引用本文： 張冬, 黃永. 腹腔鏡在腸套疊空氣灌腸禁忌證患者中的應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(1): 111-113. doi: 10.7507/1007-9424.20150030 復制
腸套疊是臨床外科中較常見的急腹癥，多見于4～10個月大的嬰幼兒。X線下空氣灌腸為非手術治療的首選方法，但對病程48 h以上的患者則屬禁忌[1]，通常采取直接開放手術以手法松解復位套疊之腸管。然而有40%～50%的病例術中只需稍加復位即可整復[2]。近年來，筆者采用腹腔鏡下手法空氣灌腸的方法對病程在48～72 h之間的腸套疊患者進行整復，只需臍部1個截孔，可鏡下探查套疊腸管的血運，判斷能否試行空氣灌腸復位，并在腹腔鏡監視下行手法空氣灌腸整復套疊腸管，取得較好效果，報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
筆者自2009年1月至2012年12月期間共收治了發病在48～72 h之間的腸套疊患者95例，其中40例行腹腔鏡下手法空氣灌腸治療，55例行開放手術治療。2組患者的一般資料見表 1，由表 1可見，2組患者一般資料比較差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。
表1
2組患者的一般資料
1.2 治療方法
本組95例患者中40例行腹腔鏡下手法空氣灌腸治療，其適應證[3]為：①年齡4個月～10歲；②發病時間48～72 h；③無明顯腹脹、腹膜刺激癥狀或腸壞死表現；④全身情況較好，無休克等中毒癥狀；⑤出血量不大，無腸壁血管嚴重損害；⑥腫塊位于結腸脾曲以上；⑦排除小腸型腸套疊；⑧既往無腹腔手術史。具上述條件之外者則采用開腹手術治療，共55例。
腹腔鏡組患者全部施行氣管內插管全麻，術前肛門內放置肛管，選取Y型管1根，一端與壓力表相連，一端與插入直腸內的帶氣囊肛管相通，另一端接壓力球囊。采用1孔法，取臍下緣弧形切口長約5 mm，置入5 mm Trocar建立CO2氣腹，壓力為6～8 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）, 然后放入5 mm 30°腹腔鏡，探查腹腔內包塊，將鏡頭視野置于套疊部位下方，經結腸注氣，壓力范圍為60～90 mm Hg [4]當氣體到達套疊頭部時，有節律地放出氣體后再次注入，以達到類似于手法擠壓之功效，促進套疊頭部被擠壓退移。若當注氣壓力達90 mm Hg時套疊頭部仍不移動，可用無創抓鉗輔助復位，分別于下腹正中及麥氏點穿刺放入5 mm Trocar并固定，放入無創抓鉗各一把，用麥氏點處抓鉗輕提升結腸，下腹正中處抓鉗將末端回腸提起并向近端輕推，放出氣體后再次注入，對套入部腸管形成持續性壓力。如此反復操作使腸腔內壓力復位與腸腔外機械復位相輔助，致套疊腸管完全松解復位[5]。然后排出腸腔內積氣，探查腹腔無異常，撤除Trocar，縫合臍環及各穿刺孔，術畢。開放手術組患者取經右側腹直肌探查切口，逐層進腹，探及包塊明確套疊類型，自套疊遠端將套入腸管向近端緩慢擠壓，至完全整復，觀察腸管血運及活力無明顯異常。
若術中發現美克爾憩室或闌尾嚴重挫傷者則分別予以切除。
1.3 觀查指標
觀察2組患者的手術時間、術中出血量、術后腸功能恢復時間、術后住院時間、切口脂肪液化發生率以及腸梗阻發生率。
1.4 統計學方法
采用SPSS 16.0軟件進行處理，行t檢驗或x2檢驗。檢驗水準α=0.05。
1.5 結果
腹腔鏡組40例患者中有7例復套型（回回結型）腸套疊患者，因小腸管徑較窄，套疊緊密，并與結腸重復套疊且水腫嚴重，套入部腸管經空氣灌腸不可移動，以及1例腹腔鏡下觀察見套疊腸管水腫嚴重，存在血運障礙不宜行灌腸治療，遂中轉開腹手法復位，其余32例均復位成功。術后出現皮下氣腫2例，臍部紅腫1例，均經保守治療治愈出院。開放手術組均順利完成手術，術后發生切口脂肪液化2例，經換藥后愈合；發生不完全性腸梗阻1例，給予禁食、胃腸減壓以及促進胃腸道功能恢復的處理后治愈。2組患者的手術時間、術中出血量、術后腸功能恢復時間、術后住院時間、切口脂肪液化發生率和腸梗阻發生率比較差異均無統計學意義（P > 0.05），見表 2。腹腔鏡組的截孔瘢痕幾乎不可見，臍部外觀未出現異常破壞。術后本組患者獲隨訪90例，隨訪時間6～22個月，平均18個月。結果腹腔鏡組出現臍下積液1例；開放手術組出現切口脂肪液化2例，腸梗阻1例。
表2
2組患者術中及術后情況比較
2 討論
小兒腸套疊是外科中常見的急腹癥，發病48 h以上者被認為是空氣灌腸的禁忌證，通常采取開放手術手法松解復位。但有40%～50%的行開放手術的患兒，術中套疊腸管只需稍加復位即可整復[6]。此類患兒，如果腸管血運良好，無壞死征象，無明顯腹脹，在良好麻醉作用下，完全可以在腹腔鏡監視下，利用手法空氣灌腸試行復位[7]。術中在腹腔鏡下監視，以手控壓力自肛門注入空氣，將套入部腸管自回盲部向近端推出完成整復，少數難以復位者可輔以無損傷抓鉗輔助整復。這樣摒棄了自動灌腸整復儀與套疊腸管張力不相協調致腸管損傷的缺點，將開放手術腸外手法擠壓復位改為空氣壓力腸腔內復位，通過術中腹腔鏡下監視，可憑借術者的主觀壓力控制，克服壓力過大致腸穿孔，在適宜的壓力下完成套疊腸管的整復[8]。
腹腔鏡下空氣灌腸，因采取全麻氣管插管聯合骶管阻滯麻醉，所產生的肌松作用，亦可松弛痙攣的腸管[9]。在以往臨床實踐中，對于發病48～72 h內的患者，在術中探查時發現很多病例易于整復[10]，并有多例剖腹探查中經由腸腔注氣整復成功之病例。這為腹腔鏡下手法空氣灌腸[11]治療存在空氣灌腸禁忌證的腸套疊患者供了可靠的臨床依據。同時，該方法術中出血量少，術后腸功能恢復快，住院時間縮短，腸梗阻發生率低，可避免切口脂肪液化及感染的發生。但該方法的局限性在于：病例的選擇需具備前述的手術適應證、術前補液以改善微循環、應有氣管插管良好的全身麻醉、要求術者有熟練的腹腔鏡技術、術中對腸管活力應有準確的判斷[12]、腹腔鏡下腸管壓力的控制等。本組腹腔鏡下空氣灌腸和開腹手術2組病例的治療結果類似，但在對患者的機體創傷、醫療美容效果[13]、患者心理健康方面，腹腔鏡手術更具優勢[14]。
腸套疊患者好發于4～10個月大的嬰幼兒, 該年齡段相對于成人患者，有其獨特的解剖特點，腹壁較薄，腹腔空間小，皮下組織疏松，腹壁各層發育不完善。因此，選擇腹腔鏡下空氣灌腸存在一定并發癥：①胃腸道損傷，特點為延遲發現，表現為出院后出現腹膜炎癥狀。穿刺前于穿刺部位另加2根縫合牽引線將腹壁提起，以增加腹膜對抗穿刺錐的力量，并在腹腔鏡直視下穿刺，則可預防穿刺時對腹內臟器的損傷。②切口疝，為術后3～5 d腹腔內臟自穿刺口脫出，一般運用5 mm以下的Trocar則不易發生。③皮下氣腫，腹腔鏡下空氣灌腸治療常出現皮下積氣，觸及有捻發感，少數需經穿刺排氣，一般無需特殊治療。④心律失常，多數為心動過緩，可通過減慢腹腔充氣速度來控制。⑤截孔疝，術后數月臍部膨隆有包塊脫出，輕微觸痛，出現惡心，嘔吐、腹部疼痛等癥狀，一般選擇5 mm以下Trocar常可避免。
腹腔鏡技術突出特點是微創，可維持患者內環境穩定，以最小的組織器官創傷、最輕的全身應激反應以及完美的傷口愈合，最終達到理想的醫療效果。腹腔鏡下手法空氣灌腸治療腸套疊[15]，充分應用了麻醉這個有利條件，使有較大創傷的開腹手術轉變為微創手術。多數患者的創傷僅為臍部一微小截孔，愈合后切口幾乎難以發現。其對腹腔的干擾和對組織的創傷均減小到了最低程度。由于4～10個月年齡段的腸套疊患兒常并發美克爾憩室，腹腔鏡下的腹腔探查更全面直觀，可發現并存的美克爾憩室，因此在腸套疊復位后經臍孔輔助切口行憩室切除術，其療效及對機體的較小創傷仍優于傳統開放手術。
腸套疊是臨床外科中較常見的急腹癥，多見于4～10個月大的嬰幼兒。X線下空氣灌腸為非手術治療的首選方法，但對病程48 h以上的患者則屬禁忌[1]，通常采取直接開放手術以手法松解復位套疊之腸管。然而有40%～50%的病例術中只需稍加復位即可整復[2]。近年來，筆者采用腹腔鏡下手法空氣灌腸的方法對病程在48～72 h之間的腸套疊患者進行整復，只需臍部1個截孔，可鏡下探查套疊腸管的血運，判斷能否試行空氣灌腸復位，并在腹腔鏡監視下行手法空氣灌腸整復套疊腸管，取得較好效果，報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
筆者自2009年1月至2012年12月期間共收治了發病在48～72 h之間的腸套疊患者95例，其中40例行腹腔鏡下手法空氣灌腸治療，55例行開放手術治療。2組患者的一般資料見表 1，由表 1可見，2組患者一般資料比較差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。
表1
2組患者的一般資料
1.2 治療方法
本組95例患者中40例行腹腔鏡下手法空氣灌腸治療，其適應證[3]為：①年齡4個月～10歲；②發病時間48～72 h；③無明顯腹脹、腹膜刺激癥狀或腸壞死表現；④全身情況較好，無休克等中毒癥狀；⑤出血量不大，無腸壁血管嚴重損害；⑥腫塊位于結腸脾曲以上；⑦排除小腸型腸套疊；⑧既往無腹腔手術史。具上述條件之外者則采用開腹手術治療，共55例。
腹腔鏡組患者全部施行氣管內插管全麻，術前肛門內放置肛管，選取Y型管1根，一端與壓力表相連，一端與插入直腸內的帶氣囊肛管相通，另一端接壓力球囊。采用1孔法，取臍下緣弧形切口長約5 mm，置入5 mm Trocar建立CO2氣腹，壓力為6～8 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）, 然后放入5 mm 30°腹腔鏡，探查腹腔內包塊，將鏡頭視野置于套疊部位下方，經結腸注氣，壓力范圍為60～90 mm Hg [4]當氣體到達套疊頭部時，有節律地放出氣體后再次注入，以達到類似于手法擠壓之功效，促進套疊頭部被擠壓退移。若當注氣壓力達90 mm Hg時套疊頭部仍不移動，可用無創抓鉗輔助復位，分別于下腹正中及麥氏點穿刺放入5 mm Trocar并固定，放入無創抓鉗各一把，用麥氏點處抓鉗輕提升結腸，下腹正中處抓鉗將末端回腸提起并向近端輕推，放出氣體后再次注入，對套入部腸管形成持續性壓力。如此反復操作使腸腔內壓力復位與腸腔外機械復位相輔助，致套疊腸管完全松解復位[5]。然后排出腸腔內積氣，探查腹腔無異常，撤除Trocar，縫合臍環及各穿刺孔，術畢。開放手術組患者取經右側腹直肌探查切口，逐層進腹，探及包塊明確套疊類型，自套疊遠端將套入腸管向近端緩慢擠壓，至完全整復，觀察腸管血運及活力無明顯異常。
若術中發現美克爾憩室或闌尾嚴重挫傷者則分別予以切除。
1.3 觀查指標
觀察2組患者的手術時間、術中出血量、術后腸功能恢復時間、術后住院時間、切口脂肪液化發生率以及腸梗阻發生率。
1.4 統計學方法
采用SPSS 16.0軟件進行處理，行t檢驗或x2檢驗。檢驗水準α=0.05。
1.5 結果
腹腔鏡組40例患者中有7例復套型（回回結型）腸套疊患者，因小腸管徑較窄，套疊緊密，并與結腸重復套疊且水腫嚴重，套入部腸管經空氣灌腸不可移動，以及1例腹腔鏡下觀察見套疊腸管水腫嚴重，存在血運障礙不宜行灌腸治療，遂中轉開腹手法復位，其余32例均復位成功。術后出現皮下氣腫2例，臍部紅腫1例，均經保守治療治愈出院。開放手術組均順利完成手術，術后發生切口脂肪液化2例，經換藥后愈合；發生不完全性腸梗阻1例，給予禁食、胃腸減壓以及促進胃腸道功能恢復的處理后治愈。2組患者的手術時間、術中出血量、術后腸功能恢復時間、術后住院時間、切口脂肪液化發生率和腸梗阻發生率比較差異均無統計學意義（P > 0.05），見表 2。腹腔鏡組的截孔瘢痕幾乎不可見，臍部外觀未出現異常破壞。術后本組患者獲隨訪90例，隨訪時間6～22個月，平均18個月。結果腹腔鏡組出現臍下積液1例；開放手術組出現切口脂肪液化2例，腸梗阻1例。
表2
2組患者術中及術后情況比較
2 討論
小兒腸套疊是外科中常見的急腹癥，發病48 h以上者被認為是空氣灌腸的禁忌證，通常采取開放手術手法松解復位。但有40%～50%的行開放手術的患兒，術中套疊腸管只需稍加復位即可整復[6]。此類患兒，如果腸管血運良好，無壞死征象，無明顯腹脹，在良好麻醉作用下，完全可以在腹腔鏡監視下，利用手法空氣灌腸試行復位[7]。術中在腹腔鏡下監視，以手控壓力自肛門注入空氣，將套入部腸管自回盲部向近端推出完成整復，少數難以復位者可輔以無損傷抓鉗輔助整復。這樣摒棄了自動灌腸整復儀與套疊腸管張力不相協調致腸管損傷的缺點，將開放手術腸外手法擠壓復位改為空氣壓力腸腔內復位，通過術中腹腔鏡下監視，可憑借術者的主觀壓力控制，克服壓力過大致腸穿孔，在適宜的壓力下完成套疊腸管的整復[8]。
腹腔鏡下空氣灌腸，因采取全麻氣管插管聯合骶管阻滯麻醉，所產生的肌松作用，亦可松弛痙攣的腸管[9]。在以往臨床實踐中，對于發病48～72 h內的患者，在術中探查時發現很多病例易于整復[10]，并有多例剖腹探查中經由腸腔注氣整復成功之病例。這為腹腔鏡下手法空氣灌腸[11]治療存在空氣灌腸禁忌證的腸套疊患者供了可靠的臨床依據。同時，該方法術中出血量少，術后腸功能恢復快，住院時間縮短，腸梗阻發生率低，可避免切口脂肪液化及感染的發生。但該方法的局限性在于：病例的選擇需具備前述的手術適應證、術前補液以改善微循環、應有氣管插管良好的全身麻醉、要求術者有熟練的腹腔鏡技術、術中對腸管活力應有準確的判斷[12]、腹腔鏡下腸管壓力的控制等。本組腹腔鏡下空氣灌腸和開腹手術2組病例的治療結果類似，但在對患者的機體創傷、醫療美容效果[13]、患者心理健康方面，腹腔鏡手術更具優勢[14]。
腸套疊患者好發于4～10個月大的嬰幼兒, 該年齡段相對于成人患者，有其獨特的解剖特點，腹壁較薄，腹腔空間小，皮下組織疏松，腹壁各層發育不完善。因此，選擇腹腔鏡下空氣灌腸存在一定并發癥：①胃腸道損傷，特點為延遲發現，表現為出院后出現腹膜炎癥狀。穿刺前于穿刺部位另加2根縫合牽引線將腹壁提起，以增加腹膜對抗穿刺錐的力量，并在腹腔鏡直視下穿刺，則可預防穿刺時對腹內臟器的損傷。②切口疝，為術后3～5 d腹腔內臟自穿刺口脫出，一般運用5 mm以下的Trocar則不易發生。③皮下氣腫，腹腔鏡下空氣灌腸治療常出現皮下積氣，觸及有捻發感，少數需經穿刺排氣，一般無需特殊治療。④心律失常，多數為心動過緩，可通過減慢腹腔充氣速度來控制。⑤截孔疝，術后數月臍部膨隆有包塊脫出，輕微觸痛，出現惡心，嘔吐、腹部疼痛等癥狀，一般選擇5 mm以下Trocar常可避免。
腹腔鏡技術突出特點是微創，可維持患者內環境穩定，以最小的組織器官創傷、最輕的全身應激反應以及完美的傷口愈合，最終達到理想的醫療效果。腹腔鏡下手法空氣灌腸治療腸套疊[15]，充分應用了麻醉這個有利條件，使有較大創傷的開腹手術轉變為微創手術。多數患者的創傷僅為臍部一微小截孔，愈合后切口幾乎難以發現。其對腹腔的干擾和對組織的創傷均減小到了最低程度。由于4～10個月年齡段的腸套疊患兒常并發美克爾憩室，腹腔鏡下的腹腔探查更全面直觀，可發現并存的美克爾憩室，因此在腸套疊復位后經臍孔輔助切口行憩室切除術，其療效及對機體的較小創傷仍優于傳統開放手術。
