引用本文： 李大林, 張鯤, 顏京強, 陳允惠. 股淺動脈閉塞122例治療體會. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(2): 230-234. doi: 10.7507/1007-9424.20150061 復制
隨著人民生活水平的提高、飲食結構的改變以及人均壽命的延長，股淺動脈硬化閉塞癥的發病率不斷上升，已成為血管外科的常見病。臨床外科手術包括旁路轉流術、動脈內膜剝脫術、血管腔內治療等。本研究以我院2008年1月至2011年4月期間接受經皮腔內血管成形術+支架置入（簡稱“PTA/S術”）或股-腘動脈人工血管旁路移植術（簡稱“動脈旁路移植術”）治療股淺動脈閉塞病變的病例作為研究對象，以探討其治療效果。
1 資料與方法
1.1 納入標準和排除標準
1.1.1 納入標準
患者有間歇性跛行（跛行時間> 3個月）、下肢靜息痛、足部潰瘍或足趾壞死等任一或多個癥狀；CT血管造影（CTA）提示股淺動脈有閉塞病變。
1.1.2 排除標準
CTA提示遠端流出道差或接受經皮腔內血管成形術治療后遠端流出道仍差的患者。
1.2 治療方法
治療方法的選擇根據患者年齡、合并癥、CTA表現、泛大西洋學會聯盟（Trans-Atlantic Inter-Society Consensus，TASC）Ⅱ分級[1]以及外科醫生的經驗而定。根據治療方法分為PTA/S術組和動脈旁路移植術組，手術均由同一手術專業組醫生完成。
1.2.1 PTA/S術組的治療
采用局部浸潤麻醉，以Seldinger技術穿刺股動脈，先置入5 F或6 F導管鞘，沿導絲置入單彎導管，行下肢動脈造影確定病變范圍和治療方案。靜脈推注肝素（0.5 mg/kg），嘗試以導絲導管技術通過各狹窄或閉塞節段，對于同側順行穿刺操作困難者則嘗試經對側股動脈穿刺“翻山”或者經左肱動脈穿刺路徑順行通過，導絲成功通過狹窄或閉塞段股淺動脈后隨即導入擴張球囊，一般股淺動脈采用直徑4～5 mm的球囊，球囊長度視病變段長度而定。使用壓力泵行球囊擴張2～3次。擴張成功后再次造影，若殘余狹窄大于30%或出現小夾層，則置入支架，支架長度略大于狹窄閉塞段。對于多節段病變者，依據先遠端后近端的原則依次處理。同時合并遠端流出道狹窄或閉塞的病例一期予以開通（至少開通脛前、脛后動脈中的一條），術后給予皮下注射低分子肝素抗凝治療。
1.2.2 動脈旁路移植術組的治療
采用全身麻醉，旁路血管采用袖狀接頭碳涂層ePTFE人工血管（6 mm或7 mm×50 cm外支撐環，BARD）。分別取腹股溝區和膝上股內側縱切口，先將人工血管袖狀頭端吻合于膝上腘動脈，必要時行腘動脈內膜剝脫。經股內側利用隧道器將人工血管導引至腹股溝切口，修剪人工血管至合適長度后與股總動脈行端側吻合。術后予外周靜脈泵入肝素抗凝治療3 d，3 d后改用皮下注射低分子肝素抗凝治療。
2組患者術后均給予抗凝、抗血小板治療，出院前加用華法林抗凝，監測凝血酶原時間-國際標準化比值為2.0～2.5時停用低分子肝素，出院后常規口服拜阿司匹林靈、華法林，6個月后停用華法林。
1.3 統計學方法
采用SPSS 11.0統計學軟件，計數資料用χ2檢驗，計量資料用t檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.2 2組患者的一般資料比較
根據納入和排除標準，選取我院血管外科2008年1月至2011年4月期間收治的122例股淺動脈閉塞患者，PTA/S術組64例（74條患肢），動脈旁路移植術組58例（62條患肢）。2組患者臨床表現全部出現間歇性跛行，有靜息痛38條肢體，足趾潰瘍35條肢體，足趾壞死23條肢體。右下肢69條，左下肢67條。術前踝/肱指數0～0.51（0.33±0.09）。主要并發病：51例只伴有糖尿病；39例只伴有高血壓，27例同時伴有糖尿病及高血壓，71例患者術前有吸煙史。2組患者一般資料比較見表 1。
表1
2組患者的一般臨床資料比較
2.2 術后近期（30 d內）觀察指標比較
PTA/S術組患者的住院時間少于動脈旁路移植術組（P=0.02）；2組患者假性動脈瘤發生率、動靜脈瘺發生率比較差異無統計學意義（P > 0.05）；2組均無圍手術期死亡患者；切口感染發生率動脈旁路移植術組明顯高于PTA/S術組（P=0.02），2組均無因移植物感染而再次接受手術治療的病例。見表 2。
表2
2組患者術后指標比較
2.3 術后中遠期（1～36個月）觀察指標比較
所有患者均得到隨訪，每例患者第1年隨訪10～12次，第2年及第3年，分別隨訪3～5次。2組患者截肢率比較差異無統計學意義（P > 0.05）；術后3年死亡率PTA/S術組高于動脈旁路移植術組（P=0.01），死亡原因主要是心腦血管意外，與肢體手術無關；2組患者術后6、12及24個月一期通暢率比較差異無統計學意義（P > 0.05），36個月一期通暢率動脈旁路移植術組明顯高于PTA/S術組（P=0.01）。見表 2。
2.4 2組患者二次住院干預情況
PTA/S術組有1例于術后第9個月發生支架斷裂，未予特殊處理。隨訪期內共有19例（19條肢體）患者因股淺動脈或人工血管旁路閉塞再次出現明顯下肢缺血癥狀而入院治療，其中PTA/S術組11例（17.2%），動脈旁路移植術組8例（13.8%），2組患者再次住院治療率比較差異無統計學意義（P=0.13）。閉塞時間為術后3～36個月，（13.5±7.1）個月，中位閉塞時間為14.2個月。有14例給予抗凝、擴血管等保守治療后癥狀緩解出院，有5例接受了再次手術治療，其中PTA/S術組4例接受再次手術者中1例再次接受了PTA/S術，2例行單純動脈PTA術，1例直接截肢；動脈旁路移植術組有1例患者術后36個月時出現嚴重間歇性跛行癥狀接受再次手術，行股、腘動脈切開吻合口內膜剝脫+取栓術。
3 討論
股淺動脈閉塞患者的主要臨床表現是下肢間歇性跛行。國外有統計資料[2-5]顯示，年齡55～74歲的患者中有5%的患者有不同程度的間歇性跛行，而70歲的老年人間歇性跛行比例達20%。大部分患者病情較輕，不需要手術治療，嚴重病例需要手術處理。動脈旁路移植術和PTA/S術是目前治療下肢動脈硬化閉塞癥的主要手段[6-7]。有研究資料[8-10]顯示，與動脈旁路移植術相比，PTA/S術效果好，患者恢復快，近期通暢率高。而本研究結果顯示，動脈旁路移植術和PTA/S術后的6個月、12個月及24個月通暢率比較差異無統計學意義，可能與樣本量較少以及是單中心研究有關。
以往外科醫生[9, 11-12]認為，嚴重的股淺動脈閉塞病變（TASC C、D級）應首選動脈旁路移植術。近年來，隨著血管腔內技術的發展進步及血管外科醫生臨床經驗及水平的提升，很多TASC C或D級股淺動脈病變采用介入治療取得了成功[13-15]。筆者認為，對于短段的股淺動脈狹窄或閉塞病變，腔內治療具有很高的手術成功率，而對于長段的股淺動脈狹窄或閉塞病變應首選動脈旁路移植術。本研究結果顯示，PTA/S術組術后6、12、24及36個月的通暢率分別是91.9%、78.4%、51.4%和40.5%，動脈旁路移植術組分別是98.4%、80.6%、58.1%和50.0%，2組患者的通暢率均高于國外類似研究[2-3]的通暢率，可能與我院采用嚴格抗凝及抗血小板治療有關。支架斷裂發生率為1.35%，遠低于國外文獻[16-20]報道的31%。分析其可能原因：一方面與支架材質和制作工藝的提升有關，另一方面與嚴格掌握支架置入指征、避免跨關節或靠近關節置入支架有關。動脈旁路移植術組有1例患者在術后第36個月出現再閉塞，表現為嚴重的間歇性跛行癥狀，接受了再手術治療，術中見閉塞主要是由于近遠端吻合口內膜增生所致，經內膜剝脫+取栓術后閉塞解除，間歇性跛行癥狀明顯改善。雖然目前有證據[21-23]表明氫氯吡格雷能一定程度上抑制動脈內膜增生，但如何能最大程度地抑制吻合口動脈內膜增生、降低再狹窄或閉塞的發生率是我們下一步的研究方向。
PTA/S術組患者的住院時間較短，圍手術期并發癥發生率較低，局麻下操作對于心肺狀況較差、合并癥多的患者影響較小，但本研究結果顯示，PTA/S組的患者股淺動脈36個月一期通暢率略低。分析其原因：遠端動脈流出道不佳是主要的影響股淺動脈支架通暢率因素，其他學者[9-11, 14]亦有類似見解，建議術中盡可能先利用單純球囊擴張成形術改善遠端動脈流出道，然后再處理股淺動脈狹窄閉塞性病變。
本研究中，PTA/S術主要用于TASC A、B級患者，少數TASC C和TASC D級患者采用了PTA/S術治療。隨著腔內技術的發展進步，國內外越來越多的臨床醫師[10, 24-25]選擇PTA/S術來治療TASC D級患者并取得了不錯的療效。在臨床工作中我們發現，對于TASC D級患者，PTA/S術治療手術難度大，成功率低，且本研究中動脈旁路移植術組的36個月一期通暢率高于PTA/S組，因此，除非患者一般狀況較差無法耐受動脈旁路移植術，TASC D級患者應首選動脈旁路移植術治療。
綜上所述，動脈旁路移植術和PTA/S術均是目前治療股淺動脈硬化閉塞癥的主要手段，二者均能夠獲得較好的近、遠期通暢率，但是動脈旁路移植術的住院時間較長，個別病例發生了切口感染；而PTA/S術手術創傷小，患者恢復快，大大縮短了住院時間，而且常常能同時處理遠端流出道不暢的情況。采用PTA/S術治療股淺動脈硬化閉塞癥是目前的大勢所趨，但是對于TASC D級患者采用PTA/S術治療手術難度較大，成功率較低，故臨床工作中不應片面追求微創，必要時應采用動脈旁路移植術解決問題。總之，動脈旁路移植術和PTA/S術各有優缺點，不能簡單判定孰優孰劣，臨床工作中，醫生應綜合分析患者病情，選擇最佳的治療方案。
隨著人民生活水平的提高、飲食結構的改變以及人均壽命的延長，股淺動脈硬化閉塞癥的發病率不斷上升，已成為血管外科的常見病。臨床外科手術包括旁路轉流術、動脈內膜剝脫術、血管腔內治療等。本研究以我院2008年1月至2011年4月期間接受經皮腔內血管成形術+支架置入（簡稱“PTA/S術”）或股-腘動脈人工血管旁路移植術（簡稱“動脈旁路移植術”）治療股淺動脈閉塞病變的病例作為研究對象，以探討其治療效果。
1 資料與方法
1.1 納入標準和排除標準
1.1.1 納入標準
患者有間歇性跛行（跛行時間> 3個月）、下肢靜息痛、足部潰瘍或足趾壞死等任一或多個癥狀；CT血管造影（CTA）提示股淺動脈有閉塞病變。
1.1.2 排除標準
CTA提示遠端流出道差或接受經皮腔內血管成形術治療后遠端流出道仍差的患者。
1.2 治療方法
治療方法的選擇根據患者年齡、合并癥、CTA表現、泛大西洋學會聯盟（Trans-Atlantic Inter-Society Consensus，TASC）Ⅱ分級[1]以及外科醫生的經驗而定。根據治療方法分為PTA/S術組和動脈旁路移植術組，手術均由同一手術專業組醫生完成。
1.2.1 PTA/S術組的治療
采用局部浸潤麻醉，以Seldinger技術穿刺股動脈，先置入5 F或6 F導管鞘，沿導絲置入單彎導管，行下肢動脈造影確定病變范圍和治療方案。靜脈推注肝素（0.5 mg/kg），嘗試以導絲導管技術通過各狹窄或閉塞節段，對于同側順行穿刺操作困難者則嘗試經對側股動脈穿刺“翻山”或者經左肱動脈穿刺路徑順行通過，導絲成功通過狹窄或閉塞段股淺動脈后隨即導入擴張球囊，一般股淺動脈采用直徑4～5 mm的球囊，球囊長度視病變段長度而定。使用壓力泵行球囊擴張2～3次。擴張成功后再次造影，若殘余狹窄大于30%或出現小夾層，則置入支架，支架長度略大于狹窄閉塞段。對于多節段病變者，依據先遠端后近端的原則依次處理。同時合并遠端流出道狹窄或閉塞的病例一期予以開通（至少開通脛前、脛后動脈中的一條），術后給予皮下注射低分子肝素抗凝治療。
1.2.2 動脈旁路移植術組的治療
采用全身麻醉，旁路血管采用袖狀接頭碳涂層ePTFE人工血管（6 mm或7 mm×50 cm外支撐環，BARD）。分別取腹股溝區和膝上股內側縱切口，先將人工血管袖狀頭端吻合于膝上腘動脈，必要時行腘動脈內膜剝脫。經股內側利用隧道器將人工血管導引至腹股溝切口，修剪人工血管至合適長度后與股總動脈行端側吻合。術后予外周靜脈泵入肝素抗凝治療3 d，3 d后改用皮下注射低分子肝素抗凝治療。
2組患者術后均給予抗凝、抗血小板治療，出院前加用華法林抗凝，監測凝血酶原時間-國際標準化比值為2.0～2.5時停用低分子肝素，出院后常規口服拜阿司匹林靈、華法林，6個月后停用華法林。
1.3 統計學方法
采用SPSS 11.0統計學軟件，計數資料用χ2檢驗，計量資料用t檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.2 2組患者的一般資料比較
根據納入和排除標準，選取我院血管外科2008年1月至2011年4月期間收治的122例股淺動脈閉塞患者，PTA/S術組64例（74條患肢），動脈旁路移植術組58例（62條患肢）。2組患者臨床表現全部出現間歇性跛行，有靜息痛38條肢體，足趾潰瘍35條肢體，足趾壞死23條肢體。右下肢69條，左下肢67條。術前踝/肱指數0～0.51（0.33±0.09）。主要并發病：51例只伴有糖尿病；39例只伴有高血壓，27例同時伴有糖尿病及高血壓，71例患者術前有吸煙史。2組患者一般資料比較見表 1。
表1
2組患者的一般臨床資料比較
2.2 術后近期（30 d內）觀察指標比較
PTA/S術組患者的住院時間少于動脈旁路移植術組（P=0.02）；2組患者假性動脈瘤發生率、動靜脈瘺發生率比較差異無統計學意義（P > 0.05）；2組均無圍手術期死亡患者；切口感染發生率動脈旁路移植術組明顯高于PTA/S術組（P=0.02），2組均無因移植物感染而再次接受手術治療的病例。見表 2。
表2
2組患者術后指標比較
2.3 術后中遠期（1～36個月）觀察指標比較
所有患者均得到隨訪，每例患者第1年隨訪10～12次，第2年及第3年，分別隨訪3～5次。2組患者截肢率比較差異無統計學意義（P > 0.05）；術后3年死亡率PTA/S術組高于動脈旁路移植術組（P=0.01），死亡原因主要是心腦血管意外，與肢體手術無關；2組患者術后6、12及24個月一期通暢率比較差異無統計學意義（P > 0.05），36個月一期通暢率動脈旁路移植術組明顯高于PTA/S術組（P=0.01）。見表 2。
2.4 2組患者二次住院干預情況
PTA/S術組有1例于術后第9個月發生支架斷裂，未予特殊處理。隨訪期內共有19例（19條肢體）患者因股淺動脈或人工血管旁路閉塞再次出現明顯下肢缺血癥狀而入院治療，其中PTA/S術組11例（17.2%），動脈旁路移植術組8例（13.8%），2組患者再次住院治療率比較差異無統計學意義（P=0.13）。閉塞時間為術后3～36個月，（13.5±7.1）個月，中位閉塞時間為14.2個月。有14例給予抗凝、擴血管等保守治療后癥狀緩解出院，有5例接受了再次手術治療，其中PTA/S術組4例接受再次手術者中1例再次接受了PTA/S術，2例行單純動脈PTA術，1例直接截肢；動脈旁路移植術組有1例患者術后36個月時出現嚴重間歇性跛行癥狀接受再次手術，行股、腘動脈切開吻合口內膜剝脫+取栓術。
3 討論
股淺動脈閉塞患者的主要臨床表現是下肢間歇性跛行。國外有統計資料[2-5]顯示，年齡55～74歲的患者中有5%的患者有不同程度的間歇性跛行，而70歲的老年人間歇性跛行比例達20%。大部分患者病情較輕，不需要手術治療，嚴重病例需要手術處理。動脈旁路移植術和PTA/S術是目前治療下肢動脈硬化閉塞癥的主要手段[6-7]。有研究資料[8-10]顯示，與動脈旁路移植術相比，PTA/S術效果好，患者恢復快，近期通暢率高。而本研究結果顯示，動脈旁路移植術和PTA/S術后的6個月、12個月及24個月通暢率比較差異無統計學意義，可能與樣本量較少以及是單中心研究有關。
以往外科醫生[9, 11-12]認為，嚴重的股淺動脈閉塞病變（TASC C、D級）應首選動脈旁路移植術。近年來，隨著血管腔內技術的發展進步及血管外科醫生臨床經驗及水平的提升，很多TASC C或D級股淺動脈病變采用介入治療取得了成功[13-15]。筆者認為，對于短段的股淺動脈狹窄或閉塞病變，腔內治療具有很高的手術成功率，而對于長段的股淺動脈狹窄或閉塞病變應首選動脈旁路移植術。本研究結果顯示，PTA/S術組術后6、12、24及36個月的通暢率分別是91.9%、78.4%、51.4%和40.5%，動脈旁路移植術組分別是98.4%、80.6%、58.1%和50.0%，2組患者的通暢率均高于國外類似研究[2-3]的通暢率，可能與我院采用嚴格抗凝及抗血小板治療有關。支架斷裂發生率為1.35%，遠低于國外文獻[16-20]報道的31%。分析其可能原因：一方面與支架材質和制作工藝的提升有關，另一方面與嚴格掌握支架置入指征、避免跨關節或靠近關節置入支架有關。動脈旁路移植術組有1例患者在術后第36個月出現再閉塞，表現為嚴重的間歇性跛行癥狀，接受了再手術治療，術中見閉塞主要是由于近遠端吻合口內膜增生所致，經內膜剝脫+取栓術后閉塞解除，間歇性跛行癥狀明顯改善。雖然目前有證據[21-23]表明氫氯吡格雷能一定程度上抑制動脈內膜增生，但如何能最大程度地抑制吻合口動脈內膜增生、降低再狹窄或閉塞的發生率是我們下一步的研究方向。
PTA/S術組患者的住院時間較短，圍手術期并發癥發生率較低，局麻下操作對于心肺狀況較差、合并癥多的患者影響較小，但本研究結果顯示，PTA/S組的患者股淺動脈36個月一期通暢率略低。分析其原因：遠端動脈流出道不佳是主要的影響股淺動脈支架通暢率因素，其他學者[9-11, 14]亦有類似見解，建議術中盡可能先利用單純球囊擴張成形術改善遠端動脈流出道，然后再處理股淺動脈狹窄閉塞性病變。
本研究中，PTA/S術主要用于TASC A、B級患者，少數TASC C和TASC D級患者采用了PTA/S術治療。隨著腔內技術的發展進步，國內外越來越多的臨床醫師[10, 24-25]選擇PTA/S術來治療TASC D級患者并取得了不錯的療效。在臨床工作中我們發現，對于TASC D級患者，PTA/S術治療手術難度大，成功率低，且本研究中動脈旁路移植術組的36個月一期通暢率高于PTA/S組，因此，除非患者一般狀況較差無法耐受動脈旁路移植術，TASC D級患者應首選動脈旁路移植術治療。
綜上所述，動脈旁路移植術和PTA/S術均是目前治療股淺動脈硬化閉塞癥的主要手段，二者均能夠獲得較好的近、遠期通暢率，但是動脈旁路移植術的住院時間較長，個別病例發生了切口感染；而PTA/S術手術創傷小，患者恢復快，大大縮短了住院時間，而且常常能同時處理遠端流出道不暢的情況。采用PTA/S術治療股淺動脈硬化閉塞癥是目前的大勢所趨，但是對于TASC D級患者采用PTA/S術治療手術難度較大，成功率較低，故臨床工作中不應片面追求微創，必要時應采用動脈旁路移植術解決問題。總之，動脈旁路移植術和PTA/S術各有優缺點，不能簡單判定孰優孰劣，臨床工作中，醫生應綜合分析患者病情，選擇最佳的治療方案。
