引用本文： 陳國庭. 腹部創傷后并發癥的防治. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(3): 260-262. doi: 10.7507/1007-9424.20150070 復制
嚴重腹部創傷的特點是傷情嚴重、并發癥多及病死率高，常見為嚴重多發傷。腹部創傷后并發癥則多發生于嚴重的單個或多臟器損傷，以及血管和軟組織的廣泛損傷后。腹部創傷后并發癥可分為早期和遠期并發癥。早期并發癥包括創傷失血性休克、腹腔間隙綜合征、腹部創傷后感染、腸梗阻等；遠期并發癥包括各種消化道瘺、腹壁缺損、腹壁疝、短腸綜合征等。由于腹部創傷后并發癥涉及的內容很多，筆者選擇性介紹創傷后腹腔間隙綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS）和腸道空氣瘺（enteroatmospheric fistulae，EAF）防治的幾點新進展，并簡要闡述腹部創傷后的早期營養支持策略。
1 ACS
1.1 ACS的定義及分類
在腹部嚴重創傷后的救治過程中常常出現腹腔高壓癥，當腹腔壓力持續>20 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）、伴或不伴腹腔灌注壓<60 mm Hg，同時伴有新的器官功能障礙或衰竭時，即稱為ACS，其死亡率為38%～72% [1]。創傷后ACS分為原發性、繼發性和經手術或非手術治療緩解后再發性ACS。原發性ACS與腹腔和盆腔區域的損傷或損傷后感染等相關，如創傷導致腹腔內或腹膜后大量出血、損害控制性手術中使用敷料填塞止血、腸道損傷后腹腔內感染等，通常需要早期外科或放射介入干預。繼發性ACS是繼大量液體復蘇后發生的腹腔高壓。再發性ACS是經手術或者非手術治療緩解后再次發生的ACS。
1.2 ACS的治療
ACS的治療包括非手術及手術干預。非手術方法包括一般措施，如鎮靜止痛、改變體位、鼻胃管減壓、肛管減壓及給予白蛋白[2-4]。此外，腎臟替代治療（renal replacement therapy，RRT）有助于凈超濾移除過多的液體，減輕第三間隙水腫[5]。對急性結腸假性梗阻癥（Ogilvie綜合征）應用新斯的明可以促進結腸排空，以減輕腹腔壓力[6]。動物實驗[7]結果表明，創傷后的過度液體復蘇導致第三間隙液體積聚，從而引起腹腔高壓，但對危重患者在復蘇開始后給予適量甚至欠量液體能否改善預后尚未得知；此外，應用利尿劑對ACS是否有效也需要進一步研究。而對嚴重腹部創傷并發ACS患者應用損傷控制性復蘇策略漸常見，該策略允許一定程度的低血壓，限制晶體輸液量，同時給予高比例的血漿、血小板和紅細胞懸液[8]。
在手術干預方面，剖腹探查減壓術是治療嚴重腹腔高壓或ACS的標準方法，用于防治對腹腔嚴重損傷進行損傷控制性剖腹探查后發生的各種高危情況。其可迅速降低腹腔壓力，改善器官功能，但又會引起多種并發癥，甚至在減壓術后，患者的死亡率增加[9]。腹部損傷控制性手術能迅速控制出血和控制污染，并使腹腔開放，且對腹壁各層不采用常規分層縫合關閉方法，而是采用皮膚或人工材料實施暫時性腹腔關閉的一種有計劃的外科手術，其方式主要包括皮膚關閉技術和筋膜關閉技術。對腹腔膿毒癥引起的ACS常規采用損傷控制性剖腹探查術[10]。
負壓創面治療技術（negative pressure wound therapy，NPWT）是針對腹部損傷控制性手術后腹腔開放的另一策略，其將聚乙烯醇-明膠海綿復合材料（Vacuseal材料）修剪成與切口相適的大小及形狀，貼于切口創面下方，并將其邊緣縫合固定于筋膜層；同時將2根硅膠管從Vacuseal材料中穿入，另戳孔引出，再用生物透性膜粘貼封閉整個創面（其邊緣超過切口皮膚3～4 cm），最后將硅膠管連接負壓裝置（-125～-60 mm Hg）。應盡量先用大網膜包裹腸道后再覆蓋泡沫材料，以預防內臟與側腹壁粘連，加快開放腹腔筋膜的閉合[11]；此外，其還可清除腹腔第三間隙液體以及前炎癥細胞因子[12]。但也有NPWT導致再發性ACS及腸外瘺相關的報道，尤其是腹腔有少量液體需要清除的患者較易發生[13-14]。
2 EAF
2.1 EAF的定義
腸瘺是腹部創傷后的嚴重并發癥，病死率高。而EAF時腸腔瘺口直接暴露在空氣中，沒有皮膚、皮下組織、其他腸管或組織覆蓋，區別于有連接胃腸道與腹壁皮膚的瘺管的傳統腸外瘺[15]，也稱暴露性腸瘺（exposed fistulae），見于嚴重創傷實施損害控制性剖腹術后、腹腔間隙綜合征行開放腹腔術后、腹部手術切口感染或裂開后，是一種治療非常復雜的腹壁缺損。但近年來也有新的技術應運而生，用于EAF的防治[16]。
2.2 EAF的防治
腸瘺的防治經歷三期：一期主要是維持水電解質平衡、保護皮膚及營養支持；二期行腹部影像學檢查以確定瘺管的解剖；三期對無法自行愈合的腸瘺行手術切除以恢復腸道連續性。而EAF時需要延長傷口護理和營養支持的時限，且瘺管切除后的腹壁重建更為復雜[17]。
EAF的預防首先是嚴格掌握開放腹腔的指征，對于嚴重細菌性腹膜炎患者僅在常規外科手術治療無效時才考慮開放腹腔。在腹腔手術操作中精細保護傷口和內臟，皮膚等自身組織是覆蓋內臟的最佳臨時性敷料。應盡量一期關閉腹腔，對持續5 d或以上腸道損傷者考慮行外置或造口術。腹壁無法關閉時，負壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）輔助的暫時性腹腔關閉是其標準技術，應在泡沫與腸管之間放置大網膜，或應用其他生物性敷料覆蓋腸管 [16]。術后傷口換藥時應仔細保護暴露的腸管，因長時間換藥幾乎不可避免地會發生腸外瘺。
EAF的早期治療可以嘗試封閉腸瘺，直接修補瘺口，但因張力高而成功率低。也有學者[18]通過松解周圍皮膚、直接縫合來治療胃空腸吻合口空氣瘺。而在控制腸瘺污染方面，近來有較多成功應用VSD治愈腸瘺的報道[19]。此外，還有一種策略是，應用筋膜甚至皮膚等血供良好的軟組織覆蓋腸外瘺，結合引流，使其逐漸形成瘺管，將EAF轉變為普通腸外瘺后再進行治療。
3 腹部創傷后的早期營養支持
對嚴重腹部創傷患者給予早期營養支持對降低病死率、減少并發癥發生和促進康復方面均起著重要作用。腹腔內臟器損傷時，尤其是嚴重損傷需行剖腹手術治療者或腹腔內消化道直接損傷者，因為長時間限制了食物的攝入，存在嚴重的營養障礙[20]。以往認為，全胃腸道內營養支持只有在患者胃腸道功能恢復正常后才可實施。近年研究[21-22]表明，胃功能可于術后1～3 d恢復正常，結腸功能于術后3～5 d恢復，而小腸的蠕動、消化及吸收功能在剖腹手術或急性應激反應后幾小時即恢復正常，但目前對嚴重腹部創傷患者給予早期腸內營養支持的理念尚未被廣泛接受。Braga等[23]對650例患者于胃腸道手術后12 h給予早期腸內營養支持，結果表明，腸內營養支持在胃腸道手術后是可行的，其能夠有效促進機體術后的營養狀況和腸道功能的改善，與腸外營養比較可以明顯提高胃腸道手術后患者腸道微生態環境的穩定性，促進腸黏膜細胞對氧的利用和對營養素的吸收，故建議在胃腸道功能全部或部分恢復時，術后早期即采取腸內營養。
重度腹部創傷患者在創傷和手術的應激狀態下，機體呈高代謝狀態，容易出現脂肪酸的利用增加、蛋白質分解加速、熱能供應不足和負氮平衡，導致患者發生感染和代謝并發癥的風險增高。腹部創傷后、胃腸道功能恢復之前如何維持營養代謝仍需要進一步研究。研究[24]顯示，對嚴重創傷應激或大手術后的高代謝患者，較高熱量與營養底物的供給對患者不利，相反可能增加并發癥的發生率，影響臨床預后。同時，給予高熱量并不利于糾正術后的蛋白質分解代謝反應。創傷后患者的免疫功能處于低應答狀態，T淋巴細胞亞群的數量及功能發生異常，影響創傷患者術后機體的恢復和預后。由此，近年來有學者[25]建議，創傷后即開始給予低熱量、低氮的多腔袋營養液，其療效與優勢已得到肯定；他們進一步證實，對腹部重度創傷患者術后早期應用低氮、低熱量腸外營養支持，在短期內是一種安全和有效的治療方法，對預防感染及代謝并發癥的發生具有重要的臨床價值。
嚴重腹部創傷后并發癥因程度、時間不同而不同，有些早期并發癥甚至是致命性的，如難以控制的腹腔間隙綜合征、彌漫性血管內凝血后的腹腔出血、嚴重的代謝紊亂等；遠期并發癥如短腸綜合征能引起嚴重營養不良和代謝障礙。對腹部創傷后ACS和EAF，新技術不斷涌現，并得到不斷改進，但均存在著一定的局限性，仍然需要進一步研究探索ACS和EAF的發生機理，早期進行預防控制，同時加強對創傷后早期營養支持的研究，以減少嚴重并發癥的發生。目前，腹部創傷后并發癥的防治遠未達到理想的效果，需要創傷團隊甚至跨學科領域的協作，進行基礎與臨床的深入研究，以期提高腹部創傷的救治水平。
嚴重腹部創傷的特點是傷情嚴重、并發癥多及病死率高，常見為嚴重多發傷。腹部創傷后并發癥則多發生于嚴重的單個或多臟器損傷，以及血管和軟組織的廣泛損傷后。腹部創傷后并發癥可分為早期和遠期并發癥。早期并發癥包括創傷失血性休克、腹腔間隙綜合征、腹部創傷后感染、腸梗阻等；遠期并發癥包括各種消化道瘺、腹壁缺損、腹壁疝、短腸綜合征等。由于腹部創傷后并發癥涉及的內容很多，筆者選擇性介紹創傷后腹腔間隙綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS）和腸道空氣瘺（enteroatmospheric fistulae，EAF）防治的幾點新進展，并簡要闡述腹部創傷后的早期營養支持策略。
1 ACS
1.1 ACS的定義及分類
在腹部嚴重創傷后的救治過程中常常出現腹腔高壓癥，當腹腔壓力持續>20 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）、伴或不伴腹腔灌注壓<60 mm Hg，同時伴有新的器官功能障礙或衰竭時，即稱為ACS，其死亡率為38%～72% [1]。創傷后ACS分為原發性、繼發性和經手術或非手術治療緩解后再發性ACS。原發性ACS與腹腔和盆腔區域的損傷或損傷后感染等相關，如創傷導致腹腔內或腹膜后大量出血、損害控制性手術中使用敷料填塞止血、腸道損傷后腹腔內感染等，通常需要早期外科或放射介入干預。繼發性ACS是繼大量液體復蘇后發生的腹腔高壓。再發性ACS是經手術或者非手術治療緩解后再次發生的ACS。
1.2 ACS的治療
ACS的治療包括非手術及手術干預。非手術方法包括一般措施，如鎮靜止痛、改變體位、鼻胃管減壓、肛管減壓及給予白蛋白[2-4]。此外，腎臟替代治療（renal replacement therapy，RRT）有助于凈超濾移除過多的液體，減輕第三間隙水腫[5]。對急性結腸假性梗阻癥（Ogilvie綜合征）應用新斯的明可以促進結腸排空，以減輕腹腔壓力[6]。動物實驗[7]結果表明，創傷后的過度液體復蘇導致第三間隙液體積聚，從而引起腹腔高壓，但對危重患者在復蘇開始后給予適量甚至欠量液體能否改善預后尚未得知；此外，應用利尿劑對ACS是否有效也需要進一步研究。而對嚴重腹部創傷并發ACS患者應用損傷控制性復蘇策略漸常見，該策略允許一定程度的低血壓，限制晶體輸液量，同時給予高比例的血漿、血小板和紅細胞懸液[8]。
在手術干預方面，剖腹探查減壓術是治療嚴重腹腔高壓或ACS的標準方法，用于防治對腹腔嚴重損傷進行損傷控制性剖腹探查后發生的各種高危情況。其可迅速降低腹腔壓力，改善器官功能，但又會引起多種并發癥，甚至在減壓術后，患者的死亡率增加[9]。腹部損傷控制性手術能迅速控制出血和控制污染，并使腹腔開放，且對腹壁各層不采用常規分層縫合關閉方法，而是采用皮膚或人工材料實施暫時性腹腔關閉的一種有計劃的外科手術，其方式主要包括皮膚關閉技術和筋膜關閉技術。對腹腔膿毒癥引起的ACS常規采用損傷控制性剖腹探查術[10]。
負壓創面治療技術（negative pressure wound therapy，NPWT）是針對腹部損傷控制性手術后腹腔開放的另一策略，其將聚乙烯醇-明膠海綿復合材料（Vacuseal材料）修剪成與切口相適的大小及形狀，貼于切口創面下方，并將其邊緣縫合固定于筋膜層；同時將2根硅膠管從Vacuseal材料中穿入，另戳孔引出，再用生物透性膜粘貼封閉整個創面（其邊緣超過切口皮膚3～4 cm），最后將硅膠管連接負壓裝置（-125～-60 mm Hg）。應盡量先用大網膜包裹腸道后再覆蓋泡沫材料，以預防內臟與側腹壁粘連，加快開放腹腔筋膜的閉合[11]；此外，其還可清除腹腔第三間隙液體以及前炎癥細胞因子[12]。但也有NPWT導致再發性ACS及腸外瘺相關的報道，尤其是腹腔有少量液體需要清除的患者較易發生[13-14]。
2 EAF
2.1 EAF的定義
腸瘺是腹部創傷后的嚴重并發癥，病死率高。而EAF時腸腔瘺口直接暴露在空氣中，沒有皮膚、皮下組織、其他腸管或組織覆蓋，區別于有連接胃腸道與腹壁皮膚的瘺管的傳統腸外瘺[15]，也稱暴露性腸瘺（exposed fistulae），見于嚴重創傷實施損害控制性剖腹術后、腹腔間隙綜合征行開放腹腔術后、腹部手術切口感染或裂開后，是一種治療非常復雜的腹壁缺損。但近年來也有新的技術應運而生，用于EAF的防治[16]。
2.2 EAF的防治
腸瘺的防治經歷三期：一期主要是維持水電解質平衡、保護皮膚及營養支持；二期行腹部影像學檢查以確定瘺管的解剖；三期對無法自行愈合的腸瘺行手術切除以恢復腸道連續性。而EAF時需要延長傷口護理和營養支持的時限，且瘺管切除后的腹壁重建更為復雜[17]。
EAF的預防首先是嚴格掌握開放腹腔的指征，對于嚴重細菌性腹膜炎患者僅在常規外科手術治療無效時才考慮開放腹腔。在腹腔手術操作中精細保護傷口和內臟，皮膚等自身組織是覆蓋內臟的最佳臨時性敷料。應盡量一期關閉腹腔，對持續5 d或以上腸道損傷者考慮行外置或造口術。腹壁無法關閉時，負壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）輔助的暫時性腹腔關閉是其標準技術，應在泡沫與腸管之間放置大網膜，或應用其他生物性敷料覆蓋腸管 [16]。術后傷口換藥時應仔細保護暴露的腸管，因長時間換藥幾乎不可避免地會發生腸外瘺。
EAF的早期治療可以嘗試封閉腸瘺，直接修補瘺口，但因張力高而成功率低。也有學者[18]通過松解周圍皮膚、直接縫合來治療胃空腸吻合口空氣瘺。而在控制腸瘺污染方面，近來有較多成功應用VSD治愈腸瘺的報道[19]。此外，還有一種策略是，應用筋膜甚至皮膚等血供良好的軟組織覆蓋腸外瘺，結合引流，使其逐漸形成瘺管，將EAF轉變為普通腸外瘺后再進行治療。
3 腹部創傷后的早期營養支持
對嚴重腹部創傷患者給予早期營養支持對降低病死率、減少并發癥發生和促進康復方面均起著重要作用。腹腔內臟器損傷時，尤其是嚴重損傷需行剖腹手術治療者或腹腔內消化道直接損傷者，因為長時間限制了食物的攝入，存在嚴重的營養障礙[20]。以往認為，全胃腸道內營養支持只有在患者胃腸道功能恢復正常后才可實施。近年研究[21-22]表明，胃功能可于術后1～3 d恢復正常，結腸功能于術后3～5 d恢復，而小腸的蠕動、消化及吸收功能在剖腹手術或急性應激反應后幾小時即恢復正常，但目前對嚴重腹部創傷患者給予早期腸內營養支持的理念尚未被廣泛接受。Braga等[23]對650例患者于胃腸道手術后12 h給予早期腸內營養支持，結果表明，腸內營養支持在胃腸道手術后是可行的，其能夠有效促進機體術后的營養狀況和腸道功能的改善，與腸外營養比較可以明顯提高胃腸道手術后患者腸道微生態環境的穩定性，促進腸黏膜細胞對氧的利用和對營養素的吸收，故建議在胃腸道功能全部或部分恢復時，術后早期即采取腸內營養。
重度腹部創傷患者在創傷和手術的應激狀態下，機體呈高代謝狀態，容易出現脂肪酸的利用增加、蛋白質分解加速、熱能供應不足和負氮平衡，導致患者發生感染和代謝并發癥的風險增高。腹部創傷后、胃腸道功能恢復之前如何維持營養代謝仍需要進一步研究。研究[24]顯示，對嚴重創傷應激或大手術后的高代謝患者，較高熱量與營養底物的供給對患者不利，相反可能增加并發癥的發生率，影響臨床預后。同時，給予高熱量并不利于糾正術后的蛋白質分解代謝反應。創傷后患者的免疫功能處于低應答狀態，T淋巴細胞亞群的數量及功能發生異常，影響創傷患者術后機體的恢復和預后。由此，近年來有學者[25]建議，創傷后即開始給予低熱量、低氮的多腔袋營養液，其療效與優勢已得到肯定；他們進一步證實，對腹部重度創傷患者術后早期應用低氮、低熱量腸外營養支持，在短期內是一種安全和有效的治療方法，對預防感染及代謝并發癥的發生具有重要的臨床價值。
嚴重腹部創傷后并發癥因程度、時間不同而不同，有些早期并發癥甚至是致命性的，如難以控制的腹腔間隙綜合征、彌漫性血管內凝血后的腹腔出血、嚴重的代謝紊亂等；遠期并發癥如短腸綜合征能引起嚴重營養不良和代謝障礙。對腹部創傷后ACS和EAF，新技術不斷涌現，并得到不斷改進，但均存在著一定的局限性，仍然需要進一步研究探索ACS和EAF的發生機理，早期進行預防控制，同時加強對創傷后早期營養支持的研究，以減少嚴重并發癥的發生。目前，腹部創傷后并發癥的防治遠未達到理想的效果，需要創傷團隊甚至跨學科領域的協作，進行基礎與臨床的深入研究，以期提高腹部創傷的救治水平。