引用本文： 楊潔, 杜成友. 成人肝母細胞瘤1例報道并國內文獻資料分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(2): 241-243. doi: 10.7507/1007-9424.20150064 復制
肝母細胞瘤是小兒最常見的肝臟原發性惡性腫瘤，成人罕見[1]，國內報道病例數極少，目前為止共41例。由于此病無特異性臨床表現，故診斷困難，且術前、術后是否需行化療以及化療能否改善預后尚存爭議。
1 臨床及文獻資料
1.1 我院收治患者的病例資料
1.1.1 一般資料
患者，女，18歲。因反復厭油、左上腹飽脹不適6個月入院，院外腹部增強CT（圖 1、2）考慮成人肝母細胞瘤。查體未捫及包塊。甲胎蛋白（AFP）陰性，肝功能未見明顯異常，乙肝表面抗原陰性。腹部彩超示：肝左葉增大，其內見一大小約99 mm×75 mm的中等回聲區，回聲不均質，內見小片狀無回聲區，邊界欠清，形態欠規則。
圖1
示CT平掃見肝左葉后方一混雜不均勻密度腫塊，與肝左葉分界不清，大小約11.5 cm×12.0 cm，胃下受壓??圖 2??示增強后呈明顯不均勻強化，腫塊內見增多、增粗扭曲血管，低密度區未見強化
1.1.2 治療
行膽囊切除+左半肝切除+尾狀葉切除術，術中見：肝左葉巨大腫瘤，質中，大小約12 cm×10 cm×10 cm，突向肝臟表面生長，表面呈黃白色。解剖標本，見腫瘤呈魚肉狀，其內有壞死液化。術后病檢診斷：肝母細胞瘤。術后第18 d行化療，方案為順鉑+阿霉素，4個周期，每個月1次，總共行4次，術后隨訪至今已17個月，未見復發。
1.2 文獻資料
檢索我國生物醫學文獻各數據庫，搜索關鍵詞“成人肝母細胞瘤”，統計1986～2014年期間國內文獻提及的成人肝母細胞瘤，共計31篇，去除重復報道，共收集到41例病例。
1.2.1 一般資料
41例成人肝母細胞瘤患者中男25例，女16例，男女比例為1.56∶1。發病年齡18～72歲，其中約43.9%（18/41）的患者發病年齡為42～57歲。
1.2.2 臨床表現
19例（46.3%）表現為腹脹、腹痛，10例表現為納差，體質量下降、低熱各7例，4例自覺腹部包塊，2例無任何臨床癥狀。
1.2.3 血液學檢查
35例做過AFP檢測，其中陽性16例（45.7%，男女比13∶3）；26例檢測過乙肝兩對半，其中乙肝表面抗原陽性14例（53.8%，男女比10∶4）；28例檢測過肝功能，僅7例（25.0%）存在異常，其中4例輕度升高。
1.2.4 影像學檢查
13例具有完整CT描述，6例表現為高密度影或鈣化，4例為多發囊變區，3例僅可見肝內低密度影。有完整B超描述者17例，7例表現為肝內回聲不均質（6例肝右葉，1例肝左葉），6例B超掃及囊性變，3例肝內強回聲后伴聲影，1例僅見低回聲區。
1.2.5 治療方式及腫瘤分型
在41例患者的治療方式中，11例半肝切除術，14例肝葉切除，5例僅行單純活檢，5例腫塊局部切除，2例無水乙醇注射，1例行不規則肝切除，3例治療方式不詳。共有6例患者提及化療，3例行術前化療，其中1例術前5次化療（方案為5-氟尿嘧啶+噻替哌）后行肝左葉切除術，患者術后46個月死亡；1例術前TACE化療2次（方案為表阿霉素+5-氟尿嘧啶+絲裂霉素）后行右半肝切除術，術后3個月健在；另1例術前行TACE化療后行肝左葉切除術（化療方案不詳），患者術后3個月健在。行術后化療共3例，其中1例患者行不規則肝切除術，術后予以全身化療（方案為順鉑+阿霉素+長春新堿），存活8個月；1例無水乙醇注射術后全身化療（方案為華蟾素+喜樹堿）；1例患者肝左葉切除術后全身化療（方案為順鉑+吡柔比星），隨訪1個月健在。術后標本均經病理檢查證實為肝母細胞瘤，僅25例分型，其中胎兒型10例，混合型8例，胚胎型4例，2例粗略分為上皮型，1例為未分化型。
1.3 統計學方法
使用SPSS 19.0軟件，使用Kaplan-Meier法計算患者中位生存時間及生存率，進行單因素分析；采用log-rank檢驗進行各因素亞組間生存時間比較；對差異有統計學意義的因素進行Cox多因素回歸分析。檢驗水準α=0.05。統計對象為文獻報道資料較完整的23例及我院1例患者的隨訪資料，共計24例患者。
1.4 結果
1.4.1 生存情況
有隨訪資料的24例患者中，1例患者AFP缺失，6例病理組織學類型、乙肝表面抗原不詳。隨訪時間最短1個月內死亡，最長隨訪20年健在。其中14例已死亡，生存期為1～72個月，平均14個月，有10例患者在6個月內死亡。
1.4.2 影響生存情況的單因素分析結果
病理組織學類型、腫瘤數目、治療方式及年齡不同亞組間的生存情況比較差異均有統計學意義（P < 0.05），而患者性別、乙肝表面抗原、腫瘤位置、腫瘤大小、AFP、術后是否行化療、胚胎型與混合型及胎兒型與混合型（P值分別為0.194、0.079）的比較差異均無統計學意義（P > 0.05）。見表 1。
表1
影響患者生存率的單因素分析結果
1.4.3 Cox多因素回歸分析結果
分析針對同時具有病理組織學類型（胎兒型與胚胎型）、腫瘤數目、治療方式及年齡資料的11例患者，將單因素分析比較亞組間有統計學意義的因素引入Cox模型，結果差異均無統計學意義（P > 0.05），見表 2。
表2
Cox多因素回歸分析結果
2 討論
2.1 診斷
成人肝母細胞瘤早期缺乏特異性臨床癥狀，晚期因腫瘤增大而壓迫周圍臟器致出現相應表現，常為腹脹及腹痛，本組資料中為46.3%。成年人發病仍以中年人居多，本組資料中43.9%的患者發病年齡為42～57歲。AFP陽性率較低，本組資料中為45.7%，與大部分文獻[2-5]提及的90%不符。查閱一篇文獻提及AFP陽性率為33.3%[6]；另有一篇2012年文獻其統計的陽性率為37.5%[7]。可見AFP診斷敏感性較低。血液學檢查中，成人肝母細胞瘤的乙肝表面抗原陽性率相對較高，本組資料中為53.8%，而肝功能異常者較少（25.0%）。在行CT、B超等影像學檢查時，大部分成人肝母細胞瘤診斷為肝臟惡性腫瘤，定性較差。部分B超及CT表現為肝母細胞瘤典型的肝臟巨大囊性變[8]。CT或B超[9]介導下穿刺活檢具有一定診斷價值，最終確診需靠術后病理檢查結果。
2.2 治療
本組有隨訪資料的24例患者，對治療方式進行分組比較，其中行手術切除的17例患者的生存率明顯高于姑息性治療的7例（P=0.001），且隨訪患者中最長生存期為240個月，其中位生存時間為76個月。而姑息性治療的患者均于6個月內死亡，其中位生存期僅為6個月。故對于該種疾病的治療，臨床仍以手術切除為主。
化療對于成人肝母細胞瘤的療效尚不確切，有學者提出化療對成人無效[10]，同時有學者認為成人化療方案與兒童一致[11]，目前尚無統一標準。本組資料結果發現，單純行手術切除與手術切除配合術后化療對患者生存率并無影響（P=0.096）。故目前認為，對于成人肝母細胞瘤的治療仍以手術切除效果較好。對于術后是否需行化療，仍需進一步研究。但對于術前無法切除者，化療仍具有一定療效，可使一部分患者獲益。化療以TACE[12]效果較好，有文獻[13]報道，肝母細胞瘤化療敏感藥物包括阿霉素、順鉑、長春新堿、5-氟尿嘧啶和環磷酰胺。文獻[14]報道1例在經過TACE化療2次（方案：表阿霉素+5-氟尿嘧啶+絲裂霉素）后，腫塊縮小局限于右肝內且最后獲得根治性切除。另有文獻[15]報道1例化療5次后行肝左葉切除，患者存活3年10個月。還有文獻[16]報道，經過TACE化療（順鉑）5次，患者48個月仍健在。對于術后復發者，推薦使用射頻消融或無水乙醇注射，其他治療尚處于研究中。堅持長期隨訪可延長患者生存時間，隨訪內容包括B超、CT、AFP。有學者[17]提出血清人絨毛膜促性腺激素也可作為監測預后重要指標。
由于成人肝母細胞瘤比較少見，國內報道的病例數較少，資料相對不完整，本研究分析并未發現影響其預后的獨立危險因素。故在以后的臨床研究中，期待多中心合作，搜集更多樣本量，以便更加全面地分析該種疾病，為臨床治療成人肝母細胞瘤提供新的方向。
肝母細胞瘤是小兒最常見的肝臟原發性惡性腫瘤，成人罕見[1]，國內報道病例數極少，目前為止共41例。由于此病無特異性臨床表現，故診斷困難，且術前、術后是否需行化療以及化療能否改善預后尚存爭議。
1 臨床及文獻資料
1.1 我院收治患者的病例資料
1.1.1 一般資料
患者，女，18歲。因反復厭油、左上腹飽脹不適6個月入院，院外腹部增強CT（圖 1、2）考慮成人肝母細胞瘤。查體未捫及包塊。甲胎蛋白（AFP）陰性，肝功能未見明顯異常，乙肝表面抗原陰性。腹部彩超示：肝左葉增大，其內見一大小約99 mm×75 mm的中等回聲區，回聲不均質，內見小片狀無回聲區，邊界欠清，形態欠規則。
圖1
示CT平掃見肝左葉后方一混雜不均勻密度腫塊，與肝左葉分界不清，大小約11.5 cm×12.0 cm，胃下受壓??圖 2??示增強后呈明顯不均勻強化，腫塊內見增多、增粗扭曲血管，低密度區未見強化
1.1.2 治療
行膽囊切除+左半肝切除+尾狀葉切除術，術中見：肝左葉巨大腫瘤，質中，大小約12 cm×10 cm×10 cm，突向肝臟表面生長，表面呈黃白色。解剖標本，見腫瘤呈魚肉狀，其內有壞死液化。術后病檢診斷：肝母細胞瘤。術后第18 d行化療，方案為順鉑+阿霉素，4個周期，每個月1次，總共行4次，術后隨訪至今已17個月，未見復發。
1.2 文獻資料
檢索我國生物醫學文獻各數據庫，搜索關鍵詞“成人肝母細胞瘤”，統計1986～2014年期間國內文獻提及的成人肝母細胞瘤，共計31篇，去除重復報道，共收集到41例病例。
1.2.1 一般資料
41例成人肝母細胞瘤患者中男25例，女16例，男女比例為1.56∶1。發病年齡18～72歲，其中約43.9%（18/41）的患者發病年齡為42～57歲。
1.2.2 臨床表現
19例（46.3%）表現為腹脹、腹痛，10例表現為納差，體質量下降、低熱各7例，4例自覺腹部包塊，2例無任何臨床癥狀。
1.2.3 血液學檢查
35例做過AFP檢測，其中陽性16例（45.7%，男女比13∶3）；26例檢測過乙肝兩對半，其中乙肝表面抗原陽性14例（53.8%，男女比10∶4）；28例檢測過肝功能，僅7例（25.0%）存在異常，其中4例輕度升高。
1.2.4 影像學檢查
13例具有完整CT描述，6例表現為高密度影或鈣化，4例為多發囊變區，3例僅可見肝內低密度影。有完整B超描述者17例，7例表現為肝內回聲不均質（6例肝右葉，1例肝左葉），6例B超掃及囊性變，3例肝內強回聲后伴聲影，1例僅見低回聲區。
1.2.5 治療方式及腫瘤分型
在41例患者的治療方式中，11例半肝切除術，14例肝葉切除，5例僅行單純活檢，5例腫塊局部切除，2例無水乙醇注射，1例行不規則肝切除，3例治療方式不詳。共有6例患者提及化療，3例行術前化療，其中1例術前5次化療（方案為5-氟尿嘧啶+噻替哌）后行肝左葉切除術，患者術后46個月死亡；1例術前TACE化療2次（方案為表阿霉素+5-氟尿嘧啶+絲裂霉素）后行右半肝切除術，術后3個月健在；另1例術前行TACE化療后行肝左葉切除術（化療方案不詳），患者術后3個月健在。行術后化療共3例，其中1例患者行不規則肝切除術，術后予以全身化療（方案為順鉑+阿霉素+長春新堿），存活8個月；1例無水乙醇注射術后全身化療（方案為華蟾素+喜樹堿）；1例患者肝左葉切除術后全身化療（方案為順鉑+吡柔比星），隨訪1個月健在。術后標本均經病理檢查證實為肝母細胞瘤，僅25例分型，其中胎兒型10例，混合型8例，胚胎型4例，2例粗略分為上皮型，1例為未分化型。
1.3 統計學方法
使用SPSS 19.0軟件，使用Kaplan-Meier法計算患者中位生存時間及生存率，進行單因素分析；采用log-rank檢驗進行各因素亞組間生存時間比較；對差異有統計學意義的因素進行Cox多因素回歸分析。檢驗水準α=0.05。統計對象為文獻報道資料較完整的23例及我院1例患者的隨訪資料，共計24例患者。
1.4 結果
1.4.1 生存情況
有隨訪資料的24例患者中，1例患者AFP缺失，6例病理組織學類型、乙肝表面抗原不詳。隨訪時間最短1個月內死亡，最長隨訪20年健在。其中14例已死亡，生存期為1～72個月，平均14個月，有10例患者在6個月內死亡。
1.4.2 影響生存情況的單因素分析結果
病理組織學類型、腫瘤數目、治療方式及年齡不同亞組間的生存情況比較差異均有統計學意義（P < 0.05），而患者性別、乙肝表面抗原、腫瘤位置、腫瘤大小、AFP、術后是否行化療、胚胎型與混合型及胎兒型與混合型（P值分別為0.194、0.079）的比較差異均無統計學意義（P > 0.05）。見表 1。
表1
影響患者生存率的單因素分析結果
1.4.3 Cox多因素回歸分析結果
分析針對同時具有病理組織學類型（胎兒型與胚胎型）、腫瘤數目、治療方式及年齡資料的11例患者，將單因素分析比較亞組間有統計學意義的因素引入Cox模型，結果差異均無統計學意義（P > 0.05），見表 2。
表2
Cox多因素回歸分析結果
2 討論
2.1 診斷
成人肝母細胞瘤早期缺乏特異性臨床癥狀，晚期因腫瘤增大而壓迫周圍臟器致出現相應表現，常為腹脹及腹痛，本組資料中為46.3%。成年人發病仍以中年人居多，本組資料中43.9%的患者發病年齡為42～57歲。AFP陽性率較低，本組資料中為45.7%，與大部分文獻[2-5]提及的90%不符。查閱一篇文獻提及AFP陽性率為33.3%[6]；另有一篇2012年文獻其統計的陽性率為37.5%[7]。可見AFP診斷敏感性較低。血液學檢查中，成人肝母細胞瘤的乙肝表面抗原陽性率相對較高，本組資料中為53.8%，而肝功能異常者較少（25.0%）。在行CT、B超等影像學檢查時，大部分成人肝母細胞瘤診斷為肝臟惡性腫瘤，定性較差。部分B超及CT表現為肝母細胞瘤典型的肝臟巨大囊性變[8]。CT或B超[9]介導下穿刺活檢具有一定診斷價值，最終確診需靠術后病理檢查結果。
2.2 治療
本組有隨訪資料的24例患者，對治療方式進行分組比較，其中行手術切除的17例患者的生存率明顯高于姑息性治療的7例（P=0.001），且隨訪患者中最長生存期為240個月，其中位生存時間為76個月。而姑息性治療的患者均于6個月內死亡，其中位生存期僅為6個月。故對于該種疾病的治療，臨床仍以手術切除為主。
化療對于成人肝母細胞瘤的療效尚不確切，有學者提出化療對成人無效[10]，同時有學者認為成人化療方案與兒童一致[11]，目前尚無統一標準。本組資料結果發現，單純行手術切除與手術切除配合術后化療對患者生存率并無影響（P=0.096）。故目前認為，對于成人肝母細胞瘤的治療仍以手術切除效果較好。對于術后是否需行化療，仍需進一步研究。但對于術前無法切除者，化療仍具有一定療效，可使一部分患者獲益。化療以TACE[12]效果較好，有文獻[13]報道，肝母細胞瘤化療敏感藥物包括阿霉素、順鉑、長春新堿、5-氟尿嘧啶和環磷酰胺。文獻[14]報道1例在經過TACE化療2次（方案：表阿霉素+5-氟尿嘧啶+絲裂霉素）后，腫塊縮小局限于右肝內且最后獲得根治性切除。另有文獻[15]報道1例化療5次后行肝左葉切除，患者存活3年10個月。還有文獻[16]報道，經過TACE化療（順鉑）5次，患者48個月仍健在。對于術后復發者，推薦使用射頻消融或無水乙醇注射，其他治療尚處于研究中。堅持長期隨訪可延長患者生存時間，隨訪內容包括B超、CT、AFP。有學者[17]提出血清人絨毛膜促性腺激素也可作為監測預后重要指標。
由于成人肝母細胞瘤比較少見，國內報道的病例數較少，資料相對不完整，本研究分析并未發現影響其預后的獨立危險因素。故在以后的臨床研究中，期待多中心合作，搜集更多樣本量，以便更加全面地分析該種疾病，為臨床治療成人肝母細胞瘤提供新的方向。
