病例資料?患者，女，60歲。因“1周前體檢發現肝、脾腫大伴其內多發性低密度病變、縱隔及腹膜后淋巴結腫大”收入我院。患者無咳嗽、咳痰，無心慌、氣短、呼吸困難，無發熱、盜汗，無腹痛。查體：淺表淋巴結未觸及明顯腫大，雙肺呼吸音略粗糙，未聞及干濕性啰音和胸膜摩擦音，全腹無壓痛。輔助檢查：血常規、肝腎功能正常。AFP 5.1μg/L，CEA 1.8μg/L，CA19-9 4.2 U/mL。行¹⁸F-脫氧葡萄糖（¹⁸F-FDG）PET顯像：肝臟增大伴¹⁸F-FDG代謝異常增高，標準攝取值（SUV）最大為11.93；脾增大伴彌漫性FDG代謝異常增高，SUV最大為6.45，左腋窩、雙肺門、縱隔內、腹膜后、右側盆腔多發淋巴結¹⁸F-FDG代謝異常增高（圖 1、2），考慮為淋巴瘤可能，建議穿刺或手術活檢。術前診斷：惡性淋巴瘤？治療：肝組織活檢+腹膜后淋巴結活檢術，術中見肝、脾實質表面見彌漫性粟粒樣結節樣病變，大小約2～8 mm（圖 3），腹膜后胰周、門腔間隙內多發散在淋巴結腫大，較大者大小為15 mm，腹腔未見明顯腹水及種植性病灶。術后病理提示，(肝臟、腹腔淋巴結）結節性病變（圖 4）。患者術后第9 d順利出院，血液風濕科門診給予潑尼松20 mg，口服，1次/d，2個月后改為10 mg，1次/d。復查CT示肝、脾低密度病灶較前縮小，目前繼續隨訪中。

圖1 PET顯像示肝、脾、縱隔內及腹膜后多發淋巴結高代謝病灶(箭頭)，淋巴結無明顯融合趨勢??圖 2??示肝、脾(箭頭)代謝增高。2A：PET；2B：PET融合圖像??圖 3??術中肝、脾表面病灶。3A：肝；3B：脾??圖 4??結節病的組織學改變，可見多核巨細胞（箭頭），但結節中央沒有壞死（HE×100）

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討論?結節病是一種原因未明的多系統、多器官受累的非干酪樣壞死性肉芽腫性疾病，是一種自限性疾病，大多預后良好，有自然緩解的趨勢。可累及淋巴結、肺、皮膚、骨骼、肝脾等全身多個臟器，但僅極少數患者表現出臨床癥狀，且因臨床表現及輔助檢查缺乏特異性, 容易被誤診及漏診。結節病確診依靠病理學檢查。CT檢查病灶呈明顯均勻強化，不具特異性，需與轉移瘤、結核、淋巴瘤等鑒別，一般強化病灶無明顯融合趨勢，所以臨床在CT引導下穿刺很難定位，本例患者選擇開腹手術。淋巴瘤一般首先累及全身各部位淋巴結、脾等，增大的病灶多融合成團，有時有壞死、囊變而密度不均。多系統結節病與轉移瘤鑒別比較困難，應結合臨床表現、血清腫瘤標志物、影像學檢查等做出診斷。結節病患者由于全身免疫水平降低，結節病的皮膚遲發型變態反應受抑制，對結核菌素試驗無或低反應性。結核菌素實驗陽性強烈提示結核病的診斷。PET-CT被嘗試于結節病的診斷及疾病分期，但由于¹⁸F-FDG不僅可以為腫瘤細胞所濃聚，還可被肉芽腫內的淋巴細胞、巨噬細胞、白細胞吸收，故¹⁸F-FDG PET無法鑒別腫瘤與結節病，但其在判斷結節病的侵犯部位和活動性方面較CT敏感，可用于識別合適的活檢部位和治療效果的評價。除¹⁸F-FDG PET外，臨床上還可選用¹⁸F-甲基酪氨酸、¹⁴C-蛋氨酸等顯像劑進行PET顯像，兩種顯像劑在腫瘤細胞內吸收，濃聚水平強于炎癥部位，當聯合¹⁸F-FDG PET時可區別腫瘤與肉芽腫性炎癥反應，是有希望鑒別結節病與腫瘤的方法。

病例資料?患者，女，60歲。因“1周前體檢發現肝、脾腫大伴其內多發性低密度病變、縱隔及腹膜后淋巴結腫大”收入我院。患者無咳嗽、咳痰，無心慌、氣短、呼吸困難，無發熱、盜汗，無腹痛。查體：淺表淋巴結未觸及明顯腫大，雙肺呼吸音略粗糙，未聞及干濕性啰音和胸膜摩擦音，全腹無壓痛。輔助檢查：血常規、肝腎功能正常。AFP 5.1μg/L，CEA 1.8μg/L，CA19-9 4.2 U/mL。行¹⁸F-脫氧葡萄糖（¹⁸F-FDG）PET顯像：肝臟增大伴¹⁸F-FDG代謝異常增高，標準攝取值（SUV）最大為11.93；脾增大伴彌漫性FDG代謝異常增高，SUV最大為6.45，左腋窩、雙肺門、縱隔內、腹膜后、右側盆腔多發淋巴結¹⁸F-FDG代謝異常增高（圖 1、2），考慮為淋巴瘤可能，建議穿刺或手術活檢。術前診斷：惡性淋巴瘤？治療：肝組織活檢+腹膜后淋巴結活檢術，術中見肝、脾實質表面見彌漫性粟粒樣結節樣病變，大小約2～8 mm（圖 3），腹膜后胰周、門腔間隙內多發散在淋巴結腫大，較大者大小為15 mm，腹腔未見明顯腹水及種植性病灶。術后病理提示，(肝臟、腹腔淋巴結）結節性病變（圖 4）。患者術后第9 d順利出院，血液風濕科門診給予潑尼松20 mg，口服，1次/d，2個月后改為10 mg，1次/d。復查CT示肝、脾低密度病灶較前縮小，目前繼續隨訪中。

圖1 PET顯像示肝、脾、縱隔內及腹膜后多發淋巴結高代謝病灶(箭頭)，淋巴結無明顯融合趨勢??圖 2??示肝、脾(箭頭)代謝增高。2A：PET；2B：PET融合圖像??圖 3??術中肝、脾表面病灶。3A：肝；3B：脾??圖 4??結節病的組織學改變，可見多核巨細胞（箭頭），但結節中央沒有壞死（HE×100）

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討論?結節病是一種原因未明的多系統、多器官受累的非干酪樣壞死性肉芽腫性疾病，是一種自限性疾病，大多預后良好，有自然緩解的趨勢。可累及淋巴結、肺、皮膚、骨骼、肝脾等全身多個臟器，但僅極少數患者表現出臨床癥狀，且因臨床表現及輔助檢查缺乏特異性, 容易被誤診及漏診。結節病確診依靠病理學檢查。CT檢查病灶呈明顯均勻強化，不具特異性，需與轉移瘤、結核、淋巴瘤等鑒別，一般強化病灶無明顯融合趨勢，所以臨床在CT引導下穿刺很難定位，本例患者選擇開腹手術。淋巴瘤一般首先累及全身各部位淋巴結、脾等，增大的病灶多融合成團，有時有壞死、囊變而密度不均。多系統結節病與轉移瘤鑒別比較困難，應結合臨床表現、血清腫瘤標志物、影像學檢查等做出診斷。結節病患者由于全身免疫水平降低，結節病的皮膚遲發型變態反應受抑制，對結核菌素試驗無或低反應性。結核菌素實驗陽性強烈提示結核病的診斷。PET-CT被嘗試于結節病的診斷及疾病分期，但由于¹⁸F-FDG不僅可以為腫瘤細胞所濃聚，還可被肉芽腫內的淋巴細胞、巨噬細胞、白細胞吸收，故¹⁸F-FDG PET無法鑒別腫瘤與結節病，但其在判斷結節病的侵犯部位和活動性方面較CT敏感，可用于識別合適的活檢部位和治療效果的評價。除¹⁸F-FDG PET外，臨床上還可選用¹⁸F-甲基酪氨酸、¹⁴C-蛋氨酸等顯像劑進行PET顯像，兩種顯像劑在腫瘤細胞內吸收，濃聚水平強于炎癥部位，當聯合¹⁸F-FDG PET時可區別腫瘤與肉芽腫性炎癥反應，是有希望鑒別結節病與腫瘤的方法。