引用本文： 左濤, 倪正義, 黃杰, 謝頌平, 肖俊. 胸腔鏡手術治療成人縱隔淋巴結結核27例臨床分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(2): 132-134. doi: 10.7507/1007-4848.20150037 復制
縱隔淋巴結結核為結核分枝桿菌侵入縱隔內多組淋巴結引起的慢性疾病，多見于成人原發性結核病。本病早期臨床表現缺乏特異征象，常易誤診，導致延誤診治，甚至危及生命[1]。我們回顧總結胸腔鏡手術治療成人縱隔淋巴結結核的臨床經驗，以期提高其療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
武漢市醫療救治中心2010年1月1日至2013年3月1日胸腔鏡手術治療成人縱隔淋巴結結核患者27例，全組術前均經病理、細菌學或診斷性抗結核治療診斷，男16例、女11例，年齡18～67（30.23±10.72）歲。全組患者病程在7 d至1年不等。主訴為胸背部疼痛不適4例；咳嗽（有或無咳痰）5例；具有低熱、盜汗、消瘦、乏力等明顯的結核中毒癥狀2例；發現淺表腫塊就診11例（其中頸部包塊5例，腋下包塊2例，胸壁包塊2例）；因吞咽困難就診1例；因呼吸困難就診1例；3例無明顯不適，經體檢發現。病變位于右側16例，左側5例，雙側同時累及6例。有10例累及同側頸部，4例累及同側胸壁。20例伴有不同程度的肺結核。結核菌素（PPD）皮試陽性患者21例，其中強陽性15例；結核抗體陽性19例，結核蛋白芯片陽性22例；結核感染T淋巴細胞檢測陽性24例；血沉增快12例。胸部CT檢查均可見中央局限性密度減低影，邊緣清晰；強化掃描提示薄壁或厚壁環形強化，中央局限性密度減低影，多個融合形成分隔。磁共振成像（MRI）檢查干酪樣壞死在T1WI表現為低信號，在T2WI表現為高信號。影像學檢查：第2組淋巴結（氣管旁）病變10例，第4組淋巴結病灶7例，第7組淋巴結病變4例，多組淋巴結病灶6例。術前行纖維支氣管鏡檢查，13例無明顯改變，7例鏡下表現為支氣管外壓性狹窄，7例伴支氣管黏膜粗糙、充血、膿性分泌物等改變。
1.2 手術方法
使用電視胸腔鏡1套（使用30鏡），胸腔鏡手術器械1套。靜脈復合全身麻醉滿意后，行雙腔氣管內插管，健側臥位。常規于腋中線第7或第8肋間切開1個約1.5 cm切口，置入Trocar，并置入胸腔鏡進行探查，在胸腔鏡直視下切開其他2個操作切口。根據術前影像學資料提示的淋巴結結核區域，探查淋巴結結核腫大淋巴結或結核性膿腫位置，徹底清除膿腫病灶及可能感染的淋巴結。若病灶累及頸部或胸壁，則需加行頸部淋巴結結核病灶清除術或胸壁結核清除術。術中常規送病理檢查及細菌學檢查。術后常規放置1條胸腔引流管并接水封瓶持續低負壓吸引。
2 結果
2.1 手術結果
全組無術中嚴重并發癥及圍手術期死亡病例，術中輔助小切口2例，無中轉開胸病例。雙側同時累及患者行右側胸腔鏡手術、左側開胸3例，只行較重一側手術、對側觀察3例。手術時間50～300（65.4±27.6）min；術中出血量10～300（55.0±12.4）ml，術中均無輸血；術后行胸腔閉式引流5～10（7.5±1.6）d。術后病理檢查均為淋巴結結核。
2.2 并發癥
術后發生并發癥3例，喉返神經損傷1例，傷口愈合不良1例，氣胸1例，傷口愈合不良后經傷口換藥2個月后愈合，氣胸患者經胸管內負壓吸引2周后好轉。
2.3 術后治療與隨訪
根據術前抗結核方案，23例術后予以HRZE方案抗結核治療，4例術后予以復治方案抗結核治療。隨訪6個月，全組27例均能從事正常體力活動。
3 討論
縱隔淋巴結結核受累的多為最上縱隔淋巴結（第1組）、氣管旁淋巴結（第2組）、氣管支氣管淋巴結（第4組）和隆突下淋巴結（第7組），甚至多個淋巴結群受累[1]。單純的縱隔淋巴結核較為少見，多伴發肺結核或其他肺外結核[2]。本病與肺結核或其他肺外結核伴發時，考慮到本病多不困難。但單發縱隔淋巴結結核，在血清學檢查如結核抗體、蛋白芯片、T-spot、PPD皮試等檢查難以明確病變，特別是在影像學上無法捕捉到“邊緣強化”等特征性病變時[3-5]，較難與惡性淋巴瘤、肺癌淋巴結轉移、結節病等鑒別，常需要行胸腔鏡活檢術、縱隔鏡活檢術[6-9]、EUS-FNA[10-11]、EBUS-TBNA[12-15]等明確診斷。
縱隔淋巴結結核從病理上可分為4期：第1期，淋巴組織樣增生，形成淋巴結節和肉芽腫，大量的淋巴細胞、類上皮細胞增生；第2期，淋巴結中央出現干酪樣壞死，淋巴結包膜破壞，但周圍的脂肪層尚存在；第3期，淋巴結干酪樣壞死范圍擴大，多個淋巴結融合，其周圍的脂肪層消失；第4期，干酪樣壞死物質破裂進入周圍軟組織，形成融合性膿腔[1]。影像學表現和病理學分期較為類似。胸部CT增強掃描或胸部MRI的T2WI可以較清楚地認清干酪樣病灶，根據影像學形態可將縱隔淋巴結結核分期。絕大多數1、2期患者不需要手術治療，通過抗結核藥物控制可以達到理想的治療效果。3期患者可根據患者的手術意愿、藥物控制的效果以及器官壓迫癥狀等綜合考慮。4期患者若不行手術治療，壞死物質破潰將帶來嚴重后果，建議行手術治療。若出現氣管、支氣管、食管等壓迫癥狀，經藥物治療效果不佳，或出現相關并發癥（如形成膿胸、胸骨旁竇道、頸部竇道等[16]），可不考慮分期情況行手術治療。對于已發生食管穿孔[17-18]、支氣管淋巴瘺的患者，進行手術操作應謹慎。
手術方式的選擇也非常重要。結核病患者由于疾病本身及抗結核藥物等原因，常伴隨不同程度的營養不良，傳統手術常選用前外側切口或后外側切口，手術創傷大。對于全身情況較差的結核病患者常不能耐受，術后恢復差，出現傷口愈合不良、肺部感染、胸腔感染等并發癥。胸腔鏡淋巴結核病灶清除術和其他胸腔鏡手術一樣，具有安全、創傷小、痛苦輕、對心肺功能影響小、恢復快、符合美容要求等優點，值得推廣。
目前國內外尚無經胸腔鏡行縱隔淋巴結病灶清除術治療縱隔淋巴結結核的報道。本組病例資料證明接受胸腔鏡縱隔淋巴結結核病灶清除手術是安全可靠的，通過抗結核治療輔助手術治療，大部分患者可以達到治愈的目的。但該類手術存在一定的難度：病灶常與毗鄰重要器官如心臟大血管、食管、喉返神經等粘連緊密，損傷后嚴重者可能危及生命[19]；部分患者由于伴有長期慢性肺部炎癥，導致胸腔閉鎖；部分病灶位于縱隔較深處，需要充分暴露；病灶淋巴結融合成團可形成巨大包塊，甚至通向對側或胸頂；對于包膜完整的淋巴結需行包膜外切除能減少術后胸腔感染、結核病灶播散等。手術需要具有豐富胸腔鏡手術經驗的胸外科醫師才能開展。術前應仔細閱讀相關影像學檢查，對術中情況有充分的預估。實在無法包膜外切除的病灶（包塊較大、包塊液化壞死明顯等），可行包膜內清除病灶，術畢以活力碘溶液反復清洗縱隔病灶及胸腔。術中一定要注意徹底清除病灶，避免病灶的殘留。對于無法完全清除者，在持續抗結核的同時應充分引流，若累及頸部、胸壁者，還應注意頸部、胸壁傷口的引流情況。
抗結核治療在本病的圍手術期也起著至關重要的作用。行胸腔鏡手術前，需全身用藥2～3個月（HRZE）。術后應強調以強化方案（3HRZE/9-15HRE）抗結核治療，用藥時間根據患者全身病灶情況而定，術后用藥防止復發，控制全身其余部位結核病灶。若患者為耐藥結核感染，需根據藥物敏感試驗結果或經驗性調整抗結核治療3個月左右證實抗結核治療有效，才考慮是否行手術治療。
總之，胸腔鏡行縱隔淋巴結核病灶清除術安全、有效、創傷小，在縱隔淋巴結結核外科的治療中將具有越來越明顯的優勢。
縱隔淋巴結結核為結核分枝桿菌侵入縱隔內多組淋巴結引起的慢性疾病，多見于成人原發性結核病。本病早期臨床表現缺乏特異征象，常易誤診，導致延誤診治，甚至危及生命[1]。我們回顧總結胸腔鏡手術治療成人縱隔淋巴結結核的臨床經驗，以期提高其療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
武漢市醫療救治中心2010年1月1日至2013年3月1日胸腔鏡手術治療成人縱隔淋巴結結核患者27例，全組術前均經病理、細菌學或診斷性抗結核治療診斷，男16例、女11例，年齡18～67（30.23±10.72）歲。全組患者病程在7 d至1年不等。主訴為胸背部疼痛不適4例；咳嗽（有或無咳痰）5例；具有低熱、盜汗、消瘦、乏力等明顯的結核中毒癥狀2例；發現淺表腫塊就診11例（其中頸部包塊5例，腋下包塊2例，胸壁包塊2例）；因吞咽困難就診1例；因呼吸困難就診1例；3例無明顯不適，經體檢發現。病變位于右側16例，左側5例，雙側同時累及6例。有10例累及同側頸部，4例累及同側胸壁。20例伴有不同程度的肺結核。結核菌素（PPD）皮試陽性患者21例，其中強陽性15例；結核抗體陽性19例，結核蛋白芯片陽性22例；結核感染T淋巴細胞檢測陽性24例；血沉增快12例。胸部CT檢查均可見中央局限性密度減低影，邊緣清晰；強化掃描提示薄壁或厚壁環形強化，中央局限性密度減低影，多個融合形成分隔。磁共振成像（MRI）檢查干酪樣壞死在T1WI表現為低信號，在T2WI表現為高信號。影像學檢查：第2組淋巴結（氣管旁）病變10例，第4組淋巴結病灶7例，第7組淋巴結病變4例，多組淋巴結病灶6例。術前行纖維支氣管鏡檢查，13例無明顯改變，7例鏡下表現為支氣管外壓性狹窄，7例伴支氣管黏膜粗糙、充血、膿性分泌物等改變。
1.2 手術方法
使用電視胸腔鏡1套（使用30鏡），胸腔鏡手術器械1套。靜脈復合全身麻醉滿意后，行雙腔氣管內插管，健側臥位。常規于腋中線第7或第8肋間切開1個約1.5 cm切口，置入Trocar，并置入胸腔鏡進行探查，在胸腔鏡直視下切開其他2個操作切口。根據術前影像學資料提示的淋巴結結核區域，探查淋巴結結核腫大淋巴結或結核性膿腫位置，徹底清除膿腫病灶及可能感染的淋巴結。若病灶累及頸部或胸壁，則需加行頸部淋巴結結核病灶清除術或胸壁結核清除術。術中常規送病理檢查及細菌學檢查。術后常規放置1條胸腔引流管并接水封瓶持續低負壓吸引。
2 結果
2.1 手術結果
全組無術中嚴重并發癥及圍手術期死亡病例，術中輔助小切口2例，無中轉開胸病例。雙側同時累及患者行右側胸腔鏡手術、左側開胸3例，只行較重一側手術、對側觀察3例。手術時間50～300（65.4±27.6）min；術中出血量10～300（55.0±12.4）ml，術中均無輸血；術后行胸腔閉式引流5～10（7.5±1.6）d。術后病理檢查均為淋巴結結核。
2.2 并發癥
術后發生并發癥3例，喉返神經損傷1例，傷口愈合不良1例，氣胸1例，傷口愈合不良后經傷口換藥2個月后愈合，氣胸患者經胸管內負壓吸引2周后好轉。
2.3 術后治療與隨訪
根據術前抗結核方案，23例術后予以HRZE方案抗結核治療，4例術后予以復治方案抗結核治療。隨訪6個月，全組27例均能從事正常體力活動。
3 討論
縱隔淋巴結結核受累的多為最上縱隔淋巴結（第1組）、氣管旁淋巴結（第2組）、氣管支氣管淋巴結（第4組）和隆突下淋巴結（第7組），甚至多個淋巴結群受累[1]。單純的縱隔淋巴結核較為少見，多伴發肺結核或其他肺外結核[2]。本病與肺結核或其他肺外結核伴發時，考慮到本病多不困難。但單發縱隔淋巴結結核，在血清學檢查如結核抗體、蛋白芯片、T-spot、PPD皮試等檢查難以明確病變，特別是在影像學上無法捕捉到“邊緣強化”等特征性病變時[3-5]，較難與惡性淋巴瘤、肺癌淋巴結轉移、結節病等鑒別，常需要行胸腔鏡活檢術、縱隔鏡活檢術[6-9]、EUS-FNA[10-11]、EBUS-TBNA[12-15]等明確診斷。
縱隔淋巴結結核從病理上可分為4期：第1期，淋巴組織樣增生，形成淋巴結節和肉芽腫，大量的淋巴細胞、類上皮細胞增生；第2期，淋巴結中央出現干酪樣壞死，淋巴結包膜破壞，但周圍的脂肪層尚存在；第3期，淋巴結干酪樣壞死范圍擴大，多個淋巴結融合，其周圍的脂肪層消失；第4期，干酪樣壞死物質破裂進入周圍軟組織，形成融合性膿腔[1]。影像學表現和病理學分期較為類似。胸部CT增強掃描或胸部MRI的T2WI可以較清楚地認清干酪樣病灶，根據影像學形態可將縱隔淋巴結結核分期。絕大多數1、2期患者不需要手術治療，通過抗結核藥物控制可以達到理想的治療效果。3期患者可根據患者的手術意愿、藥物控制的效果以及器官壓迫癥狀等綜合考慮。4期患者若不行手術治療，壞死物質破潰將帶來嚴重后果，建議行手術治療。若出現氣管、支氣管、食管等壓迫癥狀，經藥物治療效果不佳，或出現相關并發癥（如形成膿胸、胸骨旁竇道、頸部竇道等[16]），可不考慮分期情況行手術治療。對于已發生食管穿孔[17-18]、支氣管淋巴瘺的患者，進行手術操作應謹慎。
手術方式的選擇也非常重要。結核病患者由于疾病本身及抗結核藥物等原因，常伴隨不同程度的營養不良，傳統手術常選用前外側切口或后外側切口，手術創傷大。對于全身情況較差的結核病患者常不能耐受，術后恢復差，出現傷口愈合不良、肺部感染、胸腔感染等并發癥。胸腔鏡淋巴結核病灶清除術和其他胸腔鏡手術一樣，具有安全、創傷小、痛苦輕、對心肺功能影響小、恢復快、符合美容要求等優點，值得推廣。
目前國內外尚無經胸腔鏡行縱隔淋巴結病灶清除術治療縱隔淋巴結結核的報道。本組病例資料證明接受胸腔鏡縱隔淋巴結結核病灶清除手術是安全可靠的，通過抗結核治療輔助手術治療，大部分患者可以達到治愈的目的。但該類手術存在一定的難度：病灶常與毗鄰重要器官如心臟大血管、食管、喉返神經等粘連緊密，損傷后嚴重者可能危及生命[19]；部分患者由于伴有長期慢性肺部炎癥，導致胸腔閉鎖；部分病灶位于縱隔較深處，需要充分暴露；病灶淋巴結融合成團可形成巨大包塊，甚至通向對側或胸頂；對于包膜完整的淋巴結需行包膜外切除能減少術后胸腔感染、結核病灶播散等。手術需要具有豐富胸腔鏡手術經驗的胸外科醫師才能開展。術前應仔細閱讀相關影像學檢查，對術中情況有充分的預估。實在無法包膜外切除的病灶（包塊較大、包塊液化壞死明顯等），可行包膜內清除病灶，術畢以活力碘溶液反復清洗縱隔病灶及胸腔。術中一定要注意徹底清除病灶，避免病灶的殘留。對于無法完全清除者，在持續抗結核的同時應充分引流，若累及頸部、胸壁者，還應注意頸部、胸壁傷口的引流情況。
抗結核治療在本病的圍手術期也起著至關重要的作用。行胸腔鏡手術前，需全身用藥2～3個月（HRZE）。術后應強調以強化方案（3HRZE/9-15HRE）抗結核治療，用藥時間根據患者全身病灶情況而定，術后用藥防止復發，控制全身其余部位結核病灶。若患者為耐藥結核感染，需根據藥物敏感試驗結果或經驗性調整抗結核治療3個月左右證實抗結核治療有效，才考慮是否行手術治療。
總之，胸腔鏡行縱隔淋巴結核病灶清除術安全、有效、創傷小，在縱隔淋巴結結核外科的治療中將具有越來越明顯的優勢。