引用本文： 白雪巍, 丁乙軒, 陳華, 劉杰, 武林楓, 姜洪池, 孫備. 73例創傷性胰腺炎的專科化治療體會. 中國普外基礎與臨床雜志, 2015, 22(1): 11-17. doi: 10.7507/1007-9424.20150004 復制
胰腺解剖位置深在，腹部外傷傷及胰腺多為暴力所致，常合并全身多系統損傷，患者傷情重，需要就近及時搶救[1]。然而部分胰腺損傷患者常并發創傷性胰腺炎(traumatic pancreatitis，TP)，如診斷和處理不及時可使病情迅速惡化。筆者所在醫院胰膽外科2008年1月至2014年6月期間收治了73例TP患者，其治療過程異常艱難，使我們對這一特殊類型的胰腺炎有了更深刻的認識。現將73例TP患者的診治經驗與體會總結如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組TP患者73例，59例來自外院轉診，其中男54例，女19例；多為青壯年，年齡15～58歲，平均32歲。73例均有明確的外傷史，主要為交通傷、擠壓傷和銳器傷。均根據外傷史、臨床表現、影像學資料、血液及腹水淀粉酶值以及治療和術中探查結果明確診斷。
1.2 診斷標準
TP的診斷標準：①繼發于胰腺外傷或醫源性有創操作；②胰腺CT呈現急性胰腺炎的影像學特點；③血淀粉酶超出正常值3倍。參照國際胰瘺協作組（International Study Group on pancreatic fistula, ISGPF）制定的胰瘺診斷標準[2]：胰腺手術后3 d，腹腔引流液中淀粉酶含量是血清淀粉酶正常值的3倍以上，根據臨床指標將胰瘺分為A、B、C三級。胰腺損傷分級參照美國創傷外科學會（American Association for the Surgery of Trauma，AAST）標準（表 1）[3]。
表1
AAST胰腺損傷分級
1.3 治療經過
73例TP患者中，59例曾在外院進行救治，其中48例已經經歷了至少1次的腹部手術。對于生命體征尚平穩的TP首先給予非手術治療，其方法和要點與重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）相似；對病情無明顯好轉的患者再經內鏡下放置胰管支架（endoscopic pancreatic stent，EPS）、經皮穿刺置管引流(percutaneouscatheter drainage，PCD)、內鏡下壞死組織清除（endoscopic removal of necrotic tissue，ERNT）等微創方法進行治療；對病情仍無好轉的患者則適時行手術治療；對于病情較重、生命體征不平穩的TP患者可直接行手術治療，或視病情先經非手術治療和微創治療無改善后再手術治療。TP的治療流程如圖 1所示。手術入路包括經腹和腹膜后入路，胰周壞死組織清除引流和腹膜后膿腫清除是應用最多的術式，也是治療TP胰瘺和腹腔感染的基礎和重點。
圖1
示TP的治療流程
2 結果
73例患者胰腺損傷的原因主要是交通傷、腹部暴力擠壓傷及銳器傷，其中胰頭損傷占31.5 %（23/73），胰體尾損傷占68.5%（50/73）；54例伴有主胰管的斷裂或損傷，2、3及4級胰腺損傷在本組病例中所占比例最高；64例（87.7%）患者同時存在嚴重的合并傷（表 2）。
表2
73例TP患者的就診及胰腺損傷情況
73例胰腺損傷的診斷及TP治療情況見表 3。由表 3可見，在損傷診斷方面，有43例患者是在外傷后的早期即在入院時首次檢查后或在完善相關檢查后則明確了胰腺損傷的診斷；18例則在術中探查時才發現了胰腺損傷；另外12例則由于早期無相關臨床癥狀及影像學表現而被漏診，在后續診療過程中，隨著病情的進展而才漸被發現。在損傷后TP確診的時間方面，44例TP患者在傷后4～7 d確診，占全部病例的60.3%。在TP的并發癥方面，52例存在嚴重胰瘺，49例存在難以控制的腹腔感染；TP的其他并發癥還包括肺部感染、胃排空障礙、腸瘺和出血。在TP的微創治療中，47例經歷過PCD，8例行EPS治療，14例行ERNT治療。在TP的手術治療方面，有42例患者行再次手術，再手術率達57.5%，其中經歷2次以上手術治療者19例。在TP的術式選擇方面，早期胰周壞死組織清除引流術和中期腹腔/腹膜后膿腫清除引流術應用得最多。
表3
73例胰腺損傷診斷及TP治療情況
73例患者中有1例死于感染性休克，1例死于腹腔出血，2例死于多臟器功能衰竭，死亡率為5.5%。
3 討論
3.1 提高對胰腺損傷及TP的認識，降低誤診和漏診率
胰腺損傷僅占腹部外傷的4%，但并發癥發生率卻高達36%～50%，死亡率高達9%～34%，其發病隱匿，漏診、誤診率高是主要原因之一[4-5]。本組資料中12例患者在首次治療時漏診，漏診率高達16.4%。胰腺損傷之所以容易漏診和誤診是因為：①胰腺損傷常合并全身多系統復合傷，在救治初期其他癥狀表現得更加明顯，如呼吸困難、失血性休克、彌漫性腹膜炎等，這些往往被視為威脅生命的主要矛盾，更能吸引醫務人員的注意力；②缺乏特異性檢測指標，即使是血清淀粉酶值在胰腺損傷早期敏感性和特異性也不高[6]；③胰腺損傷早期CT影像表現不明顯[7]。如本組1例危重胰腺外傷患者是由25噸重的卡車碾壓左上腹所致，但患者以血氣胸為主要診斷在當地醫院行剖胸探查，術中見左側膈肌破裂，再行剖腹探查時發現胰腺損傷；即使回顧分析其術前腹部CT片也很難發現胰腺損傷的影像學表現（圖 2）。
圖2
示閉合性腹外傷患者的CT掃描結果。2A：傷后2 h胰腺CT掃描結果；2B：傷后36 h胰腺CT掃描結果
本組73例患者中有59例來自外院轉診，其共同特點是：胰腺損傷經過初期治療病情暫時緩解后再次惡化，輕者出現全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS），重者呈現腹腔內難以控制的感染、多臟器功能衰竭；經治醫生往往將其歸結為胰腺外傷的局部并發癥，而漏診了TP——繼發于胰腺外傷后的一種特殊類型胰腺炎。這一方面是因為基層醫生和非胰腺外科醫生對此認識不足；另一方面是因為TP的炎癥表現易被腹部其他臟器或其他系統損傷引發的SIRS所掩蓋或混淆。
3.2 努力提高TP的救治率
從本組資料中可以發現，胰腺損傷早期常同時存在實質臟器破裂出血（50.7%）、顱腦損傷（31.5%）、肺損傷（57.5%）和多發骨折（64.4%），這時需要外科醫生具有整體觀，能迅速縷清思路，分清病情的輕重緩急，合理安排好搶救的先后順序。胰腺外傷經初期搶救后，可進展為TP，繼而出現胰瘺、腹腔感染、出血、腸瘺、肺部感染、胃排空障礙等諸多并發癥，處理不當可導致病情加重，甚至危及患者生命。這些并發癥可先后出現也可能同時“發難”，有時治療可以兼顧，有時卻相互矛盾。如不適宜手術的輕、中度腹腔出血可以行壓迫止血，而胰瘺需要通暢引流，當腹腔內同時出現出血和胰瘺，即出血是由胰瘺腐蝕導致的，那么是壓迫還是引流（圖 3及圖 4）[8]？再如治療胰瘺和腹腔膿腫的引流管長期壓迫腸管誘發腸瘺，退管雖可促進腸瘺愈合卻也能導致胰瘺和膿腫引流不暢，此時是需要退管還是保證引流（圖 5及圖 6）？需要妥善處理好這些矛盾，提高TP的救治率就需要經治醫生具有全局觀，能認識和掌握TP每個階段的主要矛盾，抓住重點，分階段治療。
圖3
示術區存在胰瘺??圖 4示胰瘺并發出血??圖 5示升結腸瘺伴胰瘺, 白箭指示漏點, 空箭指示膿腔??圖 6示降結腸瘺伴膿腫, 白箭指示漏點, 空箭指示膿腔??圖 7 PCD置管??圖 8經PCD管逆行造影, 顯示膿腔大小??圖 9 ERCP放置胰管支架??圖 10胰體部假性囊腫形成??圖 11放置胰管支架治療后??圖 12 CT示引流管在位, 但不通暢??圖 13胃鏡進鏡達25 cm??圖 14 X線下示內鏡可以達到胰腺頸部??圖 15內鏡下見壞死組織??圖 16開放切口并放置多根引流管??圖 17腹膜后入路, 開放切口并放置引流管
每個胰腺損傷患者的身體素質、傷情和治療經過都不盡相同，因此TP的病情也呈現多樣化。在本組病例中筆者發現，幾乎是相同的胰腺外傷（方向盤擠壓導致的胰體尾損傷）在青少年身上表現得比較平穩，經過非手術治療可順利度過TP階段，胰周逐漸形成囊腫，經過內鏡放置胰管支架或手術治療而痊愈；而一些稍年長或身體素質較差的患者卻較早出現典型的SIRS和臟器功能損傷表現，胰瘺和感染不易局限，多需要早期外科干預。再如，部分TP形成腹腔或腹膜后膿腫可經過PCD治療獲得良好的治療效果，而一些難以控制的腹腔感染卻需要一次甚至多次的手術治療。相似的情況不勝枚舉，這充分說明了TP的治療不能一蹴而就、不能一個模式、不能一概而論，需要考慮個體化因素，采用多元化治療方式[9]。
3.3 TP的專科化治療
3.3.1 TP的非手術治療
該治療適合于未發生嚴重胰瘺和腹腔感染的Ⅰ、Ⅱ級胰腺損傷，且患者不存在需要手術治療的其他腹部損傷。TP的非手術治療方法與要點近似于SAP，其中營養支持治療尤為重要，應盡早應用腸內營養[10]。因為腸內營養不僅更符合當今營養支持治療的理念，而且可以為患者節約大量的醫療費用；其次，應用空腸營養管跨越上消化道的營養支持治療不增加胰腺負擔，可以保護遠端腸黏膜屏障，抑制腸道菌群異位；并且TP患者常伴有胃排空障礙（本組資料中占54.8%），患者較長時間內不能正常進食，腸內營養為長期作戰提供了堅實的保障。
3.3.2 TP的微創化治療
①對于病情較輕或膿腫較局限的TP，在彩超或CT引導下可以反復實施PCD治療直至治愈，安全有效[11-12]。對于有嚴重胰瘺和腹腔感染的TP，PCD可以起到良好的引流作用，緩解病情，為后續治療贏得寶貴時間；對于手術治療的TP，前期留置的PCD管還能起到良好的引導作用，減少醫源性損傷。本組47例患者應用過PCD治療（圖 7和圖 8）。②經內鏡放置胰管支架可以有效降低主胰管壓力，減少自損傷或斷裂的主胰管漏出的胰液量；如將胰管支架管的遠端放到胰腺斷面或主胰管損傷處，甚至可以起到引流腹腔滲液的作用[13-15]。本組病例中有8例應用胰管支架成功治愈者（圖 9～圖 11）。③筆者在實踐中發現許多患者轉診前放置的腹腔引流管沒有發揮應有的引流效果，胰腺及胰周壞死組織、膿液仍然積聚在術區。如果腹腔引流管放置2周左右竇道比較成熟，可以拔出引流管經竇道置入消化內鏡，在內鏡引導下沖洗膿腔，清除壞死組織，能收到良好的治療效果（圖 12～圖 15）。PCD、EPS和ERNT都是微創觀念下TP有效的治療方法，相互間可以起到良好的協同作用，可以根據不同病情靈活應用。
3.3.3 TP的手術治療
3.3.3.1 TP的手術時機
與AP一樣，TP手術時機的把握對治療十分重要[16]。筆者體會：①針對腹腔內存在的嚴重胰瘺和感染，應在出現不可逆的感染性休克和多臟器功能衰竭前盡早干預，“該出手時就出手”。②對于一般狀態尚可，以非手術治療方法可以繼續維持治療的TP，應盡量將手術時間推遲到發病1個月左右，此時不僅腹腔膿腫成熟，有利于徹底清創，避免多次手術，而且壞死組織與正常組織的分界清晰，可以減少胰瘺和醫源性損傷。③對于病情平穩，通過非手術治療順利度過危險期的患者，可以在后期處理胰瘺、腸瘺、胰腺假性囊腫等并發癥。
3.3.3.2 TP的手術入路及術式選擇
手術入路的選擇：①已經歷剖腹探查手術、術后仍存在嚴重胰瘺和腹腔感染的TP患者的手術切口很難愈合，此時可選擇原切口入腹，適當延長或增加輔助切口。②對于未經歷手術或前次手術切口已經愈合的TP患者，需要根據具體情況靈活選擇，如感染集中于腹膜后應盡量選擇腹膜后入路；如腹腔內存在感染灶（小網膜內膿腫、膈下膿腫、壞疽的膽囊等）可酌情選擇捷徑的經腹入路。③手術入路的選擇要兼顧后續治療的需要，注意損傷控制[17-18]。手術術式的選擇：①TP患者腹腔內情況極其復雜，單一術式很難解決所有問題，甚至部分患者需要多次手術治療，因此要在TP的不同階段、針對具體病情靈活選擇術式。②胰周壞死組織清除引流術主要用于處理早期腹腔內的嚴重胰瘺和感染，手術目的是搶救生命、控制感染、通暢引流。這一方面要求術中精細操作、盡量打開各膿腔間隔，要做到即使術中不能徹底清創，術后也要通暢引流的效果（圖 16），因為部分危重患者可能只有此一次手術機會；而另一方面，患者腹腔內粘連極重，壞死組織和正常組織界線不清，易發生醫源性損傷，甚至致命性的出血，這就要求術者既不能“勇往直前”，也不能“畏手畏腳”。經驗豐富的高年資胰腺外科醫生可以更好地把握其中分寸。③腹腔和（或）腹膜后膿腫清除引流術在TP中的應用與AP的分階段處理技術（step-up approach）近似，其特點為采用“微創法”與小切口手術“序貫式”相結合，早期行非手術治療，在彩超和CT引導下行PCD，快速緩解腹內高壓、引流腹腔積液、減輕腹腔感染，后期通過“順藤摸瓜”的手術方法，沿PCD管進入腹腔或腹膜后，清除胰周壞死組織和膿腫，并放置多枚黎氏引流管充分引流[19-20]（圖 17）。
3.3.3.3 TP的引流
引流在胰腺外科中具有重要意義，有時甚至是救命的管道，在此重點強調幾點：①術中注意引流管的擺放，使滲漏的胰液和形成的膿腫能在低位、捷徑下被通暢引流；②胰瘺、腸瘺和前哨出血（指患者無明顯誘因在胃管、腹腔引流管中或排便時發現失血，血紅蛋白濃度降幅≤15 g/L，病情雖平穩，但12～24 h內常發生大出血）是術后觀察的重點，引流不暢或發現異常時要及時調整、沖洗引流管；③如引流量大或被動引流效果不佳時要及時更換引流，可應用黎氏管持續沖洗并行主動負壓吸引[21]。
3.4 TP治療中腸瘺及出血的處理
3.4.1 腸瘺的處理
TP病程中易發生腸瘺，主要原因有：胰腺損傷時合并腸管損傷、胰液腐蝕、反復的醫療操作、長期引流管壓迫等[22]。針對腸瘺的治療首先要注重預防，醫療操作時要輕柔，避免醫源性損傷，盡早解除胰液和膿腫對腸管的腐蝕，避免引流管長期壓迫；其次，發生腸瘺時要先經口順行和（或）經引流管逆行造影，明確腸瘺部位，接著要做好營養支持治療，前文提到的空腸營養管和要素飲食將發揮重要作用；最后要做好引流，如腸瘺為引流管壓迫所致則退管解除壓迫，腸瘺多可自愈，如腸瘺為胰液腐蝕所致則需要加強引流，常采用黎氏管持續負壓沖洗引流，多數腸瘺可以自愈。本組中甚至有2例結腸瘺，應用此方法也最終愈合。
3.4.2 出血的處理
胰腺術后出血是外科醫生的夢靨，可危及患者的生命。TP病程中發生的出血常由胰液腐蝕所致，因此重在預防，要盡早處理胰瘺對術區血管的腐蝕；關注前哨出血，防患于未然[23-24]。如出血位于腹膜后或比較局限的腹腔間隙內，且出血量不大，可采取紗布壓迫填塞的方法，若治療無效或出血量大，還有介入或內鏡可以選擇，有時“及時的開進去”或許是外科醫生最佳的選擇方式[25]。
總之，TP是發生于胰腺外傷之后的一種特殊類型的胰腺炎，其發病隱匿、進展迅速，病程兇險多變，治療棘手，在病情惡化前轉診到區域性胰腺中心有助于TP的治療。專業化胰腺團隊處理此類患者較多，經驗積累豐富，能較早和準確地做出診斷；在全局觀的基礎上，專科醫生能利用醫療資源和技術優勢，采取多學科協作、分階段、個體化的治療模式，提高TP的治療效果，減少并發癥，降低病死率。
胰腺解剖位置深在，腹部外傷傷及胰腺多為暴力所致，常合并全身多系統損傷，患者傷情重，需要就近及時搶救[1]。然而部分胰腺損傷患者常并發創傷性胰腺炎(traumatic pancreatitis，TP)，如診斷和處理不及時可使病情迅速惡化。筆者所在醫院胰膽外科2008年1月至2014年6月期間收治了73例TP患者，其治療過程異常艱難，使我們對這一特殊類型的胰腺炎有了更深刻的認識。現將73例TP患者的診治經驗與體會總結如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組TP患者73例，59例來自外院轉診，其中男54例，女19例；多為青壯年，年齡15～58歲，平均32歲。73例均有明確的外傷史，主要為交通傷、擠壓傷和銳器傷。均根據外傷史、臨床表現、影像學資料、血液及腹水淀粉酶值以及治療和術中探查結果明確診斷。
1.2 診斷標準
TP的診斷標準：①繼發于胰腺外傷或醫源性有創操作；②胰腺CT呈現急性胰腺炎的影像學特點；③血淀粉酶超出正常值3倍。參照國際胰瘺協作組（International Study Group on pancreatic fistula, ISGPF）制定的胰瘺診斷標準[2]：胰腺手術后3 d，腹腔引流液中淀粉酶含量是血清淀粉酶正常值的3倍以上，根據臨床指標將胰瘺分為A、B、C三級。胰腺損傷分級參照美國創傷外科學會（American Association for the Surgery of Trauma，AAST）標準（表 1）[3]。
表1
AAST胰腺損傷分級
1.3 治療經過
73例TP患者中，59例曾在外院進行救治，其中48例已經經歷了至少1次的腹部手術。對于生命體征尚平穩的TP首先給予非手術治療，其方法和要點與重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）相似；對病情無明顯好轉的患者再經內鏡下放置胰管支架（endoscopic pancreatic stent，EPS）、經皮穿刺置管引流(percutaneouscatheter drainage，PCD)、內鏡下壞死組織清除（endoscopic removal of necrotic tissue，ERNT）等微創方法進行治療；對病情仍無好轉的患者則適時行手術治療；對于病情較重、生命體征不平穩的TP患者可直接行手術治療，或視病情先經非手術治療和微創治療無改善后再手術治療。TP的治療流程如圖 1所示。手術入路包括經腹和腹膜后入路，胰周壞死組織清除引流和腹膜后膿腫清除是應用最多的術式，也是治療TP胰瘺和腹腔感染的基礎和重點。
圖1
示TP的治療流程
2 結果
73例患者胰腺損傷的原因主要是交通傷、腹部暴力擠壓傷及銳器傷，其中胰頭損傷占31.5 %（23/73），胰體尾損傷占68.5%（50/73）；54例伴有主胰管的斷裂或損傷，2、3及4級胰腺損傷在本組病例中所占比例最高；64例（87.7%）患者同時存在嚴重的合并傷（表 2）。
表2
73例TP患者的就診及胰腺損傷情況
73例胰腺損傷的診斷及TP治療情況見表 3。由表 3可見，在損傷診斷方面，有43例患者是在外傷后的早期即在入院時首次檢查后或在完善相關檢查后則明確了胰腺損傷的診斷；18例則在術中探查時才發現了胰腺損傷；另外12例則由于早期無相關臨床癥狀及影像學表現而被漏診，在后續診療過程中，隨著病情的進展而才漸被發現。在損傷后TP確診的時間方面，44例TP患者在傷后4～7 d確診，占全部病例的60.3%。在TP的并發癥方面，52例存在嚴重胰瘺，49例存在難以控制的腹腔感染；TP的其他并發癥還包括肺部感染、胃排空障礙、腸瘺和出血。在TP的微創治療中，47例經歷過PCD，8例行EPS治療，14例行ERNT治療。在TP的手術治療方面，有42例患者行再次手術，再手術率達57.5%，其中經歷2次以上手術治療者19例。在TP的術式選擇方面，早期胰周壞死組織清除引流術和中期腹腔/腹膜后膿腫清除引流術應用得最多。
表3
73例胰腺損傷診斷及TP治療情況
73例患者中有1例死于感染性休克，1例死于腹腔出血，2例死于多臟器功能衰竭，死亡率為5.5%。
3 討論
3.1 提高對胰腺損傷及TP的認識，降低誤診和漏診率
胰腺損傷僅占腹部外傷的4%，但并發癥發生率卻高達36%～50%，死亡率高達9%～34%，其發病隱匿，漏診、誤診率高是主要原因之一[4-5]。本組資料中12例患者在首次治療時漏診，漏診率高達16.4%。胰腺損傷之所以容易漏診和誤診是因為：①胰腺損傷常合并全身多系統復合傷，在救治初期其他癥狀表現得更加明顯，如呼吸困難、失血性休克、彌漫性腹膜炎等，這些往往被視為威脅生命的主要矛盾，更能吸引醫務人員的注意力；②缺乏特異性檢測指標，即使是血清淀粉酶值在胰腺損傷早期敏感性和特異性也不高[6]；③胰腺損傷早期CT影像表現不明顯[7]。如本組1例危重胰腺外傷患者是由25噸重的卡車碾壓左上腹所致，但患者以血氣胸為主要診斷在當地醫院行剖胸探查，術中見左側膈肌破裂，再行剖腹探查時發現胰腺損傷；即使回顧分析其術前腹部CT片也很難發現胰腺損傷的影像學表現（圖 2）。
圖2
示閉合性腹外傷患者的CT掃描結果。2A：傷后2 h胰腺CT掃描結果；2B：傷后36 h胰腺CT掃描結果
本組73例患者中有59例來自外院轉診，其共同特點是：胰腺損傷經過初期治療病情暫時緩解后再次惡化，輕者出現全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS），重者呈現腹腔內難以控制的感染、多臟器功能衰竭；經治醫生往往將其歸結為胰腺外傷的局部并發癥，而漏診了TP——繼發于胰腺外傷后的一種特殊類型胰腺炎。這一方面是因為基層醫生和非胰腺外科醫生對此認識不足；另一方面是因為TP的炎癥表現易被腹部其他臟器或其他系統損傷引發的SIRS所掩蓋或混淆。
3.2 努力提高TP的救治率
從本組資料中可以發現，胰腺損傷早期常同時存在實質臟器破裂出血（50.7%）、顱腦損傷（31.5%）、肺損傷（57.5%）和多發骨折（64.4%），這時需要外科醫生具有整體觀，能迅速縷清思路，分清病情的輕重緩急，合理安排好搶救的先后順序。胰腺外傷經初期搶救后，可進展為TP，繼而出現胰瘺、腹腔感染、出血、腸瘺、肺部感染、胃排空障礙等諸多并發癥，處理不當可導致病情加重，甚至危及患者生命。這些并發癥可先后出現也可能同時“發難”，有時治療可以兼顧，有時卻相互矛盾。如不適宜手術的輕、中度腹腔出血可以行壓迫止血，而胰瘺需要通暢引流，當腹腔內同時出現出血和胰瘺，即出血是由胰瘺腐蝕導致的，那么是壓迫還是引流（圖 3及圖 4）[8]？再如治療胰瘺和腹腔膿腫的引流管長期壓迫腸管誘發腸瘺，退管雖可促進腸瘺愈合卻也能導致胰瘺和膿腫引流不暢，此時是需要退管還是保證引流（圖 5及圖 6）？需要妥善處理好這些矛盾，提高TP的救治率就需要經治醫生具有全局觀，能認識和掌握TP每個階段的主要矛盾，抓住重點，分階段治療。
圖3
示術區存在胰瘺??圖 4示胰瘺并發出血??圖 5示升結腸瘺伴胰瘺, 白箭指示漏點, 空箭指示膿腔??圖 6示降結腸瘺伴膿腫, 白箭指示漏點, 空箭指示膿腔??圖 7 PCD置管??圖 8經PCD管逆行造影, 顯示膿腔大小??圖 9 ERCP放置胰管支架??圖 10胰體部假性囊腫形成??圖 11放置胰管支架治療后??圖 12 CT示引流管在位, 但不通暢??圖 13胃鏡進鏡達25 cm??圖 14 X線下示內鏡可以達到胰腺頸部??圖 15內鏡下見壞死組織??圖 16開放切口并放置多根引流管??圖 17腹膜后入路, 開放切口并放置引流管
每個胰腺損傷患者的身體素質、傷情和治療經過都不盡相同，因此TP的病情也呈現多樣化。在本組病例中筆者發現，幾乎是相同的胰腺外傷（方向盤擠壓導致的胰體尾損傷）在青少年身上表現得比較平穩，經過非手術治療可順利度過TP階段，胰周逐漸形成囊腫，經過內鏡放置胰管支架或手術治療而痊愈；而一些稍年長或身體素質較差的患者卻較早出現典型的SIRS和臟器功能損傷表現，胰瘺和感染不易局限，多需要早期外科干預。再如，部分TP形成腹腔或腹膜后膿腫可經過PCD治療獲得良好的治療效果，而一些難以控制的腹腔感染卻需要一次甚至多次的手術治療。相似的情況不勝枚舉，這充分說明了TP的治療不能一蹴而就、不能一個模式、不能一概而論，需要考慮個體化因素，采用多元化治療方式[9]。
3.3 TP的專科化治療
3.3.1 TP的非手術治療
該治療適合于未發生嚴重胰瘺和腹腔感染的Ⅰ、Ⅱ級胰腺損傷，且患者不存在需要手術治療的其他腹部損傷。TP的非手術治療方法與要點近似于SAP，其中營養支持治療尤為重要，應盡早應用腸內營養[10]。因為腸內營養不僅更符合當今營養支持治療的理念，而且可以為患者節約大量的醫療費用；其次，應用空腸營養管跨越上消化道的營養支持治療不增加胰腺負擔，可以保護遠端腸黏膜屏障，抑制腸道菌群異位；并且TP患者常伴有胃排空障礙（本組資料中占54.8%），患者較長時間內不能正常進食，腸內營養為長期作戰提供了堅實的保障。
3.3.2 TP的微創化治療
①對于病情較輕或膿腫較局限的TP，在彩超或CT引導下可以反復實施PCD治療直至治愈，安全有效[11-12]。對于有嚴重胰瘺和腹腔感染的TP，PCD可以起到良好的引流作用，緩解病情，為后續治療贏得寶貴時間；對于手術治療的TP，前期留置的PCD管還能起到良好的引導作用，減少醫源性損傷。本組47例患者應用過PCD治療（圖 7和圖 8）。②經內鏡放置胰管支架可以有效降低主胰管壓力，減少自損傷或斷裂的主胰管漏出的胰液量；如將胰管支架管的遠端放到胰腺斷面或主胰管損傷處，甚至可以起到引流腹腔滲液的作用[13-15]。本組病例中有8例應用胰管支架成功治愈者（圖 9～圖 11）。③筆者在實踐中發現許多患者轉診前放置的腹腔引流管沒有發揮應有的引流效果，胰腺及胰周壞死組織、膿液仍然積聚在術區。如果腹腔引流管放置2周左右竇道比較成熟，可以拔出引流管經竇道置入消化內鏡，在內鏡引導下沖洗膿腔，清除壞死組織，能收到良好的治療效果（圖 12～圖 15）。PCD、EPS和ERNT都是微創觀念下TP有效的治療方法，相互間可以起到良好的協同作用，可以根據不同病情靈活應用。
3.3.3 TP的手術治療
3.3.3.1 TP的手術時機
與AP一樣，TP手術時機的把握對治療十分重要[16]。筆者體會：①針對腹腔內存在的嚴重胰瘺和感染，應在出現不可逆的感染性休克和多臟器功能衰竭前盡早干預，“該出手時就出手”。②對于一般狀態尚可，以非手術治療方法可以繼續維持治療的TP，應盡量將手術時間推遲到發病1個月左右，此時不僅腹腔膿腫成熟，有利于徹底清創，避免多次手術，而且壞死組織與正常組織的分界清晰，可以減少胰瘺和醫源性損傷。③對于病情平穩，通過非手術治療順利度過危險期的患者，可以在后期處理胰瘺、腸瘺、胰腺假性囊腫等并發癥。
3.3.3.2 TP的手術入路及術式選擇
手術入路的選擇：①已經歷剖腹探查手術、術后仍存在嚴重胰瘺和腹腔感染的TP患者的手術切口很難愈合，此時可選擇原切口入腹，適當延長或增加輔助切口。②對于未經歷手術或前次手術切口已經愈合的TP患者，需要根據具體情況靈活選擇，如感染集中于腹膜后應盡量選擇腹膜后入路；如腹腔內存在感染灶（小網膜內膿腫、膈下膿腫、壞疽的膽囊等）可酌情選擇捷徑的經腹入路。③手術入路的選擇要兼顧后續治療的需要，注意損傷控制[17-18]。手術術式的選擇：①TP患者腹腔內情況極其復雜，單一術式很難解決所有問題，甚至部分患者需要多次手術治療，因此要在TP的不同階段、針對具體病情靈活選擇術式。②胰周壞死組織清除引流術主要用于處理早期腹腔內的嚴重胰瘺和感染，手術目的是搶救生命、控制感染、通暢引流。這一方面要求術中精細操作、盡量打開各膿腔間隔，要做到即使術中不能徹底清創，術后也要通暢引流的效果（圖 16），因為部分危重患者可能只有此一次手術機會；而另一方面，患者腹腔內粘連極重，壞死組織和正常組織界線不清，易發生醫源性損傷，甚至致命性的出血，這就要求術者既不能“勇往直前”，也不能“畏手畏腳”。經驗豐富的高年資胰腺外科醫生可以更好地把握其中分寸。③腹腔和（或）腹膜后膿腫清除引流術在TP中的應用與AP的分階段處理技術（step-up approach）近似，其特點為采用“微創法”與小切口手術“序貫式”相結合，早期行非手術治療，在彩超和CT引導下行PCD，快速緩解腹內高壓、引流腹腔積液、減輕腹腔感染，后期通過“順藤摸瓜”的手術方法，沿PCD管進入腹腔或腹膜后，清除胰周壞死組織和膿腫，并放置多枚黎氏引流管充分引流[19-20]（圖 17）。
3.3.3.3 TP的引流
引流在胰腺外科中具有重要意義，有時甚至是救命的管道，在此重點強調幾點：①術中注意引流管的擺放，使滲漏的胰液和形成的膿腫能在低位、捷徑下被通暢引流；②胰瘺、腸瘺和前哨出血（指患者無明顯誘因在胃管、腹腔引流管中或排便時發現失血，血紅蛋白濃度降幅≤15 g/L，病情雖平穩，但12～24 h內常發生大出血）是術后觀察的重點，引流不暢或發現異常時要及時調整、沖洗引流管；③如引流量大或被動引流效果不佳時要及時更換引流，可應用黎氏管持續沖洗并行主動負壓吸引[21]。
3.4 TP治療中腸瘺及出血的處理
3.4.1 腸瘺的處理
TP病程中易發生腸瘺，主要原因有：胰腺損傷時合并腸管損傷、胰液腐蝕、反復的醫療操作、長期引流管壓迫等[22]。針對腸瘺的治療首先要注重預防，醫療操作時要輕柔，避免醫源性損傷，盡早解除胰液和膿腫對腸管的腐蝕，避免引流管長期壓迫；其次，發生腸瘺時要先經口順行和（或）經引流管逆行造影，明確腸瘺部位，接著要做好營養支持治療，前文提到的空腸營養管和要素飲食將發揮重要作用；最后要做好引流，如腸瘺為引流管壓迫所致則退管解除壓迫，腸瘺多可自愈，如腸瘺為胰液腐蝕所致則需要加強引流，常采用黎氏管持續負壓沖洗引流，多數腸瘺可以自愈。本組中甚至有2例結腸瘺，應用此方法也最終愈合。
3.4.2 出血的處理
胰腺術后出血是外科醫生的夢靨，可危及患者的生命。TP病程中發生的出血常由胰液腐蝕所致，因此重在預防，要盡早處理胰瘺對術區血管的腐蝕；關注前哨出血，防患于未然[23-24]。如出血位于腹膜后或比較局限的腹腔間隙內，且出血量不大，可采取紗布壓迫填塞的方法，若治療無效或出血量大，還有介入或內鏡可以選擇，有時“及時的開進去”或許是外科醫生最佳的選擇方式[25]。
總之，TP是發生于胰腺外傷之后的一種特殊類型的胰腺炎，其發病隱匿、進展迅速，病程兇險多變，治療棘手，在病情惡化前轉診到區域性胰腺中心有助于TP的治療。專業化胰腺團隊處理此類患者較多，經驗積累豐富，能較早和準確地做出診斷；在全局觀的基礎上，專科醫生能利用醫療資源和技術優勢，采取多學科協作、分階段、個體化的治療模式，提高TP的治療效果，減少并發癥，降低病死率。
