引用本文： 沈華, 賈兵, 陳張根, 葉明, 陶麒麟, 閆憲剛, 宓亞平, 諸冰雪. 左冠狀動脈異常起源于肺動脈圍術期處理. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(2): 128-131. doi: 10.7507/1007-4848.20150036 復制
左冠狀動脈異常起源于肺動脈（anomalous origin of the left coronary artery from pulmonary artery，ALCAPA）是一種非常少見的先天性心臟病，出生嬰兒中發病率為1/30萬[1]。嬰幼兒ALCAPA臨床早期表現為心力衰竭[2]，其影像學表現為心臟擴大、心內膜增厚，易被誤診為原發性心內膜彈力纖維增生癥。患兒常伴有二尖瓣病變，左心功能受到嚴重影響。不少患兒因未能得到及時診治而夭折，1歲內死亡率高達90%[3]。若出生后能得到及時診治，遠期效果佳[4]。手術技巧和體外循環技術的改進是手術成功的基礎，圍術期處理也有其獨特性，是術后左心功能恢復的保障[5]。現總結復旦大學附屬兒科醫院心血管中心2005年1月至2013年12月16例ALCAPA患兒的臨床資料。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
全組共16例，其中男6例、女10例，手術年齡為2個月至13歲，平均（23.25±0.63）個月，體重5～30（19.77±0.75）kg。因心肌缺血缺氧，發病多表現為呼吸困難，臨床癥狀為氣促、喘憋、煩躁。體格檢查均有不同程度的心臟增大，心音低鈍，可聞及心前區收縮期雜音。胸部X線片顯示心胸比率為0.55～0.67（0.59±0.07）。全組有5例首次超聲心動圖診斷為原發性心內膜彈力纖維增生癥，1例首次診斷為二尖瓣脫垂，該6例均在復查后確診為ALCAPA。1例患兒心電圖提示竇性心律，伴室性早搏，異常Q波，ST-T改變，余均為竇性心律，左心室增大伴心肌勞損。全組術前左心室射血分數（LVEF）為30%±8%，左心室縮短分數（LVFS）為23%±7%。16例患兒中3例伴有輕-中度二尖瓣關閉不全，1例二尖瓣脫垂。
1.2 方法
1.2.1 手術方法
手術均在全身麻醉、胸骨正中路徑、中低溫體外循環下進行，放置左心引流管，引流減壓擴大的左心室。阻斷主動脈，同時經主動脈和主肺動脈根部灌注心臟停搏液，或切開肺動脈后，經左冠狀動脈開口直接灌注心臟停搏液。行冠狀動脈移植術，全組均未處理二尖瓣。
1.2.2 圍手術期處理方法
術前準備：全組7例無心力衰竭癥狀，6例表現為代償性心力衰竭，3例表現為失代償性心力衰竭，給予正性肌力藥物多巴胺和米力農改善心功能，其中1例藥物支持無效，術前機械通氣支持48 h。
術中支持：正性肌力藥物多巴胺和米力農維持。不能脫離體外循環的即刻給予體外膜式氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）支持。
術后管理：機械通氣時間34～187（106.34±41.62）h；按年齡和體重維持動脈血氧分壓（PaO2）和動脈血二氧化碳分壓（PaCO2），維持PaCO2在35～45 mm Hg左右進行腦保護；呼吸機通氣模式采用壓力調節容量控制（pressure regulated volvme control，PRVC）；常規給于正性肌力藥物多巴胺、米力農、腎上腺素以及擴血管藥物硝酸甘油維持心功能；術后6 h患兒出現無尿時給予腹膜透析；術后48 h開始營養支持，以腸內營養為主。
1.2.3 監測指標
術后監測患兒心率為130～160次/min，其中1例心率 > 200次/min，診斷為室上性心動過速；中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）維持在10～12 cm H2O；動脈血壓維持在63～125/40～78 mm Hg；尿量 > 1～2 ml/（h·kg）；每4 h監測血乳酸（ > 2 mmol/L)、動脈血pH（7.35～7.45）、PaO2（80～100 mm Hg）、PaCO2（35～45 mm Hg）、氧飽和度（85%～100%）；根據病情及時調整監測時間。
1.3 統計學分析
采用SPSS 15.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（
2 結果
2.1 臨床早期結果
全組體外循環時間為85～260（135.61±35.01）min，主動脈阻斷時間為40～97（57.32±16.02）min，機械通氣時間34～187（106.34±41.62）h，住CICU時間2～21（8.13±5.02）d，住院時間12～51（22.14±5.00）d；術后延遲關胸2例，無傷口感染和縱隔感染；術后常規靜脈維持多巴胺、米力農及硝酸甘油2～19（7.32±5.01）d；其中11例術后靜脈維持腎上腺素4～16（8.34±6.01）d；全組共1例因難治性低心排血量綜合征合并嚴重心律失常而死亡，死亡率6.25%。術后出現低心排血量綜合征9例（包括難治性低心排血量綜合征2例），其中1例因左心功能衰竭無法脫離體外循環，即刻行ECMO治療，輔助18 h后成功撤機。術后早期LVEF較術前升高（35%±10% vs. 30%±8%，P < 0.05），術后LVFS較術前升高（38%±6% vs. 23%±7%，P < 0.01）。
2.2 隨訪結果
術后2個月隨訪15例（100%），超聲心動圖檢查示LVEF為55%～64%，LVFS為42%～45%；術后6個月隨訪12例（80%），LVEF為68%～74%，LVFS為44%～46%。
3 討論
先天性心臟病中ALCAPA病變較為罕見，主要引起心肌缺血和心肌梗死，如得不到及時手術治療，約90%的患兒在1歲內死亡。
Smith等[6]認為在新生兒早期由于肺循環阻力較高，血液可以從肺動脈灌入左冠狀動脈，確保了左冠狀動脈的血液供應；出生2周后隨著患兒肺循環阻力逐漸下降，肺動脈壓力下降，左冠狀動脈血供不足，最后引起心肌缺血梗死。隨后右冠狀動脈通過側枝與左冠狀動脈相溝通，隨著側枝循環的不斷建立和豐富，來自右冠狀動脈的血液開始流至左冠狀動脈，再進入肺動脈造成心肌竊血。左心室心肌灌注依賴于擴張的右冠狀動脈形成的側枝血管；如側枝血管生成不及時，通常很快會造成嚴重心肌缺血，導致左心室收縮功能降低，出現左心室擴張，乳頭肌缺血，二尖瓣反流和左心衰竭，如不外科干預，通常在數月內死亡。
Caspi等[7]報道ALCAPA有兩種生理循環，嬰兒型冠狀動脈循環和成人型冠狀動脈循環。不同的循環決定了臨床征象和體征的初始表現及嚴重程度。多數患兒為嬰兒型冠狀動脈循環，特征為左右冠狀動脈間側枝循環較少，左心室擴張嚴重，因此一旦通過超聲心動圖或心導管檢查明確診斷，必須盡快手術糾治。本組ALCAPA患兒均屬嬰兒型冠狀動脈循環，明確診斷后即刻行冠狀動脈移植術。成人型冠狀動脈循環較少見，其右冠狀動脈占優勢，有大量的側枝血管。Vouhé等[8]認為成人型冠狀動脈循環的手術治療時機尚有爭議，本組無此類患者，故對此無明確定義。有文獻[9-10]報道ALCAPA的手術死亡率為0%～16%，本組死亡率為6.25%，與文獻相符。研究[11-12]認為年齡和術前急性心肌梗塞可能是手術死亡的主要危險因素，本組1例死亡病例年齡為3個月，與文獻相符，該例患兒術前診斷為失代償性心力衰竭，需要正性肌力藥物及機械通氣改善心功能，Lambert等[13]同樣認為嚴重二尖瓣反流和低射血分數也可能增加手術死亡率。因此圍術期系統處理是降低死亡率的關鍵。
國外研究[2-3]報道ALCAPA易誤診為原發性心內膜彈力纖維增生癥，發生誤診和漏診，本組中就有5例患兒首次超聲心動圖診斷為原發性心內膜彈力纖維增生癥，1例首次診斷為二尖瓣脫垂，故對于患兒表現為不明原因的心臟增大，臨床不能解釋的，應追蹤隨訪，及時復查超聲心動圖，對于疑似病例行心導管檢查，明確診斷，盡早手術。
ALCAPA主要表現為左心室收縮功能下降或合并二尖瓣不同程度反流，術前應積極維護左心功能，糾正電解質紊亂，調節身體營養狀況；如表現為代償性或失代償性心力衰竭，給予多巴胺、米力農以改善心功能，也可以給予機械通氣輔助治療。
麻醉誘導和麻醉期間應注重心肌保護，避免加重心肌損傷。體外循環期間，應避免左心腫脹和肺水腫，盡量縮短主動脈阻斷時間。心臟復跳后給予多巴胺、米力農及硝酸甘油以擴張冠狀動脈，增加心排血量，改善和穩定血液動力學。
入ICU后給予機械通氣輔助呼吸治療。文獻報道[13-16] PRVC可以動態監測患兒肺、胸的容量/壓力變化并自動調節，在保證潮氣量和分鐘通氣量恒定的前提下，將吸氣壓力降至最低水平，把機械通氣造成的肺損傷降到最低，明顯改善血氣、降低氣道壓力，同時對血流動力學無明顯影響。本組均采用PRVC模式，設定潮氣量（VT）8～10 ml/kg，呼吸時間比為1∶1.5，呼氣末正壓（PEEP）3～6 cm H2O。McElhinney等[17]發現在延遲關胸期間，因胸廓順應性降低，患兒平均氣道壓力和氣道峰壓顯著上升，必須根據血氣分析及時調整呼吸機參數并逐步撤離呼吸機。本組有2例延遲關胸，PaO2維持在80～100 mm Hg，PaCO2維持在35～45 mm Hg。
低心排血量綜合征是術后死亡原因之一，ALCAPA主要表現為左心室收縮功能下降，術后心輸出量可能會出現波動，Kudumula等[18]認為反復評估心輸出量十分重要。首先術后常規應用多巴胺、米力農、硝酸甘油預防低心排血量綜合征，其次密切觀察外周搏動、尿量、動脈血壓、心房充盈壓、酸堿度、外周及中樞體溫等。Hoffman等[19]證實米力農可以改善心肌收縮力，減輕心臟前后負荷。頑固性低心排血量綜合征可以聯合應用腎上腺素[0.02～1.00μg/（kg·min）]，應用腎上腺素一般建議不超過0.2μg/（kg·min），因其α-腎上腺素能作用會影響腎臟灌注。本組有1例死于難治性低心排血量綜合征合并心律失常。1例不能脫離體外循環，即刻給予ECMO支持，輔助18 h后成功撤機。
Alkan等[20]發現尿量可正確反映灌注和心輸出量狀況，因心輸出量不足造成的尿量減少，必須首先改善心功能。尿量減少會導致液體超負荷潴留和高鉀血癥，特別是高鉀血癥會引起心動過緩，心臟傳導性阻滯，收縮無力或心室顫動。出現尿量 < 0.5～1.0 ml/（h·kg）時，在排除低容量血癥后，可間斷給予呋塞米0.5～1.0 mg/（kg·次），如間斷利尿效果不佳可靜脈維持在0.1～0.5 mg/（kg·h）。若術后6 h利尿藥治療后仍無尿，可預防性腹膜透析（PD）。本組有1例行PD成功。
神經系統評價包括生命體征，瞳孔對光反射，對不良刺激及肢體運動對稱性。應及時糾正低血糖，低鈣血癥，低鎂血癥，維持正常體溫，預防高熱。
術后營養支持對患兒能否成功撤離機械通氣非常重要。本組均在術后24～28 h開始營養支持，如腸道功能恢復，給予腸內喂養，如不能耐受可給予腸外靜脈高營養，也可根據病情腸內喂養和靜脈高營養聯合治療。
ALCAPA圍術期的系統處理尤為重要，左心功能的維護和積極預防術后低心排血量綜合征是降低術后病死率的關鍵，包括延遲關胸，預防性靜脈應用米力農和多巴胺，中樞神經系統保護，腎功能維護，預防感染，營養支持也是至關重要的，從而降低死亡率，不斷提高生存率。
左冠狀動脈異常起源于肺動脈（anomalous origin of the left coronary artery from pulmonary artery，ALCAPA）是一種非常少見的先天性心臟病，出生嬰兒中發病率為1/30萬[1]。嬰幼兒ALCAPA臨床早期表現為心力衰竭[2]，其影像學表現為心臟擴大、心內膜增厚，易被誤診為原發性心內膜彈力纖維增生癥。患兒常伴有二尖瓣病變，左心功能受到嚴重影響。不少患兒因未能得到及時診治而夭折，1歲內死亡率高達90%[3]。若出生后能得到及時診治，遠期效果佳[4]。手術技巧和體外循環技術的改進是手術成功的基礎，圍術期處理也有其獨特性，是術后左心功能恢復的保障[5]。現總結復旦大學附屬兒科醫院心血管中心2005年1月至2013年12月16例ALCAPA患兒的臨床資料。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
全組共16例，其中男6例、女10例，手術年齡為2個月至13歲，平均（23.25±0.63）個月，體重5～30（19.77±0.75）kg。因心肌缺血缺氧，發病多表現為呼吸困難，臨床癥狀為氣促、喘憋、煩躁。體格檢查均有不同程度的心臟增大，心音低鈍，可聞及心前區收縮期雜音。胸部X線片顯示心胸比率為0.55～0.67（0.59±0.07）。全組有5例首次超聲心動圖診斷為原發性心內膜彈力纖維增生癥，1例首次診斷為二尖瓣脫垂，該6例均在復查后確診為ALCAPA。1例患兒心電圖提示竇性心律，伴室性早搏，異常Q波，ST-T改變，余均為竇性心律，左心室增大伴心肌勞損。全組術前左心室射血分數（LVEF）為30%±8%，左心室縮短分數（LVFS）為23%±7%。16例患兒中3例伴有輕-中度二尖瓣關閉不全，1例二尖瓣脫垂。
1.2 方法
1.2.1 手術方法
手術均在全身麻醉、胸骨正中路徑、中低溫體外循環下進行，放置左心引流管，引流減壓擴大的左心室。阻斷主動脈，同時經主動脈和主肺動脈根部灌注心臟停搏液，或切開肺動脈后，經左冠狀動脈開口直接灌注心臟停搏液。行冠狀動脈移植術，全組均未處理二尖瓣。
1.2.2 圍手術期處理方法
術前準備：全組7例無心力衰竭癥狀，6例表現為代償性心力衰竭，3例表現為失代償性心力衰竭，給予正性肌力藥物多巴胺和米力農改善心功能，其中1例藥物支持無效，術前機械通氣支持48 h。
術中支持：正性肌力藥物多巴胺和米力農維持。不能脫離體外循環的即刻給予體外膜式氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）支持。
術后管理：機械通氣時間34～187（106.34±41.62）h；按年齡和體重維持動脈血氧分壓（PaO2）和動脈血二氧化碳分壓（PaCO2），維持PaCO2在35～45 mm Hg左右進行腦保護；呼吸機通氣模式采用壓力調節容量控制（pressure regulated volvme control，PRVC）；常規給于正性肌力藥物多巴胺、米力農、腎上腺素以及擴血管藥物硝酸甘油維持心功能；術后6 h患兒出現無尿時給予腹膜透析；術后48 h開始營養支持，以腸內營養為主。
1.2.3 監測指標
術后監測患兒心率為130～160次/min，其中1例心率 > 200次/min，診斷為室上性心動過速；中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）維持在10～12 cm H2O；動脈血壓維持在63～125/40～78 mm Hg；尿量 > 1～2 ml/（h·kg）；每4 h監測血乳酸（ > 2 mmol/L)、動脈血pH（7.35～7.45）、PaO2（80～100 mm Hg）、PaCO2（35～45 mm Hg）、氧飽和度（85%～100%）；根據病情及時調整監測時間。
1.3 統計學分析
采用SPSS 15.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（
2 結果
2.1 臨床早期結果
全組體外循環時間為85～260（135.61±35.01）min，主動脈阻斷時間為40～97（57.32±16.02）min，機械通氣時間34～187（106.34±41.62）h，住CICU時間2～21（8.13±5.02）d，住院時間12～51（22.14±5.00）d；術后延遲關胸2例，無傷口感染和縱隔感染；術后常規靜脈維持多巴胺、米力農及硝酸甘油2～19（7.32±5.01）d；其中11例術后靜脈維持腎上腺素4～16（8.34±6.01）d；全組共1例因難治性低心排血量綜合征合并嚴重心律失常而死亡，死亡率6.25%。術后出現低心排血量綜合征9例（包括難治性低心排血量綜合征2例），其中1例因左心功能衰竭無法脫離體外循環，即刻行ECMO治療，輔助18 h后成功撤機。術后早期LVEF較術前升高（35%±10% vs. 30%±8%，P < 0.05），術后LVFS較術前升高（38%±6% vs. 23%±7%，P < 0.01）。
2.2 隨訪結果
術后2個月隨訪15例（100%），超聲心動圖檢查示LVEF為55%～64%，LVFS為42%～45%；術后6個月隨訪12例（80%），LVEF為68%～74%，LVFS為44%～46%。
3 討論
先天性心臟病中ALCAPA病變較為罕見，主要引起心肌缺血和心肌梗死，如得不到及時手術治療，約90%的患兒在1歲內死亡。
Smith等[6]認為在新生兒早期由于肺循環阻力較高，血液可以從肺動脈灌入左冠狀動脈，確保了左冠狀動脈的血液供應；出生2周后隨著患兒肺循環阻力逐漸下降，肺動脈壓力下降，左冠狀動脈血供不足，最后引起心肌缺血梗死。隨后右冠狀動脈通過側枝與左冠狀動脈相溝通，隨著側枝循環的不斷建立和豐富，來自右冠狀動脈的血液開始流至左冠狀動脈，再進入肺動脈造成心肌竊血。左心室心肌灌注依賴于擴張的右冠狀動脈形成的側枝血管；如側枝血管生成不及時，通常很快會造成嚴重心肌缺血，導致左心室收縮功能降低，出現左心室擴張，乳頭肌缺血，二尖瓣反流和左心衰竭，如不外科干預，通常在數月內死亡。
Caspi等[7]報道ALCAPA有兩種生理循環，嬰兒型冠狀動脈循環和成人型冠狀動脈循環。不同的循環決定了臨床征象和體征的初始表現及嚴重程度。多數患兒為嬰兒型冠狀動脈循環，特征為左右冠狀動脈間側枝循環較少，左心室擴張嚴重，因此一旦通過超聲心動圖或心導管檢查明確診斷，必須盡快手術糾治。本組ALCAPA患兒均屬嬰兒型冠狀動脈循環，明確診斷后即刻行冠狀動脈移植術。成人型冠狀動脈循環較少見，其右冠狀動脈占優勢，有大量的側枝血管。Vouhé等[8]認為成人型冠狀動脈循環的手術治療時機尚有爭議，本組無此類患者，故對此無明確定義。有文獻[9-10]報道ALCAPA的手術死亡率為0%～16%，本組死亡率為6.25%，與文獻相符。研究[11-12]認為年齡和術前急性心肌梗塞可能是手術死亡的主要危險因素，本組1例死亡病例年齡為3個月，與文獻相符，該例患兒術前診斷為失代償性心力衰竭，需要正性肌力藥物及機械通氣改善心功能，Lambert等[13]同樣認為嚴重二尖瓣反流和低射血分數也可能增加手術死亡率。因此圍術期系統處理是降低死亡率的關鍵。
國外研究[2-3]報道ALCAPA易誤診為原發性心內膜彈力纖維增生癥，發生誤診和漏診，本組中就有5例患兒首次超聲心動圖診斷為原發性心內膜彈力纖維增生癥，1例首次診斷為二尖瓣脫垂，故對于患兒表現為不明原因的心臟增大，臨床不能解釋的，應追蹤隨訪，及時復查超聲心動圖，對于疑似病例行心導管檢查，明確診斷，盡早手術。
ALCAPA主要表現為左心室收縮功能下降或合并二尖瓣不同程度反流，術前應積極維護左心功能，糾正電解質紊亂，調節身體營養狀況；如表現為代償性或失代償性心力衰竭，給予多巴胺、米力農以改善心功能，也可以給予機械通氣輔助治療。
麻醉誘導和麻醉期間應注重心肌保護，避免加重心肌損傷。體外循環期間，應避免左心腫脹和肺水腫，盡量縮短主動脈阻斷時間。心臟復跳后給予多巴胺、米力農及硝酸甘油以擴張冠狀動脈，增加心排血量，改善和穩定血液動力學。
入ICU后給予機械通氣輔助呼吸治療。文獻報道[13-16] PRVC可以動態監測患兒肺、胸的容量/壓力變化并自動調節，在保證潮氣量和分鐘通氣量恒定的前提下，將吸氣壓力降至最低水平，把機械通氣造成的肺損傷降到最低，明顯改善血氣、降低氣道壓力，同時對血流動力學無明顯影響。本組均采用PRVC模式，設定潮氣量（VT）8～10 ml/kg，呼吸時間比為1∶1.5，呼氣末正壓（PEEP）3～6 cm H2O。McElhinney等[17]發現在延遲關胸期間，因胸廓順應性降低，患兒平均氣道壓力和氣道峰壓顯著上升，必須根據血氣分析及時調整呼吸機參數并逐步撤離呼吸機。本組有2例延遲關胸，PaO2維持在80～100 mm Hg，PaCO2維持在35～45 mm Hg。
低心排血量綜合征是術后死亡原因之一，ALCAPA主要表現為左心室收縮功能下降，術后心輸出量可能會出現波動，Kudumula等[18]認為反復評估心輸出量十分重要。首先術后常規應用多巴胺、米力農、硝酸甘油預防低心排血量綜合征，其次密切觀察外周搏動、尿量、動脈血壓、心房充盈壓、酸堿度、外周及中樞體溫等。Hoffman等[19]證實米力農可以改善心肌收縮力，減輕心臟前后負荷。頑固性低心排血量綜合征可以聯合應用腎上腺素[0.02～1.00μg/（kg·min）]，應用腎上腺素一般建議不超過0.2μg/（kg·min），因其α-腎上腺素能作用會影響腎臟灌注。本組有1例死于難治性低心排血量綜合征合并心律失常。1例不能脫離體外循環，即刻給予ECMO支持，輔助18 h后成功撤機。
Alkan等[20]發現尿量可正確反映灌注和心輸出量狀況，因心輸出量不足造成的尿量減少，必須首先改善心功能。尿量減少會導致液體超負荷潴留和高鉀血癥，特別是高鉀血癥會引起心動過緩，心臟傳導性阻滯，收縮無力或心室顫動。出現尿量 < 0.5～1.0 ml/（h·kg）時，在排除低容量血癥后，可間斷給予呋塞米0.5～1.0 mg/（kg·次），如間斷利尿效果不佳可靜脈維持在0.1～0.5 mg/（kg·h）。若術后6 h利尿藥治療后仍無尿，可預防性腹膜透析（PD）。本組有1例行PD成功。
神經系統評價包括生命體征，瞳孔對光反射，對不良刺激及肢體運動對稱性。應及時糾正低血糖，低鈣血癥，低鎂血癥，維持正常體溫，預防高熱。
術后營養支持對患兒能否成功撤離機械通氣非常重要。本組均在術后24～28 h開始營養支持，如腸道功能恢復，給予腸內喂養，如不能耐受可給予腸外靜脈高營養，也可根據病情腸內喂養和靜脈高營養聯合治療。
ALCAPA圍術期的系統處理尤為重要，左心功能的維護和積極預防術后低心排血量綜合征是降低術后病死率的關鍵，包括延遲關胸，預防性靜脈應用米力農和多巴胺，中樞神經系統保護，腎功能維護，預防感染，營養支持也是至關重要的，從而降低死亡率，不斷提高生存率。