引用本文： 鐘先榮, 修典榮, 覃懷成, 梁三海. 腹腔鏡與內鏡治療肝外膽管結石（附87例報道）. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(2): 238-240. doi: 10.7507/1007-9424.20150063 復制
肝外膽管結石是指肝總管或膽總管內的結石，占膽石癥的15.3%～31.7%[1]。臨床上有各種微創治療肝外膽管結石的方法[2-4]，特別是腹腔鏡與內鏡治療肝外膽管結石成為近年來內鏡與外科醫生所共同探討的熱點[4-5]。現將我院2008年7月至2014年8月期間收治的87例肝外膽管結石應用兩種不同方法治療的結果報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本研究按規定的病例入選標準選取肝外膽管結石患者87例，根據其治療方法分為2組，2組除了結石數量外，其他一般臨床資料見表 1，2組一般資料比較差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。
表1
2組一般臨床資料比較
1.2 手術方法
1.2.1 腹腔鏡組
氣管插管全麻，取平臥位。采用4孔或5孔法腹腔鏡手術，常規建立氣腹，氣腹壓為12～15 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)。解剖膽囊三角，適當提拉膽囊底以充分顯露膽總管。首先切除膽囊，然后切開膽總管，推擠膽總管將膽管內結石擠出膽管，或用膽道鏡探查膽總管并用玻棒推擠膽總管或直接用取石鉗取出結石，部分患者采用沖洗的方法將結石沖出膽管。留置T管引流和腹腔引流管引流。
1.2.2 內鏡組
首先插入十二指腸鏡, 行逆行胰膽管造影（ERCP），明確膽管解剖結構、確定膽總管結石的大小、數量和位置后，在導絲引導下用乳頭電切刀在11～12點處切開乳頭括約肌，插入取石網籃或取石球囊取石。結石直徑< 1.0 cm可直接行乳頭氣囊導管擴張術（EPBD）予以清除；結石直徑> 1.0 cm采用內鏡下機械碎石后清除。檢查無殘余結石、無活動性出血后留置鼻膽管引流，退出十二指腸鏡。
1.3 統計學方法
使用SPSS 13.0統計軟件包進行數據處理。計量資料用均數±標準差（
1.4 結果
腹腔鏡組2例中轉開腹手術取石；內鏡組1例因十二指腸乳頭嚴重水腫、開口狹窄而轉開腹手術，1例術中出血給予局部噴止血藥和去甲腎上腺素后止血。內鏡組的手術時間、住院時間及術中出血量均明顯少于腹腔鏡組（P < 0.05），2組腸功能恢復時間及取石成功率比較差異無統計學意義（P > 0.05），見表 2。隨訪2個月～6年（平均3.5年），腹腔鏡組膽道感染4例，胰腺炎2例，結石復發2例；內鏡組膽管出血1例，膽道感染4例，胰腺炎2例，結石復發1例，膽管狹窄1例。腹腔鏡組和內鏡組總并發癥發生率比較，差異無統計學意義（17.0%比22.5%，P > 0.05）。
表2
2組主要臨床指標比較
2 討論
2.1 腹腔鏡與內鏡手術的適應證
隨著“自然通道”手術（notes）在臨床外科醫師學術研討中的不斷“發酵”，越來越多學者認為內鏡在肝外膽管結石治療中的應用較腹腔鏡更接近“自然通道”手術[6-7]。我們認為，一切治療手段應以患者的個體化病情做相應選擇，否則將給患者帶來不必要的痛苦甚至產生嚴重后果。本研究中，內鏡組有1例術中出血，有1例術后發生梗阻性黃疸，有4例膽道感染，說明內鏡手術特別是十二指腸乳頭切開（EST）也有其固有的缺陷。因此，我們認為，內鏡下膽道取石術的適應證為：①同時并發急性胰腺炎；②不能耐受較大手術的膽總管結石及腹腔鏡膽囊切除術后膽總管殘留或再發結石；③膽總管無擴張（≤6 mm）的單純肝外膽管結石或結石較小、較少；④無腹部手術史的年輕患者(可以避免因腹腔通路手術的術后腹腔粘連)或有上腹部手術特別是肝膽疾病手術史；⑤高齡和手術中具有高危因素的膽胰疾病。本研究中，腹腔鏡組2例中轉開腹原因為術中解剖不清及膽管較水腫所導致，說明腹腔鏡膽道手術也有其相應適應證：①膽總管擴張≥10 mm；②結石位于肝外膽管或肝內一級膽管，為散在或泥沙樣, 結石松動，結石較大較多需多次行ERCP取石；③膽囊三角解剖清晰無嚴重水腫；④肝功能屬A、B級，能耐受4 h以上時長手術，無合并肝硬變或膽管結石未合并惡性腫瘤；⑤合并急性感染者，至少在感染控制4周以后行擇期手術；⑥有上消化道出血合并嚴重食管胃底靜脈曲張不宜行EST；⑦EST不成功者或上消化道已改道無法行EST，如畢Ⅱ式手術后。
2.2 腹腔鏡與內鏡手術在肝外膽管結石治療中的療效
隨著內鏡和腹腔鏡技術的不斷成熟，兩者在膽石癥治療中的應用受到國內外學者的廣泛認同和推薦[8-9]。腹腔鏡膽總管切開探查取石術（LCBDE）由于膽總管切開后膽管壁炎癥水腫增厚及內壓的變化，術后往往對膽囊功能有一定影響，容易引起術后膽囊炎或膽囊結石，故我們認為，盡管單純肝（膽）總管結石，LCBDE還應將膽囊一并切除而“以免后患”。內鏡處理肝外膽管結包括EST和EPBD，該術式相對腹腔鏡手術則不同，由于內鏡下膽總管取石只對十二指腸乳頭切開或擴張，對膽總管中上段及肝總管內壁干擾小，術后膽囊功能基本保持原有狀態，故內鏡手術可以避免“無謂的膽囊切除”。本研究隨訪結果顯示，內鏡術后膽囊功能良好，未發現膽囊結石或膽囊炎患者。
盡管如此，仍有不少學者[10]認為，LCBDE較EST可以清除較多較大的結石，且留置T管后膽道減壓效果更明顯，可以有效避免或治療可能發生的膽源性胰腺炎或膽管炎。本研究中腹腔鏡組和內鏡組術后各有2例血淀粉酶升高，LCBDE由于術后留置有T管，膽管內壓得到有效減輕，血淀粉酶很快便降至正常值。目前，有部分學者更傾向于膽總管一期縫合[11]，認為T管留置增加了患者術后諸多不便，且增加腹腔粘連，但必須嚴格掌握指征[12]。我們認為，留置T管仍是較為安全的措施，一切便利都應以患者安全為前提，如果可疑術中有殘石，術后可經T管進行再次取石。本研究中，2組在術后腸功能恢復時間、取石成功率（腹腔鏡和內鏡組分別有2例殘留結石）及術后并發癥發生率比較差異無統計學意義（P > 0.05），2組在術中出血量、手術時間及住院時間比較差異有統計學意義（P < 0.05）。我們認為，內鏡在肝外膽管結石治療中較腹腔鏡顯示出更大優勢，避免了對腹腔內其他臟器的干擾和術后腹腔粘連, 保持了膽總管的完整性，保留了膽囊，住院時間更短，值得注意的是，內鏡手術由于對十二指腸乳頭干擾大，甚至切開了乳頭，術后更易導致膽管逆行感染和膽總管下段狹窄，內鏡組結果有4例膽道感染及1例膽總管下端狹窄，應引起重視。
總之, 腹腔鏡與內鏡各有相應適應證和優缺點，較大、較多的肝外膽管結石更適合應用腹腔鏡治療，膽管未擴張的較小結石或有上腹手術史的結石則應用內鏡較合理。內鏡在肝外膽管結石治療中較腹腔鏡顯示出更大微創優勢。
肝外膽管結石是指肝總管或膽總管內的結石，占膽石癥的15.3%～31.7%[1]。臨床上有各種微創治療肝外膽管結石的方法[2-4]，特別是腹腔鏡與內鏡治療肝外膽管結石成為近年來內鏡與外科醫生所共同探討的熱點[4-5]。現將我院2008年7月至2014年8月期間收治的87例肝外膽管結石應用兩種不同方法治療的結果報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本研究按規定的病例入選標準選取肝外膽管結石患者87例，根據其治療方法分為2組，2組除了結石數量外，其他一般臨床資料見表 1，2組一般資料比較差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。
表1
2組一般臨床資料比較
1.2 手術方法
1.2.1 腹腔鏡組
氣管插管全麻，取平臥位。采用4孔或5孔法腹腔鏡手術，常規建立氣腹，氣腹壓為12～15 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)。解剖膽囊三角，適當提拉膽囊底以充分顯露膽總管。首先切除膽囊，然后切開膽總管，推擠膽總管將膽管內結石擠出膽管，或用膽道鏡探查膽總管并用玻棒推擠膽總管或直接用取石鉗取出結石，部分患者采用沖洗的方法將結石沖出膽管。留置T管引流和腹腔引流管引流。
1.2.2 內鏡組
首先插入十二指腸鏡, 行逆行胰膽管造影（ERCP），明確膽管解剖結構、確定膽總管結石的大小、數量和位置后，在導絲引導下用乳頭電切刀在11～12點處切開乳頭括約肌，插入取石網籃或取石球囊取石。結石直徑< 1.0 cm可直接行乳頭氣囊導管擴張術（EPBD）予以清除；結石直徑> 1.0 cm采用內鏡下機械碎石后清除。檢查無殘余結石、無活動性出血后留置鼻膽管引流，退出十二指腸鏡。
1.3 統計學方法
使用SPSS 13.0統計軟件包進行數據處理。計量資料用均數±標準差（
1.4 結果
腹腔鏡組2例中轉開腹手術取石；內鏡組1例因十二指腸乳頭嚴重水腫、開口狹窄而轉開腹手術，1例術中出血給予局部噴止血藥和去甲腎上腺素后止血。內鏡組的手術時間、住院時間及術中出血量均明顯少于腹腔鏡組（P < 0.05），2組腸功能恢復時間及取石成功率比較差異無統計學意義（P > 0.05），見表 2。隨訪2個月～6年（平均3.5年），腹腔鏡組膽道感染4例，胰腺炎2例，結石復發2例；內鏡組膽管出血1例，膽道感染4例，胰腺炎2例，結石復發1例，膽管狹窄1例。腹腔鏡組和內鏡組總并發癥發生率比較，差異無統計學意義（17.0%比22.5%，P > 0.05）。
表2
2組主要臨床指標比較
2 討論
2.1 腹腔鏡與內鏡手術的適應證
隨著“自然通道”手術（notes）在臨床外科醫師學術研討中的不斷“發酵”，越來越多學者認為內鏡在肝外膽管結石治療中的應用較腹腔鏡更接近“自然通道”手術[6-7]。我們認為，一切治療手段應以患者的個體化病情做相應選擇，否則將給患者帶來不必要的痛苦甚至產生嚴重后果。本研究中，內鏡組有1例術中出血，有1例術后發生梗阻性黃疸，有4例膽道感染，說明內鏡手術特別是十二指腸乳頭切開（EST）也有其固有的缺陷。因此，我們認為，內鏡下膽道取石術的適應證為：①同時并發急性胰腺炎；②不能耐受較大手術的膽總管結石及腹腔鏡膽囊切除術后膽總管殘留或再發結石；③膽總管無擴張（≤6 mm）的單純肝外膽管結石或結石較小、較少；④無腹部手術史的年輕患者(可以避免因腹腔通路手術的術后腹腔粘連)或有上腹部手術特別是肝膽疾病手術史；⑤高齡和手術中具有高危因素的膽胰疾病。本研究中，腹腔鏡組2例中轉開腹原因為術中解剖不清及膽管較水腫所導致，說明腹腔鏡膽道手術也有其相應適應證：①膽總管擴張≥10 mm；②結石位于肝外膽管或肝內一級膽管，為散在或泥沙樣, 結石松動，結石較大較多需多次行ERCP取石；③膽囊三角解剖清晰無嚴重水腫；④肝功能屬A、B級，能耐受4 h以上時長手術，無合并肝硬變或膽管結石未合并惡性腫瘤；⑤合并急性感染者，至少在感染控制4周以后行擇期手術；⑥有上消化道出血合并嚴重食管胃底靜脈曲張不宜行EST；⑦EST不成功者或上消化道已改道無法行EST，如畢Ⅱ式手術后。
2.2 腹腔鏡與內鏡手術在肝外膽管結石治療中的療效
隨著內鏡和腹腔鏡技術的不斷成熟，兩者在膽石癥治療中的應用受到國內外學者的廣泛認同和推薦[8-9]。腹腔鏡膽總管切開探查取石術（LCBDE）由于膽總管切開后膽管壁炎癥水腫增厚及內壓的變化，術后往往對膽囊功能有一定影響，容易引起術后膽囊炎或膽囊結石，故我們認為，盡管單純肝（膽）總管結石，LCBDE還應將膽囊一并切除而“以免后患”。內鏡處理肝外膽管結包括EST和EPBD，該術式相對腹腔鏡手術則不同，由于內鏡下膽總管取石只對十二指腸乳頭切開或擴張，對膽總管中上段及肝總管內壁干擾小，術后膽囊功能基本保持原有狀態，故內鏡手術可以避免“無謂的膽囊切除”。本研究隨訪結果顯示，內鏡術后膽囊功能良好，未發現膽囊結石或膽囊炎患者。
盡管如此，仍有不少學者[10]認為，LCBDE較EST可以清除較多較大的結石，且留置T管后膽道減壓效果更明顯，可以有效避免或治療可能發生的膽源性胰腺炎或膽管炎。本研究中腹腔鏡組和內鏡組術后各有2例血淀粉酶升高，LCBDE由于術后留置有T管，膽管內壓得到有效減輕，血淀粉酶很快便降至正常值。目前，有部分學者更傾向于膽總管一期縫合[11]，認為T管留置增加了患者術后諸多不便，且增加腹腔粘連，但必須嚴格掌握指征[12]。我們認為，留置T管仍是較為安全的措施，一切便利都應以患者安全為前提，如果可疑術中有殘石，術后可經T管進行再次取石。本研究中，2組在術后腸功能恢復時間、取石成功率（腹腔鏡和內鏡組分別有2例殘留結石）及術后并發癥發生率比較差異無統計學意義（P > 0.05），2組在術中出血量、手術時間及住院時間比較差異有統計學意義（P < 0.05）。我們認為，內鏡在肝外膽管結石治療中較腹腔鏡顯示出更大優勢，避免了對腹腔內其他臟器的干擾和術后腹腔粘連, 保持了膽總管的完整性，保留了膽囊，住院時間更短，值得注意的是，內鏡手術由于對十二指腸乳頭干擾大，甚至切開了乳頭，術后更易導致膽管逆行感染和膽總管下段狹窄，內鏡組結果有4例膽道感染及1例膽總管下端狹窄，應引起重視。
總之, 腹腔鏡與內鏡各有相應適應證和優缺點，較大、較多的肝外膽管結石更適合應用腹腔鏡治療，膽管未擴張的較小結石或有上腹手術史的結石則應用內鏡較合理。內鏡在肝外膽管結石治療中較腹腔鏡顯示出更大微創優勢。
