引用本文： 杜果城, 張茂春, 劉臻臻, 朱克鵬, 弋文, 朱冬梅. 超聲刀在乳腺癌改良根治術中保留胸肌神經及肋間臂神經的應用價值. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(2): 220-223. doi: 10.7507/1007-9424.20150059 復制
乳腺癌是歐美國家女性最常見的惡性腫瘤。近年來，乳腺癌在我國的發病率也逐年上升，在部分城市已成為女性發病率最高的惡性腫瘤[1-2]。手術是乳腺癌綜合治療的重要一環，而目前我國最為常用的術式仍是保留胸大、小肌的改良根治術[3]。既往行乳腺癌改良根治術腋窩淋巴結清掃時，由于對胸肌神經、肋間臂神經缺乏足夠的認識和重視，多常規切斷，術后會發生不同程度的胸肌萎縮和腋窩、上臂內側皮膚感覺異常，嚴重影響患者的生活質量。隨著對上述神經的解剖及功能的日益了解，保留胸肌神經和肋間臂神經的手術逐漸得以探索[4-7]。本研究采用超聲刀游離和保護胸肌神經、肋間臂神經，取得了良好的效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象納入條件
①術前乳腺腫塊空芯針穿刺活檢確診為原發性浸潤性乳腺癌，且需行腋窩淋巴結清掃；②無術區放療史；③術前無術區及上肢疼痛、感覺異常。
1.2 分組
按入院順序編號奇偶數法分成超聲刀組和電刀組，每組均80例。超聲刀為美國強生公司生產的ULTRACISION HARMONIC SCALPEL GEN300 SYSTEM，其主機型號為GEN04，輸入電壓100～240 V，頻率50/60 Hz，工作電流3 A；配置FUCOS刀頭，刀頭全長9 cm，工作面長度1.6 cm，振動頻率55 500 Hz，振動幅度50～100μm。電刀為美國威利FORCE高頻單極電刀（混合切割模式，輸出功率30 W）。
1.3 手術方法
手術均由同一名醫生實施，160例均行Auchincloss改良根治術，常規切口標記，電刀游離皮瓣和乳房至胸大肌外側緣，此后分組別采用超聲刀或電刀進行解離，行腋窩淋巴結清掃，腋窩淋巴結清掃范圍根據2011年NCCN乳腺癌臨床實踐指南（中國版）[8]推薦完成levelⅠ~Ⅱ淋巴結清掃，不打開腋血管鞘。
1.3.1 下、中、上胸肌神經的游離及保留
將患側手臂上舉，肩關節內收，肘關節屈曲90°固定在頭架上，使胸肌松弛，便于胸肌間和腋窩的解剖。繼續將乳房向外側牽引，在胸大肌外側緣上中1/3交界處深面可以見到繞胸小肌外緣進入胸大肌的下胸肌神經，繼續解剖分離保護該神經和伴行的胸大肌外緣血管[9]。向內上拉開胸大肌，就可見到貫穿胸小肌中間進入胸大肌的中胸肌神經（中胸肌神經較細，通常為1～3支[10]）。繼續向內解剖，在胸小肌內緣上部可見胸肩峰血管胸肌支和與之伴行的上胸肌神經。切除胸大肌深面之筋膜及胸大小肌之間的淋巴脂肪層組織，同時小心保留中、上胸肌神經及胸肩峰血管。
1.3.2 肋間臂神經的保留
向外下牽拉已解離的乳腺標本，顯露腋靜脈后，沿胸小肌外緣側胸壁向下清除腋下組織，在距腋靜脈下緣約2 cm處、第2肋間間隙常可看到由此穿出與胸長神經交叉橫行至上臂如琴弦樣條索狀的肋間臂神經。沿其淺面銳性分離、切斷周圍脂肪組織，從內向外（電刀組）或從外向內（超聲刀組）解剖追蹤，釋放出肋間臂神經，需清除的組織自其深面切除。
1.4 觀察指標
1.4.1 手術時間
從切皮開始至縫合皮膚結束記為手術時間，因手術只是腋窩清掃采用手術器械不同，故手術時間不同可認為是超聲刀與電刀清掃腋窩的時間差別。
1.4.2 胸大肌厚度
患者平臥位，雙上肢自然放于兩旁，用彩超分別檢測患者術前1 d、術后3個月、術后6個月時患側和健側胸大肌外側緣中點胸大肌厚度，以判斷胸大肌有無萎縮。
1.4.3 患側腋部及上臂內側皮膚感覺
所有患者在術后2周、術后3個月、術后6個月時分別進行評估。詢問患者患側腋部及上臂內側有無疼痛，并用棉棒和消毒針頭測試該區域皮膚感覺，并與對側相應的部位進行比較，最后根據患者訴說及我們檢查的結果綜合判定，結果分為感覺正常和異常，后者包括麻木和疼痛。
1.5 統計學方法
用SPSS 15.0軟件進行分析。計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 2組患者基本情況比較
根據納入條件，本研究共納入了2011年1月至2014年1月期間我科收治的乳腺癌患者160例，均為女性，年齡27～68歲，平均41.2歲，術后pTNM分期Ⅰ期12例、Ⅱ期135例（ⅡA期43例，ⅡB期92例）、ⅢA期13例，2組患者的年齡、體質量指數（BMI）及腫瘤大小比較差異無統計學意義（P > 0.05），見表 1。
表1
2組患者基本情況比較(2.2 2組患者的手術時間、清掃腋窩淋巴結數目及轉移淋巴結數目比較
2組患者的手術時間、清掃腋窩淋巴結數目及轉移淋巴結數目比較差異均無統計學意義（P > 0.05），見表 2。
表2
2組患者的手術時間、清掃腋窩淋巴結數目及轉移淋巴結數目比較(2.3 2組患者患側腋部及上臂內側皮膚感覺比較
2組患者術后2周時患側腋部及上臂內側皮膚感覺異常發生率比較差異無統計學意義（P > 0.05），而術后3個月及術后6個月時患側腋部及上臂內側皮膚感覺異常發生率電刀組明顯高于超聲刀組，差異均有統計學意義（P < 0.05）。見表 3。
表3
2組術后不同時間患側腋部及上臂內側皮膚感覺情況〔例（%）〕
2.4 2組患者的胸大肌厚度比較
結果見表 4。從表 4可見，術前1 d，2組患者患側和健側胸大肌厚度比較差異無統計學意義（P > 0.05）；術后3個月，2組患者患側和健側胸大肌厚度差異亦無統計學意義（P > 0.05）；術后6個月，超聲刀組患側和健側胸大肌厚度差異無統計學意義（P > 0.05），而電刀組患側胸大肌厚度明顯小于健側（P < 0.05），提示電刀組患側胸大肌發生了萎縮。
表4
2組患者手術前后不同時間胸大肌厚度檢測結果（mm，3 討論
3.1 超聲刀在乳腺癌手術中的應用現狀
超聲刀是一種不同于電刀的新型手術器械，其工作原理是利用超聲頻率發生器產生超聲波，當金屬刀頭與組織蛋白接觸時，通過機械振動使組織內的細胞水分汽化，并使蛋白質氫鍵斷裂而破壞膠原蛋白的天然結構，引起細胞崩解，實現組織的分離或凝固、血管閉合，從而達到切割組織和止血的目的[11]。超聲刀較傳統電刀具有無電刺激、熱損傷小、止血效果好等優點[12]，目前在外科手術中的應用越來越廣泛。超聲刀在乳腺癌改良根治術中的應用也已有少量報道[13-14]。但關于超聲與電刀在該手術中的優勢主要集中在手術時間、術中出血、術后引流液等方面進行比較，而對于其在游離并保護神經方面的對照研究尚未見文獻報道。為適應現代外科精細化操作和保功能的理念，有必要對超聲刀在乳腺癌根治切除術中游離和保留神經的價值進行研究。現有多數資料[7, 13-17]顯示，行乳腺癌腋窩淋巴結清掃術，盡管保留了胸肌神經及肋間臂神經，部分患者術后仍發生了不同程度的胸大肌萎縮、腋窩及上臂內側皮膚疼痛或感覺異常，這與本研究結果相似，究其原因，可能與手術器具（電刀或超聲刀等）對神經產生了肉眼不可見的損傷有關。
3.2 胸肌神經的解剖、功能及保留的價值
日本學者[9]精確且通俗易懂地將胸肌神經分為上、中、下胸肌神經。上胸肌神經等同胸外側神經，發自臂叢外側束，中胸肌神經和下胸肌神經共同組成胸內側神經，發自臂叢內側束；其中，中胸肌神經是胸內側神經的胸小肌穿支，下胸肌神經是胸內側神經繞過胸小肌進入胸大肌的分支[12]。胸肌神經是支配胸大肌的運動神經，保留上述神經，能有效避免乳腺癌根治術后胸大肌萎縮，對于維持胸廓飽滿的形態及上肢功能具有重要作用。本研究結果顯示，2組患者術后3個月時患側及健側胸大肌均有輕微萎縮，而術后6個月時健側恢復到術前健側水平，考慮與術后運動有關，提示術后功能鍛煉的重要性；但2組患者患側胸大肌于術后6個月時恢復情況不同，超聲刀組恢復至術前水平，電刀組未能恢復至術前水平，提示超聲刀組胸肌神經功能保護更好。
3.3 肋間臂神經的保留及其與乳腺癌術后疼痛綜合征的關系
乳腺癌術后疼痛綜合征是嚴重影響乳腺癌患者術后生活質量的重要原因，研究[18-20]顯示，其產生因素包括肋間臂神經損傷、肥胖、年齡較小及術前焦慮或抑郁等，其中，肋間臂神經損傷是最重要的獨立危險因素。同時，目前國內外學者[5, 21]均認為，術中完整保留肋間臂神經不影響手術徹底性，也不增加腋窩局部復發的可能性，因此，為減少乳腺癌術后疼痛綜合征的發生，除進行良好的術前心理輔導等方法外，乳腺外科醫生應特別注重術中肋間臂神經的保護。本研究中，2組患者在年齡、BMI方面差異無統計學意義，去除了選擇性偏倚，術前均進行了相同的心理輔導，因此，患者乳腺癌術后疼痛綜合征的發生主要由肋間臂神經功能異常導致。本研究結果顯示，電刀組導致肋間臂神經功能異常的幾率較高，癥狀更重（疼痛者較多），且延長隨訪期至6個月，感覺異常恢復者亦較少，提示電刀組更易導致肋間臂神經功能不可逆損傷。
3.4 超聲刀保留神經功能的體會
為了徹底清掃神經周圍淋巴脂肪組織，又能更好地保護神經，筆者有如下體會：①熟悉上、中、下胸肌神經及肋間臂神經的解剖，這是避免誤傷神經的前提；②手術時助手一定要謹慎地將神經適度牽開，與主刀醫生用力方向相反，使用電刀時將其功率盡可能調低，使用超聲刀時多使用Max檔且要確認神經沒有被誤夾后再操作；③條件允許，盡量使用超聲刀操作，尤其于神經周圍操作時；④用超聲刀操作，初期可能有手術時間延長之擔憂，但經過很短的學習曲線后，手術時間會很快縮短。
本研究基于乳腺癌術后隨訪半年的結果，顯示了超聲刀游離和保護胸肌神經及肋間臂神經功能的優勢，但其遠期效果有待進一步跟蹤。
乳腺癌是歐美國家女性最常見的惡性腫瘤。近年來，乳腺癌在我國的發病率也逐年上升，在部分城市已成為女性發病率最高的惡性腫瘤[1-2]。手術是乳腺癌綜合治療的重要一環，而目前我國最為常用的術式仍是保留胸大、小肌的改良根治術[3]。既往行乳腺癌改良根治術腋窩淋巴結清掃時，由于對胸肌神經、肋間臂神經缺乏足夠的認識和重視，多常規切斷，術后會發生不同程度的胸肌萎縮和腋窩、上臂內側皮膚感覺異常，嚴重影響患者的生活質量。隨著對上述神經的解剖及功能的日益了解，保留胸肌神經和肋間臂神經的手術逐漸得以探索[4-7]。本研究采用超聲刀游離和保護胸肌神經、肋間臂神經，取得了良好的效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象納入條件
①術前乳腺腫塊空芯針穿刺活檢確診為原發性浸潤性乳腺癌，且需行腋窩淋巴結清掃；②無術區放療史；③術前無術區及上肢疼痛、感覺異常。
1.2 分組
按入院順序編號奇偶數法分成超聲刀組和電刀組，每組均80例。超聲刀為美國強生公司生產的ULTRACISION HARMONIC SCALPEL GEN300 SYSTEM，其主機型號為GEN04，輸入電壓100～240 V，頻率50/60 Hz，工作電流3 A；配置FUCOS刀頭，刀頭全長9 cm，工作面長度1.6 cm，振動頻率55 500 Hz，振動幅度50～100μm。電刀為美國威利FORCE高頻單極電刀（混合切割模式，輸出功率30 W）。
1.3 手術方法
手術均由同一名醫生實施，160例均行Auchincloss改良根治術，常規切口標記，電刀游離皮瓣和乳房至胸大肌外側緣，此后分組別采用超聲刀或電刀進行解離，行腋窩淋巴結清掃，腋窩淋巴結清掃范圍根據2011年NCCN乳腺癌臨床實踐指南（中國版）[8]推薦完成levelⅠ~Ⅱ淋巴結清掃，不打開腋血管鞘。
1.3.1 下、中、上胸肌神經的游離及保留
將患側手臂上舉，肩關節內收，肘關節屈曲90°固定在頭架上，使胸肌松弛，便于胸肌間和腋窩的解剖。繼續將乳房向外側牽引，在胸大肌外側緣上中1/3交界處深面可以見到繞胸小肌外緣進入胸大肌的下胸肌神經，繼續解剖分離保護該神經和伴行的胸大肌外緣血管[9]。向內上拉開胸大肌，就可見到貫穿胸小肌中間進入胸大肌的中胸肌神經（中胸肌神經較細，通常為1～3支[10]）。繼續向內解剖，在胸小肌內緣上部可見胸肩峰血管胸肌支和與之伴行的上胸肌神經。切除胸大肌深面之筋膜及胸大小肌之間的淋巴脂肪層組織，同時小心保留中、上胸肌神經及胸肩峰血管。
1.3.2 肋間臂神經的保留
向外下牽拉已解離的乳腺標本，顯露腋靜脈后，沿胸小肌外緣側胸壁向下清除腋下組織，在距腋靜脈下緣約2 cm處、第2肋間間隙常可看到由此穿出與胸長神經交叉橫行至上臂如琴弦樣條索狀的肋間臂神經。沿其淺面銳性分離、切斷周圍脂肪組織，從內向外（電刀組）或從外向內（超聲刀組）解剖追蹤，釋放出肋間臂神經，需清除的組織自其深面切除。
1.4 觀察指標
1.4.1 手術時間
從切皮開始至縫合皮膚結束記為手術時間，因手術只是腋窩清掃采用手術器械不同，故手術時間不同可認為是超聲刀與電刀清掃腋窩的時間差別。
1.4.2 胸大肌厚度
患者平臥位，雙上肢自然放于兩旁，用彩超分別檢測患者術前1 d、術后3個月、術后6個月時患側和健側胸大肌外側緣中點胸大肌厚度，以判斷胸大肌有無萎縮。
1.4.3 患側腋部及上臂內側皮膚感覺
所有患者在術后2周、術后3個月、術后6個月時分別進行評估。詢問患者患側腋部及上臂內側有無疼痛，并用棉棒和消毒針頭測試該區域皮膚感覺，并與對側相應的部位進行比較，最后根據患者訴說及我們檢查的結果綜合判定，結果分為感覺正常和異常，后者包括麻木和疼痛。
1.5 統計學方法
用SPSS 15.0軟件進行分析。計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 2組患者基本情況比較
根據納入條件，本研究共納入了2011年1月至2014年1月期間我科收治的乳腺癌患者160例，均為女性，年齡27～68歲，平均41.2歲，術后pTNM分期Ⅰ期12例、Ⅱ期135例（ⅡA期43例，ⅡB期92例）、ⅢA期13例，2組患者的年齡、體質量指數（BMI）及腫瘤大小比較差異無統計學意義（P > 0.05），見表 1。
表1
2組患者基本情況比較(2.2 2組患者的手術時間、清掃腋窩淋巴結數目及轉移淋巴結數目比較
2組患者的手術時間、清掃腋窩淋巴結數目及轉移淋巴結數目比較差異均無統計學意義（P > 0.05），見表 2。
表2
2組患者的手術時間、清掃腋窩淋巴結數目及轉移淋巴結數目比較(2.3 2組患者患側腋部及上臂內側皮膚感覺比較
2組患者術后2周時患側腋部及上臂內側皮膚感覺異常發生率比較差異無統計學意義（P > 0.05），而術后3個月及術后6個月時患側腋部及上臂內側皮膚感覺異常發生率電刀組明顯高于超聲刀組，差異均有統計學意義（P < 0.05）。見表 3。
表3
2組術后不同時間患側腋部及上臂內側皮膚感覺情況〔例（%）〕
2.4 2組患者的胸大肌厚度比較
結果見表 4。從表 4可見，術前1 d，2組患者患側和健側胸大肌厚度比較差異無統計學意義（P > 0.05）；術后3個月，2組患者患側和健側胸大肌厚度差異亦無統計學意義（P > 0.05）；術后6個月，超聲刀組患側和健側胸大肌厚度差異無統計學意義（P > 0.05），而電刀組患側胸大肌厚度明顯小于健側（P < 0.05），提示電刀組患側胸大肌發生了萎縮。
表4
2組患者手術前后不同時間胸大肌厚度檢測結果（mm，3 討論
3.1 超聲刀在乳腺癌手術中的應用現狀
超聲刀是一種不同于電刀的新型手術器械，其工作原理是利用超聲頻率發生器產生超聲波，當金屬刀頭與組織蛋白接觸時，通過機械振動使組織內的細胞水分汽化，并使蛋白質氫鍵斷裂而破壞膠原蛋白的天然結構，引起細胞崩解，實現組織的分離或凝固、血管閉合，從而達到切割組織和止血的目的[11]。超聲刀較傳統電刀具有無電刺激、熱損傷小、止血效果好等優點[12]，目前在外科手術中的應用越來越廣泛。超聲刀在乳腺癌改良根治術中的應用也已有少量報道[13-14]。但關于超聲與電刀在該手術中的優勢主要集中在手術時間、術中出血、術后引流液等方面進行比較，而對于其在游離并保護神經方面的對照研究尚未見文獻報道。為適應現代外科精細化操作和保功能的理念，有必要對超聲刀在乳腺癌根治切除術中游離和保留神經的價值進行研究。現有多數資料[7, 13-17]顯示，行乳腺癌腋窩淋巴結清掃術，盡管保留了胸肌神經及肋間臂神經，部分患者術后仍發生了不同程度的胸大肌萎縮、腋窩及上臂內側皮膚疼痛或感覺異常，這與本研究結果相似，究其原因，可能與手術器具（電刀或超聲刀等）對神經產生了肉眼不可見的損傷有關。
3.2 胸肌神經的解剖、功能及保留的價值
日本學者[9]精確且通俗易懂地將胸肌神經分為上、中、下胸肌神經。上胸肌神經等同胸外側神經，發自臂叢外側束，中胸肌神經和下胸肌神經共同組成胸內側神經，發自臂叢內側束；其中，中胸肌神經是胸內側神經的胸小肌穿支，下胸肌神經是胸內側神經繞過胸小肌進入胸大肌的分支[12]。胸肌神經是支配胸大肌的運動神經，保留上述神經，能有效避免乳腺癌根治術后胸大肌萎縮，對于維持胸廓飽滿的形態及上肢功能具有重要作用。本研究結果顯示，2組患者術后3個月時患側及健側胸大肌均有輕微萎縮，而術后6個月時健側恢復到術前健側水平，考慮與術后運動有關，提示術后功能鍛煉的重要性；但2組患者患側胸大肌于術后6個月時恢復情況不同，超聲刀組恢復至術前水平，電刀組未能恢復至術前水平，提示超聲刀組胸肌神經功能保護更好。
3.3 肋間臂神經的保留及其與乳腺癌術后疼痛綜合征的關系
乳腺癌術后疼痛綜合征是嚴重影響乳腺癌患者術后生活質量的重要原因，研究[18-20]顯示，其產生因素包括肋間臂神經損傷、肥胖、年齡較小及術前焦慮或抑郁等，其中，肋間臂神經損傷是最重要的獨立危險因素。同時，目前國內外學者[5, 21]均認為，術中完整保留肋間臂神經不影響手術徹底性，也不增加腋窩局部復發的可能性，因此，為減少乳腺癌術后疼痛綜合征的發生，除進行良好的術前心理輔導等方法外，乳腺外科醫生應特別注重術中肋間臂神經的保護。本研究中，2組患者在年齡、BMI方面差異無統計學意義，去除了選擇性偏倚，術前均進行了相同的心理輔導，因此，患者乳腺癌術后疼痛綜合征的發生主要由肋間臂神經功能異常導致。本研究結果顯示，電刀組導致肋間臂神經功能異常的幾率較高，癥狀更重（疼痛者較多），且延長隨訪期至6個月，感覺異常恢復者亦較少，提示電刀組更易導致肋間臂神經功能不可逆損傷。
3.4 超聲刀保留神經功能的體會
為了徹底清掃神經周圍淋巴脂肪組織，又能更好地保護神經，筆者有如下體會：①熟悉上、中、下胸肌神經及肋間臂神經的解剖，這是避免誤傷神經的前提；②手術時助手一定要謹慎地將神經適度牽開，與主刀醫生用力方向相反，使用電刀時將其功率盡可能調低，使用超聲刀時多使用Max檔且要確認神經沒有被誤夾后再操作；③條件允許，盡量使用超聲刀操作，尤其于神經周圍操作時；④用超聲刀操作，初期可能有手術時間延長之擔憂，但經過很短的學習曲線后，手術時間會很快縮短。
本研究基于乳腺癌術后隨訪半年的結果，顯示了超聲刀游離和保護胸肌神經及肋間臂神經功能的優勢，但其遠期效果有待進一步跟蹤。
