引用本文： 張亞飛, 陸宏偉, 吉鴻, 趙恩法, 黎一鳴. 肝包蟲病治療的研究進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(2): 162-165. doi: 10.7507/1007-9424.20150044 復制
包蟲病也稱為棘球蚴病、白泡泡或者水疙瘩病，是由寄生于犬、狼、狐貍等動物小腸的棘球蚴感染中間宿主而引起的一種人獸共患寄生蟲病，是人類絳蟲病中危害最嚴重的一種[1]。國內將包蟲病分為兩種類型：一種是由細粒棘球絳蟲的蟲卵感染所致的單房型棘球蚴病，稱囊型包蟲病；另一種是由多房型棘球絳蟲的蟲卵感染引起的多房型棘球蚴病，稱泡型包蟲病[2-3]。在我國主要以這兩種為主，尤以囊型包蟲病多見，70%～85%寄生在肝臟，形成肝包蟲囊腫，對人體健康危害極大[4]。目前，肝包蟲病的首選治療方式是手術治療，但隨著新的技術發展及研究的進展，出現了許多新的治療方式，現就肝包蟲病的治療研究進展做一綜述。
1 手術治療
1.1 肝囊型包蟲病的治療
1.1.1 內囊摘除術
肝包蟲內囊摘除術已有上百年的應用史，為大多數肝包蟲病患者解除了病患，其優點是能保存較多有功能的肝組織，并且操作容易，療效較肯定，風險也比較小[5-6]。但其缺點是手術時術野較局限，一旦發生膽汁漏便很難發現，即便是發現了，相應的修補操作也不易進行，并且其術后復發率高，并發癥多，主要是由于外囊壁和子囊殘留[7]。由于單純的內囊摘除術有諸多缺點，研究者們相繼提出了很多相應的改進術式，應用較多的包括內囊摘除外囊內翻縫合或加置管引流術、袋形造口外引流、囊腔敞開、Roux-en-Y囊腫空腸吻合術、大網膜填塞等，取得了較好的治療效果[8-9]。
1.1.2 內囊摘除加外囊次全切除術
此術式適用于：與周圍粘連緊密、難以剝離的原位復發性包蟲病患者；囊腫與肝門和主要血管及膽管離得比較近、分離比較困難的患者。施行此手術時，首先需要將內囊摘除，再剝除外囊，注意保留貼近重要血管及肝門結構的外囊壁。外囊剝離后，內翻縫閉殘留的殘腔，用高滲鹽水紗布反復拭擦殘留的外囊壁。此種手術的優點是能夠降低術后殘腔并發癥，并且損傷小，出血量少，但其長期療效仍缺乏大宗的臨床循證醫學證據[10]。
1.1.3 穿刺、抽吸、注射、再抽吸（puncture，aspiration，injection，reaspiration，PAIR）法
此術式是在1985年由Mueller等[11]率先提出，在B超引導下穿刺抽吸囊液，然后用20%生理鹽水反復沖洗囊腔，主要用于病情較重、不能耐受開腹手術的患者。對于單子囊型包蟲囊腫其療效顯著，但對于多子囊型包蟲囊腫，很難消滅所有的子囊，術后原位復發率較高[12]。
1.1.4 超聲或CT引導下經皮穿刺硬化治療
肝包蟲病傳統的治療禁忌是不能進行穿刺治療，直到1990年之后，隨著治療技術的不斷提高及醫療配套設施的不斷完善，經皮穿刺逐漸被國內外學者應用于肝包蟲病的治療，采用超聲或CT引導下經皮穿刺硬化治療，取得了較好的治療效果[13-15]。
1.1.5 超聲引導下經皮穿刺射頻熱消融治療
在超聲引導下經皮穿刺后，使用射頻的方法，以高滲溶液為介質，使溫度升高達90～100℃，持續30 min以破壞溶液內所有的包蟲頭節，然后抽出高滲溶液，此法主要適用于復雜囊腫及體積較大或再發的囊腫[16]。超聲引導下經皮穿刺射頻熱消融治療肝包蟲病有效率較高，為很多復雜性包蟲病患者解除了痛苦[3]。
1.1.6 介入栓塞療法
任偉新等[17]發現，肝泡型棘球蚴病患者行數字減影肝動脈造影（DSA），3周后碘化油沉積在病灶周圍，而正常組織無碘化油沉積，兩者界限較清，從而證實DSA能夠清楚分辨出病灶供血動脈及病灶血管，為選擇性進行血管栓塞治療提供了依據，但其具體的近期及遠期治療效果仍需要進一步的探究[18]。
1.1.7 腹腔鏡下肝包蟲內囊摘除術
隨著微創外科的進一步發展，腹腔鏡技術也開始應用于肝包蟲病的治療。國內譚家忠等[19]率先實施了腹腔鏡下肝包蟲內囊摘除術，并且證實腹腔鏡可以取得與開腹手術相同的療效。但此種術式要求較高，應對患者進行全面的術前檢查，應嚴格把握手術適應證，需要術者有扎實的解剖基本知識及熟練的腹腔鏡技術，腹腔種植的發生率較高，難以徹底消滅包蟲子囊、頭節等，所以很難廣泛應用[20-21]。
1.1.8 液氮冷凍內囊完整摘除術
分離出臟器表面的包蟲外囊，向包囊內沖入液氮，將包囊冷凍凝結，然后切開凝結的包囊，將內囊盡量完整地摘除，殘余的空腔用絲線縫合閉鎖。此法完整切除率較高，取得了較好的術后近期效果，但屬于比較傳統的治療方法，目前已很少應用[22]。
1.1.9 肝部分切除術
近年來，隨著醫療科學技術的發展和外科醫師水平的提高，肝部分切除術也越來越多地應用于包蟲病的臨床治療。該術式可以切除包括囊腫在內的部分肝組織，術后復發率較低。隨著各種出入肝血流阻斷技術的不斷運用及切肝時的止血技術的發展，行此術式的出血量逐漸減少，很多時候都不需要輸血，此術式正逐步成為治療肝囊型包蟲病的主要術式之一。如果解剖條件許可，估計剩余肝臟足夠代償，可選此術式。其適應證[23]包括：①病變位于肝臟邊緣或表面、囊壁厚、感染形成厚壁膿腫、鈣化不易塌陷的較大囊腫；②囊腫巨大或多發囊腫使病變所在肝葉組織嚴重破壞；③內囊摘除術后外囊殘腔經久不愈或有長期膽汁漏。根據肝包蟲病患者的具體情況，可供選擇的術式有規則性肝葉、肝段切除或不規則肝部分切除術等。對處于晚期的肝包蟲病患者，其療效顯著[24]，但由于其費用高、手術風險大、對術者的技術要求高、并發癥多等問題，一般不作為肝包蟲病的首選治療，特別是如果病變呈彌漫分布或病變已經侵犯到肝門時不宜行此術式。
1.1.10 肝包蟲外囊剝除術
國內彭心宇等[25]發現，在緊貼肝包蟲外囊的肝實質存在一層纖維膜，沿此纖維膜可完整摘除肝包蟲囊，從而首次施行了肝包蟲外膜內囊完整摘除術。此術式解決了殘腔感染、原位復發等問題，具有并發癥少、創傷小、操作簡單、根治性治療肝包蟲病等優點。但此術式極容易導致出血，受包蟲囊腫的具體部位和大小及醫生經驗、設備條件等因素制約應用較局限[26-27]。
1.1.11 肝移植
隨著移植醫學的不斷發展，肝移植逐漸運用于臨床。對于肝包蟲病，肝移植主要適用于治療肝泡型棘球蚴病[28]。此外，對于肝囊型包蟲病外科治療失敗以及肝功能衰竭的患者也可考慮行肝移植術[29]。
總體來說，對于肝囊型包蟲病的手術治療，具體選用哪種術式，要根據肝包蟲所在部位和大小以及術者經驗、設備條件等具體情況選擇最合適的術式，必要時可聯合應用以上術式，以期對患者最小的創傷取得最佳的治療效果。
1.2 肝泡型包蟲病的治療
肝泡型包蟲病又稱泡狀棘球蚴病，比較少見，約占人體包蟲病總數的1.40%～1.76%，肝臟受累者占92.41%～99.17%[30]，由多房棘球絳蟲蟲卵感染所致，呈浸潤性生長，酷似惡性腫瘤，有“寄生蟲性肝癌”和“蟲癌”之稱[31]，手術中也易誤診為肝癌，對人類健康危害極大。目前針對肝泡型包蟲病主要有如下治療方式。
1.2.1 根治性肝切除術
此術式是目前治療肝泡型包蟲病的首選治療方法，為求達到徹底的根治效果，其切除范圍要求不低于病灶邊緣1 cm[32]。但由于包蟲較早就侵犯肝門重要血管及膽管，其切除率比較低。對于肝門血管、膽管與病灶之間存在壓迫推移關系，或同一側血管和膽管受侵而對側正常者可以考慮行半肝或擴大半肝切除術[33-34]。
1.2.2 姑息性手術
肝泡型包蟲病的姑息性手術主要是指姑息性切除部分病灶或只進行外引流。對于黃疸或壞死液化感染等并發癥造成的肝損害，姑息性手術可以起到預防和緩解作用，但是此手術要求患者長期帶管，嚴重影響患者的生活質量，并且沒能根治性切除病灶[18]，因此在臨床上較少應用。
1.2.3 肝移植
肝移植是終末期肝臟疾病患者的最有效選擇。對于肝包蟲病，法國Gillet等[35]首先提出將肝移植術運用于晚期肝泡型包蟲病。隨后相繼有學者[33, 36-37]將肝移植術應用于臨床肝包蟲病的治療，取得了較好的治療效果，認為肝移植可以作為晚期肝泡型包蟲病一種不錯的選擇。但由于肝移植費用較高，且對于肝包蟲病晚期患者存在已有感染及轉移的可能性，一般作為肝包蟲病治療的最后選擇。
2 藥物治療
外科手術治療是肝包蟲病患者的首選治療方式，但對于不能耐受手術治療以及病情處于晚期而無法進行手術的患者，藥物治療不失為一種有效的治療方案。對于緩解病情、減緩包蟲病的進展、提高患者的生存質量方面，藥物治療取得了較滿意的臨床效果。
2.1 化療藥物
治療包蟲病的首選化療藥物為苯并咪唑類藥物，最常用的是甲苯咪唑和阿苯達唑。臨床實踐[3, 38-40]證實，此類藥物對肝包蟲病有很好的治療效果。
2.2 中草藥
中國傳統醫藥對肝包蟲病亦有一定的治療效果[3, 41]，但其治療機制還未能完全闡明。
2.3 聯合用藥
在很多不同抗包蟲病藥物的聯合應用試驗中，多數學者都認為聯合用藥的效果明顯優于單一藥物的治療，這在國外很多學者的研究中已經得到證實[42]，如西咪替丁、依維菌素、吡喹酮、阿苯達唑亞砜、2-甲氧雌二醇等與阿苯達唑的聯合應用均取得了較好的效果。當然，在國內中藥與阿苯達唑的聯合藥物試驗報道亦有相同結論[43-44]。有文獻[45]報道，六君子湯聯合阿苯達唑治療包蟲病，能有效控制包蟲病的蔓延和擴散，對包蟲病的治療有顯著的臨床效果。
3 臨床路徑的運用
臨床路徑是指針對某一疾病建立一套標準化的治療模式與治療程序，是一個有關臨床治療的綜合模式，以循證醫學證據和指南為指導來促進治療組織和疾病管理的方法，最終起到規范醫療行為、減少變異、降低成本、提高質量的作用[46]。其內容更簡潔、易讀，適用于多學科多部門具體操作，是針對特定疾病的診療流程，注重治療過程中各專科間的協同性、治療的結果及時間性。李杰珍等[47]對變異性較小的肝囊型包蟲病手術治療臨床路徑的應用進行了探索，結果表明，臨床路徑的運用能明顯縮短患者的住院時間，降低住院費用，提高患者的生存質量。尤其在病例較多的醫療單位實施臨床路徑能取得事半功倍的效果，是我國醫療衛生體制改革總體目標中的一部分。
總之，肝包蟲病的治療方式多樣，在肝包蟲病的治療中具體選擇何種治療方式，應根據患者的具體情況及術者經驗和設備條件綜合考慮，以最小的創傷取得最佳的治療效果。
包蟲病也稱為棘球蚴病、白泡泡或者水疙瘩病，是由寄生于犬、狼、狐貍等動物小腸的棘球蚴感染中間宿主而引起的一種人獸共患寄生蟲病，是人類絳蟲病中危害最嚴重的一種[1]。國內將包蟲病分為兩種類型：一種是由細粒棘球絳蟲的蟲卵感染所致的單房型棘球蚴病，稱囊型包蟲病；另一種是由多房型棘球絳蟲的蟲卵感染引起的多房型棘球蚴病，稱泡型包蟲病[2-3]。在我國主要以這兩種為主，尤以囊型包蟲病多見，70%～85%寄生在肝臟，形成肝包蟲囊腫，對人體健康危害極大[4]。目前，肝包蟲病的首選治療方式是手術治療，但隨著新的技術發展及研究的進展，出現了許多新的治療方式，現就肝包蟲病的治療研究進展做一綜述。
1 手術治療
1.1 肝囊型包蟲病的治療
1.1.1 內囊摘除術
肝包蟲內囊摘除術已有上百年的應用史，為大多數肝包蟲病患者解除了病患，其優點是能保存較多有功能的肝組織，并且操作容易，療效較肯定，風險也比較小[5-6]。但其缺點是手術時術野較局限，一旦發生膽汁漏便很難發現，即便是發現了，相應的修補操作也不易進行，并且其術后復發率高，并發癥多，主要是由于外囊壁和子囊殘留[7]。由于單純的內囊摘除術有諸多缺點，研究者們相繼提出了很多相應的改進術式，應用較多的包括內囊摘除外囊內翻縫合或加置管引流術、袋形造口外引流、囊腔敞開、Roux-en-Y囊腫空腸吻合術、大網膜填塞等，取得了較好的治療效果[8-9]。
1.1.2 內囊摘除加外囊次全切除術
此術式適用于：與周圍粘連緊密、難以剝離的原位復發性包蟲病患者；囊腫與肝門和主要血管及膽管離得比較近、分離比較困難的患者。施行此手術時，首先需要將內囊摘除，再剝除外囊，注意保留貼近重要血管及肝門結構的外囊壁。外囊剝離后，內翻縫閉殘留的殘腔，用高滲鹽水紗布反復拭擦殘留的外囊壁。此種手術的優點是能夠降低術后殘腔并發癥，并且損傷小，出血量少，但其長期療效仍缺乏大宗的臨床循證醫學證據[10]。
1.1.3 穿刺、抽吸、注射、再抽吸（puncture，aspiration，injection，reaspiration，PAIR）法
此術式是在1985年由Mueller等[11]率先提出，在B超引導下穿刺抽吸囊液，然后用20%生理鹽水反復沖洗囊腔，主要用于病情較重、不能耐受開腹手術的患者。對于單子囊型包蟲囊腫其療效顯著，但對于多子囊型包蟲囊腫，很難消滅所有的子囊，術后原位復發率較高[12]。
1.1.4 超聲或CT引導下經皮穿刺硬化治療
肝包蟲病傳統的治療禁忌是不能進行穿刺治療，直到1990年之后，隨著治療技術的不斷提高及醫療配套設施的不斷完善，經皮穿刺逐漸被國內外學者應用于肝包蟲病的治療，采用超聲或CT引導下經皮穿刺硬化治療，取得了較好的治療效果[13-15]。
1.1.5 超聲引導下經皮穿刺射頻熱消融治療
在超聲引導下經皮穿刺后，使用射頻的方法，以高滲溶液為介質，使溫度升高達90～100℃，持續30 min以破壞溶液內所有的包蟲頭節，然后抽出高滲溶液，此法主要適用于復雜囊腫及體積較大或再發的囊腫[16]。超聲引導下經皮穿刺射頻熱消融治療肝包蟲病有效率較高，為很多復雜性包蟲病患者解除了痛苦[3]。
1.1.6 介入栓塞療法
任偉新等[17]發現，肝泡型棘球蚴病患者行數字減影肝動脈造影（DSA），3周后碘化油沉積在病灶周圍，而正常組織無碘化油沉積，兩者界限較清，從而證實DSA能夠清楚分辨出病灶供血動脈及病灶血管，為選擇性進行血管栓塞治療提供了依據，但其具體的近期及遠期治療效果仍需要進一步的探究[18]。
1.1.7 腹腔鏡下肝包蟲內囊摘除術
隨著微創外科的進一步發展，腹腔鏡技術也開始應用于肝包蟲病的治療。國內譚家忠等[19]率先實施了腹腔鏡下肝包蟲內囊摘除術，并且證實腹腔鏡可以取得與開腹手術相同的療效。但此種術式要求較高，應對患者進行全面的術前檢查，應嚴格把握手術適應證，需要術者有扎實的解剖基本知識及熟練的腹腔鏡技術，腹腔種植的發生率較高，難以徹底消滅包蟲子囊、頭節等，所以很難廣泛應用[20-21]。
1.1.8 液氮冷凍內囊完整摘除術
分離出臟器表面的包蟲外囊，向包囊內沖入液氮，將包囊冷凍凝結，然后切開凝結的包囊，將內囊盡量完整地摘除，殘余的空腔用絲線縫合閉鎖。此法完整切除率較高，取得了較好的術后近期效果，但屬于比較傳統的治療方法，目前已很少應用[22]。
1.1.9 肝部分切除術
近年來，隨著醫療科學技術的發展和外科醫師水平的提高，肝部分切除術也越來越多地應用于包蟲病的臨床治療。該術式可以切除包括囊腫在內的部分肝組織，術后復發率較低。隨著各種出入肝血流阻斷技術的不斷運用及切肝時的止血技術的發展，行此術式的出血量逐漸減少，很多時候都不需要輸血，此術式正逐步成為治療肝囊型包蟲病的主要術式之一。如果解剖條件許可，估計剩余肝臟足夠代償，可選此術式。其適應證[23]包括：①病變位于肝臟邊緣或表面、囊壁厚、感染形成厚壁膿腫、鈣化不易塌陷的較大囊腫；②囊腫巨大或多發囊腫使病變所在肝葉組織嚴重破壞；③內囊摘除術后外囊殘腔經久不愈或有長期膽汁漏。根據肝包蟲病患者的具體情況，可供選擇的術式有規則性肝葉、肝段切除或不規則肝部分切除術等。對處于晚期的肝包蟲病患者，其療效顯著[24]，但由于其費用高、手術風險大、對術者的技術要求高、并發癥多等問題，一般不作為肝包蟲病的首選治療，特別是如果病變呈彌漫分布或病變已經侵犯到肝門時不宜行此術式。
1.1.10 肝包蟲外囊剝除術
國內彭心宇等[25]發現，在緊貼肝包蟲外囊的肝實質存在一層纖維膜，沿此纖維膜可完整摘除肝包蟲囊，從而首次施行了肝包蟲外膜內囊完整摘除術。此術式解決了殘腔感染、原位復發等問題，具有并發癥少、創傷小、操作簡單、根治性治療肝包蟲病等優點。但此術式極容易導致出血，受包蟲囊腫的具體部位和大小及醫生經驗、設備條件等因素制約應用較局限[26-27]。
1.1.11 肝移植
隨著移植醫學的不斷發展，肝移植逐漸運用于臨床。對于肝包蟲病，肝移植主要適用于治療肝泡型棘球蚴病[28]。此外，對于肝囊型包蟲病外科治療失敗以及肝功能衰竭的患者也可考慮行肝移植術[29]。
總體來說，對于肝囊型包蟲病的手術治療，具體選用哪種術式，要根據肝包蟲所在部位和大小以及術者經驗、設備條件等具體情況選擇最合適的術式，必要時可聯合應用以上術式，以期對患者最小的創傷取得最佳的治療效果。
1.2 肝泡型包蟲病的治療
肝泡型包蟲病又稱泡狀棘球蚴病，比較少見，約占人體包蟲病總數的1.40%～1.76%，肝臟受累者占92.41%～99.17%[30]，由多房棘球絳蟲蟲卵感染所致，呈浸潤性生長，酷似惡性腫瘤，有“寄生蟲性肝癌”和“蟲癌”之稱[31]，手術中也易誤診為肝癌，對人類健康危害極大。目前針對肝泡型包蟲病主要有如下治療方式。
1.2.1 根治性肝切除術
此術式是目前治療肝泡型包蟲病的首選治療方法，為求達到徹底的根治效果，其切除范圍要求不低于病灶邊緣1 cm[32]。但由于包蟲較早就侵犯肝門重要血管及膽管，其切除率比較低。對于肝門血管、膽管與病灶之間存在壓迫推移關系，或同一側血管和膽管受侵而對側正常者可以考慮行半肝或擴大半肝切除術[33-34]。
1.2.2 姑息性手術
肝泡型包蟲病的姑息性手術主要是指姑息性切除部分病灶或只進行外引流。對于黃疸或壞死液化感染等并發癥造成的肝損害，姑息性手術可以起到預防和緩解作用，但是此手術要求患者長期帶管，嚴重影響患者的生活質量，并且沒能根治性切除病灶[18]，因此在臨床上較少應用。
1.2.3 肝移植
肝移植是終末期肝臟疾病患者的最有效選擇。對于肝包蟲病，法國Gillet等[35]首先提出將肝移植術運用于晚期肝泡型包蟲病。隨后相繼有學者[33, 36-37]將肝移植術應用于臨床肝包蟲病的治療，取得了較好的治療效果，認為肝移植可以作為晚期肝泡型包蟲病一種不錯的選擇。但由于肝移植費用較高，且對于肝包蟲病晚期患者存在已有感染及轉移的可能性，一般作為肝包蟲病治療的最后選擇。
2 藥物治療
外科手術治療是肝包蟲病患者的首選治療方式，但對于不能耐受手術治療以及病情處于晚期而無法進行手術的患者，藥物治療不失為一種有效的治療方案。對于緩解病情、減緩包蟲病的進展、提高患者的生存質量方面，藥物治療取得了較滿意的臨床效果。
2.1 化療藥物
治療包蟲病的首選化療藥物為苯并咪唑類藥物，最常用的是甲苯咪唑和阿苯達唑。臨床實踐[3, 38-40]證實，此類藥物對肝包蟲病有很好的治療效果。
2.2 中草藥
中國傳統醫藥對肝包蟲病亦有一定的治療效果[3, 41]，但其治療機制還未能完全闡明。
2.3 聯合用藥
在很多不同抗包蟲病藥物的聯合應用試驗中，多數學者都認為聯合用藥的效果明顯優于單一藥物的治療，這在國外很多學者的研究中已經得到證實[42]，如西咪替丁、依維菌素、吡喹酮、阿苯達唑亞砜、2-甲氧雌二醇等與阿苯達唑的聯合應用均取得了較好的效果。當然，在國內中藥與阿苯達唑的聯合藥物試驗報道亦有相同結論[43-44]。有文獻[45]報道，六君子湯聯合阿苯達唑治療包蟲病，能有效控制包蟲病的蔓延和擴散，對包蟲病的治療有顯著的臨床效果。
3 臨床路徑的運用
臨床路徑是指針對某一疾病建立一套標準化的治療模式與治療程序，是一個有關臨床治療的綜合模式，以循證醫學證據和指南為指導來促進治療組織和疾病管理的方法，最終起到規范醫療行為、減少變異、降低成本、提高質量的作用[46]。其內容更簡潔、易讀，適用于多學科多部門具體操作，是針對特定疾病的診療流程，注重治療過程中各專科間的協同性、治療的結果及時間性。李杰珍等[47]對變異性較小的肝囊型包蟲病手術治療臨床路徑的應用進行了探索，結果表明，臨床路徑的運用能明顯縮短患者的住院時間，降低住院費用，提高患者的生存質量。尤其在病例較多的醫療單位實施臨床路徑能取得事半功倍的效果，是我國醫療衛生體制改革總體目標中的一部分。
總之，肝包蟲病的治療方式多樣，在肝包蟲病的治療中具體選擇何種治療方式，應根據患者的具體情況及術者經驗和設備條件綜合考慮，以最小的創傷取得最佳的治療效果。