引用本文： 陳哲宇. 肝包蟲病的治療. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(2): 129-130. doi: 10.7507/1007-9424.20150035 復制
1 關于肝包蟲病的發生
肝包蟲病（hepatic hydatid disease）又稱肝棘球蚴病（echinococcosis of liver），由棘球蚴的幼蟲寄生于人體或其他動物的臟器內引起，是一種由動物傳染的人畜共患寄生蟲病。感染棘球蚴后，其幼蟲可寄生于全身多個臟器，但主要寄生在肝臟，約占總數的70%以上；其次好發于肺部，約占20%；也可以寄生在其他臟器如腦、心臟、腎臟、眼眶、骨髓腔等，約占10%。肝包蟲病在世界各地均有報道，但以牧區多見。由于該病流行地區多為以游牧為生的牧區，經濟條件和醫療條件落后，且患者大多為牧民，經濟條件差，因此，該病已成為流行地區嚴峻的公共衛生問題。近年來，隨著移民和旅游業的興盛，造成了大量的人口流動，很多非流行地區也出現了該病的報道，使得該病逐漸成為全球性的公共衛生問題。
2 肝包蟲病的分類及危害
2.1 分類
肝包蟲病可分為囊型肝包蟲病和泡型肝包蟲病兩大類。囊型肝包蟲病通常是感染細粒棘球蚴所致，發病最廣，在全球范圍內最常見；而泡型肝包蟲病則由感染多房棘球蚴所致，在全球范圍內少見，但在我國四川省甘孜州發病率最高，且多房棘球蚴感染引起的泡型包蟲病具有類似于惡性腫瘤的侵襲性，致病性強，致殘率和致死率高，其臨床意義尤為重要。
2.2 危害
肝包蟲病的危害主要是包蟲在體內發病后，對臟器的壓迫所導致的一系列并發癥，如壓迫胃腸道時可有上腹不適、食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹等癥狀，壓迫肺時影響呼吸、導致呼吸困難，壓迫膽管時引起阻塞性黃疸，壓迫門靜脈時可產生腹水等。對于囊型肝包蟲病而言，若囊腫破裂，囊液進入腹腔可以引起過敏性休克，并在腹腔內繼續長出包蟲囊腫；對于泡型肝包蟲病而言，其表現類似于肝癌，惡性程度較高。
3 肝包蟲病的診斷
肝包蟲病的診斷并不困難，一般根據有無疫區生活史，結合包蟲抗體試驗和影像學診斷即可診斷肝包蟲病。在國內，包蟲病的疫區一般指四川藏區、西藏、新疆、青海、內蒙、甘肅、寧夏等地區。包蟲抗體試驗目前多用酶聯免疫吸附試驗，該法敏感性較高。影像學檢查分為超聲、計算機X射線斷層掃描（CT）和磁共振成像（MRI）。超聲檢查操作簡單，對設備的要求低，價格低廉，敏感性比較高，但特異性稍差，可作為對疫區篩查及術后檢測的首選手段。MRI檢查具有比CT更好的特異性，該檢查能夠更好地顯示囊腫的形態與密度，尤其在對肝泡型包蟲病的影像學評估中，MRI也能更好地顯示其相對于CT的優越性。
4 肝包蟲病的治療
治療肝包蟲病的方法主要有兩種：藥物治療和手術治療。手術被認為是治療肝包蟲病最有效的方法，也是唯一有望根治肝包蟲病的治療方法。
4.1 藥物治療
藥物治療對囊型肝包蟲病有一定的效果，不過，一般病灶越大，效果越差，總體來說藥物治療根治率很低，而且需要長期服藥，對肝、腎和胃腸道刺激較大。藥物治療對泡型肝包蟲病幾乎沒有效果。目前常用的藥物是阿苯達唑，劑型分為乳劑、膠囊、片劑等，一般乳劑效果好于片劑和膠囊。乳劑劑量為每日10～12.5 mg/kg，片劑劑量為每日20 mg/kg，每個療程1個月，一般需連續6個療程以上，每兩個療程之間間隔7～10 d。藥物治療的指征：①有手術禁忌，不能耐受手術；②不愿意接受手術治療；③囊型包蟲囊腫單個病灶，直徑< 5 cm（Ⅰ～Ⅲ型）；④無法手術根治者。
4.2 手術治療
手術治療分為根治性切除和非根治性切除。
4.2.1 非根治性方法
內囊摘除術及外囊部分切除術曾作為最經典的囊型肝包蟲病的治療方法，但因殘留部分外囊，故復發率高，且易發生膽漏。①姑息切除術：該法是針對晚期復雜的泡型肝包蟲病的治療方法，包蟲已侵犯重要血管或膽管系統，造成膽管梗阻或靜脈回流障礙，患者又不具備做肝臟移植的條件，通過切除大部分病灶后再配合藥物治療，使患者的癥狀得到緩解，甚至臨床癥狀消失。目前通過觀察，做姑息切除的患者生存時間和生活質量并不低于做肝臟移植的受體，但姑息切除患者的治療費用要遠遠低于肝臟移植所需要的巨額費用。②穿刺治療：患者已經不能耐受手術，且包蟲侵犯多個器官，又伴有感染，可以穿刺引流以緩解癥狀。③經皮經肝穿刺膽管引流（PTCD）：對于泡型肝包蟲病無法根治性切除，又不具備做肝臟移植的條件但又造成膽管梗阻者，可以行PTCD緩解癥狀。
4.2.2 根治性方法
①肝切除術。肝切除術是根治肝包蟲病最重要的方法，囊型和泡型包蟲病均適用。針對泡型包蟲病而言，肝切除術又可分為解剖性肝切除術和非解剖性肝切除術。解剖性肝切除術是指按照肝臟Couinaud分段進行肝切除，包括單肝段切除和多肝段切除，必須解剖出進入肝段的肝蒂和出肝的肝靜脈，分別予以結扎、切斷，然后切除肝段。非解剖性肝切除術是指不考慮解剖結構，完整切除病灶即可。②肝臟移植術。肝臟移植術分為同種異體移植和自體肝臟移植。病灶已經無法切除，病灶又局限在肝內，且無遠處轉移者可以考慮肝臟移植術，但往往這種晚期肝包蟲病患者多伴有肝外組織和器官的浸潤，適合做肝臟移植的病例少之又少，在這些少數適合做肝臟移植的患者中，也只有極少數的患者能承受肝臟移植高昂的費用和能等待到分配供體。另外，肝臟移植術后免疫抑制劑的應用，會促使包蟲病灶的復發，并且會促進殘留寄生蟲組織、包蟲轉移灶及未被發現的包蟲轉移灶的增殖。肝臟移植術后患者必須加用阿苯達唑進行治療，預防復發。目前供肝短缺，又大大限制了同種異體肝臟移植的發展。對于自體肝臟移植而言，應嚴格掌握指征，避免過度醫療。當今國內已開展的自體肝臟移植中的一些病例，對于大的醫療中心中有經驗的肝臟外科醫師可以不需要做自體肝臟移植就直接能切除包蟲病灶，這樣就大大減輕了患者的創傷，避免了過度醫療，節省了患者和國家的費用（包蟲治療費用國家有項目補貼），所以肝臟移植應該嚴格掌握指征，避免過度醫療。③聯合肝臟分割和門靜脈結扎的分階段肝切除術。該手術技術沒有難度，無非是分二次切除肝臟，該法死亡率可達到10%，且并發癥多，應嚴格掌握適應證。④患側門靜脈栓塞后二期病肝切除術。該法相對于聯合肝臟分割和門靜脈結扎的分階段肝切除術，具有創傷小，但栓塞鋼圈有移位造成副損傷的風險，若能一期切除盡量不選擇門靜脈栓塞和聯合肝臟分割和門靜脈結扎的分階段肝切除術。
5 展望
要想根治肝包蟲病，必須防治結合。一方面，早期發現病灶，積極治療；另一方面，要控制甚至消除傳染源，切斷傳播途徑，倡導“政府組織領導，部門各負其責并互相配合，全社會共同參與”的防控工作機制，這樣才能從根本上控制肝包蟲病的疫情。
1 關于肝包蟲病的發生
肝包蟲病（hepatic hydatid disease）又稱肝棘球蚴病（echinococcosis of liver），由棘球蚴的幼蟲寄生于人體或其他動物的臟器內引起，是一種由動物傳染的人畜共患寄生蟲病。感染棘球蚴后，其幼蟲可寄生于全身多個臟器，但主要寄生在肝臟，約占總數的70%以上；其次好發于肺部，約占20%；也可以寄生在其他臟器如腦、心臟、腎臟、眼眶、骨髓腔等，約占10%。肝包蟲病在世界各地均有報道，但以牧區多見。由于該病流行地區多為以游牧為生的牧區，經濟條件和醫療條件落后，且患者大多為牧民，經濟條件差，因此，該病已成為流行地區嚴峻的公共衛生問題。近年來，隨著移民和旅游業的興盛，造成了大量的人口流動，很多非流行地區也出現了該病的報道，使得該病逐漸成為全球性的公共衛生問題。
2 肝包蟲病的分類及危害
2.1 分類
肝包蟲病可分為囊型肝包蟲病和泡型肝包蟲病兩大類。囊型肝包蟲病通常是感染細粒棘球蚴所致，發病最廣，在全球范圍內最常見；而泡型肝包蟲病則由感染多房棘球蚴所致，在全球范圍內少見，但在我國四川省甘孜州發病率最高，且多房棘球蚴感染引起的泡型包蟲病具有類似于惡性腫瘤的侵襲性，致病性強，致殘率和致死率高，其臨床意義尤為重要。
2.2 危害
肝包蟲病的危害主要是包蟲在體內發病后，對臟器的壓迫所導致的一系列并發癥，如壓迫胃腸道時可有上腹不適、食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹等癥狀，壓迫肺時影響呼吸、導致呼吸困難，壓迫膽管時引起阻塞性黃疸，壓迫門靜脈時可產生腹水等。對于囊型肝包蟲病而言，若囊腫破裂，囊液進入腹腔可以引起過敏性休克，并在腹腔內繼續長出包蟲囊腫；對于泡型肝包蟲病而言，其表現類似于肝癌，惡性程度較高。
3 肝包蟲病的診斷
肝包蟲病的診斷并不困難，一般根據有無疫區生活史，結合包蟲抗體試驗和影像學診斷即可診斷肝包蟲病。在國內，包蟲病的疫區一般指四川藏區、西藏、新疆、青海、內蒙、甘肅、寧夏等地區。包蟲抗體試驗目前多用酶聯免疫吸附試驗，該法敏感性較高。影像學檢查分為超聲、計算機X射線斷層掃描（CT）和磁共振成像（MRI）。超聲檢查操作簡單，對設備的要求低，價格低廉，敏感性比較高，但特異性稍差，可作為對疫區篩查及術后檢測的首選手段。MRI檢查具有比CT更好的特異性，該檢查能夠更好地顯示囊腫的形態與密度，尤其在對肝泡型包蟲病的影像學評估中，MRI也能更好地顯示其相對于CT的優越性。
4 肝包蟲病的治療
治療肝包蟲病的方法主要有兩種：藥物治療和手術治療。手術被認為是治療肝包蟲病最有效的方法，也是唯一有望根治肝包蟲病的治療方法。
4.1 藥物治療
藥物治療對囊型肝包蟲病有一定的效果，不過，一般病灶越大，效果越差，總體來說藥物治療根治率很低，而且需要長期服藥，對肝、腎和胃腸道刺激較大。藥物治療對泡型肝包蟲病幾乎沒有效果。目前常用的藥物是阿苯達唑，劑型分為乳劑、膠囊、片劑等，一般乳劑效果好于片劑和膠囊。乳劑劑量為每日10～12.5 mg/kg，片劑劑量為每日20 mg/kg，每個療程1個月，一般需連續6個療程以上，每兩個療程之間間隔7～10 d。藥物治療的指征：①有手術禁忌，不能耐受手術；②不愿意接受手術治療；③囊型包蟲囊腫單個病灶，直徑< 5 cm（Ⅰ～Ⅲ型）；④無法手術根治者。
4.2 手術治療
手術治療分為根治性切除和非根治性切除。
4.2.1 非根治性方法
內囊摘除術及外囊部分切除術曾作為最經典的囊型肝包蟲病的治療方法，但因殘留部分外囊，故復發率高，且易發生膽漏。①姑息切除術：該法是針對晚期復雜的泡型肝包蟲病的治療方法，包蟲已侵犯重要血管或膽管系統，造成膽管梗阻或靜脈回流障礙，患者又不具備做肝臟移植的條件，通過切除大部分病灶后再配合藥物治療，使患者的癥狀得到緩解，甚至臨床癥狀消失。目前通過觀察，做姑息切除的患者生存時間和生活質量并不低于做肝臟移植的受體，但姑息切除患者的治療費用要遠遠低于肝臟移植所需要的巨額費用。②穿刺治療：患者已經不能耐受手術，且包蟲侵犯多個器官，又伴有感染，可以穿刺引流以緩解癥狀。③經皮經肝穿刺膽管引流（PTCD）：對于泡型肝包蟲病無法根治性切除，又不具備做肝臟移植的條件但又造成膽管梗阻者，可以行PTCD緩解癥狀。
4.2.2 根治性方法
①肝切除術。肝切除術是根治肝包蟲病最重要的方法，囊型和泡型包蟲病均適用。針對泡型包蟲病而言，肝切除術又可分為解剖性肝切除術和非解剖性肝切除術。解剖性肝切除術是指按照肝臟Couinaud分段進行肝切除，包括單肝段切除和多肝段切除，必須解剖出進入肝段的肝蒂和出肝的肝靜脈，分別予以結扎、切斷，然后切除肝段。非解剖性肝切除術是指不考慮解剖結構，完整切除病灶即可。②肝臟移植術。肝臟移植術分為同種異體移植和自體肝臟移植。病灶已經無法切除，病灶又局限在肝內，且無遠處轉移者可以考慮肝臟移植術，但往往這種晚期肝包蟲病患者多伴有肝外組織和器官的浸潤，適合做肝臟移植的病例少之又少，在這些少數適合做肝臟移植的患者中，也只有極少數的患者能承受肝臟移植高昂的費用和能等待到分配供體。另外，肝臟移植術后免疫抑制劑的應用，會促使包蟲病灶的復發，并且會促進殘留寄生蟲組織、包蟲轉移灶及未被發現的包蟲轉移灶的增殖。肝臟移植術后患者必須加用阿苯達唑進行治療，預防復發。目前供肝短缺，又大大限制了同種異體肝臟移植的發展。對于自體肝臟移植而言，應嚴格掌握指征，避免過度醫療。當今國內已開展的自體肝臟移植中的一些病例，對于大的醫療中心中有經驗的肝臟外科醫師可以不需要做自體肝臟移植就直接能切除包蟲病灶，這樣就大大減輕了患者的創傷，避免了過度醫療，節省了患者和國家的費用（包蟲治療費用國家有項目補貼），所以肝臟移植應該嚴格掌握指征，避免過度醫療。③聯合肝臟分割和門靜脈結扎的分階段肝切除術。該手術技術沒有難度，無非是分二次切除肝臟，該法死亡率可達到10%，且并發癥多，應嚴格掌握適應證。④患側門靜脈栓塞后二期病肝切除術。該法相對于聯合肝臟分割和門靜脈結扎的分階段肝切除術，具有創傷小，但栓塞鋼圈有移位造成副損傷的風險，若能一期切除盡量不選擇門靜脈栓塞和聯合肝臟分割和門靜脈結扎的分階段肝切除術。
5 展望
要想根治肝包蟲病，必須防治結合。一方面，早期發現病灶，積極治療；另一方面，要控制甚至消除傳染源，切斷傳播途徑，倡導“政府組織領導，部門各負其責并互相配合，全社會共同參與”的防控工作機制，這樣才能從根本上控制肝包蟲病的疫情。