引用本文： 李留崢, 向春明, 徐雷升, 彭聯芳, 俸家偉, 王志萍, 張洪波, 于杰. 手術治療慢性胰腺炎胰管多發結石17例體會. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(2): 235-237. doi: 10.7507/1007-9424.20150062 復制
胰管結石是慢性胰腺炎的常見并發癥。我院2000年1月至2013年12月14年間對17例慢性胰腺炎胰管多發結石患者行手術治療，效果滿意，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組17例慢性胰腺炎胰管多發結石患者中男14例，女3例；年齡13～67歲。15例有不同程度上腹疼痛，2例無明顯癥狀。11例有飲烈酒史> 5年，其中有8例飲烈酒> 500 mL/d。依照1988年馬賽-羅馬國際胰腺病會議對慢性胰腺炎的分類標準將上述17例患者分為慢性鈣化性胰腺炎及慢性梗阻性胰腺炎，其中11例為慢性鈣化性胰腺炎，6例為慢性梗阻性胰腺炎。合并糖尿病10例，脂肪瀉6例，伴有黃疸3例。合并膽囊或膽管結石6例，其中4例有明確的急性胰腺炎發作病史，2例病因不明。2例為十二指腸乳頭切開（EST）取石失敗，為胰管結石嵌頓取出困難。全組病程1～8年。胰管擴張0.8～2.0 cm。根據胰管結石部位分型分為4型[1]：Ⅰ型，結石主要位于胰頭部主胰管，3例；Ⅱ型，結石主要位于胰體部主胰管，5例；Ⅲ型，結石主要位于胰尾部，8例；Ⅳ型，結石廣泛分布于頭、體和尾部主胰管，1例。全組為多發胰管結石，數量4～31枚，平均14枚。結石直徑0.5～2.5 cm，平均直徑0.9 cm。胰管不同程度明顯擴張。17例病理診斷均為慢性胰腺炎。
1.2 影像學診斷方法
全組均行B超檢查，17例均有慢性胰腺炎的典型影像學表現，其中14例顯示胰管擴張伴結石，3例提示胰頭部腫塊胰腺鈣化或結石。13例行CT檢查，均顯示主胰管擴張伴結石，其中3例伴胰腺囊腫。MRI及MRCP檢查8例，均確診胰管結石。5例行ERCP檢查明確診斷，未能取出結石。
1.3 手術方法
2例Ⅰ型胰頭腫塊型慢性胰腺炎伴多發胰管結石，結石集中在胰頭部胰管，取石困難，行胰十二指腸切除術；1例Ⅰ型胰管結石因胰腺鉤突炎性致密包繞腸系膜上靜脈，取出胰頭困難，行胰管切開取石、胰管空腸Roux-en-Y吻合。5例Ⅱ型胰管結石行胰管切開取石，胰管空腸Roux-en-Y吻合術。5例Ⅲ型多發結石集中在胰尾，結石嵌頓，取石困難，行胰尾切除術，其中4例剝離脾動靜脈與胰尾困難同時行脾切除術。其余4例Ⅲ型和1例Ⅳ型胰管結石因結石相對集中在主胰管，均剖開胰管5～10 cm，取凈結石，行胰管空腸Roux-en-Y吻合術。
1.4 結果
17例均完成手術，無手術死亡及胰漏。術前上腹疼痛15例中有8例術后疼痛完全消失，4例疼痛部分緩解，1例因術后未戒酒、慢性胰腺炎未控制、頑固性疼痛需止痛藥物治療。術前10例合并糖尿病者術后8例血糖恢復正常，2例仍需胰島素控制。術前6例合并脂肪瀉者中有4例痊愈，2例仍服胰酶制劑等藥物。術前伴有黃疸的3例均在術后2周內消退。術后出現胸腔積液2例，量小于100 mL，抗感染治療后積液消失。術后營養不良切口裂開1例，再次縫合，給人血白蛋白、輸血等支持治療后痊愈。獲隨訪13例，隨訪時間1～7年，平均4年，復查CT，1例Ⅳ型胰體胰尾結石行胰管空腸Roux-en-Y吻合術后11年復發。
2 討論
胰管結石的病因復雜，相關因素較多，目前普遍認為胰管結石的形成與慢性胰腺炎、胰腺纖維化導致的胰腺外分泌功能紊亂有關[2]。胰管結石雖較少見，但有研究[3-4]表明，90%以上的慢性胰腺炎患者合并胰管結石。胰管結石常伴隨慢性胰腺炎，引起間歇性腹痛、消瘦、黃疸等癥狀，若不及時治療，因胰腺內外分泌功能減低，導致糖尿病、脂肪瀉，甚至惡變。
2.1 胰管結石的臨床表現
胰管結石的臨床表現以上腹疼痛為主，少數無明顯癥狀，常與胃十二指腸和膽系疾病混淆，導致誤診、誤治。多數患者是在腹痛加重并發膽管梗阻、黃疸等癥狀時行影像學檢查才得以確診。
2.2 胰管結石的影像學診斷方法
術前準確判斷胰管結石的分布、數量及大小，有助于制定合理的手術方式，提高取石成功率，保證手術效果。
2.2.1 B超
B超檢查因方便價廉常為首選方法，但對早期病例確診率較低，主要表現為胰腺腫大或縮小，局部腫塊，胰管彌漫性或局限性不規則擴張扭曲。本組全部行B超檢查，14例顯示胰管擴張、伴結石，3例提示胰腺頭部腫塊胰腺鈣化或結石。
2.2.2 CT
CT檢查對顯示胰腺的形態、腫塊、鈣化、結石、胰管擴張和囊腫有很高的敏感性和特異性，廣泛應用于臨床。本組13例行CT檢查，均顯示主胰管擴張伴結石。
2.2.3 ERCP
ERCP檢查能清晰顯示膽胰管及胰腺實質、鈣化、結石和囊腫，能得到理想的影像學資料和可靠的手術治療依據，但需要切開乳頭，有一定并發癥。本組5例行ERCP檢查，均明確胰管結石。
2.2.4 MRCP
MRCP檢查可準確顯示擴張胰膽管及胰腺實質鈣化結石，以無創的特點優于ERCP檢查。本組MRCP檢查8例，均確診胰管結石。
2.3 胰管結石的手術治療
胰管結石一經確診應及早治療。根據不同情況選擇合適的治療方案是治療胰管結石成功的關鍵。準確判斷胰管結石的分布和數量，有助于制定合理的治療方案，提高取石成功率。目前，EST、胰管括約肌切開、鼻胰管引流、球囊擴張、體外震波碎石、胰管支架置入等已逐漸應用于臨床。由于EST對胰管多發結石的治療難度較大，近年來我們已較少應用于胰管多發結石的診斷和治療。胰管括約肌切開對技術掌握和適應證的要求較高，需要相關的內鏡專業組經驗豐富的內鏡專科醫師方能順利完成。內鏡治療胰管結石以其微創、痛苦小、恢復快的優勢受到青睞，但內鏡治療僅對胰管結石為單發、直徑< 1 cm、胰管無明顯狹窄及局限于胰頭部的胰管結石取石成功率較高，而對多發結石，尤其是胰體尾部副胰管結石則取石難度較大，即使充分顯露胰尾部擴張胰管，但結石往往嵌頓于胰管實質內并伴隨胰管狹窄，完整徹底取出結石幾乎是不可能的。由于胰管結石的特性及內鏡的局限性，胰管多發結石及較大結石采用內鏡治療是非常困難的，仍需行胰管切開取石和胰管空腸引流等術式，手術仍然是胰管多發結石最重要的治療手段。
2.3.1 手術目的
去除病因，取盡結石，通暢引流，緩解疼痛。
2.3.2 手術適應證
結合文獻[5-7]我們認為，手術治療慢性胰腺炎胰管多發結石的適應證為：①多發(> 3枚)胰管結石或結石直徑> 1.2 cm；②明確胰管多發結石伴頑固性疼痛而內科藥物控制或治療無效；③嵌頓結石或合并多處胰管狹窄難以內鏡下取出者；④胰頭腫塊型胰腺炎合并胰管結石，難以與惡性腫瘤鑒別；⑤膽胰管結石梗阻擴張≥5 mm或伴假性囊腫形成；⑥內鏡治療失敗者。
2.3.3 手術方式
根據結石的分布不同，采取不同的手術方式。①Ⅰ型結石：胰頭腫塊型慢性胰腺炎合并結石者處理棘手，采取簡單的引流達不到去除病因的目的，取石也不徹底。無內鏡取石、EST等微創治療條件或治療失敗者，可考慮胰十二指腸切除或保留十二指腸胰頭次全切除術[8]。本組2例胰頭腫塊型慢性胰腺炎并結石者，結石集中在胰頭部胰管，切開胰體取石困難，行胰十二指腸切除術，術后癥狀完全緩解；另1例因胰腺鉤突致密包繞腸系膜上靜脈未能切除而行內引流術。②Ⅱ型結石：主要采用胰管切開取石、胰管空腸大口（> 5 cm）Roux-en-Y吻合，引流充分，迅速解除梗阻，結石處理徹底，效果滿意，是最經典的術式。本組5例Ⅱ型多發結石采取此方法，術后無結石復發。我們針對此類結石，術中用手指觸診，大體判斷結石的范圍和大小，剖開主胰管5～10 cm，同時切開合并的假性囊腫，徹底取盡結石，粘連嵌頓于胰管黏膜的結石用取石鉗不易夾碎和取出，用大血管鉗夾取能有效取出結石。③Ⅲ型結石：切除胰尾可徹底清除病灶和結石，但脾動靜脈與胰尾炎癥粘連往往較重，保留脾臟困難。本組有4例因此同時行胰尾、脾臟切除術。④Ⅳ型結石：往往合并胰腺萎縮和胰管狹窄，治療較為復雜和困難。臨床上主要采用Partington法手術、胰管胃吻合術以及胰頸部離斷、胰管探查取石加胰管兩斷端空腸Roux-en-Y吻合術，但效果均不理想。本組1例Ⅳ型全胰管結石，胰腺明顯萎縮變細，行胰管空腸Roux-en-Y吻合，術后結石復發，需胰島素控制血糖。
總之，無論采取何種手術方式，手術的要點是如何清楚顯露狹窄或擴張的胰管，防止結石殘留。重視胰腺手術的精細規范化手術原則，強調制定“個體化整體性綜合治療方案”理念[9]。重視患者圍手術期的治療，控制好血糖水平，尤其要關注患者術后的心理康復治療，改變不良的生活習慣，控制慢性胰腺炎。
胰管結石是慢性胰腺炎的常見并發癥。我院2000年1月至2013年12月14年間對17例慢性胰腺炎胰管多發結石患者行手術治療，效果滿意，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組17例慢性胰腺炎胰管多發結石患者中男14例，女3例；年齡13～67歲。15例有不同程度上腹疼痛，2例無明顯癥狀。11例有飲烈酒史> 5年，其中有8例飲烈酒> 500 mL/d。依照1988年馬賽-羅馬國際胰腺病會議對慢性胰腺炎的分類標準將上述17例患者分為慢性鈣化性胰腺炎及慢性梗阻性胰腺炎，其中11例為慢性鈣化性胰腺炎，6例為慢性梗阻性胰腺炎。合并糖尿病10例，脂肪瀉6例，伴有黃疸3例。合并膽囊或膽管結石6例，其中4例有明確的急性胰腺炎發作病史，2例病因不明。2例為十二指腸乳頭切開（EST）取石失敗，為胰管結石嵌頓取出困難。全組病程1～8年。胰管擴張0.8～2.0 cm。根據胰管結石部位分型分為4型[1]：Ⅰ型，結石主要位于胰頭部主胰管，3例；Ⅱ型，結石主要位于胰體部主胰管，5例；Ⅲ型，結石主要位于胰尾部，8例；Ⅳ型，結石廣泛分布于頭、體和尾部主胰管，1例。全組為多發胰管結石，數量4～31枚，平均14枚。結石直徑0.5～2.5 cm，平均直徑0.9 cm。胰管不同程度明顯擴張。17例病理診斷均為慢性胰腺炎。
1.2 影像學診斷方法
全組均行B超檢查，17例均有慢性胰腺炎的典型影像學表現，其中14例顯示胰管擴張伴結石，3例提示胰頭部腫塊胰腺鈣化或結石。13例行CT檢查，均顯示主胰管擴張伴結石，其中3例伴胰腺囊腫。MRI及MRCP檢查8例，均確診胰管結石。5例行ERCP檢查明確診斷，未能取出結石。
1.3 手術方法
2例Ⅰ型胰頭腫塊型慢性胰腺炎伴多發胰管結石，結石集中在胰頭部胰管，取石困難，行胰十二指腸切除術；1例Ⅰ型胰管結石因胰腺鉤突炎性致密包繞腸系膜上靜脈，取出胰頭困難，行胰管切開取石、胰管空腸Roux-en-Y吻合。5例Ⅱ型胰管結石行胰管切開取石，胰管空腸Roux-en-Y吻合術。5例Ⅲ型多發結石集中在胰尾，結石嵌頓，取石困難，行胰尾切除術，其中4例剝離脾動靜脈與胰尾困難同時行脾切除術。其余4例Ⅲ型和1例Ⅳ型胰管結石因結石相對集中在主胰管，均剖開胰管5～10 cm，取凈結石，行胰管空腸Roux-en-Y吻合術。
1.4 結果
17例均完成手術，無手術死亡及胰漏。術前上腹疼痛15例中有8例術后疼痛完全消失，4例疼痛部分緩解，1例因術后未戒酒、慢性胰腺炎未控制、頑固性疼痛需止痛藥物治療。術前10例合并糖尿病者術后8例血糖恢復正常，2例仍需胰島素控制。術前6例合并脂肪瀉者中有4例痊愈，2例仍服胰酶制劑等藥物。術前伴有黃疸的3例均在術后2周內消退。術后出現胸腔積液2例，量小于100 mL，抗感染治療后積液消失。術后營養不良切口裂開1例，再次縫合，給人血白蛋白、輸血等支持治療后痊愈。獲隨訪13例，隨訪時間1～7年，平均4年，復查CT，1例Ⅳ型胰體胰尾結石行胰管空腸Roux-en-Y吻合術后11年復發。
2 討論
胰管結石的病因復雜，相關因素較多，目前普遍認為胰管結石的形成與慢性胰腺炎、胰腺纖維化導致的胰腺外分泌功能紊亂有關[2]。胰管結石雖較少見，但有研究[3-4]表明，90%以上的慢性胰腺炎患者合并胰管結石。胰管結石常伴隨慢性胰腺炎，引起間歇性腹痛、消瘦、黃疸等癥狀，若不及時治療，因胰腺內外分泌功能減低，導致糖尿病、脂肪瀉，甚至惡變。
2.1 胰管結石的臨床表現
胰管結石的臨床表現以上腹疼痛為主，少數無明顯癥狀，常與胃十二指腸和膽系疾病混淆，導致誤診、誤治。多數患者是在腹痛加重并發膽管梗阻、黃疸等癥狀時行影像學檢查才得以確診。
2.2 胰管結石的影像學診斷方法
術前準確判斷胰管結石的分布、數量及大小，有助于制定合理的手術方式，提高取石成功率，保證手術效果。
2.2.1 B超
B超檢查因方便價廉常為首選方法，但對早期病例確診率較低，主要表現為胰腺腫大或縮小，局部腫塊，胰管彌漫性或局限性不規則擴張扭曲。本組全部行B超檢查，14例顯示胰管擴張、伴結石，3例提示胰腺頭部腫塊胰腺鈣化或結石。
2.2.2 CT
CT檢查對顯示胰腺的形態、腫塊、鈣化、結石、胰管擴張和囊腫有很高的敏感性和特異性，廣泛應用于臨床。本組13例行CT檢查，均顯示主胰管擴張伴結石。
2.2.3 ERCP
ERCP檢查能清晰顯示膽胰管及胰腺實質、鈣化、結石和囊腫，能得到理想的影像學資料和可靠的手術治療依據，但需要切開乳頭，有一定并發癥。本組5例行ERCP檢查，均明確胰管結石。
2.2.4 MRCP
MRCP檢查可準確顯示擴張胰膽管及胰腺實質鈣化結石，以無創的特點優于ERCP檢查。本組MRCP檢查8例，均確診胰管結石。
2.3 胰管結石的手術治療
胰管結石一經確診應及早治療。根據不同情況選擇合適的治療方案是治療胰管結石成功的關鍵。準確判斷胰管結石的分布和數量，有助于制定合理的治療方案，提高取石成功率。目前，EST、胰管括約肌切開、鼻胰管引流、球囊擴張、體外震波碎石、胰管支架置入等已逐漸應用于臨床。由于EST對胰管多發結石的治療難度較大，近年來我們已較少應用于胰管多發結石的診斷和治療。胰管括約肌切開對技術掌握和適應證的要求較高，需要相關的內鏡專業組經驗豐富的內鏡專科醫師方能順利完成。內鏡治療胰管結石以其微創、痛苦小、恢復快的優勢受到青睞，但內鏡治療僅對胰管結石為單發、直徑< 1 cm、胰管無明顯狹窄及局限于胰頭部的胰管結石取石成功率較高，而對多發結石，尤其是胰體尾部副胰管結石則取石難度較大，即使充分顯露胰尾部擴張胰管，但結石往往嵌頓于胰管實質內并伴隨胰管狹窄，完整徹底取出結石幾乎是不可能的。由于胰管結石的特性及內鏡的局限性，胰管多發結石及較大結石采用內鏡治療是非常困難的，仍需行胰管切開取石和胰管空腸引流等術式，手術仍然是胰管多發結石最重要的治療手段。
2.3.1 手術目的
去除病因，取盡結石，通暢引流，緩解疼痛。
2.3.2 手術適應證
結合文獻[5-7]我們認為，手術治療慢性胰腺炎胰管多發結石的適應證為：①多發(> 3枚)胰管結石或結石直徑> 1.2 cm；②明確胰管多發結石伴頑固性疼痛而內科藥物控制或治療無效；③嵌頓結石或合并多處胰管狹窄難以內鏡下取出者；④胰頭腫塊型胰腺炎合并胰管結石，難以與惡性腫瘤鑒別；⑤膽胰管結石梗阻擴張≥5 mm或伴假性囊腫形成；⑥內鏡治療失敗者。
2.3.3 手術方式
根據結石的分布不同，采取不同的手術方式。①Ⅰ型結石：胰頭腫塊型慢性胰腺炎合并結石者處理棘手，采取簡單的引流達不到去除病因的目的，取石也不徹底。無內鏡取石、EST等微創治療條件或治療失敗者，可考慮胰十二指腸切除或保留十二指腸胰頭次全切除術[8]。本組2例胰頭腫塊型慢性胰腺炎并結石者，結石集中在胰頭部胰管，切開胰體取石困難，行胰十二指腸切除術，術后癥狀完全緩解；另1例因胰腺鉤突致密包繞腸系膜上靜脈未能切除而行內引流術。②Ⅱ型結石：主要采用胰管切開取石、胰管空腸大口（> 5 cm）Roux-en-Y吻合，引流充分，迅速解除梗阻，結石處理徹底，效果滿意，是最經典的術式。本組5例Ⅱ型多發結石采取此方法，術后無結石復發。我們針對此類結石，術中用手指觸診，大體判斷結石的范圍和大小，剖開主胰管5～10 cm，同時切開合并的假性囊腫，徹底取盡結石，粘連嵌頓于胰管黏膜的結石用取石鉗不易夾碎和取出，用大血管鉗夾取能有效取出結石。③Ⅲ型結石：切除胰尾可徹底清除病灶和結石，但脾動靜脈與胰尾炎癥粘連往往較重，保留脾臟困難。本組有4例因此同時行胰尾、脾臟切除術。④Ⅳ型結石：往往合并胰腺萎縮和胰管狹窄，治療較為復雜和困難。臨床上主要采用Partington法手術、胰管胃吻合術以及胰頸部離斷、胰管探查取石加胰管兩斷端空腸Roux-en-Y吻合術，但效果均不理想。本組1例Ⅳ型全胰管結石，胰腺明顯萎縮變細，行胰管空腸Roux-en-Y吻合，術后結石復發，需胰島素控制血糖。
總之，無論采取何種手術方式，手術的要點是如何清楚顯露狹窄或擴張的胰管，防止結石殘留。重視胰腺手術的精細規范化手術原則，強調制定“個體化整體性綜合治療方案”理念[9]。重視患者圍手術期的治療，控制好血糖水平，尤其要關注患者術后的心理康復治療，改變不良的生活習慣，控制慢性胰腺炎。