引用本文： 張瀚之, 陳哲宇, 嚴律南, 曾勇, 李波, 文天夫, 王文濤, 吳泓, 楊家印, 黃紀偉, 李嘉鑫, 王靜塵. 肝包蟲病外科治療的單中心經驗. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(2): 144-148. doi: 10.7507/1007-9424.20150040 復制
包蟲病，也稱棘球蚴病，主要發生于肝臟，約占總數的70%；其次好發于肺部，約占20%；也可以寄生在腦、心臟、腎臟、眼眶、骨髓腔等，約占10%[1]。肝包蟲病分為肝囊型包蟲病和肝泡型包蟲病。肝包蟲病在世界各地均有報道，但以牧區多見。近年來，隨著移民和旅游的興盛，造成了大量的人口流動，很多非流行地區也出現了該病的報道[2-3]，使得該病逐漸成為全球性的公共衛生問題[4-5]。目前治療肝包蟲病的主要方式為手術治療。本研究中，我們對肝囊型包蟲病與肝泡型包蟲病的手術方式選擇進行分析。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本研究收集了四川大學華西醫院2009~2014年期間行手術治療的271例肝包蟲病患者的臨床資料，包括肝囊型包蟲病195例，肝泡型包蟲病76例。肝囊型包蟲病患者年齡（49.9±16.9）歲（17～76歲）；男104例，女91例。肝泡型包蟲病患者年齡（47.8±13.3）歲（11～82歲）；男36例，女40例。271例患者均有疫區生活史，214例長期（超過3年）居住在疫區，26例短期（3個月～3年）居住在疫區，21例到過疫區旅游（3個月內）。結合患者癥狀、體征、血清學檢查及影像學（B超、CT、MRI等）檢查，術前診斷較明確。所有病例術后病理均證實為肝包蟲病。根據肝包蟲病類型分別選擇不同的手術治療方式，肝囊型包蟲病患者行內囊摘除術或附加外囊次全切除術、外囊完整剝除術或肝臟切除術或姑息性治療，肝泡型包蟲病采用姑息性切除術、肝臟切除術或肝移植術，行不同手術患者的臨床資料見表 1。
表1
采用不同手術方式治療的271例肝包蟲病患者的一般資料情況
1.2 手術方法
1.2.1 肝囊型包蟲病的手術方法
行內囊摘除術或附加外囊次全切除術80例，行外囊完整剝除術或肝臟切除術109例，行姑息性治療6例。行姑息性治療中5例行PTCD治療，1例行經皮經肝抽吸術。行肝臟切除術中2例合并肺部病灶和1例合并腦部病灶患者一期切除肝臟病灶，二期切除合并病灶；其余合并病灶均一期聯合切除。
1.2.2 肝泡型包蟲病的手術方法
行姑息性切除術7例，其中2例行肝段切除術+囊腔部分切除+囊腔引流術，5例行病灶局部切除術+囊腔引流術。行肝臟切除術54例，其中21例行右半肝切除術、7例行右三肝切除術、5例行左半肝切除術、3例行左三肝切除術、2例行肝左葉切除術，16例行肝段切除術。行肝切除術患者中2例聯合肺部病灶切除，3例聯合膈肌切除。有12例行同種異體肝移植術，3例行自體肝移植術。
1.3 統計學方法
采用SPSS 20.0進行數據分析。計數資料用率表示，采用卡方檢驗；計量資料采用
2 結果
2.1 肝囊型包蟲病的治療及復發情況
2.1.1 放置血漿引流管時間
行內囊摘除術或附加外囊次全切除術患者的血漿引流管時間明顯長于行外囊完整剝除術或肝臟切除術患者〔（18.6±2.7）d比（5.4±0.6）d，P < 0.05〕。
2.1.2 并發癥發生情況
80例行內囊摘除術或附加外囊次全切除術患者發生并發癥17例（21.2%），其中低蛋白血癥合并胸腹腔積液1例，低蛋白血癥合并胸腹腔積液及腹腔感染1例，膽瘺5例，膽瘺合并腹腔感染6例，呼吸道感染2例，膽管梗阻2例。109例行外囊完整剝除術或肝臟切除術患者發生并發癥8例（7.3%），其中低蛋白血癥合并胸腹腔積液2例，低蛋白血癥合并胸腹腔積液及腹腔感染1例，膽瘺3例，腹腔感染1例，膽瘺合并腹腔感染1例，膽管梗阻1例。6例行姑息性治療患者未出現并發癥。行內囊摘除術或附加外囊次全切除術患者術后并發癥發生率明顯高于行外囊完整剝除術或肝臟切除術患者（P < 0.05）。
2.1.3 復發
術后隨訪6個月～6年。80例行內囊摘除術或附加外囊次全切除術患者中12例復發（15.0%）：6例再次行手術治療，術后3例再發，其中有1例行3次手術治療，復發患者中3例死于肝功能衰竭，1例死于嚴重感染，其余2例患者帶病生存。109例行外囊完整剝除術或肝臟切除術患者1例復發（0.9%），再次行手術后未復發。姑息性治療患者中，5例已經死亡，其中3例死于肝功能衰竭、2例死于嚴重感染，其余2例患者帶病生存。行內囊摘除術或附加外囊次全切除術者術后復發率明顯高于行外囊完整剝除術或肝臟切除術患者（P < 0.05）。
2.2 肝泡型包蟲病的治療及復發情況
2.2.1 放置血漿引流管時間
行肝臟切除術患者的血漿引流管時間明顯短于行姑息性切除術者〔（5.9±0.7）d比（9.7±1.4）d，P < 0.05〕。
2.2.2 并發癥發生情況
7例行姑息性切除術患者發生并發癥1例（14.2%），為膽瘺合并腹腔感染患者。54例行肝臟切除手術患者發生并發癥7例（13.0%），其中低蛋白血癥合并胸腹腔積液3例，膽瘺1例，膽瘺合并腹腔感染1例，呼吸道感染1例，膽管梗阻1例。行肝移植患者發生并發癥4例，3例發生急性排斥反應，1例發生呼吸道感染。行肝臟切除術患者的術后并發癥發生率與行姑息性切除術患者比較差異無統計學意義（P=0.922）。
2.2.3 復發
術后隨訪6個月～6年。姑息性切除術患者中4例（57.1%）復發，其中1例患者再次入院行手術治療后無復發，其余3例均已死亡，1例死于嚴重感染，2例死于肝功能衰竭。肝切除術患者中1例（1.8%）復發，未再次行手術治療。肝移植患者中無復發，同種異體肝移植中3例早期（< 3個月）死亡，2例為急性排斥反應后多器官功能衰竭，1例為呼吸道嚴重感染后多器官功能衰竭，其余患者均獲得長期生存。行肝臟切除術患者的術后復發率明顯低于行姑息性切除術患者（P < 0.05）。
3 討論
經過國內外幾十年對肝包蟲病治療方法的不斷改進，目前肝包蟲病的治療效果已經得到極大的提高。外科手術作為肝包蟲病的首選治療，也衍生出不同術式，現就本組資料針對不同類型的肝包蟲病開展的手術方式進行分析。
3.1 肝囊型包蟲病
對肝囊型包蟲病手術治療應用時間最長的是內囊摘除術，近年來逐漸發展出外囊次全切除術、外囊完整剝除術、肝臟部分切除術等。
內囊摘除術作為最經典和成熟的手術方式，手術操作簡單，對手術醫生及醫療設備的要求較低，便于各級醫院開展，但是近年來報道其手術后復發率高（4.5%～20.2%）和手術并發癥多（10.8%～65.8%）[6-9]。外囊次全切除術雖然切除部分外囊，但是仍有部分內囊殘留，并且手術過程中，先常規摘除內囊，內囊摘除過程中播散的風險并沒有規避，并且相對內囊摘除術，外囊次全切除術還需切除部分外囊，增加手術時間及創面，手術風險及術后并發癥增加。
本組資料中，行內囊摘除術或附加外囊次全切除術患者術后并發癥發生率為21.2%，復發率為15.0%。內囊摘除過程中，囊液容易外溢，造成原頭節播散，這是造成術后復發率高的主要原因，并且存在殘留病變的可能[10-11]。殘腔壁膽瘺與出血處理的復雜造成了并發癥多。內囊摘除術或附加外囊次全切除術應用廣泛，囊腫合并膽瘺或感染、已破裂或已鈣化的囊腫、緊貼重要解剖結構的囊腫都可以采用內囊摘除術。內囊摘除術后，外囊壁可見的患者能夠實行附加外囊次全切除術。
外囊完整剝除術完整地切除了病灶，防止播散種植的發生，但該術式需要熟練掌握，否則容易在手術中使囊腫破裂，造成嚴重的術中并發癥。該手術適用于：①囊腫凸出肝臟表面，能夠方便找到外囊；②囊腫形態較規則，利于外囊剝離。
肝臟部分切除術的優勢在于切除病灶徹底，沒有殘腔的產生[12]。適用于局部多發病灶和大病灶，包蟲囊壁厚，合并囊內感染或者囊壁并發其他病癥，能夠耐受此手術患者均可行肝臟部分切除術。Birnbaum等[13]還提出，治療囊型包蟲病時，相對于保守的手術，積極的肝切除術應該是優先被考慮的。病灶巨大，剩余肝臟不能夠代償者，是此手術的禁忌。
外囊完整剝除術與肝臟局部切除術均能夠達到根治的目的，并且術后并發癥與復發均較內囊摘除術低，應作為肝囊型包蟲病的首選治療。姑息性治療的開展為不能實行手術的患者提供了新的治療手段，明顯改善患者癥狀。
3.2 肝泡型包蟲病
肝泡型包蟲病的生長方式類似于惡性腫瘤，呈浸潤性生長，素有“蟲癌”之稱[14]。Buttenschoen等[15]的研究發現，泡型包蟲病不僅能夠通過鄰近種植，還能通過淋巴管轉移和種植。目前針對肝泡型包蟲病主要采取手術治療，主要有姑息性切除術、肝切除術和肝移植術。
本組資料中，行姑息性切除術患者術后并發癥為14.2%，術后復發為57.1%，術后復發率高，并且復發后再次手術可能小。殘存的病灶在體內，很快又進展，這是造成復發的主要原因。針對肝泡型包蟲病呈浸潤性生長的特征，手術切除必須擴大手術切緣。由于肝泡型包蟲病的具體生長方式以及擴散方式不明，針對它的標準術式也仍未制定。有部分學者[16-17]認為，手術切除應該距離病灶2 cm，這樣才能夠徹底切除病灶，防止復發，并且同時要對肝外的浸潤病灶一并切除。
本組資料中，實施肝切除術的病例，解決了術后復發的問題，但是由于手術創傷較大，造成術后并發癥發生率較高（13.0%）。如何能在控制復發的前提下使手術創傷減小，還有待進一步探索和研究。
姑息性切除術可緩解患者癥狀[18]，延緩疾病進展，但是實施該手術后復發率高，患者預后較差。肝切除術較低的復發率使得它可以作為根治性手術。鑒于肝泡型包蟲病的臨床特征，在患者條件能夠接受的情況下，根治性手術是肝泡型包蟲病的首要選擇[19-20]。
作為終末期肝病的治療方法，肝移植技術已經趨于成熟，對于無法行肝切除術的肝泡型包蟲病患者，肝移植可以為臨床治療晚期肝泡型包蟲病提供機會[21-23]。肝移植術后，患者需長期行免疫抑制治療，這是否會促進泡型包蟲病的復發，仍需要大宗臨床病例的證實[24]。進年來開展的自體肝移植術，解決了供體短缺及長期服用免疫抑制劑的問題，為更多終末期包蟲病患者提供了治療機會。行自體肝移植術的患者，是否能夠在體切除，仍需進一步研究，為避免過度醫療，自體肝移植術應嚴格掌握手術指征[25]。
對于肝包蟲病的手術治療，國內外學者同樣有著很多經驗值得借鑒。例如PAIR手術，對于肝包蟲病使用此手術方式也收到了良好的效果[26]。由于本研究收集的手術治療病例都為非隨機、非前瞻資料，關于包蟲病的手術治療還有待進一步深入研究。
包蟲病，也稱棘球蚴病，主要發生于肝臟，約占總數的70%；其次好發于肺部，約占20%；也可以寄生在腦、心臟、腎臟、眼眶、骨髓腔等，約占10%[1]。肝包蟲病分為肝囊型包蟲病和肝泡型包蟲病。肝包蟲病在世界各地均有報道，但以牧區多見。近年來，隨著移民和旅游的興盛，造成了大量的人口流動，很多非流行地區也出現了該病的報道[2-3]，使得該病逐漸成為全球性的公共衛生問題[4-5]。目前治療肝包蟲病的主要方式為手術治療。本研究中，我們對肝囊型包蟲病與肝泡型包蟲病的手術方式選擇進行分析。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本研究收集了四川大學華西醫院2009~2014年期間行手術治療的271例肝包蟲病患者的臨床資料，包括肝囊型包蟲病195例，肝泡型包蟲病76例。肝囊型包蟲病患者年齡（49.9±16.9）歲（17～76歲）；男104例，女91例。肝泡型包蟲病患者年齡（47.8±13.3）歲（11～82歲）；男36例，女40例。271例患者均有疫區生活史，214例長期（超過3年）居住在疫區，26例短期（3個月～3年）居住在疫區，21例到過疫區旅游（3個月內）。結合患者癥狀、體征、血清學檢查及影像學（B超、CT、MRI等）檢查，術前診斷較明確。所有病例術后病理均證實為肝包蟲病。根據肝包蟲病類型分別選擇不同的手術治療方式，肝囊型包蟲病患者行內囊摘除術或附加外囊次全切除術、外囊完整剝除術或肝臟切除術或姑息性治療，肝泡型包蟲病采用姑息性切除術、肝臟切除術或肝移植術，行不同手術患者的臨床資料見表 1。
表1
采用不同手術方式治療的271例肝包蟲病患者的一般資料情況
1.2 手術方法
1.2.1 肝囊型包蟲病的手術方法
行內囊摘除術或附加外囊次全切除術80例，行外囊完整剝除術或肝臟切除術109例，行姑息性治療6例。行姑息性治療中5例行PTCD治療，1例行經皮經肝抽吸術。行肝臟切除術中2例合并肺部病灶和1例合并腦部病灶患者一期切除肝臟病灶，二期切除合并病灶；其余合并病灶均一期聯合切除。
1.2.2 肝泡型包蟲病的手術方法
行姑息性切除術7例，其中2例行肝段切除術+囊腔部分切除+囊腔引流術，5例行病灶局部切除術+囊腔引流術。行肝臟切除術54例，其中21例行右半肝切除術、7例行右三肝切除術、5例行左半肝切除術、3例行左三肝切除術、2例行肝左葉切除術，16例行肝段切除術。行肝切除術患者中2例聯合肺部病灶切除，3例聯合膈肌切除。有12例行同種異體肝移植術，3例行自體肝移植術。
1.3 統計學方法
采用SPSS 20.0進行數據分析。計數資料用率表示，采用卡方檢驗；計量資料采用
2 結果
2.1 肝囊型包蟲病的治療及復發情況
2.1.1 放置血漿引流管時間
行內囊摘除術或附加外囊次全切除術患者的血漿引流管時間明顯長于行外囊完整剝除術或肝臟切除術患者〔（18.6±2.7）d比（5.4±0.6）d，P < 0.05〕。
2.1.2 并發癥發生情況
80例行內囊摘除術或附加外囊次全切除術患者發生并發癥17例（21.2%），其中低蛋白血癥合并胸腹腔積液1例，低蛋白血癥合并胸腹腔積液及腹腔感染1例，膽瘺5例，膽瘺合并腹腔感染6例，呼吸道感染2例，膽管梗阻2例。109例行外囊完整剝除術或肝臟切除術患者發生并發癥8例（7.3%），其中低蛋白血癥合并胸腹腔積液2例，低蛋白血癥合并胸腹腔積液及腹腔感染1例，膽瘺3例，腹腔感染1例，膽瘺合并腹腔感染1例，膽管梗阻1例。6例行姑息性治療患者未出現并發癥。行內囊摘除術或附加外囊次全切除術患者術后并發癥發生率明顯高于行外囊完整剝除術或肝臟切除術患者（P < 0.05）。
2.1.3 復發
術后隨訪6個月～6年。80例行內囊摘除術或附加外囊次全切除術患者中12例復發（15.0%）：6例再次行手術治療，術后3例再發，其中有1例行3次手術治療，復發患者中3例死于肝功能衰竭，1例死于嚴重感染，其余2例患者帶病生存。109例行外囊完整剝除術或肝臟切除術患者1例復發（0.9%），再次行手術后未復發。姑息性治療患者中，5例已經死亡，其中3例死于肝功能衰竭、2例死于嚴重感染，其余2例患者帶病生存。行內囊摘除術或附加外囊次全切除術者術后復發率明顯高于行外囊完整剝除術或肝臟切除術患者（P < 0.05）。
2.2 肝泡型包蟲病的治療及復發情況
2.2.1 放置血漿引流管時間
行肝臟切除術患者的血漿引流管時間明顯短于行姑息性切除術者〔（5.9±0.7）d比（9.7±1.4）d，P < 0.05〕。
2.2.2 并發癥發生情況
7例行姑息性切除術患者發生并發癥1例（14.2%），為膽瘺合并腹腔感染患者。54例行肝臟切除手術患者發生并發癥7例（13.0%），其中低蛋白血癥合并胸腹腔積液3例，膽瘺1例，膽瘺合并腹腔感染1例，呼吸道感染1例，膽管梗阻1例。行肝移植患者發生并發癥4例，3例發生急性排斥反應，1例發生呼吸道感染。行肝臟切除術患者的術后并發癥發生率與行姑息性切除術患者比較差異無統計學意義（P=0.922）。
2.2.3 復發
術后隨訪6個月～6年。姑息性切除術患者中4例（57.1%）復發，其中1例患者再次入院行手術治療后無復發，其余3例均已死亡，1例死于嚴重感染，2例死于肝功能衰竭。肝切除術患者中1例（1.8%）復發，未再次行手術治療。肝移植患者中無復發，同種異體肝移植中3例早期（< 3個月）死亡，2例為急性排斥反應后多器官功能衰竭，1例為呼吸道嚴重感染后多器官功能衰竭，其余患者均獲得長期生存。行肝臟切除術患者的術后復發率明顯低于行姑息性切除術患者（P < 0.05）。
3 討論
經過國內外幾十年對肝包蟲病治療方法的不斷改進，目前肝包蟲病的治療效果已經得到極大的提高。外科手術作為肝包蟲病的首選治療，也衍生出不同術式，現就本組資料針對不同類型的肝包蟲病開展的手術方式進行分析。
3.1 肝囊型包蟲病
對肝囊型包蟲病手術治療應用時間最長的是內囊摘除術，近年來逐漸發展出外囊次全切除術、外囊完整剝除術、肝臟部分切除術等。
內囊摘除術作為最經典和成熟的手術方式，手術操作簡單，對手術醫生及醫療設備的要求較低，便于各級醫院開展，但是近年來報道其手術后復發率高（4.5%～20.2%）和手術并發癥多（10.8%～65.8%）[6-9]。外囊次全切除術雖然切除部分外囊，但是仍有部分內囊殘留，并且手術過程中，先常規摘除內囊，內囊摘除過程中播散的風險并沒有規避，并且相對內囊摘除術，外囊次全切除術還需切除部分外囊，增加手術時間及創面，手術風險及術后并發癥增加。
本組資料中，行內囊摘除術或附加外囊次全切除術患者術后并發癥發生率為21.2%，復發率為15.0%。內囊摘除過程中，囊液容易外溢，造成原頭節播散，這是造成術后復發率高的主要原因，并且存在殘留病變的可能[10-11]。殘腔壁膽瘺與出血處理的復雜造成了并發癥多。內囊摘除術或附加外囊次全切除術應用廣泛，囊腫合并膽瘺或感染、已破裂或已鈣化的囊腫、緊貼重要解剖結構的囊腫都可以采用內囊摘除術。內囊摘除術后，外囊壁可見的患者能夠實行附加外囊次全切除術。
外囊完整剝除術完整地切除了病灶，防止播散種植的發生，但該術式需要熟練掌握，否則容易在手術中使囊腫破裂，造成嚴重的術中并發癥。該手術適用于：①囊腫凸出肝臟表面，能夠方便找到外囊；②囊腫形態較規則，利于外囊剝離。
肝臟部分切除術的優勢在于切除病灶徹底，沒有殘腔的產生[12]。適用于局部多發病灶和大病灶，包蟲囊壁厚，合并囊內感染或者囊壁并發其他病癥，能夠耐受此手術患者均可行肝臟部分切除術。Birnbaum等[13]還提出，治療囊型包蟲病時，相對于保守的手術，積極的肝切除術應該是優先被考慮的。病灶巨大，剩余肝臟不能夠代償者，是此手術的禁忌。
外囊完整剝除術與肝臟局部切除術均能夠達到根治的目的，并且術后并發癥與復發均較內囊摘除術低，應作為肝囊型包蟲病的首選治療。姑息性治療的開展為不能實行手術的患者提供了新的治療手段，明顯改善患者癥狀。
3.2 肝泡型包蟲病
肝泡型包蟲病的生長方式類似于惡性腫瘤，呈浸潤性生長，素有“蟲癌”之稱[14]。Buttenschoen等[15]的研究發現，泡型包蟲病不僅能夠通過鄰近種植，還能通過淋巴管轉移和種植。目前針對肝泡型包蟲病主要采取手術治療，主要有姑息性切除術、肝切除術和肝移植術。
本組資料中，行姑息性切除術患者術后并發癥為14.2%，術后復發為57.1%，術后復發率高，并且復發后再次手術可能小。殘存的病灶在體內，很快又進展，這是造成復發的主要原因。針對肝泡型包蟲病呈浸潤性生長的特征，手術切除必須擴大手術切緣。由于肝泡型包蟲病的具體生長方式以及擴散方式不明，針對它的標準術式也仍未制定。有部分學者[16-17]認為，手術切除應該距離病灶2 cm，這樣才能夠徹底切除病灶，防止復發，并且同時要對肝外的浸潤病灶一并切除。
本組資料中，實施肝切除術的病例，解決了術后復發的問題，但是由于手術創傷較大，造成術后并發癥發生率較高（13.0%）。如何能在控制復發的前提下使手術創傷減小，還有待進一步探索和研究。
姑息性切除術可緩解患者癥狀[18]，延緩疾病進展，但是實施該手術后復發率高，患者預后較差。肝切除術較低的復發率使得它可以作為根治性手術。鑒于肝泡型包蟲病的臨床特征，在患者條件能夠接受的情況下，根治性手術是肝泡型包蟲病的首要選擇[19-20]。
作為終末期肝病的治療方法，肝移植技術已經趨于成熟，對于無法行肝切除術的肝泡型包蟲病患者，肝移植可以為臨床治療晚期肝泡型包蟲病提供機會[21-23]。肝移植術后，患者需長期行免疫抑制治療，這是否會促進泡型包蟲病的復發，仍需要大宗臨床病例的證實[24]。進年來開展的自體肝移植術，解決了供體短缺及長期服用免疫抑制劑的問題，為更多終末期包蟲病患者提供了治療機會。行自體肝移植術的患者，是否能夠在體切除，仍需進一步研究，為避免過度醫療，自體肝移植術應嚴格掌握手術指征[25]。
對于肝包蟲病的手術治療，國內外學者同樣有著很多經驗值得借鑒。例如PAIR手術，對于肝包蟲病使用此手術方式也收到了良好的效果[26]。由于本研究收集的手術治療病例都為非隨機、非前瞻資料，關于包蟲病的手術治療還有待進一步深入研究。
