引用本文： 費昱達, 曾玉劍, 孫亮, 王昆華, 田衍, 舒若, 施承民, 羅華友. 腹腔鏡下經腹腔腹膜前疝修補術處理經plugperfixmesh疝修補術后的復發性腹股溝疝87例體會. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(2): 186-189. doi: 10.7507/1007-9424.20150051 復制
對于腹股溝復發疝應如何治療及采取何種手術方式，目前尚未達成共識。西方國家多認為，若前次手術為前入路的開放手術，則再次手術時選擇后入路腔鏡修補[1]。英國國家臨床技術研究院（NICE）在疝指南[2]中建議對復發疝采用腔鏡修補。腔鏡手術以其創傷小、恢復快等優勢，越來越受到外科醫生的青睞。對于經plug prefix mesh疝修補術后的復發性腹股溝疝患者，因其解剖變化較前明顯，且具有立體結構，對于后入路的腔鏡修補技術提出了更高的要求。本研究對本單位同一手術醫生2011年1月至2013年12月期間收治的87例plug prefix mesh疝修補術后腹股溝復發疝患者及同期初發疝患者834例行腹腔鏡經腹腔腹膜前（TAPP）疝修補術后的臨床資料進行回顧性分析，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
收集2011年1月至2013年12月期間昆明醫科大學第一附屬醫院胃腸與疝外科（胃腸與疝疾病腹腔鏡臨床培訓中心）同一位手術醫生收治的曾行plug prefix mesh疝修補術后腹股溝復發疝患者再行腹腔鏡TAPP疝修補術患者（簡稱“復發疝組”）的臨床資料，并與同期行腹腔鏡TAPP疝修補術的初發腹股溝疝患者（簡稱“初發疝組”）的臨床資料進行對比分析。復發疝組87例患者，其中男79例，女8例；年齡（56±15）歲（21～79歲）；單側復發疝74例，雙側復發疝13例；復發時間為前次術后（41±9）個月（3～180個月）；假性復發疝10例，真性復發疝77例，均無中轉開放手術。初發疝組834例患者，其中男756例，女78例；年齡（64±12）歲（37～75歲）；單側腹股溝疝648例，雙側腹股溝疝例186例；均無中轉開放手術。
1.2 方法
2組患者均于全麻插管下行TAPP疝修補，所有補片修補術后的患者均未取出原手術置入補片。手術所使用補片為美國Covidien公司生產的外科補片或BARD公司的大號3D max補片。本研究的所有患者均被邀請參加我單位每月舉辦的健康講座及免費體檢，同時獲贈健康宣講手冊，并對復發疝患者補助部分交通費用以獲得較高的隨訪率。
1.3 觀察指標及各指標的判斷標準
觀察2組患者的手術時間、術中出血量、術后住院時間，以及術后1 d、2 d、3 d、30 d的疼痛和血清腫以及術后1 d的尿潴留發生率。其中，手術時間以建立氣腹至皮膚縫合計算，出血量以腹腔鏡視野下出血面積估算，術后疼痛以視覺模擬評分（VAS）≥4分為標準進行統計。
1.4 統計學方法
統計分析軟件為SPSS 16.0。計量資料采用兩獨立樣本的t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 2組患者的手術時間、術中出血量及術后住院時間比較
2組手術過程均順利完成，無中轉開放手術。復發疝組的手術時間及術中出血量均明顯多于初發疝組（P=0.000，P=0.000），術后住院時間雖長于初發疝組，但差異無統計學意義（P=0.057）。見表 1。
表1
2組患者手術時間、術中出血量及術后住院時間比較（2.2 2組患者的并發癥發生情況
復發疝組隨訪時間（31±4）個月（6～42個月），有4例失訪，獲訪率95.4%，獲訪病例中尚無再復發病例。初發疝組隨訪時間（28±6）個月（6～42個月），有53例失訪，獲訪率93.6%，獲訪病例中無復發病例。2組均無副損傷、無明顯異物感、無切口感染、無腸梗阻等嚴重并發癥發生。與初發疝組比較，復發疝組在術后30 d的疼痛發生率（P=0.001）、術后1 d及3 d的血清腫發生率較高（P=0.040，P=0.003），差異有統計學意義；其余觀察指標比較差異無統計學意義（P > 0.05）。見表 2。
表2
TAPP處理復發疝和初發疝的術后并發癥情況〔例（%）〕
3 討論
3.1 腹股溝疝術后復發的原因
無張力疝修補術后復發的主要原因有[3-6]：①“精索腹壁化”程度不夠，補片不能充分展開鋪平；②plug prefix mesh疝修補術中網塞未放置到位，且縫合固定不充分；③補片未固定在恥骨結節，固定不牢靠，發生卷曲；④腹膜前修補術中，腹膜前間隙游離不夠，置于腹膜前的補片未充分展開；⑤補片的尺寸過小，疝環區的覆蓋面積不足，且術后補片發生皺縮；⑥術者的操作熟練程度不同，對解剖認識不足，且存在學習曲線問題。另外，疝的復發還與高齡、肥胖、腹腔內壓力過高、吸煙、術后過早恢復重體力勞動等多種因素相關[7-9]，這些因素的控制主要取決于術后慢性疾病的及時規范診治及患者的自我管理。亦有研究[10]認為，麻醉方式的選擇也會影響疝修補術后的復發。此外，按照中華醫學會外科學會腹壁與疝外科學組的分型，Ⅲ型疝容易復發[11]。疝復發之后再次修補由于其局部解剖結構改變、瘢痕組織較正常組織難愈合等因素，若復發疝的手術方式選擇不當，會比初次疝修補術更容易復發[12]。
3.2 腹腔鏡下TAPP疝修補處理plug prefix mesh疝修補術后復發性腹股溝疝的優勢
因開放腹股溝疝患者腹股溝區正常解剖關系已被打亂，加之術后組織發生粘連、局部瘢痕形成，使解剖層次紊亂，難以辨認。若再次經前入路行手術治療，難度較大，且易造成較大范圍的組織損傷，術后并發癥的發生率也相應有所增加。
隨著腹腔鏡腹股溝疝修補術的應用及推廣，腹腔鏡疝修補術已經逐漸應用于復發疝[1]的修補領域，在秉承其創傷小、耗時少、術后疼痛輕、康復快等優點的同時，避開原手術造成的組織粘連及瘢痕，極大程度上保護了腹股溝管內組織結構。尤其對于plug prefix mesh疝修補術后的復發性腹股溝疝患者，因其網塞形狀的立體結構，對于局部組織結構的影響較其他術式為甚，既往二次手術多采用plug prefix mesh再次填塞，修補效果不盡人意，復發率較高，給醫患雙方均造成一定的困擾。Bisgaard等[13]對67 306例接受不同術式的腹股溝疝患者進行了長達8年的術后隨訪認為，初次接受Lichtenstein疝修補術的腹股溝復發疝患者，再次手術采用腹腔鏡手術可降低術后再次復發率（1.3%比11.3%）。
正是基于上述原因，后入路的腹腔鏡疝修補在復發疝，特別是plug prefix mesh疝修補術后的復發疝患者的治療中得到越來越多的應用。
3.3 TAPP疝修補術處理plug prefix mesh疝修補術后復發性腹股溝疝的操作體會
TAPP疝修補術處理復發疝[14-15]時，強調根據前次手術情況行個體化操作：①多數患者補片與腹膜間仍存在腹膜前脂肪，可輕松游離此間隙，有時甚至前次手術并未到達腹膜前間隙；②部分患者粘連致密，多見于plug prefix mesh疝修補術后的患者，可弧形切除粘連部分或避開網塞，但要保證補片的覆蓋縫合；③對于遠端疝囊，不強求完整游離，較大疝囊可予橫斷后曠置[16]；④多數情況補片需要妥善固定；⑤游離外側腹膜時，可切開弓狀下緣的外側附著點。
綜上所述，盡管由于隨訪時間尚短，無法統計TAPP疝修補再次手術后的復發率等指標，但根據目前的隨訪統計結果可以初步看出：腹腔鏡TAPP疝修補術治療plug prefix mesh疝修補術后腹股溝復發疝是安全、可行的，術后短期（3 d）并發癥的發生率屬于可接受水平，30 d后的并發癥發生率較低，僅復發疝組術后1 d及3 d血清腫的發生率略高（P=0.040，P=0.003）。此外，只要技術足夠熟練，腹腔鏡下TAPP疝修補一樣能夠完成復發疝的修補，解剖層次以及修補效果確切，但需要更熟練的操作技巧及較長的手術時間。然而，鑒于本研究由于病例數所限，結論可能存在偏差，進一步的深入研究有望得到更為翔實可靠的結論。
對于腹股溝復發疝應如何治療及采取何種手術方式，目前尚未達成共識。西方國家多認為，若前次手術為前入路的開放手術，則再次手術時選擇后入路腔鏡修補[1]。英國國家臨床技術研究院（NICE）在疝指南[2]中建議對復發疝采用腔鏡修補。腔鏡手術以其創傷小、恢復快等優勢，越來越受到外科醫生的青睞。對于經plug prefix mesh疝修補術后的復發性腹股溝疝患者，因其解剖變化較前明顯，且具有立體結構，對于后入路的腔鏡修補技術提出了更高的要求。本研究對本單位同一手術醫生2011年1月至2013年12月期間收治的87例plug prefix mesh疝修補術后腹股溝復發疝患者及同期初發疝患者834例行腹腔鏡經腹腔腹膜前（TAPP）疝修補術后的臨床資料進行回顧性分析，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
收集2011年1月至2013年12月期間昆明醫科大學第一附屬醫院胃腸與疝外科（胃腸與疝疾病腹腔鏡臨床培訓中心）同一位手術醫生收治的曾行plug prefix mesh疝修補術后腹股溝復發疝患者再行腹腔鏡TAPP疝修補術患者（簡稱“復發疝組”）的臨床資料，并與同期行腹腔鏡TAPP疝修補術的初發腹股溝疝患者（簡稱“初發疝組”）的臨床資料進行對比分析。復發疝組87例患者，其中男79例，女8例；年齡（56±15）歲（21～79歲）；單側復發疝74例，雙側復發疝13例；復發時間為前次術后（41±9）個月（3～180個月）；假性復發疝10例，真性復發疝77例，均無中轉開放手術。初發疝組834例患者，其中男756例，女78例；年齡（64±12）歲（37～75歲）；單側腹股溝疝648例，雙側腹股溝疝例186例；均無中轉開放手術。
1.2 方法
2組患者均于全麻插管下行TAPP疝修補，所有補片修補術后的患者均未取出原手術置入補片。手術所使用補片為美國Covidien公司生產的外科補片或BARD公司的大號3D max補片。本研究的所有患者均被邀請參加我單位每月舉辦的健康講座及免費體檢，同時獲贈健康宣講手冊，并對復發疝患者補助部分交通費用以獲得較高的隨訪率。
1.3 觀察指標及各指標的判斷標準
觀察2組患者的手術時間、術中出血量、術后住院時間，以及術后1 d、2 d、3 d、30 d的疼痛和血清腫以及術后1 d的尿潴留發生率。其中，手術時間以建立氣腹至皮膚縫合計算，出血量以腹腔鏡視野下出血面積估算，術后疼痛以視覺模擬評分（VAS）≥4分為標準進行統計。
1.4 統計學方法
統計分析軟件為SPSS 16.0。計量資料采用兩獨立樣本的t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 2組患者的手術時間、術中出血量及術后住院時間比較
2組手術過程均順利完成，無中轉開放手術。復發疝組的手術時間及術中出血量均明顯多于初發疝組（P=0.000，P=0.000），術后住院時間雖長于初發疝組，但差異無統計學意義（P=0.057）。見表 1。
表1
2組患者手術時間、術中出血量及術后住院時間比較（2.2 2組患者的并發癥發生情況
復發疝組隨訪時間（31±4）個月（6～42個月），有4例失訪，獲訪率95.4%，獲訪病例中尚無再復發病例。初發疝組隨訪時間（28±6）個月（6～42個月），有53例失訪，獲訪率93.6%，獲訪病例中無復發病例。2組均無副損傷、無明顯異物感、無切口感染、無腸梗阻等嚴重并發癥發生。與初發疝組比較，復發疝組在術后30 d的疼痛發生率（P=0.001）、術后1 d及3 d的血清腫發生率較高（P=0.040，P=0.003），差異有統計學意義；其余觀察指標比較差異無統計學意義（P > 0.05）。見表 2。
表2
TAPP處理復發疝和初發疝的術后并發癥情況〔例（%）〕
3 討論
3.1 腹股溝疝術后復發的原因
無張力疝修補術后復發的主要原因有[3-6]：①“精索腹壁化”程度不夠，補片不能充分展開鋪平；②plug prefix mesh疝修補術中網塞未放置到位，且縫合固定不充分；③補片未固定在恥骨結節，固定不牢靠，發生卷曲；④腹膜前修補術中，腹膜前間隙游離不夠，置于腹膜前的補片未充分展開；⑤補片的尺寸過小，疝環區的覆蓋面積不足，且術后補片發生皺縮；⑥術者的操作熟練程度不同，對解剖認識不足，且存在學習曲線問題。另外，疝的復發還與高齡、肥胖、腹腔內壓力過高、吸煙、術后過早恢復重體力勞動等多種因素相關[7-9]，這些因素的控制主要取決于術后慢性疾病的及時規范診治及患者的自我管理。亦有研究[10]認為，麻醉方式的選擇也會影響疝修補術后的復發。此外，按照中華醫學會外科學會腹壁與疝外科學組的分型，Ⅲ型疝容易復發[11]。疝復發之后再次修補由于其局部解剖結構改變、瘢痕組織較正常組織難愈合等因素，若復發疝的手術方式選擇不當，會比初次疝修補術更容易復發[12]。
3.2 腹腔鏡下TAPP疝修補處理plug prefix mesh疝修補術后復發性腹股溝疝的優勢
因開放腹股溝疝患者腹股溝區正常解剖關系已被打亂，加之術后組織發生粘連、局部瘢痕形成，使解剖層次紊亂，難以辨認。若再次經前入路行手術治療，難度較大，且易造成較大范圍的組織損傷，術后并發癥的發生率也相應有所增加。
隨著腹腔鏡腹股溝疝修補術的應用及推廣，腹腔鏡疝修補術已經逐漸應用于復發疝[1]的修補領域，在秉承其創傷小、耗時少、術后疼痛輕、康復快等優點的同時，避開原手術造成的組織粘連及瘢痕，極大程度上保護了腹股溝管內組織結構。尤其對于plug prefix mesh疝修補術后的復發性腹股溝疝患者，因其網塞形狀的立體結構，對于局部組織結構的影響較其他術式為甚，既往二次手術多采用plug prefix mesh再次填塞，修補效果不盡人意，復發率較高，給醫患雙方均造成一定的困擾。Bisgaard等[13]對67 306例接受不同術式的腹股溝疝患者進行了長達8年的術后隨訪認為，初次接受Lichtenstein疝修補術的腹股溝復發疝患者，再次手術采用腹腔鏡手術可降低術后再次復發率（1.3%比11.3%）。
正是基于上述原因，后入路的腹腔鏡疝修補在復發疝，特別是plug prefix mesh疝修補術后的復發疝患者的治療中得到越來越多的應用。
3.3 TAPP疝修補術處理plug prefix mesh疝修補術后復發性腹股溝疝的操作體會
TAPP疝修補術處理復發疝[14-15]時，強調根據前次手術情況行個體化操作：①多數患者補片與腹膜間仍存在腹膜前脂肪，可輕松游離此間隙，有時甚至前次手術并未到達腹膜前間隙；②部分患者粘連致密，多見于plug prefix mesh疝修補術后的患者，可弧形切除粘連部分或避開網塞，但要保證補片的覆蓋縫合；③對于遠端疝囊，不強求完整游離，較大疝囊可予橫斷后曠置[16]；④多數情況補片需要妥善固定；⑤游離外側腹膜時，可切開弓狀下緣的外側附著點。
綜上所述，盡管由于隨訪時間尚短，無法統計TAPP疝修補再次手術后的復發率等指標，但根據目前的隨訪統計結果可以初步看出：腹腔鏡TAPP疝修補術治療plug prefix mesh疝修補術后腹股溝復發疝是安全、可行的，術后短期（3 d）并發癥的發生率屬于可接受水平，30 d后的并發癥發生率較低，僅復發疝組術后1 d及3 d血清腫的發生率略高（P=0.040，P=0.003）。此外，只要技術足夠熟練，腹腔鏡下TAPP疝修補一樣能夠完成復發疝的修補，解剖層次以及修補效果確切，但需要更熟練的操作技巧及較長的手術時間。然而，鑒于本研究由于病例數所限，結論可能存在偏差，進一步的深入研究有望得到更為翔實可靠的結論。
