引用本文： 陳海軍, 孫梓程, 洪東寧, 劉巖, 鄒得喜, 李成林. 大隱靜脈曲張術后復發22例患者的臨床分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(2): 244-245. doi: 10.7507/1007-9424.20150065 復制
大隱靜脈曲張是基層醫院普外科常見的血管疾病之一。據統計，我國15歲左右人群中發病率為10.42%，35歲以上人群為21%～31% [1-2]，其高發病率以及術后復發已經嚴重影響到人們的生活質量。現對我院2005年8月至2011年8月期間收治的22例大隱靜脈曲張術后復發患者的臨床特點、復發情況及處理方法進行總結。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組22例患者中男13例，女9例；年齡38～69歲，平均年齡54歲。初次手術均行大隱靜脈高位結扎分段剝脫術。復發時間為術后9個月～10年，中位時間4.2年。入院時均可見既往靜脈曲張手術切口，并伴有淺靜脈曲張、下肢腫脹不適感、潰瘍、色素沉著等癥狀。臨床表現依據CEAP分級[3]：C2級7例，C3級5例，C4級4例，C5級2例，C6級4例。
1.2 檢查方法
所有患者均行患側肢體交通靜脈瓣膜及深、淺靜脈瓣膜功能檢查及彩超及下肢順行靜脈造影檢查。
1.3 結果
1.3.1 查體及影像學檢查結果
①患肢大隱靜脈主干及屬支殘存8例。其中合并深靜脈瓣膜功能不全Ⅲ級[4]以上3例，合并深靜脈瓣膜功能不全Ⅱ級以下2例，深靜脈和交通靜脈瓣膜功能均正常3例。彩超及下肢順行靜脈造影檢查可見殘留的大隱靜脈主干與屬支直徑變粗，部分可見呈囊性擴張。有1條屬支殘留者3例，2條屬支殘留者4例，3條及以上屬支殘留者1例。②下肢交通靜脈瓣膜功能不全16例，其中Ⅰ～Ⅱ級有4例，Ⅲ級及Ⅲ級以上有12例。查體可見交通靜脈瓣膜功能試驗中在小腿處上下兩根繃帶之間可見擴張迂曲的靜脈。彩超及下肢順行靜脈造影檢查示交通支靜脈可見血液返流。③小隱靜脈曲張8例。彩超及下肢順行靜脈造影檢查可探及由深靜脈返流至小隱靜脈的血流，并可見小隱靜脈迂曲擴張。④深靜脈瓣膜功能不全11例。彩超及下肢順行靜脈造影檢查示股靜脈管腔明顯擴張，呈筒狀，valsalva試驗可見血液明顯返流。深靜脈瓣膜功能不全Ⅰ～Ⅱ級有4例，Ⅲ級及Ⅲ級以上有7例。⑤深靜脈血栓形成后綜合征1例。彩超及下肢順行靜脈造影檢查示深靜脈管壁異常、管腔粗細不一、瓣膜結構不明顯、網狀側支循環開放較多。
1.3.2 不同復發原因與臨床表現之間的關系
①復發原因為單純淺靜脈曲張的患者，臨床表現較輕，一般為C4級以下。②復發原因為交通靜脈系統病變的患者，一般臨床表現較重，多在C4級以上，足踝部色素沉著或濕疹較重。③復發原因為深靜脈病變的患者多以C3級為主，多伴有下肢腫脹，以足踝部為重。
1.3.3 治療結果
對大隱靜脈曲張術后復發的手術方式應行個體化選擇，根據不同的復發原因行恰當的手術方式。①以單純淺靜脈曲張為主的復發患者再次手術結扎剝脫下肢淺靜脈主干及其主要屬支，共11例。②對于以交通靜脈系統病變為主的的復發患者結扎其病變周圍的交通支靜脈，共12例。③對于伴深靜脈瓣膜功能不全、保守治療無效、返流較為嚴重的復發患者行下肢深靜脈瓣膜修復治療，共5例。④深靜脈血栓形成后綜合征患者采用保守治療，有1例。
2 討論
大隱靜脈高位結扎及剝脫術是治療下肢靜脈曲張的傳統治療方法，但少數患者因多種不同病因引起術后復發而進一步發展成為下肢慢性復發性潰瘍[5]，是目前臨床治療下肢靜脈曲張一個比較棘手的問題。
原發性大隱靜脈曲張同時累及兩個或兩個以上靜脈系統者術后易復發，交通靜脈瓣膜功能不全在下肢靜脈性潰瘍中扮演重要的角色，頑固性小腿潰瘍的肢體一般在潰瘍附近都存在功能不全的交通靜脈[6-8]。本組中有17例患者同時存在兩個或兩個以上靜脈瓣膜功能病變，分析其原因為初次手術時術前診斷不全面，手術方式選擇不當[9]，僅采用單純結扎剝脫淺靜脈的手術方式，忽視了針對瓣膜功能不全的修補或成形手術以及交通靜脈的處理，術后深靜脈血流仍可經交通靜脈向淺靜脈分支逆流，再次引起淺靜脈曲張，進而出現局部淤血、皮膚營養性障礙以及潰瘍性改變；另一種復發原因是由于部分外科醫生專業不全面，對于解剖變異認識不夠，術中未能游離大隱靜脈主干及主要屬支，致大隱靜脈主干或其主要屬支未結扎或殘留[10]；另外，隨著醫療新技術的出現，使得一些醫生單純追求“新”而缺少患者適應證的選擇，在某種程度上也增加了復發風險[11]。
因此，對于下肢靜脈曲張的手術方式選擇，筆者認為應該依據術前完善的影像學檢查實施個體化的手術治療，應當能夠有效降低術后復發。
大隱靜脈曲張是基層醫院普外科常見的血管疾病之一。據統計，我國15歲左右人群中發病率為10.42%，35歲以上人群為21%～31% [1-2]，其高發病率以及術后復發已經嚴重影響到人們的生活質量。現對我院2005年8月至2011年8月期間收治的22例大隱靜脈曲張術后復發患者的臨床特點、復發情況及處理方法進行總結。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組22例患者中男13例，女9例；年齡38～69歲，平均年齡54歲。初次手術均行大隱靜脈高位結扎分段剝脫術。復發時間為術后9個月～10年，中位時間4.2年。入院時均可見既往靜脈曲張手術切口，并伴有淺靜脈曲張、下肢腫脹不適感、潰瘍、色素沉著等癥狀。臨床表現依據CEAP分級[3]：C2級7例，C3級5例，C4級4例，C5級2例，C6級4例。
1.2 檢查方法
所有患者均行患側肢體交通靜脈瓣膜及深、淺靜脈瓣膜功能檢查及彩超及下肢順行靜脈造影檢查。
1.3 結果
1.3.1 查體及影像學檢查結果
①患肢大隱靜脈主干及屬支殘存8例。其中合并深靜脈瓣膜功能不全Ⅲ級[4]以上3例，合并深靜脈瓣膜功能不全Ⅱ級以下2例，深靜脈和交通靜脈瓣膜功能均正常3例。彩超及下肢順行靜脈造影檢查可見殘留的大隱靜脈主干與屬支直徑變粗，部分可見呈囊性擴張。有1條屬支殘留者3例，2條屬支殘留者4例，3條及以上屬支殘留者1例。②下肢交通靜脈瓣膜功能不全16例，其中Ⅰ～Ⅱ級有4例，Ⅲ級及Ⅲ級以上有12例。查體可見交通靜脈瓣膜功能試驗中在小腿處上下兩根繃帶之間可見擴張迂曲的靜脈。彩超及下肢順行靜脈造影檢查示交通支靜脈可見血液返流。③小隱靜脈曲張8例。彩超及下肢順行靜脈造影檢查可探及由深靜脈返流至小隱靜脈的血流，并可見小隱靜脈迂曲擴張。④深靜脈瓣膜功能不全11例。彩超及下肢順行靜脈造影檢查示股靜脈管腔明顯擴張，呈筒狀，valsalva試驗可見血液明顯返流。深靜脈瓣膜功能不全Ⅰ～Ⅱ級有4例，Ⅲ級及Ⅲ級以上有7例。⑤深靜脈血栓形成后綜合征1例。彩超及下肢順行靜脈造影檢查示深靜脈管壁異常、管腔粗細不一、瓣膜結構不明顯、網狀側支循環開放較多。
1.3.2 不同復發原因與臨床表現之間的關系
①復發原因為單純淺靜脈曲張的患者，臨床表現較輕，一般為C4級以下。②復發原因為交通靜脈系統病變的患者，一般臨床表現較重，多在C4級以上，足踝部色素沉著或濕疹較重。③復發原因為深靜脈病變的患者多以C3級為主，多伴有下肢腫脹，以足踝部為重。
1.3.3 治療結果
對大隱靜脈曲張術后復發的手術方式應行個體化選擇，根據不同的復發原因行恰當的手術方式。①以單純淺靜脈曲張為主的復發患者再次手術結扎剝脫下肢淺靜脈主干及其主要屬支，共11例。②對于以交通靜脈系統病變為主的的復發患者結扎其病變周圍的交通支靜脈，共12例。③對于伴深靜脈瓣膜功能不全、保守治療無效、返流較為嚴重的復發患者行下肢深靜脈瓣膜修復治療，共5例。④深靜脈血栓形成后綜合征患者采用保守治療，有1例。
2 討論
大隱靜脈高位結扎及剝脫術是治療下肢靜脈曲張的傳統治療方法，但少數患者因多種不同病因引起術后復發而進一步發展成為下肢慢性復發性潰瘍[5]，是目前臨床治療下肢靜脈曲張一個比較棘手的問題。
原發性大隱靜脈曲張同時累及兩個或兩個以上靜脈系統者術后易復發，交通靜脈瓣膜功能不全在下肢靜脈性潰瘍中扮演重要的角色，頑固性小腿潰瘍的肢體一般在潰瘍附近都存在功能不全的交通靜脈[6-8]。本組中有17例患者同時存在兩個或兩個以上靜脈瓣膜功能病變，分析其原因為初次手術時術前診斷不全面，手術方式選擇不當[9]，僅采用單純結扎剝脫淺靜脈的手術方式，忽視了針對瓣膜功能不全的修補或成形手術以及交通靜脈的處理，術后深靜脈血流仍可經交通靜脈向淺靜脈分支逆流，再次引起淺靜脈曲張，進而出現局部淤血、皮膚營養性障礙以及潰瘍性改變；另一種復發原因是由于部分外科醫生專業不全面，對于解剖變異認識不夠，術中未能游離大隱靜脈主干及主要屬支，致大隱靜脈主干或其主要屬支未結扎或殘留[10]；另外，隨著醫療新技術的出現，使得一些醫生單純追求“新”而缺少患者適應證的選擇，在某種程度上也增加了復發風險[11]。
因此，對于下肢靜脈曲張的手術方式選擇，筆者認為應該依據術前完善的影像學檢查實施個體化的手術治療，應當能夠有效降低術后復發。