引用本文： 袁紅梅, 余建群, 褚志剛, 彭禮清. 動態增強MRI、超聲及X射線對乳腺良惡性病灶診斷的對比研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(2): 246-250. doi: 10.7507/1007-9424.20150066 復制
乳腺疾病系臨床常見病、多發病，病變的良、惡性對手術方式的選擇及預后均有重要意義。影像學診斷是乳腺良、惡性病灶鑒別的重要方法。目前對乳腺病變的影像學檢查主要包括磁共振成像（MRI）、超聲和X射線。本研究基于乳腺影像報告和數據系統（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）[1-6]，采用受試者操作特征（receiver opera-ting characteristics，ROC）曲線比較MRI、超聲和X射線對乳腺病變良、惡性的鑒別診斷效能，旨在探討各自的優缺點，為更客觀、準確、全面地診斷乳腺病變提供影像學依據。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集在四川大學華西醫院2008年6月至2009年6月期間同時行雙乳MRI、超聲、X射線鉬靶檢查的患者44例共50個病灶，全部系女性患者，年齡19～79歲，平均年齡47.28歲，所有病變均取得病理結果。
1.2 影像學檢查
MRI檢查采用Philips 3.0 T超導型磁共振儀和雙側乳腺表面線圈掃描，常規MRI包括快速自旋回波序列行雙側乳腺橫斷面T2WI，自旋回波序列行T1WI，快速自旋回波脂肪抑制序列行T2WI脂肪抑制成像。掃描范圍從雙側乳腺上緣至下緣。動態增強掃描：使用3D快速梯度回波序列行T1WI。造影劑為馬根維顯（釓噴酸二葡甲胺）。掃描方法：注射造影劑前先行一次平掃，注射造影劑結束后即刻行9個連續無間隔動態增強掃描，整個動態掃描持續時間453 s。X射線機為芬蘭PLANMED鉬靶攝影乳腺機, 電壓25～30 kV，自動mA選擇，自動濾波，常規攝取雙側乳腺頭尾位和側斜位。超聲檢查采用荷蘭Philips彩色多普勒超聲診斷儀行雙乳超聲掃查，探頭頻率7.5～10.0 MHz。
1.3 影像學觀察內容與診斷標準
1.3.1 閱片方式和要求
全部病例均由2位以上有經驗的放射科或超聲科醫師采用盲法共同閱片或檢查，對X射線、超聲和MRI顯示的病變征象取得一致性意見。
1.3.2 良、惡性腫瘤診斷標準
根據BI-RADS分別對病變進行綜合評估，分別將MRI、超聲和X射線影像診斷結果與病理結果進行比較分析，判斷病變的良、惡性。①BI-RADS-X射線評價標準依據病灶形態、大小、邊緣，病灶內部或鄰近的鈣化特征進行分類評估，BI-RADS 0～3類判斷為良性病變，4～6類判斷為惡性病變[1-2]。②BI-RADS-超聲評價標準依據病灶形態、縱橫比、邊界、邊緣、后方回聲、周圍組織改變、鈣化、內部血流進行分類評估，0～3類判斷為良性病變，4～6類判斷為惡性病變[3-4]。③BI-RADS-MRI [5-6]評價標準：病灶形態規則為0分，不規則或毛刺為1分；邊緣清晰為0分，模糊為1分；增強后強化均勻為0分，不均勻為1分，環形為2分；早期強化率（SI）是注射造影劑后1 min的圖像信號強度（Smax1）與造影前的信號強度（Spre）進行對比，SI（%）=（Smax1-Spre）/ Spre×100%，< 50%為0分，50%～100%為1分，> 100%為2分；感興趣區的時間-信號強度曲線（TIC）[7]：Ⅰ型為0分：曲線呈持續上升，峰值強化在6 min后；Ⅱ型為1分：曲線上升較快，峰值強化在4～6 min，其后上升或下降幅度在峰值強度的10%以內；Ⅲ型為2分：峰值強化在2～4 min，其后有明顯的下降，下降幅度在峰值強度10%以上。BI-RADS-MRI分類標準為：0～1分為1類，2分為2類，3分為3類：4～5分為4類，6～8分為5類。0～3類為良性，4～5類為惡性。
1.4 統計學方法
采用SPSS 16.0軟件進行統計學分析。將病變的MRI與超聲、X射線的影像資料依據BI-RADS標準進行良、惡性評估，將評定結果與病理標準對比，比較MRI、超聲、X射線對病灶良、惡性的鑒別診斷效能，并經SPSS 16.0統計繪制ROC曲線，檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 乳腺腫塊的病理類型
44例患者50個乳腺病灶，其中5例為雙側乳腺同時發病。25例患者有26個惡性病灶，其中浸潤性導管癌16個，導管癌早期浸潤3個，非浸潤性導管內癌3個，非特殊性浸潤性腺癌3個，特殊性浸潤性癌Paget’s病1個。19例患者有24個良性病灶，其中纖維腺瘤7個，導管內乳頭狀瘤4個，增生病灶及腺病共13個。
2.2 乳腺病變的X射線、超聲、動態增強MRI的影像診斷結果
2.2.1 X射線
①26個乳腺惡性病灶，X射線確診12個，表現為邊界不清、形態不規則的惡性腫塊而未見明顯鈣化灶5個；表現為惡性腫塊伴鈣化2個；僅表現為不同形式鈣化灶5個，其中砂粒樣鈣化2個，簇狀鈣化2個，微小不典型鈣化1個。漏誤診14個中2個因表現為形態規則、邊界清楚的腫塊而誤診為良性腫瘤（圖 1），1個因良性鈣化被誤診為良性增生，6個僅表現為局部腺體密度加大而未見明顯腫塊影像而誤診為良性增生(圖 2)，漏診5個。基于BI-RADS-X射線，26個乳腺惡性病灶判定結果為5類5個，4類7個，3類6個，2類3個，1類1個，0類4個。②24個良性腫瘤中僅4個表現為明顯的形態規則、邊界清楚的腫塊而肯定診斷良性，3個表現為局限性密度加大診斷為可能良性，13個因乳腺腺體過于致密或病灶結節較小而未見明顯病灶，3個臨床捫及腫塊而X射線未發現病灶，1個因為砂粒狀鈣化而誤診為乳腺惡性病灶。基于BI-RADS-X射線，乳腺良性病變判定結果為4類1個，3類3個，2類4個，1類13個，0類3個。
圖1
示一54歲女性患者右乳浸潤性導管癌的X射線斜位，右乳外上象限高密度結節，形態規則，邊界清楚；BI-RADS-X射線為2類??圖 2??示一33歲女性患者左乳Paget’s病的左側乳腺X射線正斜位，左乳中央區腺體局限性致密，未見確切占位；BI-RADS-X射線為3類??圖 3??示患者的右乳超聲短軸切面，右乳9點距乳頭5 cm見15 mm×10 mm的低回聲團，形態較規則，邊界清；BI-RADS-超聲為3類??圖 4??示患者的左乳超聲短軸切面，左乳未見異常；BI-RADS-超聲為1類??圖 5??示患者的MRI影像表現，右乳外上象限病變，增強后明顯強化，形態不規則，邊界欠清楚，邊緣可見小毛刺??圖 6??示患者的左乳MRI增強掃描，增強后病變呈明顯片狀強化，形態不規則，邊界不清，周圍見長毛刺征，伴乳頭明顯凹陷，周圍乳暈及皮膚增厚并明顯強化??圖 7??示患者的左乳MRI平掃圖。7A：T1WI左乳中央區以乳頭為中心片狀稍低信號影，稍高T2；7B：T2WI呈稍高信號影，病變范圍顯示不明顯
2.2.2 超聲
基于BI-RADS-超聲，超聲對26個乳腺惡性病灶的診斷結果為5類17個，4類4個，3類1個，2類1個，1類3個。1個浸潤性導管癌，因形態規則，邊界清誤診為3類（圖 3）；1個乳腺腺癌因合并囊性增生，超聲僅發現囊腫而未發現惡性病灶而誤診為2類；1個乳腺腺癌、1個Paget’s病（圖 4）及1個導管內癌伴早期浸潤均未發現病灶。基于BI-RADS-超聲，24個良性病灶的診斷結果5類1個，4類2個，3類4個，2類14個，1類2個，0類1個。誤診3個，1個纖維腺瘤和1個乳腺囊性增生因為形態欠規則，縱橫比< 1誤診為4類；1個導管內乳頭狀瘤因形態不規則，血流信號豐富誤診為5類；1個囊性增生因捫及腫塊而超聲未見發現病灶而診斷為0類。
2.2.3 MRI
MRI對26個乳腺惡性病灶的診斷結果為5類6個，4類18個，3類1個，1類1個。TIC曲線表現為Ⅱ型20個，Ⅲ型3個，Ⅰ型3個。15個病灶表現為惡性腫塊樣強化（圖 5），11個表現為非腫塊樣強化（圖 6），呈片狀、不規則狀、結節狀或段性分布，而常規平掃時病變顯示均不明顯（圖 7），TIC曲線表現為Ⅱ型10個，Ⅰ型1個，系乳腺腺癌誤診為良性病變。增強后均勻強化者6個，環形強化者3個，不均勻強化者17個。24個良性腫瘤診斷的結果為1類20個，2類3個，3類1個，其中形態規則的結節或腫塊18個，不規則片狀強化6個。病灶邊界清晰18個，邊界欠清6個。均勻強化20個，不均勻強化4個。22個輕度強化，2個中度強化。TIC曲線表現為Ⅰ型22個，Ⅱ型2個。
2.3 MRI、超聲、X射線的診斷效能比較
3種檢查方法診斷乳腺良、惡性腫塊性質的ROC曲線見圖 8。MRI、超聲、X射線的ROC曲線下面積分別為0.977（95% CI為0.929～1.024，P=0.024）、0.835（95% CI為0.708～0.962，P=0.065）、0.764（95% CI為0.623～0.906，P=0.072）。對三者分別作兩兩Z檢驗，MRI與X射線比較，Z=2.81，P=0.025；MRI與超聲比較，Z=2.05，P=0.021；超聲與X射線比較，Z=0.73，P=0.230。結果提示，MRI的診斷效能明顯優于超聲和X射線（P < 0.05），而超聲與X射線對乳腺良惡性腫塊的鑒別診斷效能差異無統計學意義（P > 0.05）。
圖8
MRI、超聲、X射線診斷乳腺良、惡性腫塊性質的ROC曲線
3 討論
乳腺癌已經成為我國女性發病率最高的惡性腫瘤之一，其發病率以每年3%速度遞增[8]。乳腺惡性腫瘤若能早期診斷、早期治療，不僅可以改善療效，延長患者的生存期，而且部分患者還可行保乳手術，大大提高生活質量。但早期乳腺病變臨床表現常常缺乏特異性。乳腺影像學檢查在于發現病變并明確病變性質、確定病變范圍，指導臨床處理方案[9-10]。而術前如何準確判斷病變良惡性仍是目前影像學檢查的難點之一[11]。
3.1 乳腺MRI、超聲、X射線3種檢查方法的漏誤診分析及優劣勢比較
目前乳腺病灶的主要影像診斷方法包括MRI、超聲、X射線，三者在乳腺疾病的診斷中各有其優劣勢。
3.1.1 X射線
X射線作為傳統檢查方法，從病變的密度改變判斷病變性質，其優勢是對于鈣化灶敏感，多數浸潤性導管癌或導管內癌等惡性病變早期在未形成腫塊前可因代謝失常出現鈣化，因而可用于部分惡性腫瘤的篩查。本組資料顯示26個惡性病灶中，X射線正確診斷12個，其中7個表現為不同形式的鈣化灶。但鉬靶X射線穿透力弱，對致密乳腺，腫瘤易隱匿其中而漏診。據文獻報道，X射線假陰性率可達15%～30%[12-13]，約10%～20%臨床可捫及腫塊的乳腺腫瘤而不能被X射線發現[14]。本組資料中有3個臨床捫及腫塊而X射線未發現病灶，包括2個浸潤性導管癌和1個導管內癌伴浸潤性導管癌。24個良性病變中1個經病理證實的囊性增生伴囊壁鈣化，由于其對病變內部結構顯影困難而僅發現囊壁的簇狀鈣化而誤診為惡性病變，因而X射線對腫塊周邊的細微結構顯示不及超聲及MRI [15]，容易漏誤診。
3.1.2 超聲
彩色多普勒超聲無輻射損傷，還可以觀察病變的血流，有助于判斷乳腺病變的性質，尤其是囊實性腫塊的鑒別[16]，但對良、惡性的定性仍有局限性[17]。有文獻[18]報道，未形成確切腫塊或腫塊較小是導致超聲漏診的主要原因。特別是乳腺腺癌及導管內癌，癌細胞在腺體內生長，尚未形成確切可觸及腫塊時，超聲的診斷價值極其有限，對微小鈣化的顯示不及X射線，但對形成腫塊者的致密型乳腺較X射線檢出率更具有優勢。本組資料中26個惡性腫瘤中乳腺超聲漏診4個，其中乳腺腺癌2個、浸潤性導管癌伴導管內癌1個、乳腺Paget’s病1個，但增強MRI表現為非腫塊樣邊界不清的片團樣、不均勻強化，TIC曲線為Ⅱ型曲線，且早期強化率均在50%以上，BI-RADS評分為4～6分，診斷惡性腫瘤。Stanzani等[19]報道，對乳腺良、惡性病變的鑒別診斷，超聲造影優于彩色多普勒超聲，但超聲造影一次只能觀察一個局部病灶，缺乏整體全面性，而術前全面準確診斷對制定治療方案極其重要[20]，因而超聲造影相對于增強MRI仍有其不足。
3.1.3 MRI
MRI雖然對鈣化灶的顯示有一定局限性，但軟組織信號分辨率較高，對乳腺病變的定性、定位診斷均具有較高價值[21-22]，能把乳腺病變的形態學(病灶的形態、邊緣)與血流動力學表現有機地結合起來，較全面地描述了腫瘤特征。Schnall等[23]的研究表明，綜合乳腺形態學表現與動態曲線后進行乳腺診斷，能大大提高診斷準確性，BI-RADS-MRI正是結合病灶的形態學與血流參數進行綜合判斷。依據BI-RADS-MRI，對部分超聲及X射線漏誤診病例，除了在形態學上能更準確地顯示外，血流動力學指標能進一步幫助鑒別診斷。本組資料中1個導管內癌伴浸潤性導管癌因未形成明確的腫塊影像，超聲及X射線均未發現病灶，但動態增強MRI不僅發現病變，對病變范圍、周圍結構的改變都清晰顯示，TIC曲線進一步確診性質，因而得以正確診斷。對于超聲及X射線漏誤診的良性病灶，MRI均正確診斷。包括4個X射線漏診的導管內乳頭狀瘤，超聲正確診斷3個，其中1個超聲表現為形態不規則邊界欠清的腫塊而誤診為惡性，MRI在形態上表現為不規則邊界不清的腫塊，但是增強后均勻強化，TIC曲線為Ⅰ型，綜合評定為3分，正確診斷為良性病灶。動態增強MRI掃描因其成像原理源于腫瘤的血液灌注，除可更直觀顯示病灶的范圍外，還能通過血流動力學參數進一步明確病變性質，對病變的顯示及診斷優于X射線及超聲，據文獻[24]報道，腫瘤的動態增強MRI的強化征象與WHO分級及預后存在一定的關系，能明顯增加術前診斷的準確性，用于指導臨床選擇治療方案[25]。
3.2 乳腺病變影像學診斷技術的現狀和發展趨勢
從本研究來看，MRI診斷效能明顯好于X射線及超聲，根據BI-RADS-MRI，特別是強化后病灶的形態學及血流動力學參數改變，可發現病變并明確病灶范圍，對判斷病灶性質，良、惡性腫瘤的鑒別診斷具有很高的臨床應用價值，乳腺MRI能為臨床提供更豐富可靠的診斷信息，具有超聲及X射線不可比擬的優勢。
總之，動態增強MRI是鑒別乳腺病變良、惡性的一種準確檢查方法，對乳腺良、惡性病變的鑒別診斷效能優于超聲和X射線。
乳腺疾病系臨床常見病、多發病，病變的良、惡性對手術方式的選擇及預后均有重要意義。影像學診斷是乳腺良、惡性病灶鑒別的重要方法。目前對乳腺病變的影像學檢查主要包括磁共振成像（MRI）、超聲和X射線。本研究基于乳腺影像報告和數據系統（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）[1-6]，采用受試者操作特征（receiver opera-ting characteristics，ROC）曲線比較MRI、超聲和X射線對乳腺病變良、惡性的鑒別診斷效能，旨在探討各自的優缺點，為更客觀、準確、全面地診斷乳腺病變提供影像學依據。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集在四川大學華西醫院2008年6月至2009年6月期間同時行雙乳MRI、超聲、X射線鉬靶檢查的患者44例共50個病灶，全部系女性患者，年齡19～79歲，平均年齡47.28歲，所有病變均取得病理結果。
1.2 影像學檢查
MRI檢查采用Philips 3.0 T超導型磁共振儀和雙側乳腺表面線圈掃描，常規MRI包括快速自旋回波序列行雙側乳腺橫斷面T2WI，自旋回波序列行T1WI，快速自旋回波脂肪抑制序列行T2WI脂肪抑制成像。掃描范圍從雙側乳腺上緣至下緣。動態增強掃描：使用3D快速梯度回波序列行T1WI。造影劑為馬根維顯（釓噴酸二葡甲胺）。掃描方法：注射造影劑前先行一次平掃，注射造影劑結束后即刻行9個連續無間隔動態增強掃描，整個動態掃描持續時間453 s。X射線機為芬蘭PLANMED鉬靶攝影乳腺機, 電壓25～30 kV，自動mA選擇，自動濾波，常規攝取雙側乳腺頭尾位和側斜位。超聲檢查采用荷蘭Philips彩色多普勒超聲診斷儀行雙乳超聲掃查，探頭頻率7.5～10.0 MHz。
1.3 影像學觀察內容與診斷標準
1.3.1 閱片方式和要求
全部病例均由2位以上有經驗的放射科或超聲科醫師采用盲法共同閱片或檢查，對X射線、超聲和MRI顯示的病變征象取得一致性意見。
1.3.2 良、惡性腫瘤診斷標準
根據BI-RADS分別對病變進行綜合評估，分別將MRI、超聲和X射線影像診斷結果與病理結果進行比較分析，判斷病變的良、惡性。①BI-RADS-X射線評價標準依據病灶形態、大小、邊緣，病灶內部或鄰近的鈣化特征進行分類評估，BI-RADS 0～3類判斷為良性病變，4～6類判斷為惡性病變[1-2]。②BI-RADS-超聲評價標準依據病灶形態、縱橫比、邊界、邊緣、后方回聲、周圍組織改變、鈣化、內部血流進行分類評估，0～3類判斷為良性病變，4～6類判斷為惡性病變[3-4]。③BI-RADS-MRI [5-6]評價標準：病灶形態規則為0分，不規則或毛刺為1分；邊緣清晰為0分，模糊為1分；增強后強化均勻為0分，不均勻為1分，環形為2分；早期強化率（SI）是注射造影劑后1 min的圖像信號強度（Smax1）與造影前的信號強度（Spre）進行對比，SI（%）=（Smax1-Spre）/ Spre×100%，< 50%為0分，50%～100%為1分，> 100%為2分；感興趣區的時間-信號強度曲線（TIC）[7]：Ⅰ型為0分：曲線呈持續上升，峰值強化在6 min后；Ⅱ型為1分：曲線上升較快，峰值強化在4～6 min，其后上升或下降幅度在峰值強度的10%以內；Ⅲ型為2分：峰值強化在2～4 min，其后有明顯的下降，下降幅度在峰值強度10%以上。BI-RADS-MRI分類標準為：0～1分為1類，2分為2類，3分為3類：4～5分為4類，6～8分為5類。0～3類為良性，4～5類為惡性。
1.4 統計學方法
采用SPSS 16.0軟件進行統計學分析。將病變的MRI與超聲、X射線的影像資料依據BI-RADS標準進行良、惡性評估，將評定結果與病理標準對比，比較MRI、超聲、X射線對病灶良、惡性的鑒別診斷效能，并經SPSS 16.0統計繪制ROC曲線，檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 乳腺腫塊的病理類型
44例患者50個乳腺病灶，其中5例為雙側乳腺同時發病。25例患者有26個惡性病灶，其中浸潤性導管癌16個，導管癌早期浸潤3個，非浸潤性導管內癌3個，非特殊性浸潤性腺癌3個，特殊性浸潤性癌Paget’s病1個。19例患者有24個良性病灶，其中纖維腺瘤7個，導管內乳頭狀瘤4個，增生病灶及腺病共13個。
2.2 乳腺病變的X射線、超聲、動態增強MRI的影像診斷結果
2.2.1 X射線
①26個乳腺惡性病灶，X射線確診12個，表現為邊界不清、形態不規則的惡性腫塊而未見明顯鈣化灶5個；表現為惡性腫塊伴鈣化2個；僅表現為不同形式鈣化灶5個，其中砂粒樣鈣化2個，簇狀鈣化2個，微小不典型鈣化1個。漏誤診14個中2個因表現為形態規則、邊界清楚的腫塊而誤診為良性腫瘤（圖 1），1個因良性鈣化被誤診為良性增生，6個僅表現為局部腺體密度加大而未見明顯腫塊影像而誤診為良性增生(圖 2)，漏診5個。基于BI-RADS-X射線，26個乳腺惡性病灶判定結果為5類5個，4類7個，3類6個，2類3個，1類1個，0類4個。②24個良性腫瘤中僅4個表現為明顯的形態規則、邊界清楚的腫塊而肯定診斷良性，3個表現為局限性密度加大診斷為可能良性，13個因乳腺腺體過于致密或病灶結節較小而未見明顯病灶，3個臨床捫及腫塊而X射線未發現病灶，1個因為砂粒狀鈣化而誤診為乳腺惡性病灶。基于BI-RADS-X射線，乳腺良性病變判定結果為4類1個，3類3個，2類4個，1類13個，0類3個。
圖1
示一54歲女性患者右乳浸潤性導管癌的X射線斜位，右乳外上象限高密度結節，形態規則，邊界清楚；BI-RADS-X射線為2類??圖 2??示一33歲女性患者左乳Paget’s病的左側乳腺X射線正斜位，左乳中央區腺體局限性致密，未見確切占位；BI-RADS-X射線為3類??圖 3??示患者的右乳超聲短軸切面，右乳9點距乳頭5 cm見15 mm×10 mm的低回聲團，形態較規則，邊界清；BI-RADS-超聲為3類??圖 4??示患者的左乳超聲短軸切面，左乳未見異常；BI-RADS-超聲為1類??圖 5??示患者的MRI影像表現，右乳外上象限病變，增強后明顯強化，形態不規則，邊界欠清楚，邊緣可見小毛刺??圖 6??示患者的左乳MRI增強掃描，增強后病變呈明顯片狀強化，形態不規則，邊界不清，周圍見長毛刺征，伴乳頭明顯凹陷，周圍乳暈及皮膚增厚并明顯強化??圖 7??示患者的左乳MRI平掃圖。7A：T1WI左乳中央區以乳頭為中心片狀稍低信號影，稍高T2；7B：T2WI呈稍高信號影，病變范圍顯示不明顯
2.2.2 超聲
基于BI-RADS-超聲，超聲對26個乳腺惡性病灶的診斷結果為5類17個，4類4個，3類1個，2類1個，1類3個。1個浸潤性導管癌，因形態規則，邊界清誤診為3類（圖 3）；1個乳腺腺癌因合并囊性增生，超聲僅發現囊腫而未發現惡性病灶而誤診為2類；1個乳腺腺癌、1個Paget’s病（圖 4）及1個導管內癌伴早期浸潤均未發現病灶。基于BI-RADS-超聲，24個良性病灶的診斷結果5類1個，4類2個，3類4個，2類14個，1類2個，0類1個。誤診3個，1個纖維腺瘤和1個乳腺囊性增生因為形態欠規則，縱橫比< 1誤診為4類；1個導管內乳頭狀瘤因形態不規則，血流信號豐富誤診為5類；1個囊性增生因捫及腫塊而超聲未見發現病灶而診斷為0類。
2.2.3 MRI
MRI對26個乳腺惡性病灶的診斷結果為5類6個，4類18個，3類1個，1類1個。TIC曲線表現為Ⅱ型20個，Ⅲ型3個，Ⅰ型3個。15個病灶表現為惡性腫塊樣強化（圖 5），11個表現為非腫塊樣強化（圖 6），呈片狀、不規則狀、結節狀或段性分布，而常規平掃時病變顯示均不明顯（圖 7），TIC曲線表現為Ⅱ型10個，Ⅰ型1個，系乳腺腺癌誤診為良性病變。增強后均勻強化者6個，環形強化者3個，不均勻強化者17個。24個良性腫瘤診斷的結果為1類20個，2類3個，3類1個，其中形態規則的結節或腫塊18個，不規則片狀強化6個。病灶邊界清晰18個，邊界欠清6個。均勻強化20個，不均勻強化4個。22個輕度強化，2個中度強化。TIC曲線表現為Ⅰ型22個，Ⅱ型2個。
2.3 MRI、超聲、X射線的診斷效能比較
3種檢查方法診斷乳腺良、惡性腫塊性質的ROC曲線見圖 8。MRI、超聲、X射線的ROC曲線下面積分別為0.977（95% CI為0.929～1.024，P=0.024）、0.835（95% CI為0.708～0.962，P=0.065）、0.764（95% CI為0.623～0.906，P=0.072）。對三者分別作兩兩Z檢驗，MRI與X射線比較，Z=2.81，P=0.025；MRI與超聲比較，Z=2.05，P=0.021；超聲與X射線比較，Z=0.73，P=0.230。結果提示，MRI的診斷效能明顯優于超聲和X射線（P < 0.05），而超聲與X射線對乳腺良惡性腫塊的鑒別診斷效能差異無統計學意義（P > 0.05）。
圖8
MRI、超聲、X射線診斷乳腺良、惡性腫塊性質的ROC曲線
3 討論
乳腺癌已經成為我國女性發病率最高的惡性腫瘤之一，其發病率以每年3%速度遞增[8]。乳腺惡性腫瘤若能早期診斷、早期治療，不僅可以改善療效，延長患者的生存期，而且部分患者還可行保乳手術，大大提高生活質量。但早期乳腺病變臨床表現常常缺乏特異性。乳腺影像學檢查在于發現病變并明確病變性質、確定病變范圍，指導臨床處理方案[9-10]。而術前如何準確判斷病變良惡性仍是目前影像學檢查的難點之一[11]。
3.1 乳腺MRI、超聲、X射線3種檢查方法的漏誤診分析及優劣勢比較
目前乳腺病灶的主要影像診斷方法包括MRI、超聲、X射線，三者在乳腺疾病的診斷中各有其優劣勢。
3.1.1 X射線
X射線作為傳統檢查方法，從病變的密度改變判斷病變性質，其優勢是對于鈣化灶敏感，多數浸潤性導管癌或導管內癌等惡性病變早期在未形成腫塊前可因代謝失常出現鈣化，因而可用于部分惡性腫瘤的篩查。本組資料顯示26個惡性病灶中，X射線正確診斷12個，其中7個表現為不同形式的鈣化灶。但鉬靶X射線穿透力弱，對致密乳腺，腫瘤易隱匿其中而漏診。據文獻報道，X射線假陰性率可達15%～30%[12-13]，約10%～20%臨床可捫及腫塊的乳腺腫瘤而不能被X射線發現[14]。本組資料中有3個臨床捫及腫塊而X射線未發現病灶，包括2個浸潤性導管癌和1個導管內癌伴浸潤性導管癌。24個良性病變中1個經病理證實的囊性增生伴囊壁鈣化，由于其對病變內部結構顯影困難而僅發現囊壁的簇狀鈣化而誤診為惡性病變，因而X射線對腫塊周邊的細微結構顯示不及超聲及MRI [15]，容易漏誤診。
3.1.2 超聲
彩色多普勒超聲無輻射損傷，還可以觀察病變的血流，有助于判斷乳腺病變的性質，尤其是囊實性腫塊的鑒別[16]，但對良、惡性的定性仍有局限性[17]。有文獻[18]報道，未形成確切腫塊或腫塊較小是導致超聲漏診的主要原因。特別是乳腺腺癌及導管內癌，癌細胞在腺體內生長，尚未形成確切可觸及腫塊時，超聲的診斷價值極其有限，對微小鈣化的顯示不及X射線，但對形成腫塊者的致密型乳腺較X射線檢出率更具有優勢。本組資料中26個惡性腫瘤中乳腺超聲漏診4個，其中乳腺腺癌2個、浸潤性導管癌伴導管內癌1個、乳腺Paget’s病1個，但增強MRI表現為非腫塊樣邊界不清的片團樣、不均勻強化，TIC曲線為Ⅱ型曲線，且早期強化率均在50%以上，BI-RADS評分為4～6分，診斷惡性腫瘤。Stanzani等[19]報道，對乳腺良、惡性病變的鑒別診斷，超聲造影優于彩色多普勒超聲，但超聲造影一次只能觀察一個局部病灶，缺乏整體全面性，而術前全面準確診斷對制定治療方案極其重要[20]，因而超聲造影相對于增強MRI仍有其不足。
3.1.3 MRI
MRI雖然對鈣化灶的顯示有一定局限性，但軟組織信號分辨率較高，對乳腺病變的定性、定位診斷均具有較高價值[21-22]，能把乳腺病變的形態學(病灶的形態、邊緣)與血流動力學表現有機地結合起來，較全面地描述了腫瘤特征。Schnall等[23]的研究表明，綜合乳腺形態學表現與動態曲線后進行乳腺診斷，能大大提高診斷準確性，BI-RADS-MRI正是結合病灶的形態學與血流參數進行綜合判斷。依據BI-RADS-MRI，對部分超聲及X射線漏誤診病例，除了在形態學上能更準確地顯示外，血流動力學指標能進一步幫助鑒別診斷。本組資料中1個導管內癌伴浸潤性導管癌因未形成明確的腫塊影像，超聲及X射線均未發現病灶，但動態增強MRI不僅發現病變，對病變范圍、周圍結構的改變都清晰顯示，TIC曲線進一步確診性質，因而得以正確診斷。對于超聲及X射線漏誤診的良性病灶，MRI均正確診斷。包括4個X射線漏診的導管內乳頭狀瘤，超聲正確診斷3個，其中1個超聲表現為形態不規則邊界欠清的腫塊而誤診為惡性，MRI在形態上表現為不規則邊界不清的腫塊，但是增強后均勻強化，TIC曲線為Ⅰ型，綜合評定為3分，正確診斷為良性病灶。動態增強MRI掃描因其成像原理源于腫瘤的血液灌注，除可更直觀顯示病灶的范圍外，還能通過血流動力學參數進一步明確病變性質，對病變的顯示及診斷優于X射線及超聲，據文獻[24]報道，腫瘤的動態增強MRI的強化征象與WHO分級及預后存在一定的關系，能明顯增加術前診斷的準確性，用于指導臨床選擇治療方案[25]。
3.2 乳腺病變影像學診斷技術的現狀和發展趨勢
從本研究來看，MRI診斷效能明顯好于X射線及超聲，根據BI-RADS-MRI，特別是強化后病灶的形態學及血流動力學參數改變，可發現病變并明確病灶范圍，對判斷病灶性質，良、惡性腫瘤的鑒別診斷具有很高的臨床應用價值，乳腺MRI能為臨床提供更豐富可靠的診斷信息，具有超聲及X射線不可比擬的優勢。
總之，動態增強MRI是鑒別乳腺病變良、惡性的一種準確檢查方法，對乳腺良、惡性病變的鑒別診斷效能優于超聲和X射線。
