引用本文： 鄭江華, 陳開, 陳志龍, 汪海飛, 雍熙, 朱彥斌. TASC-ⅡC/D級髂動脈閉塞的腔內治療. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(2): 216-219. doi: 10.7507/1007-9424.20150058 復制
動脈硬化閉塞癥是血管外科常見疾病，而髂動脈閉塞是動脈硬化閉塞癥的常見類型。髂動脈閉塞的臨床表現有下肢間歇性跛行、遠端缺血伴潰瘍或壞疽、股動脈搏動消失等，病變累積雙側髂內動脈，男性可出現性功能障礙[1]。泛大西洋協作組織（TransAlantic Inter-Society Consensus，TASC）-Ⅱ指南[2]建議對TASC C級病變（一側髂外動脈閉塞，但未累及股總動脈；兩側髂總動脈閉塞等）和TASC D級病變（兩側髂外動脈閉塞；一側髂總、髂外動脈全段閉塞等）行人工血管旁路手術，但動脈硬化為全身性病變，患者常合并有嚴重的心腦血管病變[3]，且系高齡，手術并發癥率和死亡率較高[4]。腔內治療具有創傷小、操作時間短、局麻風險低等優點，已成為髂動脈閉塞的重要治療方法[5-10]。我院血管外科2012年3月至2014年3月期間共收治25例髂動脈閉塞患者，應用腔內治療取得了良好效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組25例髂動脈閉塞患者接受腔內治療，其中男17例，女8例；年齡52～74歲，平均65歲。按照Fontaine法判定下肢缺血的嚴重程度：Ⅱ期7例，Ⅲ期13例，Ⅳ期5例；患者術前均行下肢CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）證實及踝肱指數（ankle-brachial index，ABI）測定，TASC C級病變19例，TASC D級病變6例，治療前ABI為0.23±0.18。合并高血壓病14例，糖尿病8例，冠心病5例，腦梗死3例，風濕性心臟病2例。
1.2 治療方法
1.2.1 抗血小板治療
患者入院后即開始口服抗血小板藥物（拜阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，至少5 d）。術后繼續抗血小板治療，方法同術前。
1.2.2 入路的選擇
①對于髂總和髂外動脈近、中段病變，多選擇同側股動脈逆行穿刺。由于同側股動脈無搏動，透視下于股骨頭中內1/3解剖定位穿刺常能成功，必要時行同側腹股溝小切口直視下穿刺股動脈，也可選擇左側肱動脈入路。②對于髂總和髂外動脈中、遠段病變，多選擇對側股動脈入路（翻山技術）。③對于雙側髂動脈閉塞病變，選擇雙側股動脈逆行穿刺入路和（或）選擇經肱動脈入路。④對于不適合股動脈入路患者，如腹股溝感染等，多選擇左側肱動脈入路。
1.2.3 動脈造影
同側股動脈入路需在對側穿刺置入6 F動脈鞘，豬尾導管于腹主動脈下端造影，其他入路可直接通過該入路造影，顯示髂動脈閉塞情況并建立路徑圖。
1.2.4 閉塞段的開通
導絲通過閉塞段的方式無非是真腔或內膜下。對于病史短、鈣化輕的患者，經真腔通過閉塞段是可能的，通常用椎動脈導管和0.035 in軟泥鰍導絲（Terumo公司）或0.018 in V18。但更多的病變，導絲經常會進入內膜下，其特征是導絲頭端呈螺旋狀、袢狀或可見導絲頭端在鈣化的內膜下方。進行內膜下成型時，常選用0.035 in加硬泥鰍導絲（Terumo公司），椎動脈導管應與加硬泥鰍導絲配合，使導絲頭端成窄袢狀向前推進，內膜下推進時，要輕柔操作，保持導絲袢狀緩慢前進，避免成袢過寬，切勿急躁或使用暴力，防止穿破動脈壁或折斷導絲。以導管控制導絲頭端方向沿動脈走行前進，通過閉塞段后應停止前行，在DSA監視下，變換機頭角度，找到真假腔投射位，導管頭端朝向真腔，反復導絲嘗試直至再次進入真腔[11]。
1.2.5 閉塞段的處理
采用經皮血管腔內成形術（percutaneous transluminal angioplasty，PTA），球囊直徑的選擇通常與病變近遠端正常參考直徑相同，長度以一次覆蓋病變全程并超出5 mm為宜，如病變段長度大于球囊，則先把球囊置放在狹窄段一端，再逐步移位，但每次移位擴張前后應有部分重疊。由于正常髂總動脈和髂外動脈直徑不同，當病變同時累及髂總和髂外動脈可能需要2枚不同直徑的球囊。一般髂總動脈病變球囊直徑選擇為6～10 mm，而髂外動脈病變直徑選擇為5～8 mm。球囊直徑選擇和擴張壓力與血管破裂并發癥有關，在嚴重鈣化病變應選擇直徑偏小的高壓球囊。PTA后若殘余狹窄大于30%，置入內支架[12-14]。內支架的直徑一般較正常血管徑大10%～15%，長度應充分覆蓋病變段，兩端超出病變段0.5～1.0 cm。若病變鈣化嚴重或預測有斑塊脫落造成遠端血管栓塞可能者，直接置入內支架，如果支架展開不滿意再進行后擴張。對于一側或雙側髂總動脈起始病變，PTA和置入內支架采用“對吻”技術或“擁抱”技術[15-16]，即選擇合適直徑和長度球囊分別自主動脈至髂動脈，保證跨過病變，兩邊球囊的直徑是相同的，同時球囊擴張，之后同時置入支架，如支架的起始在髂動脈起始處即“對吻”技術，如支架的起始在腹主動脈內即“擁抱”技術。本組采用覆膜支架（Fluency，Bard公司）或裸支架（自膨式，Medtronic公司）。
1.3 統計學方法
采用SPSS 11.5進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組25例患者有28條髂動脈閉塞。除2條鈣化嚴重的髂總和髂外動脈長段閉塞未能開通而行開放旁路術外，其余均成功開通，開通率為92.86%。術后22例患者癥狀明顯好轉，其中15例FontaineⅢ期或Ⅳ期患者經治療后減輕為Ⅱ期，足趾潰瘍處經換藥后痊愈，7例Ⅱ期減輕為Ⅰ期，ABI由術前的0.23±0.18增加到術后的0.76±0.19（P < 0.05）。經股動脈逆行入路14例（其中局麻下切開5例），經對側股動脈順行入路（翻山）7例，經肱動脈入路4例。術后26條髂動脈置入支架32枚，支架長度為4～18 cm，平均6.8 cm。術后穿刺處小血腫2例，經觀察治療均好轉；1例出現支架內血栓形成，置管溶栓后通暢，無遠端動脈栓塞、無大出血、盆腔血腫等嚴重并發癥。見圖 1。20例患者（24條髂動脈）獲得隨訪，隨訪率85.71%；隨訪時間3～24個月，平均8個月，其6個月、1年、2年累積一期通暢率分別為85%、80%及73%。
圖1
示腹主動脈造影。1A：右髂外動脈完全閉塞；1B：對側股動脈“翻山”入路，置入一8 mm×100 mm INVATEC裸支架后造影，右髂外動脈通暢；1C：左髂總動脈完全閉塞；1D：同側股動脈入路，采用“對吻”技術置入Fluency覆膜支架（左側10 mm×100 mm支架，右側10 mm×80 mm）后造影，雙側髂動脈通暢；1E：左髂總動脈、髂外動脈完全閉塞；1F：肱動脈入路，置入兩枚10 mm×100 mm、8 mm×80 mm Fluency覆膜支架后造影，左側髂動脈通暢
3 討論
3.1 腔內治療髂動脈閉塞的療效
TASC-Ⅱ指南[1]建議對髂動脈TASC-ⅡA/B級病變采用腔內治療，而對TASC-ⅡC/D級病變采用人工血管旁路手術。但動脈硬化為全身性病變，患者常合并有嚴重的心腦血管病變，且系高齡，手術并發癥和死亡率較高。隨著腔內技術的提高和腔內器材的改進，且腔內治療有創傷小、操作時間短、局麻風險低等優點，腔內治療已成為TASC-ⅡC/D級病變的重要治療手段[4-9]。
國內外均有腔內治療TASC-ⅡC/D級病變的報道[4-9, 17-20]，技術成功率、通暢率均較高。Ichihashi等[10]報道，腔內治療TASC-ⅡC/D級病變和TASC-ⅡA/B級病變技術成功率均是99%；TASC-ⅡC/D級病變腔內治療后的1、3、5和10年的累積一期通暢率分別是90%、88%、83%和71%，累積輔助一期通暢率分別是95%、94%、91%和88%，累積二期通暢率分別是99%、98%、98%和98%；TASC-ⅡA/B級病變腔內治療后的1、3、5和10年的累積一期通暢率分別是95%、91%、88%和83%，累積輔助一期通暢率分別是98%、97%、96%和96%，累積二期通暢率分別是99%、99%、97%和97%，兩者在技術成功率和通暢率方面差異均無統計學意義。Miyamoto等[18]報道腔內治療TASC-ⅡD級病變技術成功率為87.1%，1、3和5年的一期通暢率分別是91%、85%和85%，輔助一期通暢率分別是100%、96%和90%，二期通暢率分別是100%、96%和96%；腔內治療TASC-ⅡB級病變技術成功率為89.6%，1、3和5年的一期通暢率分別是100%、96%和93%，輔助一期通暢率分別是100%、96%和96%，二期通暢率分別是100%、96%和96%，兩者在技術成功率和通暢率方面差異均無統計學意義。以上研究說明，腔內治療同樣適合髂動脈TASC-ⅡC/D級病變。吳丹明等[21]報道腔內治療TASC-ⅡC/D級病變的技術成功率為96.6%，1、2和4年通暢率分別是88%、84%和70%。本組28條TASC-ⅡC/D級髂動脈病變，開通率為92.86%，與文獻報道相當；6個月、1年及2年累積一期通暢率分別為85%、80%及73%，與吳丹明等[21]報道的相當，低于國外報道的通暢率，可能與國內病例的病史較長、鈣化嚴重以及出院后服用抗血小板藥物的依從性有關。本組腔內治療并發癥與文獻[22-25]報道的相似。因此，對于不能耐受開放手術的患者和經濟許可的患者，首選腔內治療。
3.2 腔內治療髂動脈閉塞的體會
合適的入路是介入成功和減少介入并發癥的重要因素，盡可能選擇操作徑線短的入路以易于操作和控制。雙側髂動脈閉塞應選擇經肱動脈入路，一側髂動脈閉塞應選擇對側股動脈翻山順行入路或肱動脈入路，一般不選擇同側股動脈入路，以免引起主動脈夾層，如果上述入路無法通過閉塞段時，可考慮同側股動脈逆行入路，內膜下成形時一般于腹主動脈末端或下端返回真腔，但一定要注意主動脈夾層及返回真腔的位置，采用對吻技術或擁抱技術放置支架，否則內膜片撕裂倒塌會導致腹主動脈內血栓形成、雙下肢缺血，或者內膜片覆蓋同側支架入口致支架內血栓形成，避免主動脈夾層致腹主動脈內血栓及支架內血栓。對于鈣化嚴重的髂動脈，預擴一般選擇5～6 mm球囊，擴張壓力不要太大，避免破裂，支架置入后選擇8 mm球囊進行后擴。對于長段髂動脈閉塞伴繼發血栓的病例，先置入支架，后進行球囊擴張，避免血栓脫落致遠端動脈栓塞，最好采用覆膜支架可減少血栓脫落或髂動脈破裂出血的并發癥。
綜上所述，髂動脈閉塞性病變腔內治療具有安全、有效、微創優勢。隨著腔內技術的發展，腔內治療已被越來越多的血管外科醫生和患者所接受并作為髂動脈狹窄閉塞的首選治療措施。但與此同時，對于其并發癥特別是髂動脈破裂出血要有充分的認識：順逆結合入路于髂動脈仍無法通過，采用破膜或雙球囊擴張時，充分估計髂動脈破裂的風險；股動脈逆行入路于腹主動脈夾層要有充分的認識，絕不要在夾層內放置支架，否則會導致手術失敗甚至腹主動脈內血栓、雙下肢缺血。對無法開通的病例，應做開放旁路手術。
動脈硬化閉塞癥是血管外科常見疾病，而髂動脈閉塞是動脈硬化閉塞癥的常見類型。髂動脈閉塞的臨床表現有下肢間歇性跛行、遠端缺血伴潰瘍或壞疽、股動脈搏動消失等，病變累積雙側髂內動脈，男性可出現性功能障礙[1]。泛大西洋協作組織（TransAlantic Inter-Society Consensus，TASC）-Ⅱ指南[2]建議對TASC C級病變（一側髂外動脈閉塞，但未累及股總動脈；兩側髂總動脈閉塞等）和TASC D級病變（兩側髂外動脈閉塞；一側髂總、髂外動脈全段閉塞等）行人工血管旁路手術，但動脈硬化為全身性病變，患者常合并有嚴重的心腦血管病變[3]，且系高齡，手術并發癥率和死亡率較高[4]。腔內治療具有創傷小、操作時間短、局麻風險低等優點，已成為髂動脈閉塞的重要治療方法[5-10]。我院血管外科2012年3月至2014年3月期間共收治25例髂動脈閉塞患者，應用腔內治療取得了良好效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組25例髂動脈閉塞患者接受腔內治療，其中男17例，女8例；年齡52～74歲，平均65歲。按照Fontaine法判定下肢缺血的嚴重程度：Ⅱ期7例，Ⅲ期13例，Ⅳ期5例；患者術前均行下肢CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）證實及踝肱指數（ankle-brachial index，ABI）測定，TASC C級病變19例，TASC D級病變6例，治療前ABI為0.23±0.18。合并高血壓病14例，糖尿病8例，冠心病5例，腦梗死3例，風濕性心臟病2例。
1.2 治療方法
1.2.1 抗血小板治療
患者入院后即開始口服抗血小板藥物（拜阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，至少5 d）。術后繼續抗血小板治療，方法同術前。
1.2.2 入路的選擇
①對于髂總和髂外動脈近、中段病變，多選擇同側股動脈逆行穿刺。由于同側股動脈無搏動，透視下于股骨頭中內1/3解剖定位穿刺常能成功，必要時行同側腹股溝小切口直視下穿刺股動脈，也可選擇左側肱動脈入路。②對于髂總和髂外動脈中、遠段病變，多選擇對側股動脈入路（翻山技術）。③對于雙側髂動脈閉塞病變，選擇雙側股動脈逆行穿刺入路和（或）選擇經肱動脈入路。④對于不適合股動脈入路患者，如腹股溝感染等，多選擇左側肱動脈入路。
1.2.3 動脈造影
同側股動脈入路需在對側穿刺置入6 F動脈鞘，豬尾導管于腹主動脈下端造影，其他入路可直接通過該入路造影，顯示髂動脈閉塞情況并建立路徑圖。
1.2.4 閉塞段的開通
導絲通過閉塞段的方式無非是真腔或內膜下。對于病史短、鈣化輕的患者，經真腔通過閉塞段是可能的，通常用椎動脈導管和0.035 in軟泥鰍導絲（Terumo公司）或0.018 in V18。但更多的病變，導絲經常會進入內膜下，其特征是導絲頭端呈螺旋狀、袢狀或可見導絲頭端在鈣化的內膜下方。進行內膜下成型時，常選用0.035 in加硬泥鰍導絲（Terumo公司），椎動脈導管應與加硬泥鰍導絲配合，使導絲頭端成窄袢狀向前推進，內膜下推進時，要輕柔操作，保持導絲袢狀緩慢前進，避免成袢過寬，切勿急躁或使用暴力，防止穿破動脈壁或折斷導絲。以導管控制導絲頭端方向沿動脈走行前進，通過閉塞段后應停止前行，在DSA監視下，變換機頭角度，找到真假腔投射位，導管頭端朝向真腔，反復導絲嘗試直至再次進入真腔[11]。
1.2.5 閉塞段的處理
采用經皮血管腔內成形術（percutaneous transluminal angioplasty，PTA），球囊直徑的選擇通常與病變近遠端正常參考直徑相同，長度以一次覆蓋病變全程并超出5 mm為宜，如病變段長度大于球囊，則先把球囊置放在狹窄段一端，再逐步移位，但每次移位擴張前后應有部分重疊。由于正常髂總動脈和髂外動脈直徑不同，當病變同時累及髂總和髂外動脈可能需要2枚不同直徑的球囊。一般髂總動脈病變球囊直徑選擇為6～10 mm，而髂外動脈病變直徑選擇為5～8 mm。球囊直徑選擇和擴張壓力與血管破裂并發癥有關，在嚴重鈣化病變應選擇直徑偏小的高壓球囊。PTA后若殘余狹窄大于30%，置入內支架[12-14]。內支架的直徑一般較正常血管徑大10%～15%，長度應充分覆蓋病變段，兩端超出病變段0.5～1.0 cm。若病變鈣化嚴重或預測有斑塊脫落造成遠端血管栓塞可能者，直接置入內支架，如果支架展開不滿意再進行后擴張。對于一側或雙側髂總動脈起始病變，PTA和置入內支架采用“對吻”技術或“擁抱”技術[15-16]，即選擇合適直徑和長度球囊分別自主動脈至髂動脈，保證跨過病變，兩邊球囊的直徑是相同的，同時球囊擴張，之后同時置入支架，如支架的起始在髂動脈起始處即“對吻”技術，如支架的起始在腹主動脈內即“擁抱”技術。本組采用覆膜支架（Fluency，Bard公司）或裸支架（自膨式，Medtronic公司）。
1.3 統計學方法
采用SPSS 11.5進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組25例患者有28條髂動脈閉塞。除2條鈣化嚴重的髂總和髂外動脈長段閉塞未能開通而行開放旁路術外，其余均成功開通，開通率為92.86%。術后22例患者癥狀明顯好轉，其中15例FontaineⅢ期或Ⅳ期患者經治療后減輕為Ⅱ期，足趾潰瘍處經換藥后痊愈，7例Ⅱ期減輕為Ⅰ期，ABI由術前的0.23±0.18增加到術后的0.76±0.19（P < 0.05）。經股動脈逆行入路14例（其中局麻下切開5例），經對側股動脈順行入路（翻山）7例，經肱動脈入路4例。術后26條髂動脈置入支架32枚，支架長度為4～18 cm，平均6.8 cm。術后穿刺處小血腫2例，經觀察治療均好轉；1例出現支架內血栓形成，置管溶栓后通暢，無遠端動脈栓塞、無大出血、盆腔血腫等嚴重并發癥。見圖 1。20例患者（24條髂動脈）獲得隨訪，隨訪率85.71%；隨訪時間3～24個月，平均8個月，其6個月、1年、2年累積一期通暢率分別為85%、80%及73%。
圖1
示腹主動脈造影。1A：右髂外動脈完全閉塞；1B：對側股動脈“翻山”入路，置入一8 mm×100 mm INVATEC裸支架后造影，右髂外動脈通暢；1C：左髂總動脈完全閉塞；1D：同側股動脈入路，采用“對吻”技術置入Fluency覆膜支架（左側10 mm×100 mm支架，右側10 mm×80 mm）后造影，雙側髂動脈通暢；1E：左髂總動脈、髂外動脈完全閉塞；1F：肱動脈入路，置入兩枚10 mm×100 mm、8 mm×80 mm Fluency覆膜支架后造影，左側髂動脈通暢
3 討論
3.1 腔內治療髂動脈閉塞的療效
TASC-Ⅱ指南[1]建議對髂動脈TASC-ⅡA/B級病變采用腔內治療，而對TASC-ⅡC/D級病變采用人工血管旁路手術。但動脈硬化為全身性病變，患者常合并有嚴重的心腦血管病變，且系高齡，手術并發癥和死亡率較高。隨著腔內技術的提高和腔內器材的改進，且腔內治療有創傷小、操作時間短、局麻風險低等優點，腔內治療已成為TASC-ⅡC/D級病變的重要治療手段[4-9]。
國內外均有腔內治療TASC-ⅡC/D級病變的報道[4-9, 17-20]，技術成功率、通暢率均較高。Ichihashi等[10]報道，腔內治療TASC-ⅡC/D級病變和TASC-ⅡA/B級病變技術成功率均是99%；TASC-ⅡC/D級病變腔內治療后的1、3、5和10年的累積一期通暢率分別是90%、88%、83%和71%，累積輔助一期通暢率分別是95%、94%、91%和88%，累積二期通暢率分別是99%、98%、98%和98%；TASC-ⅡA/B級病變腔內治療后的1、3、5和10年的累積一期通暢率分別是95%、91%、88%和83%，累積輔助一期通暢率分別是98%、97%、96%和96%，累積二期通暢率分別是99%、99%、97%和97%，兩者在技術成功率和通暢率方面差異均無統計學意義。Miyamoto等[18]報道腔內治療TASC-ⅡD級病變技術成功率為87.1%，1、3和5年的一期通暢率分別是91%、85%和85%，輔助一期通暢率分別是100%、96%和90%，二期通暢率分別是100%、96%和96%；腔內治療TASC-ⅡB級病變技術成功率為89.6%，1、3和5年的一期通暢率分別是100%、96%和93%，輔助一期通暢率分別是100%、96%和96%，二期通暢率分別是100%、96%和96%，兩者在技術成功率和通暢率方面差異均無統計學意義。以上研究說明，腔內治療同樣適合髂動脈TASC-ⅡC/D級病變。吳丹明等[21]報道腔內治療TASC-ⅡC/D級病變的技術成功率為96.6%，1、2和4年通暢率分別是88%、84%和70%。本組28條TASC-ⅡC/D級髂動脈病變，開通率為92.86%，與文獻報道相當；6個月、1年及2年累積一期通暢率分別為85%、80%及73%，與吳丹明等[21]報道的相當，低于國外報道的通暢率，可能與國內病例的病史較長、鈣化嚴重以及出院后服用抗血小板藥物的依從性有關。本組腔內治療并發癥與文獻[22-25]報道的相似。因此，對于不能耐受開放手術的患者和經濟許可的患者，首選腔內治療。
3.2 腔內治療髂動脈閉塞的體會
合適的入路是介入成功和減少介入并發癥的重要因素，盡可能選擇操作徑線短的入路以易于操作和控制。雙側髂動脈閉塞應選擇經肱動脈入路，一側髂動脈閉塞應選擇對側股動脈翻山順行入路或肱動脈入路，一般不選擇同側股動脈入路，以免引起主動脈夾層，如果上述入路無法通過閉塞段時，可考慮同側股動脈逆行入路，內膜下成形時一般于腹主動脈末端或下端返回真腔，但一定要注意主動脈夾層及返回真腔的位置，采用對吻技術或擁抱技術放置支架，否則內膜片撕裂倒塌會導致腹主動脈內血栓形成、雙下肢缺血，或者內膜片覆蓋同側支架入口致支架內血栓形成，避免主動脈夾層致腹主動脈內血栓及支架內血栓。對于鈣化嚴重的髂動脈，預擴一般選擇5～6 mm球囊，擴張壓力不要太大，避免破裂，支架置入后選擇8 mm球囊進行后擴。對于長段髂動脈閉塞伴繼發血栓的病例，先置入支架，后進行球囊擴張，避免血栓脫落致遠端動脈栓塞，最好采用覆膜支架可減少血栓脫落或髂動脈破裂出血的并發癥。
綜上所述，髂動脈閉塞性病變腔內治療具有安全、有效、微創優勢。隨著腔內技術的發展，腔內治療已被越來越多的血管外科醫生和患者所接受并作為髂動脈狹窄閉塞的首選治療措施。但與此同時，對于其并發癥特別是髂動脈破裂出血要有充分的認識：順逆結合入路于髂動脈仍無法通過，采用破膜或雙球囊擴張時，充分估計髂動脈破裂的風險；股動脈逆行入路于腹主動脈夾層要有充分的認識，絕不要在夾層內放置支架，否則會導致手術失敗甚至腹主動脈內血栓、雙下肢缺血。對無法開通的病例，應做開放旁路手術。
