引用本文： 暢怡, 高華煒, 閆軍, 花中東, 張浩, 楊克明, 楚軍民, 李守軍. 伴左心室流出道梗阻的完全性大動脈轉位行動脈調轉術后左心室流出道及主動脈瓣功能隨訪. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(2): 123-127. doi: 10.7507/1007-4848.20150035 復制
左心室流出道梗阻（left ventricular outflow tract obstruction，LVOTO）在所有新生的完全性大動脈轉位（transposition of the great arteries，TGA）患兒中的發生率為20%～33%[1-3]，而且通常出現在合并室間隔缺損的病例中，可以呈現單個或多個水平的解剖病變。在動脈調轉術（arterial switch operation，ASO）普及的早期，左心室流出道梗阻曾被認為是該術式的禁忌證，因此對于嚴重的固定性左心室流出道狹窄，多數采用Rastelli手術、REV手術、Nikaidoh手術或雙動脈根部調轉手術（double-root translocation，DRT）[4-7]，而對于何種類型及程度的左心室流出道梗阻可使用ASO，尚無定論。對于TGA合并LVOTO行ASO的效果，國內外鮮見大宗病例報道，我們對我院近12年動脈調轉術治療的TGA合并LVOTO的患者進行隨訪研究，總結其臨床特征及術后效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
從2002年4月至2013年12月在我院行動脈調轉術的患兒共549例，根據以下標準選擇病例：（1）完全性大動脈轉位；（2）伴左心室流出道梗阻；（3）行動脈調轉術。排除Taussig-Bing畸形行動脈調轉術者，排除因左心室壓力下降致室間隔偏曲造成的動力性梗阻。左心室流出道梗阻的診斷根據二維超聲及多普勒超聲做出：超聲明確有左心室流出道（流出道至肺動脈瓣水平）的解剖異常，左心室-肺動脈（left ventricle-pulmonary artery，LV-PA）收縮期峰值壓差大于10 mm Hg。符合上述條件者共42例。其中男31例、女11例，中位月齡12個月（7 d至96個月），中位體重6.5（3.5～26.0）kg，外周經皮血氧飽和度52%～85%；超聲心動圖指標：主動脈與肺動脈直徑比（AO/PA）1︰0.8～1︰2，其中2例達到1︰2.5，為肺動脈狹窄后擴張，36例患者AO/PA≤1；合并室間隔缺損者41例，室間隔完整者1例；其他合并畸形為房間隔缺損/卵圓孔未閉（14例），動脈導管未閉（9例），二尖瓣前葉裂（1例），無主動脈弓異常者。42例均為一期根治。超聲提示的左心室流出道病變類型見表 1。在所有病例中，肺動脈瓣二葉化畸形17例，占40.5%，普遍存在瓣葉增厚。全部患者中位LV-PA壓差37.2（12.1～70.6）mm Hg，各病變類型對應的中位LV-PA壓差見表 1。術前21例超聲報告了肺動脈瓣環直徑，根據辛辛那提兒童醫院公式[8]計算Z值為-2.05～2.05，中位Z值-0.23，14例Z值小于1。術前胸部X線片提示肺血多33例，肺血少7例，肺紋理重2例。術中探查冠狀動脈分布類型：（1LAD，Cx；2R）26例，（1R，LAD；2Cx）1例，（1LAD；Cx，R）1例，（1LAD；2R，Cx）6例，（1R，Cx；2LAD）1例，（1R；2LAD，Cx）2例；5例因資料缺失，未描述冠狀動脈分布類型。走行異常者6例，其中1例為壁內走行。
表1
超聲心動圖所見病變類型、壓差及處理方法（n=42）
1.2 方法
1.2.1 手術方法
所有患者均在全身麻醉低溫體外循環下手術，經肺動脈切口探查左心室流出道，根據左心室流出道的病變類型采取不同方法進行處理：對于肺動脈瓣單純增厚者，不做特殊處理；對于瓣交界粘連導致狹窄者，行交界切開；對于肺動脈瓣下隔膜，行隔膜切除；單純肌性狹窄，切除異常/增厚的肌束或部分切除室間隔；對于環形或隧道樣狹窄，盡量切除纖維組織和肥厚肌肉，不可僅行切開；對于副瓣樣組織或無功能腱索，予以切除，對于通過室間隔缺損跨越至左心室的三尖瓣腱索，將其切下，修補室間隔缺損后進行重植。冠狀動脈重植及大動脈吻合以常規方法完成，二尖瓣裂予以縫合。對于主、肺動脈嚴重不匹配者，行新主動脈竇部成形。
1.2.2 隨訪方法
采用電話隨訪，詢問患者生存情況，日常活動能力，有無再次手術，并以超聲心動圖評價左心室流出道解剖情況并測量壓差，評估新主動脈瓣功能。
1.3 統計學分析
正態分布的連續數值變量采用均數±標準差（
2 結果
2.1 臨床早期結果
平均體外循環時間147～344（193.5±73.1）min，中位主動脈阻斷時間139（109～305）min，呼吸機使用時間中位數36（3～960）h，中位住ICU時間5（1～48）d。3例患者因心功能差而應用體外膜式氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）輔助治療，轉機時間分別為2 d，7 d，14 d，均在心功能好轉后成功撤除。除應用ECMO患者外無延遲關胸病例。再次氣管內插管3例，使用高頻呼吸機治療2例，術后腎功能不全行腹膜透析2例，Ⅲ度房室傳導性阻滯1例，安裝心外膜永久性起搏器；消化道及氣道反復出血1例。術后早期死亡2例，1例因腎功能衰竭、感染中毒性休克及多器官功能衰竭于術后9 d死亡。1例發生嚴重肺部感染、消化道及氣道反復出血，行二次氣管內插管，治療無好轉，家屬要求出院后1 d死亡。
2.2 隨訪結果
1例術后6個月死亡，原因不詳；3例失訪，接受隨訪者36例，中位隨訪時間24（3～116）個月。生存患者均活動能力良好，復查超聲心動圖：1例出現2 mm室間隔缺損殘余分流，未處理；出現新主動脈瓣少量反流11例，中量反流2例；再發左心室流出道狹窄者1例，此患者術中切除肺動脈瓣下隔膜，隨訪超聲提示新主動脈瓣下局限增厚纖維組織致左心室流出道狹窄，內徑6 mm，LV-AO壓差為49 mm Hg，無癥狀，予繼續觀察；新主動脈瓣輕度狹窄者1例，此患者術中行瓣交界切開及瓣下肥厚肌肉切除，LV-AO壓差46.2 mm Hg，無癥狀，予繼續觀察。1例行三尖瓣腱索重植的患者復查三尖瓣功能良好。
中位LV-AO壓差4（2～49）mm Hg，術前中位壓差37.2（12.1～70.6）mm Hg，術后中位壓差4（2～49）mm Hg，2例患者術后出現壓差進展。36例術前和術后壓差差異有統計學意義（Z=-5.153）。每位患者術前和隨訪時壓差轉歸見圖 1。將死亡、LV-AO壓差大于30 mm Hg及中度以上的新主動脈瓣反流定義為心臟相關事件，則1年時心臟事件免除率為91%±5%，5年時為78%±8%，生存曲線見圖 2。
圖1
術前和隨訪時壓差的分布及比較
圖2
無心臟相關事件生存曲線
3 討論
ASO已經成為治療TGA的標準術式，但是對于合并LVOTO的TGA，除了ASO，對于嚴重的固定性左心室流出道狹窄，還有多種選擇：Rastelli手術曾經一度是標準術式，但長期的隨訪表明，這一術式的遠期結果并不十分理想[9-10]，主要的缺點包括不適用于較小的患兒，外管道失功導致再手術率高，且遠期生存率較低。隨后出現的REV和Nikaidoh手術雖然在左心室流出道的血流動力學上有更好的效果，但是對肺動脈瓣的功能有顯著影響，因右心室流出道問題再次手術率較高[11-12]，DRT手術在Nikaidoh手術的基礎上調轉了肺動脈根部，保留了肺動脈瓣的功能及生長潛力，但操作復雜，創傷較大，術后短期隨訪，肺動脈瓣反流的比例較高[7]。所以，需要在臨床中判斷哪些合并LVOTO的TGA患者仍適合ASO，以避免更復雜的手術操作及并發癥。Wu等[13]提出根據超聲心動圖判定TGA中LVOTO嚴重程度的原則：當肺動脈瓣與主動脈瓣環直徑之比小于0.85，壓差大于35 mm Hg時為嚴重的固定性LVOTO，通過切除無法改善梗阻，建議選擇除ASO之外的其他術式。Park等[14]對8例符合Nikaidoh手術指征的患者實施ASO +左心室流出道疏通（包括瓣交界切開、纖維組織切除及圓錐隔切除），對比手術前后血流動力學及新主動脈瓣環的發育，當原肺動脈瓣環直徑Z值為-3.4時仍有較好效果。我們的研究中21例患者術前測量肺動脈瓣環直徑，Z值為-2.05～2.05，14例患者Z值小于1，僅2例患者術后殘留LVOTO（壓差分別為46.2 mm Hg和49.0 mm Hg），Z值分別為-1.43和-0.85，其他患者效果滿意，所以，輕中度的肺動脈瓣環狹窄不是ASO的禁忌。Sohn等[15]認為，評估LVOTO嚴重程度，解剖細節比壓差更重要，因為室間隔缺損存在下，大量分流會導致壓差增大，梗阻程度被高估。而是否能行徹底的疏通進而采用ASO，則要視病變類型決定，如果導致梗阻的病變可以切除，即使肺動脈瓣環發育較差，亦可行ASO。我們的研究中36例患者AO/PA≤1，33例患者術前胸部X線片提示肺血多，以上兩種征象表明存在左向右分流，肺血流未被明顯限制，11例術中未對左心室流出道-肺動脈瓣處理的患者，術前LV-PA壓差在17.6～64.0 mm Hg之間，7例大于30 mm Hg，顯然被高估，所以壓差并非評價LVOTO程度的可靠指標。就解剖細節而言，Sohn等[15]認為可以通過切除而改善的病變包括肺動脈瓣異常（增厚、交界融合及發育不良）、瓣下隔膜、附屬房室瓣組織（副瓣、無功能腱索或通過室間隔缺損跨越的單根腱索），不易通過切除改善的病變有纖維肌性隧道、室間隔移位、二尖瓣張力裝置異常附著等，遵循這一原則，其報告26例患者行ASO+左心室流出道疏通，130個月再手術免除率達73.3%±10.0%。而Hazekamp等[16]通過解剖研究認為肺動脈下肌性圓錐、Moulaert肌束及凸出的流出道間隔可以切除，異常位置的房室瓣（如二尖瓣前向旋轉，前乳頭肌附著位置異常）造成的LVOTO不易矯正，需要ASO之外的其他術式，當房室瓣有騎跨時，如果分隔困難，則需要單心室矯治。
我們的經驗認為，對于單純肺動脈瓣病變，用相應尺寸的探子測量，如口徑滿足，則增厚或粘連的交界可不處理，粘連導致口徑減小則可行有限切開，以防術后主動脈瓣反流[15, 17]。肺動脈瓣二葉化在術后并未進展為新主動脈瓣狹窄，與文獻報道一致[15, 18]。肺動脈瓣下隔膜可行徹底切除，環形狹窄避免僅做切開處理，以防復發。肌性狹窄可切除肥厚肌肉或室間隔，如果是漏斗部間隔向左后明顯移位造成狹窄，因術后殘余LVOTO風險大[3, 14]，需慎重或改行動脈根部調轉手術（Nikaidoh或DRT）。纖維肌性隧道，可行廣泛切除進行疏通。房室瓣的副瓣或無功能腱索可予切除，切除時注意區分真正的瓣膜，單根三尖瓣功能腱索通過室間隔缺損疝入左心室，可修補后重植，如果跨越的腱索過多，則重植困難。本文中1例患者在切除瓣下纖維組織狹窄環時，切除部分室間隔肌肉，術后出現不可逆的Ⅲ度房室傳導性阻滯，植入永久性起搏器，提醒我們需控制切除的范圍和深度。
綜上，TGA合并LVOTO并非少見，評估LVOTO嚴重程度時需結合解剖情況與壓差，根據病變細節選擇相應的手術方式，肺動脈瓣環發育不良并非手術禁忌，指征把握恰當可獲得滿意的中遠期效果。
左心室流出道梗阻（left ventricular outflow tract obstruction，LVOTO）在所有新生的完全性大動脈轉位（transposition of the great arteries，TGA）患兒中的發生率為20%～33%[1-3]，而且通常出現在合并室間隔缺損的病例中，可以呈現單個或多個水平的解剖病變。在動脈調轉術（arterial switch operation，ASO）普及的早期，左心室流出道梗阻曾被認為是該術式的禁忌證，因此對于嚴重的固定性左心室流出道狹窄，多數采用Rastelli手術、REV手術、Nikaidoh手術或雙動脈根部調轉手術（double-root translocation，DRT）[4-7]，而對于何種類型及程度的左心室流出道梗阻可使用ASO，尚無定論。對于TGA合并LVOTO行ASO的效果，國內外鮮見大宗病例報道，我們對我院近12年動脈調轉術治療的TGA合并LVOTO的患者進行隨訪研究，總結其臨床特征及術后效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
從2002年4月至2013年12月在我院行動脈調轉術的患兒共549例，根據以下標準選擇病例：（1）完全性大動脈轉位；（2）伴左心室流出道梗阻；（3）行動脈調轉術。排除Taussig-Bing畸形行動脈調轉術者，排除因左心室壓力下降致室間隔偏曲造成的動力性梗阻。左心室流出道梗阻的診斷根據二維超聲及多普勒超聲做出：超聲明確有左心室流出道（流出道至肺動脈瓣水平）的解剖異常，左心室-肺動脈（left ventricle-pulmonary artery，LV-PA）收縮期峰值壓差大于10 mm Hg。符合上述條件者共42例。其中男31例、女11例，中位月齡12個月（7 d至96個月），中位體重6.5（3.5～26.0）kg，外周經皮血氧飽和度52%～85%；超聲心動圖指標：主動脈與肺動脈直徑比（AO/PA）1︰0.8～1︰2，其中2例達到1︰2.5，為肺動脈狹窄后擴張，36例患者AO/PA≤1；合并室間隔缺損者41例，室間隔完整者1例；其他合并畸形為房間隔缺損/卵圓孔未閉（14例），動脈導管未閉（9例），二尖瓣前葉裂（1例），無主動脈弓異常者。42例均為一期根治。超聲提示的左心室流出道病變類型見表 1。在所有病例中，肺動脈瓣二葉化畸形17例，占40.5%，普遍存在瓣葉增厚。全部患者中位LV-PA壓差37.2（12.1～70.6）mm Hg，各病變類型對應的中位LV-PA壓差見表 1。術前21例超聲報告了肺動脈瓣環直徑，根據辛辛那提兒童醫院公式[8]計算Z值為-2.05～2.05，中位Z值-0.23，14例Z值小于1。術前胸部X線片提示肺血多33例，肺血少7例，肺紋理重2例。術中探查冠狀動脈分布類型：（1LAD，Cx；2R）26例，（1R，LAD；2Cx）1例，（1LAD；Cx，R）1例，（1LAD；2R，Cx）6例，（1R，Cx；2LAD）1例，（1R；2LAD，Cx）2例；5例因資料缺失，未描述冠狀動脈分布類型。走行異常者6例，其中1例為壁內走行。
表1
超聲心動圖所見病變類型、壓差及處理方法（n=42）
1.2 方法
1.2.1 手術方法
所有患者均在全身麻醉低溫體外循環下手術，經肺動脈切口探查左心室流出道，根據左心室流出道的病變類型采取不同方法進行處理：對于肺動脈瓣單純增厚者，不做特殊處理；對于瓣交界粘連導致狹窄者，行交界切開；對于肺動脈瓣下隔膜，行隔膜切除；單純肌性狹窄，切除異常/增厚的肌束或部分切除室間隔；對于環形或隧道樣狹窄，盡量切除纖維組織和肥厚肌肉，不可僅行切開；對于副瓣樣組織或無功能腱索，予以切除，對于通過室間隔缺損跨越至左心室的三尖瓣腱索，將其切下，修補室間隔缺損后進行重植。冠狀動脈重植及大動脈吻合以常規方法完成，二尖瓣裂予以縫合。對于主、肺動脈嚴重不匹配者，行新主動脈竇部成形。
1.2.2 隨訪方法
采用電話隨訪，詢問患者生存情況，日常活動能力，有無再次手術，并以超聲心動圖評價左心室流出道解剖情況并測量壓差，評估新主動脈瓣功能。
1.3 統計學分析
正態分布的連續數值變量采用均數±標準差（
2 結果
2.1 臨床早期結果
平均體外循環時間147～344（193.5±73.1）min，中位主動脈阻斷時間139（109～305）min，呼吸機使用時間中位數36（3～960）h，中位住ICU時間5（1～48）d。3例患者因心功能差而應用體外膜式氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）輔助治療，轉機時間分別為2 d，7 d，14 d，均在心功能好轉后成功撤除。除應用ECMO患者外無延遲關胸病例。再次氣管內插管3例，使用高頻呼吸機治療2例，術后腎功能不全行腹膜透析2例，Ⅲ度房室傳導性阻滯1例，安裝心外膜永久性起搏器；消化道及氣道反復出血1例。術后早期死亡2例，1例因腎功能衰竭、感染中毒性休克及多器官功能衰竭于術后9 d死亡。1例發生嚴重肺部感染、消化道及氣道反復出血，行二次氣管內插管，治療無好轉，家屬要求出院后1 d死亡。
2.2 隨訪結果
1例術后6個月死亡，原因不詳；3例失訪，接受隨訪者36例，中位隨訪時間24（3～116）個月。生存患者均活動能力良好，復查超聲心動圖：1例出現2 mm室間隔缺損殘余分流，未處理；出現新主動脈瓣少量反流11例，中量反流2例；再發左心室流出道狹窄者1例，此患者術中切除肺動脈瓣下隔膜，隨訪超聲提示新主動脈瓣下局限增厚纖維組織致左心室流出道狹窄，內徑6 mm，LV-AO壓差為49 mm Hg，無癥狀，予繼續觀察；新主動脈瓣輕度狹窄者1例，此患者術中行瓣交界切開及瓣下肥厚肌肉切除，LV-AO壓差46.2 mm Hg，無癥狀，予繼續觀察。1例行三尖瓣腱索重植的患者復查三尖瓣功能良好。
中位LV-AO壓差4（2～49）mm Hg，術前中位壓差37.2（12.1～70.6）mm Hg，術后中位壓差4（2～49）mm Hg，2例患者術后出現壓差進展。36例術前和術后壓差差異有統計學意義（Z=-5.153）。每位患者術前和隨訪時壓差轉歸見圖 1。將死亡、LV-AO壓差大于30 mm Hg及中度以上的新主動脈瓣反流定義為心臟相關事件，則1年時心臟事件免除率為91%±5%，5年時為78%±8%，生存曲線見圖 2。
圖1
術前和隨訪時壓差的分布及比較
圖2
無心臟相關事件生存曲線
3 討論
ASO已經成為治療TGA的標準術式，但是對于合并LVOTO的TGA，除了ASO，對于嚴重的固定性左心室流出道狹窄，還有多種選擇：Rastelli手術曾經一度是標準術式，但長期的隨訪表明，這一術式的遠期結果并不十分理想[9-10]，主要的缺點包括不適用于較小的患兒，外管道失功導致再手術率高，且遠期生存率較低。隨后出現的REV和Nikaidoh手術雖然在左心室流出道的血流動力學上有更好的效果，但是對肺動脈瓣的功能有顯著影響，因右心室流出道問題再次手術率較高[11-12]，DRT手術在Nikaidoh手術的基礎上調轉了肺動脈根部，保留了肺動脈瓣的功能及生長潛力，但操作復雜，創傷較大，術后短期隨訪，肺動脈瓣反流的比例較高[7]。所以，需要在臨床中判斷哪些合并LVOTO的TGA患者仍適合ASO，以避免更復雜的手術操作及并發癥。Wu等[13]提出根據超聲心動圖判定TGA中LVOTO嚴重程度的原則：當肺動脈瓣與主動脈瓣環直徑之比小于0.85，壓差大于35 mm Hg時為嚴重的固定性LVOTO，通過切除無法改善梗阻，建議選擇除ASO之外的其他術式。Park等[14]對8例符合Nikaidoh手術指征的患者實施ASO +左心室流出道疏通（包括瓣交界切開、纖維組織切除及圓錐隔切除），對比手術前后血流動力學及新主動脈瓣環的發育，當原肺動脈瓣環直徑Z值為-3.4時仍有較好效果。我們的研究中21例患者術前測量肺動脈瓣環直徑，Z值為-2.05～2.05，14例患者Z值小于1，僅2例患者術后殘留LVOTO（壓差分別為46.2 mm Hg和49.0 mm Hg），Z值分別為-1.43和-0.85，其他患者效果滿意，所以，輕中度的肺動脈瓣環狹窄不是ASO的禁忌。Sohn等[15]認為，評估LVOTO嚴重程度，解剖細節比壓差更重要，因為室間隔缺損存在下，大量分流會導致壓差增大，梗阻程度被高估。而是否能行徹底的疏通進而采用ASO，則要視病變類型決定，如果導致梗阻的病變可以切除，即使肺動脈瓣環發育較差，亦可行ASO。我們的研究中36例患者AO/PA≤1，33例患者術前胸部X線片提示肺血多，以上兩種征象表明存在左向右分流，肺血流未被明顯限制，11例術中未對左心室流出道-肺動脈瓣處理的患者，術前LV-PA壓差在17.6～64.0 mm Hg之間，7例大于30 mm Hg，顯然被高估，所以壓差并非評價LVOTO程度的可靠指標。就解剖細節而言，Sohn等[15]認為可以通過切除而改善的病變包括肺動脈瓣異常（增厚、交界融合及發育不良）、瓣下隔膜、附屬房室瓣組織（副瓣、無功能腱索或通過室間隔缺損跨越的單根腱索），不易通過切除改善的病變有纖維肌性隧道、室間隔移位、二尖瓣張力裝置異常附著等，遵循這一原則，其報告26例患者行ASO+左心室流出道疏通，130個月再手術免除率達73.3%±10.0%。而Hazekamp等[16]通過解剖研究認為肺動脈下肌性圓錐、Moulaert肌束及凸出的流出道間隔可以切除，異常位置的房室瓣（如二尖瓣前向旋轉，前乳頭肌附著位置異常）造成的LVOTO不易矯正，需要ASO之外的其他術式，當房室瓣有騎跨時，如果分隔困難，則需要單心室矯治。
我們的經驗認為，對于單純肺動脈瓣病變，用相應尺寸的探子測量，如口徑滿足，則增厚或粘連的交界可不處理，粘連導致口徑減小則可行有限切開，以防術后主動脈瓣反流[15, 17]。肺動脈瓣二葉化在術后并未進展為新主動脈瓣狹窄，與文獻報道一致[15, 18]。肺動脈瓣下隔膜可行徹底切除，環形狹窄避免僅做切開處理，以防復發。肌性狹窄可切除肥厚肌肉或室間隔，如果是漏斗部間隔向左后明顯移位造成狹窄，因術后殘余LVOTO風險大[3, 14]，需慎重或改行動脈根部調轉手術（Nikaidoh或DRT）。纖維肌性隧道，可行廣泛切除進行疏通。房室瓣的副瓣或無功能腱索可予切除，切除時注意區分真正的瓣膜，單根三尖瓣功能腱索通過室間隔缺損疝入左心室，可修補后重植，如果跨越的腱索過多，則重植困難。本文中1例患者在切除瓣下纖維組織狹窄環時，切除部分室間隔肌肉，術后出現不可逆的Ⅲ度房室傳導性阻滯，植入永久性起搏器，提醒我們需控制切除的范圍和深度。
綜上，TGA合并LVOTO并非少見，評估LVOTO嚴重程度時需結合解剖情況與壓差，根據病變細節選擇相應的手術方式，肺動脈瓣環發育不良并非手術禁忌，指征把握恰當可獲得滿意的中遠期效果。
