]。目前，對于ACS的手術名稱尚未統一，現使用的名稱如腹腔減壓術、敞腹術、損害控制性剖腹術、暫時性腹腔關閉術（temporal abdominal closure，TAC）或負壓封閉輔助腹部切口關閉術[13-14]等名稱并不能完全準確表達ACS的手術治療理念。為此，筆者[6]提出了IAVI這個新的名稱，其目的為降低IAP，采用的方式為腹部切口負壓輔助封閉以擴大腹腔容積。
2.1 IAVI的適應證
IAVI主要適用于兩種情況：預防性應用和治療性應用。①預防性應用：對已經發生IAH者，應行IAVI以避免IAP進行性升高導致ACS，或者避免強行關腹引起的ACS，其還可避免在ACS階段行IAVI而導致的腹腔器官的缺血再灌注損傷。②治療性應用：對ACS確診患者應及時行IAVI，以有效降低IAP，恢復腹腔臟器的血液供應，改善腹腔和胸腔臟器的功能；同時能避免開放腹腔所致的體液和熱量丟失，避免腹腔污染，保護腹腔臟器。本例ACS患者的膀胱壓力為22.2 mm Hg，屬于治療性應用。
2.2 IAVI的手術技巧
①切口選擇：對既往有剖腹手術史的患者，延長原切口；對無剖腹手術史者，多采用恥骨聯合至劍突的腹部正中切口（繞臍），因其操作簡便、速度快且擴容減壓效果確切。②腹腔探查：入腹后盡可能全面探查全腹腔，遵循損害控制原則控制活動性出血及感染源，完成腹腔內處理和留置引流管后，將大網膜平鋪于切口下方，然后實施暫時性關閉切口。③ 暫時性腹腔關閉：根據切口大小選擇可任意修剪的VSD材料置于大網膜表面，四周與腹膜、前鞘、白線或皮膚縫合，包埋于海綿中的多側孔引流管從切口或者從切口下方皮膚另戳孔引出，而后用具有良好透氧和透濕性的生物透明膜覆蓋以達到密封。
此外，術中應注意避免OA治療引起的災難性腸瘺的發生，應盡量先用大網膜覆蓋腸管后，再覆蓋泡沫材料；應避免經開放的切口安置胃或空腸造瘺營養管。如果必須行結腸或回腸造口，應注意遠離切口5 cm以上，以便于密封和粘貼造口袋。本例IAVI的手術時間為80 min，術中出血50 mL，手術順利。
2.3 IAVI后的觀察與處理
患者行IAVI后通常經歷3個階段[15]。①急性期：術后24～72 h，重點是控制出血和重建屏障。②中間期：術后72 h～10 d，重點是防治感染及IAH。③重建期：術后10 d至最后完全修復期間，主要關注腹壁功能的重建。IAVI后的出血和感染少見，創面經封閉后無需再做特殊處理，但必須保持負壓吸引的有效性。因此，術后如發現癟陷的VSD材料恢復原狀、薄膜下出現積液或者發現漏氣，則提示負壓失效，需更換或加貼薄膜；同時要保持腹壁干燥，才能“重建腹壁屏障”，避免腹腔污染。由于繼續復蘇可能出現復發性ACS，故應強調持續監測膀胱壓。
2.4 確定性腹腔關閉的時機
確定性關閉切口的時機根據具體情況而定。① 早期確定性關腹：于首次IAVI后5～10 d，在無麻醉鎮靜狀態下IAP<12 mm Hg連續48 h，且切口相互靠攏，可以直接縫合切口以關閉腹壁。②延期確定性關腹：若IAP雖有所下降，但仍持續>12 mm Hg，切口無法靠攏，且腹壁創面或腸管表面肉芽組織新鮮，應及時進行中厚皮片植皮來“關閉”腹部傷口，以形成計劃性腹疝。于計劃性腹疝形成后6～12個月再行確定性腹壁重建。根據術后膀胱壓監測情況，對本例患者先行腹壁創面植皮以形成計劃性腹疝暫時性關閉腹腔，于術后9個月再行腹直肌推徙術以重建腹壁。
筆者體會，在IAVI后持續監測膀胱壓的情況下，一旦達到確定性關腹的條件、切口局部無感染現象且腹部不需要再行進一步的外科手術，應盡早關腹。早期關腹的最佳時間為術后5～10 d，超過10 d后，腹壁、腹膜與腸管之間形成肉芽組織和粘連，不能分離。因此，術后就應盡早努力關閉腹部切口，但也不能一味追求早期確定性關腹而忽視手術的安全性，導致術后再發性ACS的發生。綜上所述，IAVI能夠有效防治IAH和ACS，提高嚴重創傷患者的生存率。
任何原因引起的腹腔壓力（intra-abdominal pressure，IAP）持續升高且>20 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）、伴或不伴腹腔灌注壓（abdominal perfusion pressure，APP） ≤60 mm Hg，同時合并新的器官功能障礙或衰竭稱為腹腔間隙綜合征（ACS）[1]。ACS常見于各種嚴重創傷后，尤其是腹部創傷后。此外，燒傷、腹腔感染、失血性休克及各種需要大量液體復蘇的患者在救治過程中常常出現腹腔高壓（IAH），繼而發生ACS，引起多臟器功能障礙。嚴重創傷后ACS的發生率為2%～15%，死亡率高達38%～71%；在外科ICU中，IAH和ACS的發生率分別為35%及5% [2-4]。對ACS患者，即使是行早期手術，救治成功率也僅為59% [5]。總之，ACS是一種棘手的綜合征，如果忽視了患者的ACS而沒有作出及時有效的針對性治療，患者的預后往往不佳。筆者所在醫院自2007年來為防治嚴重創傷后ACS患者施行了腹腔擴容術（intra-abdominal volume increment，IAVI） [6-8]，效果良好。現以2011年5月收治的1例典型嚴重創傷后ACS患者為例，報道如下。
1 臨床資料
1.1 病例資料
患者，男，46歲，因“高處墜落致胸、腹部傷，剖腹探查術后9 d”入院。患者于9 d前不慎從高處墜落（約3 m高），當即感胸、腹部疼痛，不能站立行走。于當地醫院行急診手術：在全麻下行“剖腹探查、膽囊修補術”。術后診斷為高處墜落致多發傷、失血性休克：①胸部鈍性傷，包括雙側肺挫傷、雙側胸腔積液、右側第8～12肋骨骨折及第6胸椎骨折；②腹部鈍性傷，包括膽囊穿孔伴腹膜炎、腹膜后巨大血腫、骨盆骨折及腰椎橫突骨折；③失血性休克。于1 d前再行骨盆支架外固定術和氣管切開術。因病情危重轉入筆者所在醫院治療。查體：體溫38.3 ℃，脈搏103次/min，血壓131/86 mm Hg；雙肺呼吸音粗，雙下肺聞及散在濕啰音；腹部膨隆，腹肌緊張，腹部可見約20 cm長的手術切口，腹壁切口中下部分全層裂開，腸管外露（圖 1），腸鳴音弱，約2次/min；骨盆外固定架固定好，釘道可見少量分泌物；四肢水腫明顯。急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ評分）為27分。測膀胱壓力為22.2 mm Hg，診斷為創傷后ACS，急診行IAVI。
圖1
示腹壁切口全層裂開，腸管外露 ? ?圖 2 示切口皮下有大量血凝塊 ? ?圖 3 示腸管脹氣明顯，腸管、部分大網膜及引流管位于切口表面 ? ?圖 4 示將大網膜下拉平鋪于腸管表面切口下方 ? ?圖 5 示將2塊VSD材料置于大網膜表面，四周與前鞘縫合 ? ?圖 6 示用生物透明膜覆蓋以達到密封 ? ?圖 7 示去除VSD后，創面新鮮 ? ?圖 8 示創面的再次清創 ? ?圖 9 示以中厚皮片拉網植皮 ? ?圖 10 示以VSD重新覆蓋創面 ? ?圖 11 示愈合后形成的計劃性腹疝 ? ?圖 12 示行改良雙側腹直肌推徙術后的腹壁切口
1.2 手術方法
患者行全麻后，取仰臥位。沿原切口拆除縫線，見切口皮下有大量血凝塊（圖 2），切口全層裂開，腸管脹氣明顯，腸管、部分大網膜及引流管位于切口外（圖 3）；進入腹腔后，因腸管、腹膜及大網膜粘連較重，不能完全探查全腹腔，但未見活動性出血、感染、腸管破裂等；清除腹腔內及切口下血凝塊后，以溫生理鹽水沖洗腹腔及切口，將大網膜下拉平鋪于腸管表面切口下方（圖 4），根據切口大小將2塊修剪后的多聚乙烯醇明膠海綿泡沫（VSD）材料置于大網膜表面，四周與前鞘縫合（圖 5），包埋于海綿中的多側孔引流管從切口上下方皮膚另戳孔引出；用具有良好透氧和透濕性的生物透明膜覆蓋以達到密封（圖 6）。術后保持負壓吸引，以防止生物透明膜下積液而影響密閉效果；引流管的負壓維持在60～80 mm Hg，持續24 h負壓吸引，同時持續給予生理鹽水沖洗管道。待IAP逐漸下降至正常，且創面新鮮后，給予中厚皮片拉網植皮（圖 7～10），愈合后形成計劃性腹疝（圖 11）。于術后9個月再行改良雙側腹直肌推徙術[9-10]以確定性重建腹壁（圖 12）。
1.3 結果
本例患者的IAVI手術時間為80 min，術中出血50 mL，手術順利。術后監測膀胱壓（1次/4 h）發現，7 d內其壓力高于15 mm Hg，故于IAVI后7 d更換VSD材料，至14 d時膀胱壓逐漸下降至8 mm Hg。未行早期確定性關閉切口，于IAVI后14 d行腹壁創面植皮以形成計劃性腹疝。患者于術后5 d肛門排氣，故逐漸從鼻飼飲食過渡到經口進食。該例患者術后無出血、感染等并發癥發生，恢復順利，于術后20 d出院。于出院后9個月后再次入筆者所在醫院行改良雙側腹直肌推徙術以治療巨大計劃性腹疝。術后該患者獲訪24個月（隨訪時間從行改良雙側腹直肌推徙術后開始計算），隨訪期間腹壁疝無復發，未見其他不適。
2 討論
由于嚴重創傷后ACS的發生率及死亡率高，ACS越來越受重視，對其病理生理及治療方法的研究也越來越多，但仍然有許多醫師未能充分認識其危害，采用積極的非手術治療策略，期望病情穩定后再行手術減壓，這種“本末倒置”的策略最終使部分患者錯失救治機會。開放腹腔（open abdomen，OA）手術[11]的提出已有二十余年的歷史，迄今（至2014年）仍是外科熱點之一[12]。目前，對于ACS的手術名稱尚未統一，現使用的名稱如腹腔減壓術、敞腹術、損害控制性剖腹術、暫時性腹腔關閉術（temporal abdominal closure，TAC）或負壓封閉輔助腹部切口關閉術[13-14]等名稱并不能完全準確表達ACS的手術治療理念。為此，筆者[6]提出了IAVI這個新的名稱，其目的為降低IAP，采用的方式為腹部切口負壓輔助封閉以擴大腹腔容積。
2.1 IAVI的適應證
IAVI主要適用于兩種情況：預防性應用和治療性應用。①預防性應用：對已經發生IAH者，應行IAVI以避免IAP進行性升高導致ACS，或者避免強行關腹引起的ACS，其還可避免在ACS階段行IAVI而導致的腹腔器官的缺血再灌注損傷。②治療性應用：對ACS確診患者應及時行IAVI，以有效降低IAP，恢復腹腔臟器的血液供應，改善腹腔和胸腔臟器的功能；同時能避免開放腹腔所致的體液和熱量丟失，避免腹腔污染，保護腹腔臟器。本例ACS患者的膀胱壓力為22.2 mm Hg，屬于治療性應用。
2.2 IAVI的手術技巧
①切口選擇：對既往有剖腹手術史的患者，延長原切口；對無剖腹手術史者，多采用恥骨聯合至劍突的腹部正中切口（繞臍），因其操作簡便、速度快且擴容減壓效果確切。②腹腔探查：入腹后盡可能全面探查全腹腔，遵循損害控制原則控制活動性出血及感染源，完成腹腔內處理和留置引流管后，將大網膜平鋪于切口下方，然后實施暫時性關閉切口。③ 暫時性腹腔關閉：根據切口大小選擇可任意修剪的VSD材料置于大網膜表面，四周與腹膜、前鞘、白線或皮膚縫合，包埋于海綿中的多側孔引流管從切口或者從切口下方皮膚另戳孔引出，而后用具有良好透氧和透濕性的生物透明膜覆蓋以達到密封。
此外，術中應注意避免OA治療引起的災難性腸瘺的發生，應盡量先用大網膜覆蓋腸管后，再覆蓋泡沫材料；應避免經開放的切口安置胃或空腸造瘺營養管。如果必須行結腸或回腸造口，應注意遠離切口5 cm以上，以便于密封和粘貼造口袋。本例IAVI的手術時間為80 min，術中出血50 mL，手術順利。
2.3 IAVI后的觀察與處理
患者行IAVI后通常經歷3個階段[15]。①急性期：術后24～72 h，重點是控制出血和重建屏障。②中間期：術后72 h～10 d，重點是防治感染及IAH。③重建期：術后10 d至最后完全修復期間，主要關注腹壁功能的重建。IAVI后的出血和感染少見，創面經封閉后無需再做特殊處理，但必須保持負壓吸引的有效性。因此，術后如發現癟陷的VSD材料恢復原狀、薄膜下出現積液或者發現漏氣，則提示負壓失效，需更換或加貼薄膜；同時要保持腹壁干燥，才能“重建腹壁屏障”，避免腹腔污染。由于繼續復蘇可能出現復發性ACS，故應強調持續監測膀胱壓。
2.4 確定性腹腔關閉的時機
確定性關閉切口的時機根據具體情況而定。① 早期確定性關腹：于首次IAVI后5～10 d，在無麻醉鎮靜狀態下IAP<12 mm Hg連續48 h，且切口相互靠攏，可以直接縫合切口以關閉腹壁。②延期確定性關腹：若IAP雖有所下降，但仍持續>12 mm Hg，切口無法靠攏，且腹壁創面或腸管表面肉芽組織新鮮，應及時進行中厚皮片植皮來“關閉”腹部傷口，以形成計劃性腹疝。于計劃性腹疝形成后6～12個月再行確定性腹壁重建。根據術后膀胱壓監測情況，對本例患者先行腹壁創面植皮以形成計劃性腹疝暫時性關閉腹腔，于術后9個月再行腹直肌推徙術以重建腹壁。
筆者體會，在IAVI后持續監測膀胱壓的情況下，一旦達到確定性關腹的條件、切口局部無感染現象且腹部不需要再行進一步的外科手術，應盡早關腹。早期關腹的最佳時間為術后5～10 d，超過10 d后，腹壁、腹膜與腸管之間形成肉芽組織和粘連，不能分離。因此，術后就應盡早努力關閉腹部切口，但也不能一味追求早期確定性關腹而忽視手術的安全性，導致術后再發性ACS的發生。綜上所述，IAVI能夠有效防治IAH和ACS，提高嚴重創傷患者的生存率。
