引用本文： 董茂盛, 李振凱, 許小亞, 李愛民, 孫鎖柱, 程波. 肝門部膽管癌神經浸潤的病理學分析及臨床意義探討. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(2): 212-215. doi: 10.7507/1007-9424.20150057 復制
膽管癌一般是指原發于左右肝管至膽管下端的肝外膽管癌，不包括肝內的膽管細胞癌、膽囊癌和壺腹部癌，其發病率為0.01%～0.46%，但近年來有增高趨勢，其中以肝門膽管癌的處理較為棘手，約占膽管癌的23.5%～58% [1]。肝門部膽管癌常浸潤神經組織，通過神經束膜及周圍間隙向近端或遠端轉移，且早期即可發生[2]。目前的研究[3]顯示，神經浸潤在其他部位腫瘤的報道較少，僅限于胰腺癌、直腸癌、前列腺癌等腫瘤，這些腫瘤的發生部位多鄰近重要神經，對患者生活質量影響極大，尤其是無神經陽性體征的患者，治療十分困難。膽管癌的神經浸潤途徑和機理尚不明確，其相應的治療和預防措施尚處于動物實驗階段，還未應用于臨床。目前肝門膽管癌預后的影響因素多局限于手術方式及臨床分型的研究，其他影響因素報道較少[4-6]。本研究旨在總結肝門部膽管癌神經浸潤的發生率、方式和規律，探討腫瘤浸潤神經的可能途徑和機制。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組52例患者為2010年1月至2014年1月期間在第二炮兵總醫院收治的行根治性切除術的肝門部膽管癌患者，其中男32例，女20例；男女比例1.6∶1；年齡42～78歲，平均54.3歲。共獲得患者組織病理切片484張。
1.2 研究方法與判斷標準
手術切除標本經10%甲醛固定12～24 h。取原發灶以及局部浸潤癌組織塊，常規石蠟包埋、切片，片厚3～4μm，行HE和免疫組織化學染色SABC法，鏡檢。病理診斷主要依據組織結構及細胞的異形性和浸潤程度，所有神經浸潤標本均經兩位有經驗的病理醫師證實。腫瘤浸潤神經的判斷標準：光鏡下觀察發現腫瘤包繞神經外膜、侵入神經周圍間隙和神經纖維內部生長者，即確認為腫瘤浸潤神經。圖像采集應用Olympus BX51型顯微鏡及Image Pro Plus 5.2圖像處理軟件。
1.3 統計學方法
采用SPSS 13.0統計軟件，根據數據類型不同分別采用χ2檢驗（Fisher確切分析）及關聯分析（logistic單變量回歸分析）進行統計學分析，檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 腫瘤病理類型及神經、淋巴結浸潤發生率
本組52例肝門部膽管癌患者的病理學診斷全部為腺癌，各病理類型見表 1。神經浸潤和淋巴結浸潤總發生率分別為90.38%（47/52）和34.62%（18/52）；高、低、未分化腺癌間腫瘤神經浸潤發生率比較差異無統計學意義（χ2=2.84，P > 0.05），見表 1。
表1
52例肝門部膽管癌患者不同病理類型與神經和淋巴結浸潤的關系（例）
2.2 不同Bismuth-Corlette分型組神經浸潤發生率的比較
將52例肝門部膽管癌按Bismuth-Corlette臨床分型分為4型，各分型組間腫瘤神經浸潤發生率比較差異無統計學意義（χ2=0.160，P=0.984），見表 2。
表2
Bismuth-Corlette分型組間腫瘤神經浸潤的比較
2.3 影響神經浸潤因素的關聯分析
52例肝門部膽管癌患者僅1例腫瘤未侵犯膽管壁全層（高分化腺癌1例），該例未發生神經浸潤；其余51例腫瘤侵犯膽管壁全層，其中47例（92.16%）發生神經浸潤。將淋巴結轉移、血清CA19-9水平、血清CEA水平、血清總膽紅素水平和膽管壁侵犯程度與神經浸潤作關聯分析（logistic單變量回歸分析），結果顯示，神經浸潤發生率與腫瘤侵犯膽管壁全層有關（P < 0.01），而與淋巴結轉移、血清CA19-9水平、血清CEA水平、血清總膽紅素水平無關（P > 0.05），見表 3。
表3
影響神經浸潤因素的關聯分析(例)
2.4 浸潤神經的方式及與腫瘤不同病理類型的關系
光鏡下，正常的神經纖維有神經被膜包繞，在神經被膜與周圍結締組織間存在的間隙，稱為神經周圍間隙。本研究發現膽管癌細胞浸潤神經的方式主要有4種類型（圖 1～6）：Ⅰ型（圖 1），包繞神經束膜生長（3/47）；Ⅱ型（圖 2），神經周圍間隙內浸潤生長（25/47）；Ⅲ型（圖 3、4），神經纖維內彌漫性生長（15/47）；Ⅳ型（圖 5、6），直接浸潤無被膜神經（4/47）。其神經浸潤發生率由高至低依次為：Ⅱ型>Ⅲ型>Ⅳ型>Ⅰ型。高分化腺癌細胞多沿神經周圍間隙浸潤（Ⅱ型），低分化和未分化腺癌多侵入神經纖維內（Ⅲ型），乳頭狀腺癌不侵犯神經組織（χ2=31.04，P < 0.01），見表 4。
表4
腫瘤不同病理類型與神經浸潤方式的關系（例）
圖1
Ⅰ型，腫瘤浸潤神經束膜（HE×100）??圖 2??Ⅱ型，腫瘤浸潤神經間隙（SABC×400）??圖 3??Ⅲ型，腫瘤神經內彌漫性生長（HE×100）??圖 4??Ⅲ型，腫瘤神經內彌漫性生長（SABC×400）??圖 5??Ⅳ型，腫瘤浸潤無被膜神經（HE×100）??圖 6??腫瘤多種浸潤方式并存（SABC×200）
3 討論
3.1 肝門部膽管癌神經浸潤的發生機制
肝門部膽管癌浸潤神經的機制目前尚不清楚。近年來的分子生物學研究表明，腫瘤浸潤神經與神經營養蛋白及其受體有關。研究[7]表明，神經營養蛋白中的成員β-神經生長因子及其受體酪氨酸激酶A（TrkA）均在膽管癌組織中高表達，TrkA還表達于神經鞘膜。Iwahashi等[8]研究發現，神經營養蛋白家族中的另一成員神經膠質細胞源性的神經營養因子在發生神經浸潤組腫瘤細胞中表達增高，周圍神經組織中恒定表達其受體膠質細胞源性神經營養因子受體α1（RET/GFRα1）。以上的實驗研究顯示，神經營養因子及其受體很可能通過分子間的化學吸引在膽管癌浸潤神經中發揮重要作用。此外腫瘤的浸潤轉移需要基質金屬蛋白酶破壞正常細胞的細胞外基質，從而促進神經浸潤的形成和發展[9]。本研究則側重于腫瘤神經浸潤的形態學特征，其結果顯示，52例中僅1例腫瘤未侵犯膽管壁全層且未發生神經浸潤，其余51例侵犯膽管壁全層患者中47例發生了神經浸潤，提示腫瘤侵犯膽管壁全層與神經浸潤有關。肝門部膽管癌在沿膽管壁生長的同時也侵犯膽管壁全層，膽管外膜與周圍血管之間存在著豐富的神經纖維組織，腫瘤侵透膽管壁全層后才浸潤神經。通過病理切片觀察，結合我們以往的研究[10]分析，腫瘤細胞對神經組織具有親嗜性，可能與神經纖維內部的微環境有關，該微環境可能存在豐富的滋養血管和各種神經營養因子。進一步的分子生物學研究可能更明確地闡述腫瘤浸潤神經的機制。
3.2 肝門部膽管癌神經浸潤的發生率和浸潤方式及規律
肝門部膽管癌神經浸潤發生率國內外文獻報道的結果相差懸殊。Nakagohri等[11] 2003年報道的26例肝門部膽管癌患者中神經浸潤發生率為100%；丁振昊等[12] 2006年報道的311例肝門部膽管癌患者神經浸潤發生率為28.62%；Aishima等[13] 2007年報道的38例肝門部膽管癌患者的神經浸潤發生率為76.32%；李成剛等[4] 2012年報道的73例肝門部膽管癌患者的神經浸潤發生率為92%；本研究52例肝門部膽管癌神經浸潤發生率為90.38%。癌細胞浸潤神經主要有4種方式，同一患者可以有多種方式并存，通過對膽管癌浸潤神經病理切片的觀察，我們總結肝門部膽管癌發生神經浸潤有以下規律：①癌組織多沿神經間隙浸潤；②同一患者病灶內癌細胞浸潤神經的方式相似，可有多種方式并存；③小神經易受累及；④癌細胞浸潤神經的方式與其分化程度有關。總體而言，肝門部膽管癌具有較高的神經浸潤發生率，腫瘤發生神經浸潤后，常沿神經組織間隙浸潤，從而導致術后易復發，影響預后[5-6]。因此在行肝門部膽管癌根治術時，應在徹底切除癌組織的同時，注意對癌周包含神經纖維的結締組織的清除。
3.3 肝門部膽管癌神經浸潤的可能途徑
早期認為，神經周圍間隙與淋巴管系統相互聯通，癌細胞通過淋巴管系統侵犯神經[14]。然而，通過對腫瘤組織浸潤神經研究[15]發現，神經周圍間隙與淋巴管系統并不相互聯通。Maxwell等[16]利用計算機三維重建系統對肝外膽管癌神經浸潤進行了研究，發現浸潤神經的癌組織是原發灶癌組織的延續。Yamaguchi等[17]通過對膽管癌神經浸潤的研究認為，腫瘤的神經浸潤不通過淋巴、血管網絡途徑，而是由原發腫瘤病灶直接擴散。王大東等[18]通過計算機形成膽管癌神經浸潤的三維立體圖像模式，顯示腫瘤細胞可通過小淋巴管、小血管散布于神經周圍間隙，腫瘤細胞在小淋巴管、神經周圍間隙中呈“串珠狀”分布、播散。Ogura等[19]研究認為，膽管癌神經浸潤與膽管癌的部位、淋巴結轉移無關，它不同于淋巴浸潤，與血管浸潤方向相似。結合本研究，總結腫瘤神經浸潤的主要途徑如下：①沿神經周圍間隙浸潤；②腫瘤經神經周膜血管侵入神經組織；③破壞神經末梢突觸侵入；④直接破壞神經束膜侵入。
總之，肝門部膽管癌具有神經親嗜性，神經浸潤發生率較高；腫瘤浸潤神經與侵犯膽管壁的程度有關，浸潤神經的方式與腫瘤分化程度有關；腫瘤浸潤神經主要有4種方式，在同一患者中浸潤方式相似，也可有多種浸潤方式并存。但本研究僅限于對臨床病理切片的觀察，具有一定的局限性，無法觀察到肝門部膽管癌浸潤神經的動態過程，尚未找到神經浸潤的多重證據，多種浸潤方式并存的原因還不清楚，或許進一步通過動物體內或體外模型的研究能取得更多進展；而神經內部微環境的分子生物學研究將有助于進一步明確神經浸潤的機制。
膽管癌一般是指原發于左右肝管至膽管下端的肝外膽管癌，不包括肝內的膽管細胞癌、膽囊癌和壺腹部癌，其發病率為0.01%～0.46%，但近年來有增高趨勢，其中以肝門膽管癌的處理較為棘手，約占膽管癌的23.5%～58% [1]。肝門部膽管癌常浸潤神經組織，通過神經束膜及周圍間隙向近端或遠端轉移，且早期即可發生[2]。目前的研究[3]顯示，神經浸潤在其他部位腫瘤的報道較少，僅限于胰腺癌、直腸癌、前列腺癌等腫瘤，這些腫瘤的發生部位多鄰近重要神經，對患者生活質量影響極大，尤其是無神經陽性體征的患者，治療十分困難。膽管癌的神經浸潤途徑和機理尚不明確，其相應的治療和預防措施尚處于動物實驗階段，還未應用于臨床。目前肝門膽管癌預后的影響因素多局限于手術方式及臨床分型的研究，其他影響因素報道較少[4-6]。本研究旨在總結肝門部膽管癌神經浸潤的發生率、方式和規律，探討腫瘤浸潤神經的可能途徑和機制。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組52例患者為2010年1月至2014年1月期間在第二炮兵總醫院收治的行根治性切除術的肝門部膽管癌患者，其中男32例，女20例；男女比例1.6∶1；年齡42～78歲，平均54.3歲。共獲得患者組織病理切片484張。
1.2 研究方法與判斷標準
手術切除標本經10%甲醛固定12～24 h。取原發灶以及局部浸潤癌組織塊，常規石蠟包埋、切片，片厚3～4μm，行HE和免疫組織化學染色SABC法，鏡檢。病理診斷主要依據組織結構及細胞的異形性和浸潤程度，所有神經浸潤標本均經兩位有經驗的病理醫師證實。腫瘤浸潤神經的判斷標準：光鏡下觀察發現腫瘤包繞神經外膜、侵入神經周圍間隙和神經纖維內部生長者，即確認為腫瘤浸潤神經。圖像采集應用Olympus BX51型顯微鏡及Image Pro Plus 5.2圖像處理軟件。
1.3 統計學方法
采用SPSS 13.0統計軟件，根據數據類型不同分別采用χ2檢驗（Fisher確切分析）及關聯分析（logistic單變量回歸分析）進行統計學分析，檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 腫瘤病理類型及神經、淋巴結浸潤發生率
本組52例肝門部膽管癌患者的病理學診斷全部為腺癌，各病理類型見表 1。神經浸潤和淋巴結浸潤總發生率分別為90.38%（47/52）和34.62%（18/52）；高、低、未分化腺癌間腫瘤神經浸潤發生率比較差異無統計學意義（χ2=2.84，P > 0.05），見表 1。
表1
52例肝門部膽管癌患者不同病理類型與神經和淋巴結浸潤的關系（例）
2.2 不同Bismuth-Corlette分型組神經浸潤發生率的比較
將52例肝門部膽管癌按Bismuth-Corlette臨床分型分為4型，各分型組間腫瘤神經浸潤發生率比較差異無統計學意義（χ2=0.160，P=0.984），見表 2。
表2
Bismuth-Corlette分型組間腫瘤神經浸潤的比較
2.3 影響神經浸潤因素的關聯分析
52例肝門部膽管癌患者僅1例腫瘤未侵犯膽管壁全層（高分化腺癌1例），該例未發生神經浸潤；其余51例腫瘤侵犯膽管壁全層，其中47例（92.16%）發生神經浸潤。將淋巴結轉移、血清CA19-9水平、血清CEA水平、血清總膽紅素水平和膽管壁侵犯程度與神經浸潤作關聯分析（logistic單變量回歸分析），結果顯示，神經浸潤發生率與腫瘤侵犯膽管壁全層有關（P < 0.01），而與淋巴結轉移、血清CA19-9水平、血清CEA水平、血清總膽紅素水平無關（P > 0.05），見表 3。
表3
影響神經浸潤因素的關聯分析(例)
2.4 浸潤神經的方式及與腫瘤不同病理類型的關系
光鏡下，正常的神經纖維有神經被膜包繞，在神經被膜與周圍結締組織間存在的間隙，稱為神經周圍間隙。本研究發現膽管癌細胞浸潤神經的方式主要有4種類型（圖 1～6）：Ⅰ型（圖 1），包繞神經束膜生長（3/47）；Ⅱ型（圖 2），神經周圍間隙內浸潤生長（25/47）；Ⅲ型（圖 3、4），神經纖維內彌漫性生長（15/47）；Ⅳ型（圖 5、6），直接浸潤無被膜神經（4/47）。其神經浸潤發生率由高至低依次為：Ⅱ型>Ⅲ型>Ⅳ型>Ⅰ型。高分化腺癌細胞多沿神經周圍間隙浸潤（Ⅱ型），低分化和未分化腺癌多侵入神經纖維內（Ⅲ型），乳頭狀腺癌不侵犯神經組織（χ2=31.04，P < 0.01），見表 4。
表4
腫瘤不同病理類型與神經浸潤方式的關系（例）
圖1
Ⅰ型，腫瘤浸潤神經束膜（HE×100）??圖 2??Ⅱ型，腫瘤浸潤神經間隙（SABC×400）??圖 3??Ⅲ型，腫瘤神經內彌漫性生長（HE×100）??圖 4??Ⅲ型，腫瘤神經內彌漫性生長（SABC×400）??圖 5??Ⅳ型，腫瘤浸潤無被膜神經（HE×100）??圖 6??腫瘤多種浸潤方式并存（SABC×200）
3 討論
3.1 肝門部膽管癌神經浸潤的發生機制
肝門部膽管癌浸潤神經的機制目前尚不清楚。近年來的分子生物學研究表明，腫瘤浸潤神經與神經營養蛋白及其受體有關。研究[7]表明，神經營養蛋白中的成員β-神經生長因子及其受體酪氨酸激酶A（TrkA）均在膽管癌組織中高表達，TrkA還表達于神經鞘膜。Iwahashi等[8]研究發現，神經營養蛋白家族中的另一成員神經膠質細胞源性的神經營養因子在發生神經浸潤組腫瘤細胞中表達增高，周圍神經組織中恒定表達其受體膠質細胞源性神經營養因子受體α1（RET/GFRα1）。以上的實驗研究顯示，神經營養因子及其受體很可能通過分子間的化學吸引在膽管癌浸潤神經中發揮重要作用。此外腫瘤的浸潤轉移需要基質金屬蛋白酶破壞正常細胞的細胞外基質，從而促進神經浸潤的形成和發展[9]。本研究則側重于腫瘤神經浸潤的形態學特征，其結果顯示，52例中僅1例腫瘤未侵犯膽管壁全層且未發生神經浸潤，其余51例侵犯膽管壁全層患者中47例發生了神經浸潤，提示腫瘤侵犯膽管壁全層與神經浸潤有關。肝門部膽管癌在沿膽管壁生長的同時也侵犯膽管壁全層，膽管外膜與周圍血管之間存在著豐富的神經纖維組織，腫瘤侵透膽管壁全層后才浸潤神經。通過病理切片觀察，結合我們以往的研究[10]分析，腫瘤細胞對神經組織具有親嗜性，可能與神經纖維內部的微環境有關，該微環境可能存在豐富的滋養血管和各種神經營養因子。進一步的分子生物學研究可能更明確地闡述腫瘤浸潤神經的機制。
3.2 肝門部膽管癌神經浸潤的發生率和浸潤方式及規律
肝門部膽管癌神經浸潤發生率國內外文獻報道的結果相差懸殊。Nakagohri等[11] 2003年報道的26例肝門部膽管癌患者中神經浸潤發生率為100%；丁振昊等[12] 2006年報道的311例肝門部膽管癌患者神經浸潤發生率為28.62%；Aishima等[13] 2007年報道的38例肝門部膽管癌患者的神經浸潤發生率為76.32%；李成剛等[4] 2012年報道的73例肝門部膽管癌患者的神經浸潤發生率為92%；本研究52例肝門部膽管癌神經浸潤發生率為90.38%。癌細胞浸潤神經主要有4種方式，同一患者可以有多種方式并存，通過對膽管癌浸潤神經病理切片的觀察，我們總結肝門部膽管癌發生神經浸潤有以下規律：①癌組織多沿神經間隙浸潤；②同一患者病灶內癌細胞浸潤神經的方式相似，可有多種方式并存；③小神經易受累及；④癌細胞浸潤神經的方式與其分化程度有關。總體而言，肝門部膽管癌具有較高的神經浸潤發生率，腫瘤發生神經浸潤后，常沿神經組織間隙浸潤，從而導致術后易復發，影響預后[5-6]。因此在行肝門部膽管癌根治術時，應在徹底切除癌組織的同時，注意對癌周包含神經纖維的結締組織的清除。
3.3 肝門部膽管癌神經浸潤的可能途徑
早期認為，神經周圍間隙與淋巴管系統相互聯通，癌細胞通過淋巴管系統侵犯神經[14]。然而，通過對腫瘤組織浸潤神經研究[15]發現，神經周圍間隙與淋巴管系統并不相互聯通。Maxwell等[16]利用計算機三維重建系統對肝外膽管癌神經浸潤進行了研究，發現浸潤神經的癌組織是原發灶癌組織的延續。Yamaguchi等[17]通過對膽管癌神經浸潤的研究認為，腫瘤的神經浸潤不通過淋巴、血管網絡途徑，而是由原發腫瘤病灶直接擴散。王大東等[18]通過計算機形成膽管癌神經浸潤的三維立體圖像模式，顯示腫瘤細胞可通過小淋巴管、小血管散布于神經周圍間隙，腫瘤細胞在小淋巴管、神經周圍間隙中呈“串珠狀”分布、播散。Ogura等[19]研究認為，膽管癌神經浸潤與膽管癌的部位、淋巴結轉移無關，它不同于淋巴浸潤，與血管浸潤方向相似。結合本研究，總結腫瘤神經浸潤的主要途徑如下：①沿神經周圍間隙浸潤；②腫瘤經神經周膜血管侵入神經組織；③破壞神經末梢突觸侵入；④直接破壞神經束膜侵入。
總之，肝門部膽管癌具有神經親嗜性，神經浸潤發生率較高；腫瘤浸潤神經與侵犯膽管壁的程度有關，浸潤神經的方式與腫瘤分化程度有關；腫瘤浸潤神經主要有4種方式，在同一患者中浸潤方式相似，也可有多種浸潤方式并存。但本研究僅限于對臨床病理切片的觀察，具有一定的局限性，無法觀察到肝門部膽管癌浸潤神經的動態過程，尚未找到神經浸潤的多重證據，多種浸潤方式并存的原因還不清楚，或許進一步通過動物體內或體外模型的研究能取得更多進展；而神經內部微環境的分子生物學研究將有助于進一步明確神經浸潤的機制。
