引用本文： 李明皓, 張多強, 楊志琪. 肝包蟲病合并膽管梗阻的診斷和治療. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(2): 131-132. doi: 10.7507/1007-9424.20150036 復制
在我國，肝包蟲病有囊型包蟲病和泡型包蟲病兩種，其中肝泡型包蟲病較少見。2005年的調查結果顯示，在中國西部和亞洲中部至少有27億人生活在感染肝包蟲病疫源地，中國約有38萬人患有肝包蟲病[1]。肝包蟲病隨著病變發展，浸潤、壓迫或侵犯膽管系統，破入膽管造成膽管系統的梗阻，出現梗阻性黃疸、急性梗阻性化膿性膽管炎，導致肝功能損害，影響患者的生存[2]。肝包蟲病合并膽管梗阻發生率為3%～26% [3-4]。
1 肝包蟲病合并梗阻性黃疸的機理
囊型肝包蟲病以囊腫破入膽管引起膽管梗阻為主，包蟲囊腫呈膨脹性生長，外囊中的肝膽管受擠壓導致膽管壁缺血壞死，高壓的囊液破入膽管后囊皮、子囊等進入膽管；同時部分膽管包入纖維外囊，受壓后逐漸萎縮，發生缺血壞死。內囊損傷破裂時囊內的囊液、子囊、包蟲碎片破入膽管造成膽管梗阻[5]。破入膽管有兩種類型：①隱匿型，是包蟲囊腫與細小的膽管相通；②交通型，是包蟲囊腫與大的膽管相通[6-7]。
泡型肝包蟲病以病變組織侵犯膽管為主，病變組織侵犯膽管，逐漸引起遠端膽管梗阻、擴張[8]。
2 肝包蟲病合并膽管梗阻的診斷
患者出現腹痛、黃疸和膽管炎癥狀，依據流行病學特點，結合實驗室檢查和影像學檢查，明確診斷，確定治療方案。
2.1 流行病史
有或長期生活在肝包蟲病流行區，有接觸牛、羊、犬生活史。
2.2 臨床表現
輕者右上腹脹痛不適，鞏膜、皮膚黃染；重癥者出現急性化膿性膽管炎癥狀，疼痛、黃疸、高熱，甚至發生感染性休克。
2.3 實驗室檢查
目前使用包蟲病快速診斷試劑盒血清學檢查。Em2抗原檢測，已被WHO確定為泡型肝包蟲病免疫診斷的參照指標，PCR技術的應用提高了診斷正確率[9]。
2.4 影像學檢查
B超、CT、磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）影像學對肝包蟲病的診斷并不難，重點是鑒別診斷包蟲病的類型，引起梗阻性黃疸的部位，精確定位梗阻部位，病灶與膽管的關系，肝內血管受侵的程度，為治療方式的選擇提供依據[10]。經內鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）可以明確診斷并進行適宜的治療[11]。影像學檢查的具體內容見表 1。
表1
影像學對肝包蟲侵犯膽管的診斷
3 肝包蟲病合并梗阻性黃疸的治療
合理地選擇手術方案以及掌握手術時機是解決肝包蟲病合并膽管梗阻的關鍵所在。由于兩類肝包蟲病引起膽管梗阻的發病機理不同，故手術方式有所不同，分述如下。
3.1 囊型肝包蟲侵犯膽管的治療
手術是治療囊型肝包蟲破入膽管的首選。包蟲囊腫破入膽管會引起梗阻，膽汁流通不暢，繼而引起梗阻性黃疸，嚴重者引起急性梗阻性化膿性膽管炎，病死率高。手術的目的是清除囊腫內容物，恢復膽管通暢，處理好殘腔，同時探查膽總管并實施有效的引流。處理囊型肝包蟲病侵犯膽管的傳統的手術方式為內囊摘除術+大網膜填塞術。另外，膽囊切除、膽總管探查、T管引流+肝包蟲囊腫殘腔引流術因其術后殘腔感染、積液、膽漏等并發癥發生率較高，現已放棄采用這種手術方式。目前推薦的手術方式是膽囊切除、膽總管探查、T管引流+肝包蟲外囊大部分切除或病灶根治性切除[12-13]，是該病有效而安全的治療方法。
囊型肝包蟲侵犯膽管的手術方法：①殘腔的處理：過去曾經用甲醛、乙醇注入肝包蟲囊腔內以殺滅原頭節，但對正常組織也有侵蝕作用，導致硬化性膽管炎等。現在常用30%高滲鹽水注入肝包蟲囊腔內，使原頭節脫水而死亡。摘除內囊后觀察殘腔與膽管是否相通，若發現殘腔內有膽瘺，盡可能找到與殘腔相通的膽管，絲線縫扎破損處，縫合困難者，拉攏兩側的外囊壁縫合瘺口。②膽管探查、T管引流：囊型肝包蟲破入膽管者行膽總管探查，大部分病例膽總管擴張，膽總管壁增厚，引流通暢后，破入膽總管者置入T管。對于破入左右肝管、肝總管等較大膽管的病例，通過瘺口置入T管，封閉瘺口體外引流，防止膽管狹窄[12, 14]。一般在術后1個月經T管造影無異常后拔出T管。對巨大囊型肝包蟲破入膽管的患者，有學者[15]報道，行囊腫空腸吻合后引流，安全可靠。③ERCP的聯合應用：對于包蟲造成1、2級膽管梗阻并發急性膽管炎患者，行乳頭括約肌切開，氣囊清理膽管，解除膽管梗阻癥狀。后續處理肝包蟲病，無需再做膽管探查和引流[11]。微創治療將是目前治療肝包蟲合并膽管梗阻的發展趨勢。④肝部分切除術：對于肝包蟲體積大、多發包蟲、破入多級膽管者，可以考慮行肝部分切除術，解除膽管梗阻，降低并發癥發生率和死亡率[16]。
3.2 泡型肝包蟲侵犯膽管的治療
泡型肝包蟲對膽管的影響主要表現在膽管受侵，造成膽管梗阻、遠端擴張。泡型肝包蟲病的手術方式以病灶切除、膽道內引流為主。①對于病變較小、較局限的泡型肝包蟲病行根治性肝切除術，是目前治療的首選方法，侵犯膽管，膽管重建或膽腸吻合。②對于病變較大、分布范圍大、廣泛侵犯肝門部的泡型肝包蟲病而不能進行根治性切除術的患者，可采用姑息性肝臟切除加單純性外引流術，主要用于減黃、切除壞死液化感染灶。③對于不能接受手術治療的患者，可以考慮行鼻膽管引流或PTCD，以減輕黃疸和感染。④對于晚期泡型肝包蟲病，不但對肝內外膽管造成廣泛的侵犯而引起重度黃染和感染，而且肝靜脈和下腔靜脈受侵的患者，肝移植是肝包蟲病肝功能衰竭患者唯一的希望[17]。近年來，新疆醫科大學溫浩教授采用自體肝移植治療晚期泡型肝包蟲取得了可喜的成果，長期療效有待進一步觀察。
在我國，肝包蟲病有囊型包蟲病和泡型包蟲病兩種，其中肝泡型包蟲病較少見。2005年的調查結果顯示，在中國西部和亞洲中部至少有27億人生活在感染肝包蟲病疫源地，中國約有38萬人患有肝包蟲病[1]。肝包蟲病隨著病變發展，浸潤、壓迫或侵犯膽管系統，破入膽管造成膽管系統的梗阻，出現梗阻性黃疸、急性梗阻性化膿性膽管炎，導致肝功能損害，影響患者的生存[2]。肝包蟲病合并膽管梗阻發生率為3%～26% [3-4]。
1 肝包蟲病合并梗阻性黃疸的機理
囊型肝包蟲病以囊腫破入膽管引起膽管梗阻為主，包蟲囊腫呈膨脹性生長，外囊中的肝膽管受擠壓導致膽管壁缺血壞死，高壓的囊液破入膽管后囊皮、子囊等進入膽管；同時部分膽管包入纖維外囊，受壓后逐漸萎縮，發生缺血壞死。內囊損傷破裂時囊內的囊液、子囊、包蟲碎片破入膽管造成膽管梗阻[5]。破入膽管有兩種類型：①隱匿型，是包蟲囊腫與細小的膽管相通；②交通型，是包蟲囊腫與大的膽管相通[6-7]。
泡型肝包蟲病以病變組織侵犯膽管為主，病變組織侵犯膽管，逐漸引起遠端膽管梗阻、擴張[8]。
2 肝包蟲病合并膽管梗阻的診斷
患者出現腹痛、黃疸和膽管炎癥狀，依據流行病學特點，結合實驗室檢查和影像學檢查，明確診斷，確定治療方案。
2.1 流行病史
有或長期生活在肝包蟲病流行區，有接觸牛、羊、犬生活史。
2.2 臨床表現
輕者右上腹脹痛不適，鞏膜、皮膚黃染；重癥者出現急性化膿性膽管炎癥狀，疼痛、黃疸、高熱，甚至發生感染性休克。
2.3 實驗室檢查
目前使用包蟲病快速診斷試劑盒血清學檢查。Em2抗原檢測，已被WHO確定為泡型肝包蟲病免疫診斷的參照指標，PCR技術的應用提高了診斷正確率[9]。
2.4 影像學檢查
B超、CT、磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）影像學對肝包蟲病的診斷并不難，重點是鑒別診斷包蟲病的類型，引起梗阻性黃疸的部位，精確定位梗阻部位，病灶與膽管的關系，肝內血管受侵的程度，為治療方式的選擇提供依據[10]。經內鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）可以明確診斷并進行適宜的治療[11]。影像學檢查的具體內容見表 1。
表1
影像學對肝包蟲侵犯膽管的診斷
3 肝包蟲病合并梗阻性黃疸的治療
合理地選擇手術方案以及掌握手術時機是解決肝包蟲病合并膽管梗阻的關鍵所在。由于兩類肝包蟲病引起膽管梗阻的發病機理不同，故手術方式有所不同，分述如下。
3.1 囊型肝包蟲侵犯膽管的治療
手術是治療囊型肝包蟲破入膽管的首選。包蟲囊腫破入膽管會引起梗阻，膽汁流通不暢，繼而引起梗阻性黃疸，嚴重者引起急性梗阻性化膿性膽管炎，病死率高。手術的目的是清除囊腫內容物，恢復膽管通暢，處理好殘腔，同時探查膽總管并實施有效的引流。處理囊型肝包蟲病侵犯膽管的傳統的手術方式為內囊摘除術+大網膜填塞術。另外，膽囊切除、膽總管探查、T管引流+肝包蟲囊腫殘腔引流術因其術后殘腔感染、積液、膽漏等并發癥發生率較高，現已放棄采用這種手術方式。目前推薦的手術方式是膽囊切除、膽總管探查、T管引流+肝包蟲外囊大部分切除或病灶根治性切除[12-13]，是該病有效而安全的治療方法。
囊型肝包蟲侵犯膽管的手術方法：①殘腔的處理：過去曾經用甲醛、乙醇注入肝包蟲囊腔內以殺滅原頭節，但對正常組織也有侵蝕作用，導致硬化性膽管炎等。現在常用30%高滲鹽水注入肝包蟲囊腔內，使原頭節脫水而死亡。摘除內囊后觀察殘腔與膽管是否相通，若發現殘腔內有膽瘺，盡可能找到與殘腔相通的膽管，絲線縫扎破損處，縫合困難者，拉攏兩側的外囊壁縫合瘺口。②膽管探查、T管引流：囊型肝包蟲破入膽管者行膽總管探查，大部分病例膽總管擴張，膽總管壁增厚，引流通暢后，破入膽總管者置入T管。對于破入左右肝管、肝總管等較大膽管的病例，通過瘺口置入T管，封閉瘺口體外引流，防止膽管狹窄[12, 14]。一般在術后1個月經T管造影無異常后拔出T管。對巨大囊型肝包蟲破入膽管的患者，有學者[15]報道，行囊腫空腸吻合后引流，安全可靠。③ERCP的聯合應用：對于包蟲造成1、2級膽管梗阻并發急性膽管炎患者，行乳頭括約肌切開，氣囊清理膽管，解除膽管梗阻癥狀。后續處理肝包蟲病，無需再做膽管探查和引流[11]。微創治療將是目前治療肝包蟲合并膽管梗阻的發展趨勢。④肝部分切除術：對于肝包蟲體積大、多發包蟲、破入多級膽管者，可以考慮行肝部分切除術，解除膽管梗阻，降低并發癥發生率和死亡率[16]。
3.2 泡型肝包蟲侵犯膽管的治療
泡型肝包蟲對膽管的影響主要表現在膽管受侵，造成膽管梗阻、遠端擴張。泡型肝包蟲病的手術方式以病灶切除、膽道內引流為主。①對于病變較小、較局限的泡型肝包蟲病行根治性肝切除術，是目前治療的首選方法，侵犯膽管，膽管重建或膽腸吻合。②對于病變較大、分布范圍大、廣泛侵犯肝門部的泡型肝包蟲病而不能進行根治性切除術的患者，可采用姑息性肝臟切除加單純性外引流術，主要用于減黃、切除壞死液化感染灶。③對于不能接受手術治療的患者，可以考慮行鼻膽管引流或PTCD，以減輕黃疸和感染。④對于晚期泡型肝包蟲病，不但對肝內外膽管造成廣泛的侵犯而引起重度黃染和感染，而且肝靜脈和下腔靜脈受侵的患者，肝移植是肝包蟲病肝功能衰竭患者唯一的希望[17]。近年來，新疆醫科大學溫浩教授采用自體肝移植治療晚期泡型肝包蟲取得了可喜的成果，長期療效有待進一步觀察。
