引用本文： 曾玉劍, 孫亮, 張同, 王昆華, 田衍, 舒若, 施承民, 郭姝婧, 羅華友. 連續1020例腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補術的臨床體會. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(2): 190-194. doi: 10.7507/1007-9424.20150052 復制
隨著腹腔鏡技術的發展，在傳統開腹腹股溝疝手術基礎上，部分手術已經被腹腔鏡手術所替代，并形成一定的優勢。腹股溝疝無張力修補術從修補的層次可分為前入路手術和后入路手術，而后入路修補即腹膜前疝修補術, 而腹腔鏡腹膜前疝修補術包括經腹腔腹膜前疝修補術（transabdominal preperitoneal prosthesis，TAPP）和完全腹膜外疝修補術（totally extraperitoneal prosthesis，TEP）。腹腔鏡TEP是后入路修補術的經典術式之一[1]。現回顧性分析2011年4月至2014年3月期間在我科接受TEP手術的1 020例腹股溝疝患者的臨床資料，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組共1 020例腹股溝疝患者，其中男982例，女38例；年齡23~78歲，中位年齡58.6歲。腹股溝斜疝858例(含有單側、雙側，有48例復發斜疝，單側復發31例，雙側復發17例)，直疝138例（含有單側、雙側，有20例復發直疝，單側復發13例，雙側復發7例），股疝24例。根據中華醫學會外科學分會疝和腹壁外科學組2003年8月修訂稿[2]疝分型為：Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型分別為49例、497例、382例、92例。已剔除合并嚴重高血壓、糖尿病、肝炎、冠心病、慢性阻塞性肺部疾病等基礎性疾病患者、合并妊娠或既往曾行經腹膀胱或前列腺手術患者。
1.2 手術方法
均采用氣管插管全身麻醉，術前均未留置導尿管。患者取仰臥頭低足高位，單側腹股溝患者術者站在健側，助手站在術者對側，對于雙側腹股溝疝患者首先完成任意一側操作后，操作者及助手交換位置完成對側疝的修補手術。在臍下0.5 cm弧形切口，將10 mm Trocar置入腹膜前間隙，并充入CO2，置入30°腹腔鏡，分別于切口下約3 cm處、恥骨上約5 cm正中置入5 mm Trocar各1個。分離Retzius間隙，暴露恥骨結節、Cooper韌帶和腹壁下血管，進入Bogrus間隙（圖 1）。根據腹壁下動脈與疝囊位置的關系，術中可判斷疝的類型，依據疝類型及周圍情況選擇合適方法處理疝囊。剝離疝囊時注意保護疝囊周圍組織，以防損傷血管、神經及膀胱（圖 2），暴露出恥骨聯合、恥骨梳韌帶，將精索或子宮圓韌帶壁化，處理完畢后，置入補片，采用免固定技術。術后予鹽袋（0.5 kg）加壓術區6 h，必要時腹帶加壓。囑患者術后早期進行正常日常活動，盡快恢復工作。
圖1
腹股溝區解剖區域??圖 2??膀胱破損處
1.3 觀察指標
本組患者手術均由同一治療組醫護人員完成。記錄患者進食時間、下床活動時間、手術時間、術后住院時間、總住院時間，住院費用、并發癥等數據。術后疼痛采用視覺模擬疼痛評分（VAS）評定，0分代表無疼痛，10分表示最劇烈疼痛。手術時間的開始計時時間點為麻醉誘導成功后，完成腹腔鏡操作器械放置時開始計算。由專人負責隨訪并建立數據庫, 通過門診復查、電話隨訪等方式完成。隨訪時間為術后第1 d、第3 d、第1周、第1個月、第3個月、第6個月、第1年。
1.4 統計學方法
采用SPSS17.0統計學軟件對各類型疝的并發癥發生率進行統計學分析，采用卡方檢驗，檢驗水準α=0.001。
2 結果
2.1 術中、術后情況
本組1 020例腹股溝疝患者均基本順利完成手術，其中有12例復發疝中轉行腹腔鏡TAPP。術后當天進食，術后第1 d可下床活動。手術時間單側為（48±9.8）min，雙側為（65±8.6）min；術后住院時間0.5～2.0 d，總住院時間為（3.48±2.40）d，住院費用為（8 958±1 685）元左右。
2.2 術后并發癥及隨訪情況
本組患者前5位并發癥依次為：血清腫61例（5.98%），暫時性神經感覺異常48例（4.70%），尿潴留23例（2.78%），慢性疼痛9例（0.88%），腹壁下動脈損傷5例（0.49%），無切口感染、內臟損傷、小腸梗阻等嚴重并發癥發生。
術后隨訪，第1 d、第3 d、第1周的隨訪率為100%，第1個月的隨訪率為99.4%，第3個月為98.8%，第6個月為92.4%，第1年為91.3%，隨訪1年內無復發。術后第1 d、第3 d、第1周、第1個月、第3個月、第6個月、第1年時患者血清腫、暫時性神經感覺異常、尿潴留、慢性疼痛等并發癥變化見圖 3。隨訪中發現，血清腫多以術后1～3 d出現居多，大多數患者多在3個月內完全吸收消失；尿潴留多屬于急性尿潴留，術后3～6 h后出現，留置導尿管后緩解，在術后1～3 d后逐漸恢復正常；暫時性神經感覺異常隨著患者的適應，1周內逐漸緩解，在3個月內基本消失；慢性疼痛時間由于患者疼痛耐受不同，出現時間不定，經過積極對癥治療后明顯好轉，多數在1個月內逐漸恢復；術中即刻觀察到腹壁下動脈的損傷，立即給予結扎、電凝止血。對不同疝分型并發癥的總發生率進行統計分析發現，Ⅳ型疝并發癥總發生率最高，從Ⅲ型、Ⅱ型、Ⅰ型依次減少（P < 0.001），見表 1。
圖3
術后隨訪不同時間并發癥結果
表1
不同疝分型并發癥的發生率〔例（%）〕
3 討論
3.1 腹腔鏡TEP手術的效果及安全性
現代外科疝修補術以減少其手術并發癥及降低復發率是手術的關鍵。TAPP和TEP都是腹膜前修補，其修補原理是一致的。目前國內外研究[3-4]報道，與傳統開放手術及腹腔鏡TAPP相比，TEP是一種安全、技術合理的無張力疝修補手術。歐洲疝學會指南[5]推薦TEP為腹股溝疝的首選術式。
對于初發疝患者腹股溝管結構正常，解剖層次清晰，而TEP術中放置于腹膜前的補片可以完全修復腹股溝部位的所有薄弱區域即肌恥骨孔，從而修補所有類型的腹股溝疝，而且無需進入腹腔，保持了腹膜的完整性，技術上更合理。本組手術中未發生損傷腹腔臟器，且均未出現較嚴重的并發癥。
復發疝患者再手術是治愈復發疝唯一有效的方法。復發疝診斷時, 應注意鑒別是真正的復發，還是由于精索脂肪瘤、漿液腫或腹股溝區域膨隆的腹壁肌團塊所構成的假性復發疝[6]。鑒別診斷必要時需應用影像學檢查，包括B超、CT、疝囊造影、MRI等明確診斷，避免錯將漿液腫當成復發疝而再次開腹手術[7]。復發疝由于組織結構的瘢痕化，局部致密粘連等因素，給再手術增加了復雜性和難度。文獻[8]報道，復發疝術后再手術復發率高達8.8%。本組復發疝患者均考慮患者初次行單純縫合手術且未放置補片而選擇行TEP手術，其中12例復發疝由于初次手術造成的瘢痕組織致密，解剖層次不清無法行TEP而中轉行TAPP手術并順利完成；其余復發患者行TEP均順利完成。而對于初次行放置補片的無張力修補患者我們多數選擇行TAPP，由于TAPP在治療復發疝上有明顯的優勢[9-11]。
行TEP患者恢復快，可以早日下床活動。本組患者術后當天進食，術后第1 d可下床活動。手術時間單側（48±9.8）min，雙側（65±8.6）min；術后住院時間0.5～1.5 d，總住院時間為（3.48±2.4）d，住院費用為（8 958±1 685）元，與國內相關文獻[1]報道相接近，但住院費用普遍較高，我們對患者隨訪，1年內無復發病例。
3.2 腹腔鏡TEP手術后的主要并發癥
TEP術后的并發癥主要包括：切口下或陰囊積液、切口感染、出血、急性尿潴留、補片感染、精索損傷致瘀血或缺血性睪丸炎及睪丸萎縮、腹腔內臟器損傷如腸管或膀胱損傷致腸瘺或尿瘺、髂血管損傷、術后急性腸梗阻、術后急或慢性疼痛、術后復發等[12]。Sayad等[13]報道了11 222例腹腔鏡腹股溝疝修補術的前4位并發癥依次為血清腫（4.1%）、暫時性神經感覺異常（1.8%）、尿潴留（1.3%）和慢性疼痛（0.3%）。上海瑞金醫院李健文等[14]報道并發癥發生率依次為血清腫（5.11%）、暫時性神經感覺異常（4.74%）、尿潴留（2.92%）。本組患者術后前5位并發癥依次為血清腫（5.98%）、暫時性神經感覺異常（4.70%）、尿潴留（2.78%）、慢性疼痛（0.88%）及腹壁下動脈損傷（0.49%）。
3.2.1 血清腫
腹腔鏡TEP手術后血清腫的發生率比較高，但大多可自行吸收。血清腫的發生可能與間隙分離后滲出、血管損傷、疝囊未能完全游離或者橫斷面有出血，尤其對Ⅲ型、Ⅳ型疝的處理等相關。歐洲疝學會指南[5]建議，當血腫局部張力過大時，應及時手術清除血腫，引流僅應用于術中失血過多、凝血功能障礙時，而一般情況下血清腫無需抽吸。本組資料分析結果顯示，血清腫患者于術后6個月基本完全消失。我們的經驗是，對于直徑< 3 cm左右、肉眼未能觀察的、癥狀不明確的血清腫一般不給予處理，多數患者可以3個月內逐漸吸收完全；而直徑> 3 cm、肉眼可觀、癥狀明顯的需待血清腫完全包裹機化后，一般于1個月或者3個月時血清腫包裹機化后給予穿刺處理，可幫助血清腫消退；如給予早期穿刺處理，癥狀能迅速緩解，但早期血清腫未能機化，穿刺后再生新血腫可能較大，且多次穿刺還增加感染的幾率。
3.2.2 暫時性神經感覺異常
TEP術后患者出現腹股溝區異物感及不適感，部分文獻報道為暫時性神經感覺異常，目前多認為與分離、補片或固定釘刺激股外側皮神經和生殖股神經的股支有關[15]。免固定技術需要依靠腹壁與腹膜的“三明治”夾層作用才能將補片有效地固定在腹膜前間隙中，而TEP恰好符合這一特點[16]。所以本組術者均采用免固定技術，并選擇材質輕、軟及更符合人體解剖結構的補片，更利于減少暫時性神經感覺異常與疼痛的發生率。
3.2.3 慢性疼痛
疼痛是無張力疝修補術后最常見也是最難處理的并發癥，尤其是術后慢性疼痛。術后疼痛的原因可能與補片引起的成纖維反應、腔鏡釘合器以及術中股外側皮神經、股神經及閉孔神經損傷等有關。術后的慢性疼痛可嚴重影響患者的生活質量[17]。我們首先應做心理治療[18]，然后配合理療、針灸、給予止痛藥、注射B族維生素等治療，經過積極對癥治療后明顯好轉，多數在1個月內并逐漸恢復。
3.2.4 術后尿潴留
術后尿潴留作為全麻手術后常見并發癥，局部麻醉、區域阻滯麻醉和全身麻醉術后尿潴留的發生率分別為0.37%、2.42%和3.00% [5]。腹股溝疝以老年男性患者居多，且多伴有前列腺增生癥，術后易發生尿潴留[19]。本組手術均采用全麻，患者在手術前均排空膀胱，尿潴留多屬于急性尿潴留，術后3～6 h后出現，留置導尿管后緩解，在術后第1～3 d天逐漸恢復正常。對于前列腺增生患者，手術前后給予相應的藥物治療，控制病情，可有效降低術后尿潴留的發生率[19]。由于采取全麻手術費用高，目前我科計劃行硬膜外麻醉下腹腔鏡腹股溝疝修補術以減少尿潴留以及降低麻醉費用的可行性的研究，其中有1例患者疝囊部分由膀胱構成，回納疝囊時膀胱損傷（圖 2），行膀胱瘺口在腔鏡下縫合，術后留置導尿管并預防性使用抗生素，術后患者恢復良好，未發生感染，隨訪1年未復發，現隨訪仍無異常。
3.2.5 腹壁下動脈損傷
腹腔鏡疝修補術無論是腹股溝疝修補還是切口疝修補，都是一種學習困難、比較復雜的高級腔鏡技術，需要較長的學習曲線才能掌握[20]。在進行TEP前積累一定的TAPP經驗是非常有必要的[14]。TEP操作空間相對較小，不易辨別疝內容物，難度略高于TAPP。我科成功完成腹腔鏡操作且能夠獨立完成TAPP手術60例以上，豐富的經驗為我們開展TEP奠定了基礎，但在行TEP早期仍出現一些問題，在暴露腹膜前間隙時有5例損傷腹壁下動脈，4例撕裂腹膜。對于損傷腹壁下動脈我們選擇使用單極電凝或者雙極電凝對出血處進行止血或者結扎，對細小血管也可同樣處理，可減少出血，可減少術后血清腫的發生。4例撕裂腹膜中有3例裂孔較小，未處理裂孔，在正常氣腹壓下進行操作，并順利完成手術，1例裂孔大，直徑約1.5 cm左右，我們選擇將裂口縫閉，同樣順利完成手術。對此手術中需要仔細分離粘連，辨別疝囊、腹壁下血管、精索血管和輸精管，忌盲目暴力，以減少并發癥的發生。
3.3 復發
理論上講，補片免固定可能會發生補片移位并且引起術后疝復發。但國外有研究[21]證實，TEP術中不對補片進行任何形式的固定并不會增加術后的復發率。相對于開放手術，腹腔鏡TEP術后疼痛、神經感覺異常、血清腫等的發生率低[1, 22-23]。補片大小推薦至少為10 cm×15 cm，若腹腔鏡下補片過小，術后復發率將明顯增加[1]。本組患者均采用免固定技術，同時選擇補片大小10 cm×15 cm，材質輕、軟，更符合人體解剖結構，本組1 020例患者術后1年內隨訪均未見復發病例。
綜上所述，TEP術是一種安全、技術合理的無張力疝修補手術，其切口小，無腹腔干擾，疼痛輕，恢復正常活動早，患者術后生活質量較高，但其缺點是技術難度大、費用較高、中轉手術率較高。對于有豐富腹腔鏡腹股溝疝修補經驗的外科醫生在患者條件許可情況下TEP術應作為首選。目前TEP術已經在臨床大量開展，并取得了良好的效果，我們相信，通過一定的學習曲線并且嚴格掌握手術適應證，TEP在臨床的大量開展可以讓更多的患者獲益。
隨著腹腔鏡技術的發展，在傳統開腹腹股溝疝手術基礎上，部分手術已經被腹腔鏡手術所替代，并形成一定的優勢。腹股溝疝無張力修補術從修補的層次可分為前入路手術和后入路手術，而后入路修補即腹膜前疝修補術, 而腹腔鏡腹膜前疝修補術包括經腹腔腹膜前疝修補術（transabdominal preperitoneal prosthesis，TAPP）和完全腹膜外疝修補術（totally extraperitoneal prosthesis，TEP）。腹腔鏡TEP是后入路修補術的經典術式之一[1]。現回顧性分析2011年4月至2014年3月期間在我科接受TEP手術的1 020例腹股溝疝患者的臨床資料，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組共1 020例腹股溝疝患者，其中男982例，女38例；年齡23~78歲，中位年齡58.6歲。腹股溝斜疝858例(含有單側、雙側，有48例復發斜疝，單側復發31例，雙側復發17例)，直疝138例（含有單側、雙側，有20例復發直疝，單側復發13例，雙側復發7例），股疝24例。根據中華醫學會外科學分會疝和腹壁外科學組2003年8月修訂稿[2]疝分型為：Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型分別為49例、497例、382例、92例。已剔除合并嚴重高血壓、糖尿病、肝炎、冠心病、慢性阻塞性肺部疾病等基礎性疾病患者、合并妊娠或既往曾行經腹膀胱或前列腺手術患者。
1.2 手術方法
均采用氣管插管全身麻醉，術前均未留置導尿管。患者取仰臥頭低足高位，單側腹股溝患者術者站在健側，助手站在術者對側，對于雙側腹股溝疝患者首先完成任意一側操作后，操作者及助手交換位置完成對側疝的修補手術。在臍下0.5 cm弧形切口，將10 mm Trocar置入腹膜前間隙，并充入CO2，置入30°腹腔鏡，分別于切口下約3 cm處、恥骨上約5 cm正中置入5 mm Trocar各1個。分離Retzius間隙，暴露恥骨結節、Cooper韌帶和腹壁下血管，進入Bogrus間隙（圖 1）。根據腹壁下動脈與疝囊位置的關系，術中可判斷疝的類型，依據疝類型及周圍情況選擇合適方法處理疝囊。剝離疝囊時注意保護疝囊周圍組織，以防損傷血管、神經及膀胱（圖 2），暴露出恥骨聯合、恥骨梳韌帶，將精索或子宮圓韌帶壁化，處理完畢后，置入補片，采用免固定技術。術后予鹽袋（0.5 kg）加壓術區6 h，必要時腹帶加壓。囑患者術后早期進行正常日常活動，盡快恢復工作。
圖1
腹股溝區解剖區域??圖 2??膀胱破損處
1.3 觀察指標
本組患者手術均由同一治療組醫護人員完成。記錄患者進食時間、下床活動時間、手術時間、術后住院時間、總住院時間，住院費用、并發癥等數據。術后疼痛采用視覺模擬疼痛評分（VAS）評定，0分代表無疼痛，10分表示最劇烈疼痛。手術時間的開始計時時間點為麻醉誘導成功后，完成腹腔鏡操作器械放置時開始計算。由專人負責隨訪并建立數據庫, 通過門診復查、電話隨訪等方式完成。隨訪時間為術后第1 d、第3 d、第1周、第1個月、第3個月、第6個月、第1年。
1.4 統計學方法
采用SPSS17.0統計學軟件對各類型疝的并發癥發生率進行統計學分析，采用卡方檢驗，檢驗水準α=0.001。
2 結果
2.1 術中、術后情況
本組1 020例腹股溝疝患者均基本順利完成手術，其中有12例復發疝中轉行腹腔鏡TAPP。術后當天進食，術后第1 d可下床活動。手術時間單側為（48±9.8）min，雙側為（65±8.6）min；術后住院時間0.5～2.0 d，總住院時間為（3.48±2.40）d，住院費用為（8 958±1 685）元左右。
2.2 術后并發癥及隨訪情況
本組患者前5位并發癥依次為：血清腫61例（5.98%），暫時性神經感覺異常48例（4.70%），尿潴留23例（2.78%），慢性疼痛9例（0.88%），腹壁下動脈損傷5例（0.49%），無切口感染、內臟損傷、小腸梗阻等嚴重并發癥發生。
術后隨訪，第1 d、第3 d、第1周的隨訪率為100%，第1個月的隨訪率為99.4%，第3個月為98.8%，第6個月為92.4%，第1年為91.3%，隨訪1年內無復發。術后第1 d、第3 d、第1周、第1個月、第3個月、第6個月、第1年時患者血清腫、暫時性神經感覺異常、尿潴留、慢性疼痛等并發癥變化見圖 3。隨訪中發現，血清腫多以術后1～3 d出現居多，大多數患者多在3個月內完全吸收消失；尿潴留多屬于急性尿潴留，術后3～6 h后出現，留置導尿管后緩解，在術后1～3 d后逐漸恢復正常；暫時性神經感覺異常隨著患者的適應，1周內逐漸緩解，在3個月內基本消失；慢性疼痛時間由于患者疼痛耐受不同，出現時間不定，經過積極對癥治療后明顯好轉，多數在1個月內逐漸恢復；術中即刻觀察到腹壁下動脈的損傷，立即給予結扎、電凝止血。對不同疝分型并發癥的總發生率進行統計分析發現，Ⅳ型疝并發癥總發生率最高，從Ⅲ型、Ⅱ型、Ⅰ型依次減少（P < 0.001），見表 1。
圖3
術后隨訪不同時間并發癥結果
表1
不同疝分型并發癥的發生率〔例（%）〕
3 討論
3.1 腹腔鏡TEP手術的效果及安全性
現代外科疝修補術以減少其手術并發癥及降低復發率是手術的關鍵。TAPP和TEP都是腹膜前修補，其修補原理是一致的。目前國內外研究[3-4]報道，與傳統開放手術及腹腔鏡TAPP相比，TEP是一種安全、技術合理的無張力疝修補手術。歐洲疝學會指南[5]推薦TEP為腹股溝疝的首選術式。
對于初發疝患者腹股溝管結構正常，解剖層次清晰，而TEP術中放置于腹膜前的補片可以完全修復腹股溝部位的所有薄弱區域即肌恥骨孔，從而修補所有類型的腹股溝疝，而且無需進入腹腔，保持了腹膜的完整性，技術上更合理。本組手術中未發生損傷腹腔臟器，且均未出現較嚴重的并發癥。
復發疝患者再手術是治愈復發疝唯一有效的方法。復發疝診斷時, 應注意鑒別是真正的復發，還是由于精索脂肪瘤、漿液腫或腹股溝區域膨隆的腹壁肌團塊所構成的假性復發疝[6]。鑒別診斷必要時需應用影像學檢查，包括B超、CT、疝囊造影、MRI等明確診斷，避免錯將漿液腫當成復發疝而再次開腹手術[7]。復發疝由于組織結構的瘢痕化，局部致密粘連等因素，給再手術增加了復雜性和難度。文獻[8]報道，復發疝術后再手術復發率高達8.8%。本組復發疝患者均考慮患者初次行單純縫合手術且未放置補片而選擇行TEP手術，其中12例復發疝由于初次手術造成的瘢痕組織致密，解剖層次不清無法行TEP而中轉行TAPP手術并順利完成；其余復發患者行TEP均順利完成。而對于初次行放置補片的無張力修補患者我們多數選擇行TAPP，由于TAPP在治療復發疝上有明顯的優勢[9-11]。
行TEP患者恢復快，可以早日下床活動。本組患者術后當天進食，術后第1 d可下床活動。手術時間單側（48±9.8）min，雙側（65±8.6）min；術后住院時間0.5～1.5 d，總住院時間為（3.48±2.4）d，住院費用為（8 958±1 685）元，與國內相關文獻[1]報道相接近，但住院費用普遍較高，我們對患者隨訪，1年內無復發病例。
3.2 腹腔鏡TEP手術后的主要并發癥
TEP術后的并發癥主要包括：切口下或陰囊積液、切口感染、出血、急性尿潴留、補片感染、精索損傷致瘀血或缺血性睪丸炎及睪丸萎縮、腹腔內臟器損傷如腸管或膀胱損傷致腸瘺或尿瘺、髂血管損傷、術后急性腸梗阻、術后急或慢性疼痛、術后復發等[12]。Sayad等[13]報道了11 222例腹腔鏡腹股溝疝修補術的前4位并發癥依次為血清腫（4.1%）、暫時性神經感覺異常（1.8%）、尿潴留（1.3%）和慢性疼痛（0.3%）。上海瑞金醫院李健文等[14]報道并發癥發生率依次為血清腫（5.11%）、暫時性神經感覺異常（4.74%）、尿潴留（2.92%）。本組患者術后前5位并發癥依次為血清腫（5.98%）、暫時性神經感覺異常（4.70%）、尿潴留（2.78%）、慢性疼痛（0.88%）及腹壁下動脈損傷（0.49%）。
3.2.1 血清腫
腹腔鏡TEP手術后血清腫的發生率比較高，但大多可自行吸收。血清腫的發生可能與間隙分離后滲出、血管損傷、疝囊未能完全游離或者橫斷面有出血，尤其對Ⅲ型、Ⅳ型疝的處理等相關。歐洲疝學會指南[5]建議，當血腫局部張力過大時，應及時手術清除血腫，引流僅應用于術中失血過多、凝血功能障礙時，而一般情況下血清腫無需抽吸。本組資料分析結果顯示，血清腫患者于術后6個月基本完全消失。我們的經驗是，對于直徑< 3 cm左右、肉眼未能觀察的、癥狀不明確的血清腫一般不給予處理，多數患者可以3個月內逐漸吸收完全；而直徑> 3 cm、肉眼可觀、癥狀明顯的需待血清腫完全包裹機化后，一般于1個月或者3個月時血清腫包裹機化后給予穿刺處理，可幫助血清腫消退；如給予早期穿刺處理，癥狀能迅速緩解，但早期血清腫未能機化，穿刺后再生新血腫可能較大，且多次穿刺還增加感染的幾率。
3.2.2 暫時性神經感覺異常
TEP術后患者出現腹股溝區異物感及不適感，部分文獻報道為暫時性神經感覺異常，目前多認為與分離、補片或固定釘刺激股外側皮神經和生殖股神經的股支有關[15]。免固定技術需要依靠腹壁與腹膜的“三明治”夾層作用才能將補片有效地固定在腹膜前間隙中，而TEP恰好符合這一特點[16]。所以本組術者均采用免固定技術，并選擇材質輕、軟及更符合人體解剖結構的補片，更利于減少暫時性神經感覺異常與疼痛的發生率。
3.2.3 慢性疼痛
疼痛是無張力疝修補術后最常見也是最難處理的并發癥，尤其是術后慢性疼痛。術后疼痛的原因可能與補片引起的成纖維反應、腔鏡釘合器以及術中股外側皮神經、股神經及閉孔神經損傷等有關。術后的慢性疼痛可嚴重影響患者的生活質量[17]。我們首先應做心理治療[18]，然后配合理療、針灸、給予止痛藥、注射B族維生素等治療，經過積極對癥治療后明顯好轉，多數在1個月內并逐漸恢復。
3.2.4 術后尿潴留
術后尿潴留作為全麻手術后常見并發癥，局部麻醉、區域阻滯麻醉和全身麻醉術后尿潴留的發生率分別為0.37%、2.42%和3.00% [5]。腹股溝疝以老年男性患者居多，且多伴有前列腺增生癥，術后易發生尿潴留[19]。本組手術均采用全麻，患者在手術前均排空膀胱，尿潴留多屬于急性尿潴留，術后3～6 h后出現，留置導尿管后緩解，在術后第1～3 d天逐漸恢復正常。對于前列腺增生患者，手術前后給予相應的藥物治療，控制病情，可有效降低術后尿潴留的發生率[19]。由于采取全麻手術費用高，目前我科計劃行硬膜外麻醉下腹腔鏡腹股溝疝修補術以減少尿潴留以及降低麻醉費用的可行性的研究，其中有1例患者疝囊部分由膀胱構成，回納疝囊時膀胱損傷（圖 2），行膀胱瘺口在腔鏡下縫合，術后留置導尿管并預防性使用抗生素，術后患者恢復良好，未發生感染，隨訪1年未復發，現隨訪仍無異常。
3.2.5 腹壁下動脈損傷
腹腔鏡疝修補術無論是腹股溝疝修補還是切口疝修補，都是一種學習困難、比較復雜的高級腔鏡技術，需要較長的學習曲線才能掌握[20]。在進行TEP前積累一定的TAPP經驗是非常有必要的[14]。TEP操作空間相對較小，不易辨別疝內容物，難度略高于TAPP。我科成功完成腹腔鏡操作且能夠獨立完成TAPP手術60例以上，豐富的經驗為我們開展TEP奠定了基礎，但在行TEP早期仍出現一些問題，在暴露腹膜前間隙時有5例損傷腹壁下動脈，4例撕裂腹膜。對于損傷腹壁下動脈我們選擇使用單極電凝或者雙極電凝對出血處進行止血或者結扎，對細小血管也可同樣處理，可減少出血，可減少術后血清腫的發生。4例撕裂腹膜中有3例裂孔較小，未處理裂孔，在正常氣腹壓下進行操作，并順利完成手術，1例裂孔大，直徑約1.5 cm左右，我們選擇將裂口縫閉，同樣順利完成手術。對此手術中需要仔細分離粘連，辨別疝囊、腹壁下血管、精索血管和輸精管，忌盲目暴力，以減少并發癥的發生。
3.3 復發
理論上講，補片免固定可能會發生補片移位并且引起術后疝復發。但國外有研究[21]證實，TEP術中不對補片進行任何形式的固定并不會增加術后的復發率。相對于開放手術，腹腔鏡TEP術后疼痛、神經感覺異常、血清腫等的發生率低[1, 22-23]。補片大小推薦至少為10 cm×15 cm，若腹腔鏡下補片過小，術后復發率將明顯增加[1]。本組患者均采用免固定技術，同時選擇補片大小10 cm×15 cm，材質輕、軟，更符合人體解剖結構，本組1 020例患者術后1年內隨訪均未見復發病例。
綜上所述，TEP術是一種安全、技術合理的無張力疝修補手術，其切口小，無腹腔干擾，疼痛輕，恢復正常活動早，患者術后生活質量較高，但其缺點是技術難度大、費用較高、中轉手術率較高。對于有豐富腹腔鏡腹股溝疝修補經驗的外科醫生在患者條件許可情況下TEP術應作為首選。目前TEP術已經在臨床大量開展，并取得了良好的效果，我們相信，通過一定的學習曲線并且嚴格掌握手術適應證，TEP在臨床的大量開展可以讓更多的患者獲益。
